T h e new

engl and journa l o f medicine

Endometriosis Linda C. Giudice, M.D., Ph.D. Fitur Jurnal ini diawali dengan gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal, jika ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis dari penulis. Seorang wanita sehat, 25 tahun datang dengan perburukan dismenore, onset nyeri muncul baru-baru ini pada kuadran kiri bawah, dan dispareunia. Dia memiliki siklus menstruasi yang teratur, dan periode terakhir menstruasi adalah 3 minggu sebelum timbul keluhan. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi dan diobati? MASALAH KLINIS Endometriosis, penyumbang utama dalam nyeri panggul dan subfertilitas,1 ditandai oleh jaringan seperti-endometrium di luar rahim (Gambar 1), terutama pada peritoneum pelvis, ovarium, dan septum rektovaginal, dan dalam kasus langka di diafragma, pleura, dan pericardium. Endometriosis mempengaruhi 6 sampai 10% dari wanita usia reproduksi, 50 sampai 60% dari perempuan dan gadis remaja dengan nyeri panggul, dan sampai 50% dari perempuan dengan infertilitas.2, 3 Penyakit peritoneal, yang bergantung pada estrogen untuk pertumbuhannya, berasal dari jaringan dan sel-sel endometrium menstruasi retrograd hormon steroid -sensitif (Gambar 2), pada permukaan implan peritoneal dan menimbulkan respon peradangan. Respon ini disertai dengan angiogenesis, adhesi, fibrosis,

jaringan parut, infiltrasi saraf, dan distorsi anatomi (Gambar 1 dan 2), sehingga menimbulkan kesakitan dan infertilitas.1,4-6 Meskipun kebanyakan wanita memiliki menstruasi retrograd, tidak semua wanita dengan menstruasi retrograde memiliki endometriosis; wanita yang terkena mungkin memiliki disfungsi kekebalan tubuh yang mengganggu pembersihan lesi.1 Karena endometrioma ovarium bersifat klonal dan lesi dapat mengalami mutasi genetik, mutasi somatik dengan disregulasi pertumbuhan yang dihasilkan juga dapat menjadi faktor etiologi.1,4 Penyakit di tempat yang jauh mungkin disebabkan oleh kelenjar getah bening atau penyebaran hematogen atau transformasi metaplastik. Faktor risiko untuk endometriosis mencakup obstruksi dari aliran menstruasi (misalnya, Mullerian anomalies7), paparan dietilstilbestrol di dalam rahim,
8

kontak yang terlalu lama

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

dengan estrogen endogen (misalnya, karena menarche dini, menopause terlambat, atau obesitas), siklus menstruasi pendek, berat badan lahir rendah,
9

dan paparan kimiawi yang

mengganggu endokrin.10 studi Twin dan keluarga mengemukakan komponen genetik.11 Konsumsi daging merah dan lemak trans diasosiasikan dengan peningkatan risiko endometriosis yang dikonfirmasi lewat laparoskopi, sedangkan makan buah, sayuran hijau, dan n-3 asam lemak rantai panjang dikaitkan dengan penurunan risikonya.12 Laktasi berkepanjangan dan kehamilan ganda harus diawasi.9 Endometriosis terkait dengan meningkatnya risiko penyakit autoimun dan endometrioid ovarium dan -sel kanker yang jelas, seperti kanker yang lain, termasuk limfoma non-Hodgkin dan melanoma.1 Gambar 1. Lesi Peritoneal dan Endometrioma Ovarium Karena Endometriosis. Panel A menunjukkan implan endometriosis (lesi merah), adhesi, dan hiperemia di peritoneum. Panel B menunjukkan implan peritoneal, termasuk lesi merah dan biru-hitam dan perlengketan. Panel C menunjukkan adhesi yang luas mendistorsi

anatomi panggul normal. Panel D menunjukkan endometrioma ikut ke uterus posterior dan distending

kapsul ovarium. Pada operasi, sulit untuk membedakan secara visual endometrioma dari kista korpus luteum, kista hemoragik, atau kista sederhana. Meskipun cairan kista di endometrioma tebal dan gelap coklat karena mengandung hemosiderin (maka disebut "kista coklat"), warna ini tidak spesifik untuk endometrioma. (Foto courtesy of Dr Christopher Herndon, University of California, San Francisco.) Tindak lanjut dari wanita dengan nyeri panggul dan penyakit yang diidentifikasi dengan laparoskopi telah menunjukkan bahwa 17 sampai 29% dari lesi sembuh secara spontan, kemajuan 24-64 %, dan 9-59% stabil selama periode 12-bulan.13 Endometriosis adalah penyebab utama kecacatan dan penurunan kualitas hidup pada wanita dan remaja perempuan.14 Di Amerika Serikat, perkiraan biaya untuk diagnosa endometriosis dan mengobati rasa sakit yang terkait dan infertilitas mencapai $ 22.000.000.000 di tahun 2002, 15

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

STRATEGI DAN FAKTA Evaluasi Nyeri panggul kronis terhitung mencapai 10% dari kunjungan pasien rawat jalan ginekologi.16 Data lengkap mengenai riwayat bedah, sosial, dan keluarga harus diperoleh dari pasien yang datang dengan gejala ini, dan mereka harus menjalani pemeriksaan fisik yang mencakup pemeriksaan panggul. Fokus rasa sakit atau nyeri pada pemeriksaan panggul terkait dengan penyakit pelvis pada 97% pasien dan dengan endometriosis pada 66% pasien.17 Massa di panggul, organ panggul yang immobile, dan nodul rektovaginal mengarah ke endometriosis tetapi tidak diagnostik karena sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Evaluasi dari pasien perempuan dan pasangan prianya diindiksikan pada kasus yang berhubungan dengan infertilitas. Nyeri panggul akibat endometriosis biasanya kronis (bertahan selama 6 bulan) dan berhubungan dengan dismenore (dalam 50 sampai 90% kasus), dispareunia,

nyeri panggul dalam, dan nyeri perut bagian bawah dengan atau tanpa nyeri punggung dan pinggang. Rasa sakit dapat terjadi tak terduga dan sesekali berlangusng sepanjang siklus menstruasi atau bisa terus menerus, dan dapat membosankan, berdenyut, atau tajam, dan diperburuk oleh acitivitas fisik.16,
19

gejala terkait -kandung kemih dan usus (mual, distensi,

dan lekas kenyang) biasanya cyclic.16, 19 Nyeri seringkali memburuk dari waktu ke waktu dan mungkin terjadi perubahan karakter; jarang perempuan melaporkan terbakar atau hipersensitivitas, gejala yang sugestif dari komponen neuropatik.20 Gejala tumpang tindih dengan orang-orang dari beberapa kondisi ginekologi lainnya (misalnya, penyakit radang panggul, adhesi pelvis, kista ovarium atau massa, leiomyomata, dan adenomiosis) dan kondisi dan faktor nongynecologic (misalnya, sindrom iritasi usus, peradangan penyakit usus, sistitis interstisial, sakit myofascial, depresi, dan riwayat pelecehan seksual), membuat diagnosis menjadi lebih menantang. 16, 19 Gambar 2. Patofisiologi Nyeri dan Infertilitas Sehubungan dengan Endometriosis Jaringan dan sel endometrium transplantasi retrograde menempel pada permukaan peritoneal, membentuk suplai darah baru, dan menyerang struktur di dekatnya. Mereka disusupi oleh saraf-saraf sensorik, simpatik, dan parasimpatik dan mendapat respon inflamasi. Implan endometriosis mensekresikan estradiol (E2) serta prostaglandin E2 (PGE2), agen yang menarik makrofag (monosit chemotactic protein 1 [MCP-1]), neurotropik
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

peptida (faktor pertumbuhan saraf [NGF]), enzim untuk renovasi jaringan (matriks metaloproteinase [MMPs]) dan inhibitor jaringan MMPs (TIMPs), dan zat proangiogenic seperti faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF) dan interleukin-8. Lesi mengeluarkan haptoglobin, yang menurunkan adhesi makrofag dan fungsi fagosit. Lesi dan makrofag diaktifkan, yang melimpah di cairan peritoneal pada wanita dengan endometriosis, juga mensekresi sitokin pro inflamasi (interleukin-1!, interleukin-8, interleukin-6, dan tumor necrosis factor! [TNF-!]). Lokal (dan sistemik) estradiol dapat merangsang produksi PGE2 lesi, yang dapat mengaktifkan serat nyeri, meningkatkan invasi saraf lesi dengan merangsang produksi neurotrophins NGF dan lainnya, dan mempromosikan tumbuhnya nosiseptor yang berkontribusi untuk nyeri inflamasi persisten dan menghambat apoptosis neuronal. Faktor perdarahan endometrium (EBAF) tidak sesuai dan dapat

berkontribusi terhadap pendarahan rahim. Infertilitas hasil dari efek racun dari proses inflamasi pada gamet dan embrio, dikompromikan fungsi fimbrial, dan endometrium eutopic yang tahan terhadap aksi progesteron dan tidak ramah kepada implantasi embrio. HoxA10 dan HoxA11 gen dan "V! 3 integrin yang tidak diatur oleh progesteron, dan dengan demikian endometrium tidak ramah terhadap penanaman embrio. Bahan kimia yang mengganggu endokrin- dapat menyebabkan resistensi progesteron dan mungkin disfungsi imun.1, 4 ERFFI1 (Umpan balik penghambat reseptor ErbB 1) secara konstitutif terlihat dan ada sinyal mitogenik berlebih. DIAGNOSIS DAN STAGING KLINIS Saat ini, metode definitif untuk mendiagnosa dan menentukan tingkat

endometriosis dan mengevaluasi rekurensi penyakit setelah pengobatan dapat dilihat saat pembedahan21 (Gambar 1). Sistem penilaian yang telah direvisi dari American Society for Reproductive Medicine digunakan untuk menentukan stadium penyakit (mulai dari I, menunjukkan penyakit minimal, sampai IV, menunjukkan penyakit berat) berdasarkan jenis, lokasi, penampilan, dan kedalaman invasi lesi dan luasnya penyakit dan adhesi (lihat tabel di lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM

org). Meskipun staging berguna dalam menentukan beban penyakit dan penatalaksanaan, tahapan ini tidak berkorelasi dengan beratnya nyeri atau memprediksi respon terhadap terapi untuk nyeri atau infertilitas.21 Pendekatan diagnostik nonsurgical seperti transvaginal USG dan resonansi magnetik Imaging (MRI) berkinerja buruk pada deteksi implan dan perlengketan peritoneal dan ovarium. Namun, kedua metode pencitraan
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

tampil baik dalam mendeteksi endometrioma ovarium, dengan kisaran sensitivitas 80 sampai 90% dan spesifitas 60 hingga 98%
22

(Gambar 3). Karena biaya yang lebih rendah,

transvaginal ultrasonografi lebih disukai daripada MRI dalam diagnosis endometrioma. ultrasonografi Doppler (Gambar 3A) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis; menunjukkan aliran darah yang sedikit untuk sebuah endometrioma, aliran normal untuk jaringan ovarium normal, dan peningkatan aliran ke tumor ovarium.22 Tingkat CA-125 mungkin meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak direkomendasikan untuk tujuan diagnostik karena kepekaan dan spesifitasnya rendah.23 Interval rata-rata antara timbulnya rasa sakit dan diagnosis definitif (bedah) adalah 10,4 tahun 24 Gambar 3. Gambar Radiografik Dari Endometrioma. ultrasonogram transvaginal di Panel A menunjukkan penampakan ground-glass 5-cm di endometrioma ovarium kanan, dengan aliran sedikit massa tetapi aliran normal ke indung telur. Daerah merah, kuning, dan oranye mengindikasikan

aliran darah ke transduser, dan biru dan daerah hijau menunjukkan aliran darah dari transduser. gambar resonansi magnetik T2-tertakar di Panel B menunjukkan endometrioma ovarium kiri (tanda bintang). (Foto courtesy of Dr Christopher Herndon, Universitas

California, San Francisco.) TATALAKSANA NYERI Pengobatan jangka panjang pasien dengan rasa sakit panggul kronis

yang terkait dengan endometriosis melibatkan program terapi medis berulang, terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus nyeri berulang, dalam 6 sampai 12 bulan setelah selesainya penanganan.19, 25 Terapi Medis Terapi medis empiris biasanya dimulai untuk mengontrol rasa sakit tanpa konfirmasi bedah dari penyakitnya. Terapi seperti ini dimaksudkan untuk mengurangi rasa sakit melalui berbagai mekanisme, termasuk meminimalkan peradangan, mengganggu atau menekan siklik produksi hormon ovarium, menghambat tindakan dan sintesis estradiol, dan

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

mengurangi atau menghilangkan menstruasi. Tabel 1 merangkum indikasi dan efek samping berbagai agen dan pendekatan untuk kontrol nyeri akibat endometriosis. 19,25 Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) biasanya digunakan untuk meredakan dismenore, meskipun salah satu percobaan acak

terkontrol menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan dalam nyeri akibat endometriosis dengan menggunakan OAINS dibandingkan dengan plasebo dan tidak ada superioritas dari satu OAINS lebih dari yang lainnya.26 Gabungan kontrasepsi oral dapat digunakan siklis atau terus-menerus untuk nyeri terkait endometriosis dan biasanya dikombinasikan dengan OAINS, meskipun terkait rentang kegagalan 20 sampai 25,%.19
27 25

Pendekatan ini adalah terapi lini pertama pada pasien tanpa kontraindikasi penggunaan kombinasi kontrasepsi oral. Sebuah percobaan acak terkontrol menunjukkan keunggulan

kombinasi kontrasepsi oral atas plasebo dalam menurunkan skor nyeri dasar untuk dismenore (Sebesar 45 sampai 52% vs 14 sampai 17%, P <0,001) dan volume endometrioma ovarium (dengan 48% vs 32%, P = 0,04). Pada wanita dengan dismenore parah yang telah diobati dengan kombinasi siklik, beralih ke kombinasi kontrasepsi oral kontinyu mengurangi skor nyeri sebesar 58% dalam waktu 6 bulan dan 75% pada 2 tahun (P <0,001) .28 percobaan acak, nonblinded telah menunjukkan bahwa medroksiprogesteron asetat efektif dalam pengendalian rasa sakit sebagai gabungan kontrasepsi oral.29 Selain itu, pada studi nonblinded acak, sistem intrauterin levonorgestrel, yang menginduksi atrofi endometrium dan terkait amenore, berkurangnya endometriosis terkait nyeri dan dismenore, dibandingkan dengan tindak lanjut teratur tanpa pengobatan atau perawatan dengan gonadotropin releasing Hormon (GnRH) agonis setelah bedah konservatif.30 Agonis GnRH efektif menguras hipofisis gonadotropin endogen dan menghambat laju sintesis, sehingga mengganggu siklus menstruasi dan mengakibatkan keadaan

hypoestrogenic, endometrium atrofi, dan amenore. Tinjauan sistematis dari 15 percobaan acak melibatkan 1821 perempuan, perbaikan dalam skor nyeri untuk dismenore dengan menggunakan agonis GnRH adalah 60 sampai 100%; temuan ini serupa dengan penggunaan danazol, antiprogestins, dan kombinasi kontrasepsi oral.31 Karena terapi agonis GnRH memiliki efek samping yang cukup besar, termasuk hypoestrogenic yang dapat menyebabkan hilangnya tulang sampai dengan 13% dalam 6 bulan (yang sebagian reversibel pada penghentian terapi), penambahan kembali estrogen-progestagen cukup dianjurkan. "Hipotesis ambang estrogen"
33 32

menunjukkan bahwa mempertahankan kadar estradiol antara

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

30 dan 45 pg per mililiter (109 dan 164 pmol per liter) akan mempertahankan kepadatan mineral tulang tanpa stimulasi penyakit. Memang, skor untuk nyeri panggul, nyeri, dan dismenore membaik dengan penggunaan rejimen gabungan norethindrone asetat pada dosis harian 5 mg dengan agonis GnRH, sebuah estrogen equina terkonjugasi di dosis 0,625 mg, atau keduanya, tetapi tidak ketika 5 mg norethindrone asetat dikombinasikan dengan dosis lebih tinggi (1,25 mg) estrogen equina terkonjugasi.
34

Pada tahun pertama, kepadatan

mineral tulang dipertahankan pada tingkat dasar pada semua kelompok yang kembali menerima terapi tambahan. Sebuah meta-analisis acak terkontrol dari 15 , melibatkan 910 wanita dengan gejala endometriosis mengungkapkan bahwa terapi tambahan estrogenprogestagen mempertahankan kepadatan tulang pada tulang belakang lumbal sampai 12 bulan setelah pengobatan agonis GnRH.
35

Efek dari terapi tambahan progestin saja pada

kepadatan tulang tidak konsisten dalam penelitian yang melibatkan dewasa35 dan remaja36. Karena lesi endometriosis mengekspresikan aromatase dan mensintesis estradiolnya sendiri (Gambar sepenuhnya 2), penekanan produksi rasa sakit. estradiol Penelitian ovarium terbatas mungkin yang tidak

mengendalikan

melibatkan

sejumlah kecil pasien telah menunjukkan bahwa aromatase inhibitor (pada dosis lebih rendah daripada yang digunakan untuk pengobatan -kanker payudara) efektif dalam mengurangi nyeri panggul,
37

dengan

efek

yang

sama

dengan

terapi

hormon

yang

lainnya. aromatase inhibitor, tidak disetujui oleh Food and Drug Administration untuk nyeri terkait endometriosis. Danazol merupakan pengobatan awal untuk endometriosis19; Namun, efek samping androgenik membatasi kegunaan klinisnya. Antiprogestagens seperti

mifepristone telah ditunjukkan dalam studi kecil untuk mengurangi rasa sakit, namun masih terdapat kekurangan data dari percobaan acak yang besar. 20,29 Terapi bedah Pendekatan bedah untuk menghilangkan nyeri terkait endometriosis dapat digunakan sebagai terapi lini pertama atau dimulai setelah gagal terapi medis38 (Tabel 1). Prosedur bedah termasuk eksisi, fulguration, atau ablasi laser dari implan endometriosis pada peritoneum, eksisi atau drainase atau ablasi endometrioma, reseksi nodul rektovaginal, adhesi lisis, dan gangguan jalur saraf. Percobaan acak terkontrol telah menunjukkan bahwa pada 6 bulan, ablasi laparoskopi dari endometriotik implan 65% efektif dalam mengurangi nyeri,
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

dibandingkan dengan tingkat 22% pengurangan nyeri terkait dengan hanya diagnostik laparoskopi.13 Sebuah percobaan kecil membandingkan ablasi laparoskopi dengan pengobatan agonis GnRH
29

menunjukkan

pengurangan

rasa

sakit

yang

sama
19,38

dengan kedua pendekatan. Rekurensi dari nyeri yang membutuhkan terapi termasuk umum (pada 30 sampai 60% pasien) dalam waktu 6 sampai 12 bulan setelah pengobatan.

Sebuah data analisis gabungan dari dua percobaan acak yang melibatkan 164 perempuan yang dibandingkan antara eksisi laparoskopi dengan drainase atau ablasi endometrioma dengan diameter diatas 3 cm menunjukkan eksisi yang mengakibatkan turunnya tingkat kekambuhan dismenore, dispareunia, dan nyeri, serta mengurangi pembedahan lanjutan.39 Sebuah strategi alternatif untuk mengendalikan nyeri yang terkait endometriosis adalah mengganggu jalur sarafnya. Ablasi segmen ligamentum uterosakral belum terbukti efektif, percobaan terkontrol acak telah menunjukkan keunggulan dari ablasi laparoskopi jaringan endometriotik dikombinasikan dengan neurectomy presacral (pengangkatan dari bundel saraf di dalam batas-batas dari segitiga interiliac) selama ablasi
40

laparoskopi

sendiri dalam meningkatkan dismenore dan mengurangi nyeri hebat. telah menunjukkan bahwa histerektomi dengan

Serangkaian kasus bilateral

salpingooophorectomy

mambantu menghilangkan nyeri pada 80 sampai 90% wanita dengan gejala yang melemahkan refrakter medis atau intervensi bedah lainnya; nyeri dilaporkan kambuh pada 10% dari perempuan dalam 1 sampai 2 tahun setelah pembedahan.19 penggantian hormon pascaoperasi harus mencakup baik estrogen dan progestagen,
19

karena

estrogen

sendiri dapat merangsang pertumbuhan mikroskopis dari penyakit.

Table1. (tdk di terjemahkan) Terapi Medis Ajuvan Pada wanita dengan penyakit lanjut (stadium III atau IV), dismenore moderat sampai berat, dan nyeri panggul nonsiklik, terapi medis pasca operasi dapat meningkatkan manajemen nyeri dengan menyediakan kontrol mikroskopis berulang atau penyakit sisa. Sebuah metaanalisis dari enam percobaan acak yang membandingkan 3 sampai 6 bulan pengobatan pasca operasi dengan GnRH agonis, danazol, atau kombinasi kontrasepsi oral tanpa perawatan pasca operasi atau plasebo, menunjukkan penurunan nilai kesakitan yang signifikan pada akhir terapi di kelompok pengobatan aktif, meskipun manfaatnya tidak konsisten dengan tindak lanjut (untuk 18 bulan) setelah penghentian therapy.41 Interval ratarata antara operasi dan gejala kambuhan membutuhkan terapi alternatif signifikan lebih lama
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

untuk pasien yang menerima perawatan pasca operasi dengan agonis GnRH (> 24 bulan) dibandingkan pasien yang menerima plasebo (12 bulan). 41 Manajemen Infertilitas Sebuah meta analisis- percobaan acak yang besar, mengevaluasi supresi ovarium dengan kombinasi kontrasepsi oral, GnRH agonis, medroksiprogesteron asetat, atau danazol dibandingkan dengan plasebo atau tidak dilakukan pengobatan pada wanita dengan berbagai tahap endometriosis tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan pada kehamilan spontan atau rentang kelahiran hidup.42 Dengan demikian, agen ini tidak dianjurkan untuk pengobatan infertilitas dan tidak disarankan menunda terapi kesuburan yang efektif.18, 25 Terapi Gonadotropin dan inseminasi intrauterine, serta fertilisasi in vitro (IVF), adalah pengobatan yang manjur pada wanita dengan infertilitas dan endometriosis.18,
25

Dalam

sebuah percobaan acak besar yang membandingkan empat strategi pengobatan pada 932 pasangan dengan stadium I atau II endometriosis atau infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, angka kehamilan kumulatif selama empat siklus pengobatan adalah sebagai berikut: inseminasi intracervical (10%), inseminasi intrauterin (18%), terapi gonadotropin dan inseminasi intracervical (19%), dan terapi gonadotropin dan inseminasi intrauterin (33%) .43 Sebuah meta-analisis acak dari 14 percobaan terkontrol, menunjukkan bahwa perempuan dengan endometriosis mungkin kurang dibandingkan wanita dengan infertilitas faktor tuba untuk hamil dengan cara IVF (rasio kesempatan, 0,81; 95% confidence interval [CI], 0,720,91).44 Dalam review sistematis dari tiga uji acak termasuk 165 wanita dengan endometriosis canggih dan infertilitas, terapi agonis GnRH selama 3 sampai 6 bulan sebelum IVF, dibandingkan dengan tanpa perlakuan sebelum prosedur ini, meningkatkan angka kelahiran hidup secara signifikan (rasio kesempatan, 9,19; 95% CI, 1,08 untuk 78,22).45

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

Table 2. Panduan Mayor dari Kelompok Professional untuk Diangnosis dan Tatalaksana Endometriosis terkait Nyeri dan Infertilitas Kondisi Nyeri Diagnosis Pembedahan adalah metode pilihan untuk diagnosis nyeri panggul dan massa pelvis (misalnya, endometrioma), tetapi tidak Rekomendasi

diperlukan sebelum memulai terapi empiris, setelah mempertimbangkan kondisi lainnya di diagnosis diferensial. Harus ada ambang yang rendah untuk evaluasi endometriosis pada remaja karena diagnosis sering terlewat di kelompok usia ini. Penanganan Perawatan awal adalah mencoba obat

antiinflamasi nonsteroid dan terapi hormonal (gabungan kontrasepsi oral). Semua obat hormonal yang telah dipelajari (kontrasepsi oral kombinasi, progestin, agonis GnRH, dan danazol) sama-sama efektif, tetapi efek samping dan biayanya berbeda. Jika

digunakan agonis GnRH, direkomendasikan terapi tambahan estrogen-progestin; agonis GnRH tidak direkomendasikan bagi remaja karena efeknya pada tulang. Sistem

levonorgestrel intrauterin efektif pada pasien tertentu. Ablasi saraf laparoskopi uterosakral tidak efektif. Infertilitas Diagnosis Baik rekan pria maupun wanita harus menjalani evaluasi lengkap. Penanganan Superovulasi dengan inseminasi intrauterin

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

memberikan manfaat. Supresi ovarium tidak efektif dalam promosi kehamilan spontan. Penggunaan agonis GnRH selama 3-6 bulan sebelum fertilisasi in vitro dan bedah ablasi endometriosis untuk stadium I atau penyakit II cukup bermanfaat. Eksisi endometrioma> 3 cm diameter bermanfaat, walaupun ada potensi berkurangnya cadangan ovarium. Panduan berasal dari American Society for Reproductive Medicine18,19 dan the European Society of Human Repro duction and Embryology.25 GnRH denotes gonadotropin-releasing hormone. Data pada diagnosis dan tatalaksana nyeri panggul kronik
16

dan pada penanganan

remaja dengan nyeri panggul1 berasal dari American College of Obstetricians and Gynecologists. Ablasi lesi endometriosis dengan adhesi lisis direkomendasikan pada pengobatan terkait infertilitas dengan endometriosis stadium I atau II.18,
25

Dalam sebuah uji coba

terkontrol yang melibatkan 341 wanita dengan infertilitas yang menjalani laparoskopi diagnostik, mereka secara acak ditugaskan untuk ablasi tahap I atau

II lesi endometriotik memiliki rentang kumulatif terhadap kehamilan signifikan lebih tinggi di 3 tahun dibandingkan pasien yang tidak diobati (31% vs 17%).46 Percobaan yang lebih kecil tidak menunjukkan rentang kehamilan yang lebih tinggi tingkat secara signifikan dengan ablasi laparoskopi, tetapi meta-analisis menggabungkan percobaan ini menunjukkan perbedaan signifikan dalam tingkat kehamilan dan kelahiran hidup antar kelompok.46 Dalam sebuah penelitian observasional yang melibatkan 216 wanita dengan infertilitas dan endometriosis parah, tingkat kehamilan kumulatif di 2 tahun adalah 63% di antara mereka yang telah menjalani laparotomi dengan pengobatan lesi dan adhesi, dibandingkan dengan 45% di antaranya yang hanya menjalani laparoskopi.47 Dua percobaan acak menunjukkan bahwa eksisi endometrioma dengan diameter lebih besar dari 3 cm, dibandingkan dengan drainase dan ablasi, mengakibatkan peningkatan tingkat

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

kehamilan yang signifikan,39 meskipun pembedahan ovarium mungkin mengurangi cadangan ovarium pada wanita dengan penyakit berat.18,25 AREA ABU-ABU Terdapat kekurangan data dari uji acak untuk menginformasikan tatalaksana endometriosis (Medis vs bedah) sehubungan dengan penghilang rasa sakit,

nyeri kambuhan, dan kesuburan di masa depan. Studi intervensi untuk nyeri panggul sering memiliki tingkat efek plasebo tinggi (sekitar 40 sampai 45% perbaikan dalam gejala). Sebuah sistem penilaian khusus baru-baru ini diusulkan untuk endometriosis yang berhubungan dengan nyeri panggul kronis48 sedang menunggu validasi. Sebuah uji diagnostik noninvasif dengan sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk endometriosis kurang, meskipun pendekatan transcriptomic dan proteomika berada di bawah pengawasan. Adanya kekurangan data dari percobaan acak yang mengevaluasi dampak yang berbeda dari terapi bedah dan laparoskopi dibantu-robot pada nyeri dan kesuburan, dibandingkan satu sama lain dan terapi dengan terapi medis, dan menilai efek yang berbeda terapi tambahan pada nyeri dan kepadatan tulang. Tidak pasti apakah membiarkan endometriosis tanpa penanganan mempercepat penurunan kesuburan sehubungan usia. Meskipun patogenesis endometriosis dan nyeri yang terkait dan infertilitas tetap tidak sepenuhnya dipahami, terapi ditujukan untuk memperbaiki resistensi progesteron (Misalnya, reseptor selektif progesteron-modulator)

dan disfungsi kekebalan tubuh sistemik, serta target angiogenesis, peradangan, neurotropism, dan nyeri transmisi, termasuk komponen neuropatik, menjanjikan studi lebih lanjut. GnRH antagonis oral dan molekul kecil lainnya yang diperkirakan menekan rentang tingkat sirkulasi ambang estrogen estradiol (30 sampai 45 pg per mililiter)49 juga memerlukan penyelidikan lanjut. Studi komplementer atau alternatif terapi yang diperlukan. Sebuah percobaan acak, yang melibatkan 18 remaja dan perempuan muda menunjukkan kemanjuran akupunktur gaya Jepang untuk rasa sakit yang berhubungan dengan endometriosis,50 dan studi kecil observasional menunjukkan penurunan rasa sakit terkait endometriosis setelah rangsangan saraf listrik

transkutaneous , blok nervus hipogastrikus, terapi fisik, atau pendekatan pengobatan komplementer14, namun data acak terkontrol yang besar untuk mengkonfirmasi temuan ini masih kurang. PANDUAN
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

T h e new

engl and journa l o f medicine

Beberapa organisasi profesi telah menerbitkan pedoman untuk evaluasi dan pengobatan nyeri terkait endometriosis dan infertilitas. Tabel 2 daftar kunci rekomendasi dari kelompok profesi,16,18,19,25,51 yang melibatkan pendekatan multidisiplin, termasuk dukungan psikologis, untuk wanita dengan nyeri panggul kronis, infertilitas, atau keduanya. Rekomendasi yang diberikan di sini sesuai dengan panduan umum. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Pasien yang dijelaskan dalam sketsa mempunyai gejala rasa sakit yang sangat merujuk ke endometriosis. Setelah memperoleh sejarah medis, bedah, ginekologi, dan keluarga secara menyeluruh, pemeriksaan panggul harus dilakukan. Jika pemeriksaan panggul mengungkapkan rasa sakit atau kelembutan adneksa sepenuhnya atau tidak, pasien harus

menjalani ultrasonografi transvaginal untuk melihat untuk endometrioma ovarium atau penyakit panggul lainnya, meskipun penyakit peritoneal tidak akan terdeteksi dengan metode pencitraan ini. Pada pasien seperti wanita yang digambarkan dalam sketsa tersebut, OAINS dan siklus kombinasi kontrasepsi oral dianjurkan sebagai terapi lini pertama dalam keadaaan tanpa kontraindikasi. Jika sakit berlanjut, ganti kombinasi kontrasepsi oral untuk 3 sampai 6 bulan atau sistem levonorgestrel

intrauterin. Jika pendekatan ini tidak efektif, agonis GnRH dengan terapi tambahan estrogen-progestin yang tepat. Laparoskopi diindikasikan untuk mengevaluasi dan mengobati nyeri yang menetap, massa pelvis, atau keduanya. Pasien harus diberitahu tentang asosiasi endometriosis dengan infertilitas, namun harus diyakinkan juga bahwa dia tidak memiliki masalah kehamilan dan bahwa pengobatan untuk endometriosis terkait -infertilitas seringkali efektif.

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on September 17, 2011. For personal use only. No other uses without permission. Copyright 2010 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.