FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

Setia Budi... Jakarta Selatan : 08128142956 NO.. 2 September 2011 Yang Menerima.. No............. LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (…....Akabri..... Kec. Julia Dewi Nerfina : Jl.CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO..........) ... Suharjo Komp.) TIDAK Bogor.........20 A... TELP : Dr........ (…... Dr....................

...Kepada Yth.. No..............................................010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl..... …... Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr.. ….................... Nama/Sarana Kesehatan 3...... Bogor …............................. Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl..... Komp....100........ 20A : Kec. Cileungsi......5........................ 94.. Saharjo...................................... Ke-2......................................... ….................. Julia Dewi Nerfina) .. (Dr........................ Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No. : …... maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih............................ Julia Dewi Nerfina : Palembang...................... Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1.............. 512/Menkes/Per/IV/2007......... 16............................... Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat.............. : …......................... Kab..........1.2.......... Akabri No. Sumatera Utara Tahun 1996 : 122................... Bogor......................................... Sesuai dengan Permenkes RI No..... Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2....11........... …. Raya Narogong KM.. 27 Juli 1969 :: Univ... 2 September 2011 Pemohon.......................... Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1..... Dr.............................................................................. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl...................................

Dr. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik.......................... Kab..... Cileungsi...... Saharjo. Bogor.... Julia Dewi Nerfina) ................... Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl........... Akabri.. Kec. 27 Juli 1969 : Univ..... Jl...... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan... Raya Narogong Km.............5....... Materai Rp............6000 (Dr.... No... Komp.............................. Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr.... 16............. No... …................. Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1......SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl.... 94.... Bogor 2.......... Julia Dewi Nerfina : Palembang................ 3... 20A.......... …......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful