FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

.) ............. Julia Dewi Nerfina : Jl.... 2 September 2011 Yang Menerima. Kec........ (….....20 A.......) TIDAK Bogor......... TELP : Dr.......... Suharjo Komp.. Dr..........CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO... LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (….. No. Setia Budi.......Akabri. Jakarta Selatan : 08128142956 NO....

.......... …....................................................................................... Kab. Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1.......................... 20A : Kec. Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl.. 2 September 2011 Pemohon..................2.................................... 512/Menkes/Per/IV/2007................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl......................... Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1.. maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih..........100............... 94......................... Ke-2......... Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2... Sesuai dengan Permenkes RI No....5... Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr....................................................................... 16... : …........... Julia Dewi Nerfina) ......11..... No. Cileungsi.............. Saharjo....... Dr............................1.......... …................. …............................. Bogor... (Dr..... 27 Juli 1969 :: Univ........ Nama/Sarana Kesehatan 3............010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl......... Julia Dewi Nerfina : Palembang................... Bogor ….............. Komp.................. …. Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No........................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat.................... Raya Narogong KM..... Sumatera Utara Tahun 1996 : 122............ : …............................Kepada Yth....... Akabri No....

................ Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl. 3. Saharjo.............SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl.. Bogor 2..................................... 94..... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik............ Dr.. Komp......... Julia Dewi Nerfina) ... 16... Materai Rp........ …..............5..... Kec.... Akabri.. Julia Dewi Nerfina : Palembang.... Kab... Bogor......................6000 (Dr...... Jl....... Cileungsi........... No................................. 27 Juli 1969 : Univ. Raya Narogong Km......... No... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan. 20A..... ….. Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1...... Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful