FORMULIR

PERPANJANGAN
SIP DOKTER UMUM / GIGI / SPECIALIS

TELP : Dr.CHECK LIST KELENGKAPAN PERPANJANGAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER (UMUM/GIGI/SPECIALIS) NAMA ALAMAT NO... Kec.................... Dr.... No........... 2 September 2011 Yang Menerima... Suharjo Komp.20 A...Akabri........) TIDAK Bogor. LENGKAP PERSYARATAN YA 1 Surat Permohonan 2 Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir dari KKI (sejumlah tempat praktik yang dimohonkan) 3 Surat Rekomendasi IDI / PDGI 4 Pas Photo warna ukuran 4 x 6 (4 lbr) 5 Surat Pernyataan memiliki tempat praktik 6 Photo copy SIP yang akan diperpanjang Yang Menyerahkan (….............. Setia Budi. (…......... Jakarta Selatan : 08128142956 NO.) .... Julia Dewi Nerfina : Jl....

. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl..................................2............. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor di BOGOR Dengan Hormat........ 27 Juli 1969 :: Univ. 2 September 2011 Pemohon... (Dr....................................Kepada Yth. Sumatera Utara Tahun 1996 : 122.............5..... Akabri No... Kab... No................................. Saharjo. ….... Bogor.....................11... Bogor ….................................. 16.......................................... 512/Menkes/Per/IV/2007...... Nama/Sarana Kesehatan Alamat 2...................010771 :: IDI Cabang Bogor : Jl.... Julia Dewi Nerfina) ........... Nama/Sarana Kesehatan : Bantar Medika : Jl.. Sesuai dengan Permenkes RI No......... Cileungsi................... Surat Tanda Registrasi (STR) Tempat Bekerja Anggota Organisasi Alamat Rumah : Dr........................100............................................ Setia Budi Kab/Kota Jakarta Selatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperpanjang Surat Izin Praktik pada (Tempat Praktik Ke1........ Ke-3) *) di Kabupaten Bogor pada alamat : 1........ Raya Narogong KM......... : ….................. maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan a) Photo copy SIP yang akan diperpanjang b) Surat Tanda Registrasi (STR) legalisir c) Surat Rekomendasi IDI/PDGI d) Pas Photo ukuran 4 x 6 ( 4 lbr ) e) Surat Pernyataan memiliki tempat praktik Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih........... : …............ Ke-2.......... …................................. Nama/Sarana Kesehatan 3......................................... 94................ Dr. Komp....... Lahir NIP/NRP/NRPTT Alumni Lulusan/tahun lulus No.......... ….............................................................1....... 20A : Kec.. Julia Dewi Nerfina : Palembang.............. ….......................

..... Akabri........ …..... 94... Kab....... Bogor 2......... 2 September 2011 Yang Membuat Pernyataan............. Komp.... No.. Jl. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan pengurusan Surat Izin Praktik... 16.......... Raya Narogong Km....... 27 Juli 1969 : Univ... Julia Dewi Nerfina) .... Kec....5..... Cileungsi... Sumatera Utara Tahun 1996 : Jl.... Lahir Alumni/tahun lulus Alamat Rumah : Dr.. No............6000 (Dr........ Materai Rp..... ….... Bogor........SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat & Tgl................................................. 3..................... 20A. Setia Budi Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat : 1..... Saharjo.... Julia Dewi Nerfina : Palembang............................ Dr........

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful