FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

....... (…............. Kec...Akabri. TELP : Dr....20 A..... Julia Dewi Nerfina : Jl... LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (…. Suharjo Komp.. Setia Budi.....) TIDAK Bogor.. No............. Jakarta Selatan : 08128142956 NO.. 2 September 2011 Yang Menerima...........) ..... Dr....CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO.......

.............................................. Nama/Sarana Kesehatan 3... Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr........ Julia Dewi Nerfina) .11..2......... Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No...................... Sumatera Utara Tahun 1996 : 122........ …........010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl..............5......... …... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat..................... No....... 20A : Kec................. 94........................... : …. Sesuai dengan Permenkes RI No................... Akabri No.......... …........................................ Cileungsi......... Kab.... 2 September 2011 Pemohon... Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl............... …...100.. Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1..................... Bogor ….... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl....... Raya Narogong KM...................................... Dr...................... 16.......................................................................Kepada Yth.....1........ maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. 27 Juli 1969 :: Univ..... Saharjo..................... 512/Menkes/Per/IV/2007.... (Dr................. Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2.............. Julia Dewi Nerfina : Palembang....................................................................... Komp.............. Ke-2..... Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1.... : …....... Bogor......................................

..... Bogor 2....SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl.......... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik... No....... 20A.................................. 94. Materai Rp. Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr....... …. Cileungsi........................ Komp........6000 (Dr.................................. Julia Dewi Nerfina : Palembang. Dr.. …............. Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1........... Julia Dewi Nerfina) ..... Raya Narogong Km.... Saharjo......... Bogor.. 27 Juli 1969 : Univ.. Akabri.. 3.... No... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan.................................. 16..5... Kab......... Kec... Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl.. Jl.....