FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

.... Setia Budi... Julia Dewi Nerfina : Jl............Akabri..... TELP : Dr.....20 A...... No...) TIDAK Bogor....... Kec...CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO. 2 September 2011 Yang Menerima....... Jakarta Selatan : 08128142956 NO.............) .. Dr.. Suharjo Komp....... (…..... LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (…...

... Bogor.............2..................... Julia Dewi Nerfina : Palembang......... …...... : …... Sumatera Utara Tahun 1996 : 122.................... : …............Kepada Yth................ Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1................................... Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl........... No.... Sesuai dengan Permenkes RI No.... Saharjo............1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat........................... 27 Juli 1969 :: Univ.....................11............................. 16.......... …......... 94................... Akabri No... Kab................. Bogor ….. maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih....... Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1........................................ Komp... Ke-2.................................... 20A : Kec............................... …......... …................................................................................................. (Dr......... 512/Menkes/Per/IV/2007...... Raya Narogong KM........... Nama/Sarana Kesehatan 3................. Dr.......... Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2.. 2 September 2011 Pemohon..100.............................010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl..5........... Cileungsi. Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr........ Julia Dewi Nerfina) ......... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl.......... Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No...............................

....... Kab.. Saharjo. …........6000 (Dr............ 3........ Dr.. Materai Rp....... No............................... Bogor. 20A. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik... Julia Dewi Nerfina : Palembang............ Julia Dewi Nerfina) .. 27 Juli 1969 : Univ... Cileungsi........... …........... Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan.......... Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr...........SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl..........5.................. Jl......................... Kec....... Raya Narogong Km.... Akabri............... 94.. Bogor 2........ No..... 16. Komp............. Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful