DIAGNOSIS KLINIS DAN LABORATORIUM DEMAM BERDARAH DENGUE

UKK Infeksi & Penyakit Tropis Workshop DBD Denpasar, 3-4 Desember 2009

MANIFESTATIONS OF THE DENGUE SYNDROME

n

Dengue virus infection

Symptomatic
Dengue fever

Asymptomatic
Undifferentiated fever (Viral syndrome)

DHF
Plasma leakage

Without haemorrhage With unusual haemorhhage

No shock DHF

DSS

Dengue fever

Silent Dengue Infection

Demam Dengue

DBD

DSS

Spektrum Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Derajat Penyakit
DD/DBD DD Derajat Gejala Demam + 2 Sakit kepala Nyeri retroorbita retroorbita Mialgia/ artalgia DBD I II III IV Sda+ Uji bendung Sda + Perdarahan spontan Sda+ Tek nadi <20 Sda + N=0; T=0 Trombositopeni Peningkatan Ht > 20% Lab Leukopeni, Dapat trombositopeni Kebocoran plasma (-) (-

Definisi kasus: Tersangka Demam Dengue

Demam mendadak tinggi dengan 2 atau lebih manifestasi

Nyeri kepala Nyeri retro-orbita Mialgia Artralgia/ mialgia Ruam Manifestasi perdarahan (uji Tourniquet, petekie, epistaksis)

Terbukti Identifikasi virus dan atau serologi

Pada KLB: Demam tinggi Tourniquet positif atau petekie Leukopeni a (<5000/ml) PPV 83%

Leukopeni HI >1280 atau IgM/IgG serum konvalesen

Perdarahan

Demam

Kriteria Klinis

Renjatan

Hepatomegali

Demam

Demam tinggi mendadak (biasanya 38-39oC), 2-7 hari umumnya pasien datang pd hari ke-3 & ke-4 3 fase DBD : fase demam (hari sakit 1-3), fase renjatan (hari sakit 4-7), fase penyembuhan (hari sakit > 7 hari). Batuk, nyeri tenggorokan, faringitis kadang +

Muntah & nyeri perut + ada hubungan dgn manifestasi penyulit yg lebih berat.

Manifestasi Perdarahan

Uji tornikuet positif 70-74,2% Petekie 70% Melena 39% Hematemesis 29% Hematuria 1%

Hepatomegali

Nimmannitya 98% dari pasien DBD yg dirawat tanpa kelainan fungsi hati.

SGPT hanya meningkat pd 26% kasus hanya 6% dengan nilai SGPT > 100 U

Renjatan

Kulit pucat, dingin & lembab terutama pd ujung jari kaki, tangan & hidung sedangkan kuku menjadi biru disebabkan insufisiensi sirkulasi peninggian refleks aktifitas simpatikus

Pasien yg semula rewel cengeng & gelisah penurunan kesadaran (apatis, somnolen, spoor dan koma) disebabkan kegagalan sirkulasi serebral.

Perubahan nadi (frekuensi & amplitudo) nadi cepat & lembut sampai tidak teraba.

Tekanan nadi menurun menjadi Tekanan sistolik menjadi

20mmHg.

80mmHg.

Oliguria sampai anuria disebabkan penurunan perfusi arteri renalis.

Efusi pleura, ascites & efusi pericardium akibat extravasasi plasma ke organ serous berlanjut

Gejala lainnya

Pd masa penyembuhan (hari ke-2 & ke-3 setelah renjatan) sinus bradikardi & nafsu makan timbul kembali. Gejala SSP (kejang, penurunan kesadaran & gejala neurologis fokal perhatikan hiponatremia. Ikterus, fulminan hepatitis & gangguan fungsi ginjal jarang dijumpai.

Tabel 5.Demografi dan profil klinis: Parameter Rata-rata umur (tahun) (SD) Rasio laki : perempuan Jlh hari demam sebelum MRS Los Gejala sebelum MRS Sakit perut Epistaksis Gejala saat MRS Kelemahan Epistaksis Sakit perut Petekie Perdarahan gusi Hematemesis 0/238(0,0) 26/236(11,0) 69/237(29,1) 4/119(3,4) 23/117(19,7) 4/357(1,1) 49/353(13,9) 0,012 0,027 0,010 0,420 0,819 0,251 76/238(31,9) 46/233(19,7) 55/119(46,2) 131/357(36,7) 23/119(19,3) 69/352(19,6) 0,008 0,926 DF (n=239) 9,9 (4,2) 1,49 3,4 (1,3) 4,4 (1,7) DHF (n=120) 9,8 (3,8) 1,5 3,5 (1,4) 5,6(1,7) Total (n=359) 9,6 (4,0) 1,49 3,5(1,3) 4,8(1,8) P 0,877 0,976 0,670 <0,001

51/119(42,9) 120/356(33,7)

195/239(81,6) 102/120(85,0) 297/359(82,7) 11/23(4,7) 1/222(0,5) 6/113(5,3) 2/108(1,9) 17/345(4,9) 3/330(0,9)

Etiologi

Kriteria Laboratorium

Non-spesifik

Etiologi
Isolasi Virus & PCR

Serologi

Isolasi Virus

Sangat ideal namun hanya pd saat viremia & peningkatan suhu tubuh (antara 3-5 hari) kendala isolasi virus serta perlu waktu yg lama & peralatan yg mahal

Rasio isolasi positif 68,1% 73,9% pd dengue primer akut & 31% dengue sekunder akut.

PCR

Uji identifikasi virus dgn PCR sangat sensitif & spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat, dapat diulang dgn mudah.

Deteksi molekuler RNA dengue dgn RT-PCR rasio deteksi positif 66,7% 65,2% untuk infeksi dengue primer akut & 75,9% untuk dengue sekunder akut

Serologi

Haemagglutination Inhibition (HI) test baku emas, namun punya kekurangan (perlu 2 spesimen dengan jarak pengambilan 1-2 minggu) Antibody neutralization test Complement fixation test IgM & IgG anti dengue : uji ELISA IgM-IgG komersial, IgM-IgG blot, Ig stick, dengue rapid, dll

Gambar 2. Ig G dan Ig M

Interpretasi Hasil Pemeriksaan IgM dan IgG

IgM (+) (+) (-) (-) IgG (-) (+) (+) (-) Interpretasi Infeksi primer Infeksi sekunder Tersangka infeksi sekunder Tidak ada infeksi

Antigen NS 1

Sensitifitas 93,4%, spesifisitas 100% Sensitifitas NS1 > tinggi pd infeksi primer dengue akut (97,3%) dibandingkan dengue sekunder akut (70%)

Perbandingan IgM, Rt-PCR & NS1

Non Spesifik
Nilai hematokrit : pd hari ke-3 sakit akibat kebocoran plasma. Bila perdarahan hebat nilai hematokrit menurun Leukopenia : hari ke-1 s/d ke-3 sakit hitung jenis normal. Granulosit pd hari ke-3 s/d ke8. Pada renjatan berat : leukositosis dgn neutropenia absolute.

Hal yang unik :

limfosit atipik atau limfosit

plasma biru (20% - 50%) sejak hari ke-3 panas menunjang diagnosis DBD.

Jumlah trombosit normal pd 3 hari pertama dgn titik terendah pd syok penyebabnya trombopoesis yg gangguan fungsi & destruksi trombosit atau

PERUBAHAN HT, TROMBOSIT DAN LPB SELAMA SAKIT DBD

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Fase demam Fase kritis

250 200 150 X 1000 100

LPB Ht Trombosit

50 0

10

Fase Penyembuhan

KASUS FM, Laki-laki, 6 8/12 tahun MRS : 7 November 2009, jam 18.00 WITA

Sistim koagulasi gangguan pd faktor koagulasi. Komplex virus antibodi atau mediator dari fagosit yg terinfeksi virus dengue juga berperan adanya DIC.

Pemeriksaan lab lain : protein plasma menurun, hiponatremia, serum alaninaminotransferase sedikit meningkat.

Radiologi dan USG

Foto toraks AP supine & RLD; foto polos abdomen AP supine; USG deteksi efusi pleura, kardiomegali, dilatasi vena hepatika, penebalan dinding kandung empedu.

Foto toraks abnormal setelah hari ke-4. Distribusi foto torak menjadi normal setelah hari ke-14

PEI = [depth of pleural effusion (A)/diameter of right hemithorax (B)] x 100

UJI LABORATORIUM INFEKSI DENGUE (WAKTU)

Uji Dini Uji Lanjut

Isolasi Virus PCR Deteksi Antigen Uji serologideteksi antibodi

Indikator Diagnostik Dini

1. Demam dan muka kemerahan tanpa coryza Sensitivitas Hari Hari Hari 1 2 3 73,3 90,5 85,5 Spesifisitas 93,3 89,2 87,9

2. Uji tourniquet Hari sakit Hari Hari Hari 1 2 3 Sensitivitas 53,3 90,6 98,7 Spesifisitas 75,8 77,8 74,2

3. Leukopenia

Ditemukan pd 70% pasien dengue. Ketika leukosit < 5,000 sel/mm 3 dgn limfositosis relative & peningkatan limfosit atipik mengindikasikan dlm 24 jam tidak akan demam dan akan memasuki fase kritis.

4. Peningkatan enzim hati

Ditemukan pada 90 % pasien dengue. Bila AST > 60 U berarti PPV 80 % diagnosis infeksi dengue. Umumnya AST hanya sedikit meningkat, tidak lebih dari 200 U & nilai AST sekitar 2-3x peningkatan ALT.

MANIFESTASI YANG TIDAK LAZIM

Ensefalopati Miokarditis Acute tubular necrosis Hepatitis (jarang)

DIAGNOSIS BANDING

Campak Demam tifoid Kawasaki Leptospirosis Chikungunya Meningokokus Riketsia

Penyakit darah ITP Leukemia

KESIMPULAN

Infeksi virus dengue mempunyai spektrum klinis yang luas (tidak selalu menyebabkan DBD). Perbedaan ant ara DD & DBD adalah adanya kebocoran plas ma. Fase kritis ditandai dengan penurunan demam dan berlangsung 24 48 jam. Resusitasi awal menentukan prognos is. Kinetik antibodi pada infeksi virus dengue harus dipahami betul.