FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

.. Julia Dewi Nerfina : Jl... LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (….... Setia Budi...20 A........... Kec. Dr.............Akabri............................ Suharjo Komp. 2 September 2011 Yang Menerima... Jakarta Selatan : 08128142956 NO...) . No......CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO.. (…...) TIDAK Bogor.. TELP : Dr..

...................11.. 94.. Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2.................. Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr. Saharjo.. Dr........................ Akabri No...... Cileungsi... Julia Dewi Nerfina : Palembang.. …............ Sesuai dengan Permenkes RI No....................................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat.......... Komp. Raya Narogong KM................ Nama/Sarana Kesehatan 3......................... 16.......................................................... Sumatera Utara Tahun 1996 : 122........ : …............................ Bogor …. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl........ Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1.............1................ Julia Dewi Nerfina) ...... ….010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl.......................................................................... (Dr......................... Bogor...........2............................... Kab........ Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1.............. ….............. Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No. 512/Menkes/Per/IV/2007.......Kepada Yth..... 20A : Kec..100.... : ….................... …................................................................................. Ke-2.. 27 Juli 1969 :: Univ..... No........ 2 September 2011 Pemohon................... maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih........ Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl........5....................

... Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl.. Bogor.. 27 Juli 1969 : Univ................... 20A.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl........ Materai Rp............ Raya Narogong Km.........5. Komp......... Bogor 2........ No................. Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr.. …... Akabri... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik..... 94.............. Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1.... 16....... Cileungsi............ …........... No............. 3... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan.............. Kab.......... Julia Dewi Nerfina) .... Dr..............6000 (Dr............... Kec........ Jl..... Saharjo.. Julia Dewi Nerfina : Palembang...............