Anda di halaman 1dari 38

1

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan mycobacterium yang bersifat berulang, kronik, penyakit infeksi pulmo dan extrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis dan cavitas.1 Tuberkulosis dapat menyebar secara pulmoner dan ekstrapulmoner. Tuberkulosis paru merupakan bentuk TB yang sering terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberkulosis ekstrapulmoner dapat menyerang beberapa organ selain paru. Hal ini karena penyebarannya yang bersifat limfogen dan hematogen. Salah satu jenisnya ialah TB Milier.2 Tuberkulosis milier merupakan adanya manifestasi Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis diseminata) yang menyebar secara hematogen.3 Akan tetapi, berdasarkan konsensus tuberkulosis anak (2010) mengatakan bahwa TB milier masuk kedalam TB pulmoner tipe berat.4 Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB 2008, diketahui bahwa tuberkulosis milier memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi).5,6 TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu basil M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik).5 Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia <2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan

mekanisme lokal pertahanan parunya belum dapat berkembang sempurna, sehingga basil TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh.5,6 Pada penatalaksanaan TB Milier, dapat dilihat dari 2 aspek, yaitu aspek non farmakologis dan aspek farmakologis. Non farmakologis seperti nutrisi, edukasi terhadap pasien serta keluarga pasien, dukungan emosional dari klinisi dan keluarga serta persiapan pasien untuk dapat melakukan kehidupan sosialnya sangat diperlukan.7 Kemudian, dari aspek farmakologis berdasarkan Buku Ajar Respirologi (2010) mengungkapkan bahwa penatalaksanaan medikamentosa TB Milier adalah dengan pemberian 4-5 macam OAT, kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Menurut WHO 2006 dalam Guidance for National Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in children, pada TB Milier direkomendasikan diberikan kortikosteroid, yaitu yang sering dipakai ialah prednison dengan dosis 2mg/kgbb/hari selama 4 minggu full dose (dibagi dalam 3 dosis) kemudian diturunkan secara perlahan (tappering off) selama 1-2 minggu sebelum obat tersebut dihentikan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Tuberkulosis Definisi Tuberkulosis Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan mycobacterium yang bersifat berulang, kronik, penyakit infeksi pulmo dan extrapulmo yang dikarakteristikan dengan terbentuknya granuloma dengan kaseosa, fibrosis dan cavitas.1 Sedangkan, berdasarkan National Guidelines and Operational Manual for Tuberculosis Control, tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberculosis. Basil ini, akan masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi lalu masuk ke paru dan menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik atau secara langsung menyebar ke organ target tersebut.2 Tuberkulosis paru merupakan bentuk TB yang sering terjadi yaitu sekitar 80% dari kasus. Tuberculosis extra-pulmonary dapat menyerang beberapa organ selain paru.2 Berdasarkan Harrison (1999), tuberculosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated).8

Etiologi Tuberkulosis Tuberkulosis merupakan infeksi yang terjadi di seluruh dunia. Hal ini dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi di dunia. Banyak hal yang menyebabkan terjadinya tuberkulosis, antara lain karena memburuknya sistem pertahanan tubuh yang dimiliki seseorang, kemiskinan ekonomi yang terjadi, penyalahgunaan obat dan imigrasi dari negara yang sedang berkembang, sehingga menyebabkan peningkatan insidensi tuberkulosis. Anak-anak merupakan grup yang sangat tinggi menjadi tuberkulosis pulmo. Dari beberapa faktor tersebut, Mycobacterium Tuberculosis merupakan basil yang berperan dalam patogenesis penyakit ini. Berbentuk batang dengan ukuran panjang I-4/m. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant. Dari sifat dormant ini, kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif lagi.9 Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraseluler yakni dalam sitoplasma makrofag. Sifat lain kuman ini adalah bersifat aerob. Hal ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini, tekanan oksigen pada bagian apikal, paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Mikobakterium ini, dibedakan dari lipid permukaannya, yang membuatnya tahan asam sehingga warnanya tidak dapat dihilangkan dengan alkohol asam setelah diberi warna.

Epidemiologi Tuberkulosis Tuberkulosis merupakan penyakit yang menyebabkan peningkatan

morbiditas dan mortalitas di dunia, sekitar 9 juta kasus dan 2 juta dinyatakan meninggal.10 Dibeberapa negara, tuberkulosis pada pediatrik merupakan suatu tantangan bagi para ahli kesehatan untuk mendiagnosis dan melakukan terapinya. Tidak seperti TB pada dewasa, TB pediatrik sering disertai oleh gejala dan tanda yang tidak spesifik. TB Pediatrik sering berupa pausibasiler.11 WHO tahun 2007 memperkirakan sekitar 9,27 juta kasus TB diduna, dengan peningkatan kasus dari 9.24 juta kasus tahun 2006, 8.3 juta kasus tahun 200 dan 6.6 juta kasus tahun 1990. Pravelensi dan tingkat mortalitas TB dari 13,7 juta kasus tahun 2007 (206 per 100.000 populasi) dan tahun 2006 yaitu 13.9 juta kasus (210 per 100.000 populasi), menyebabkan angka mortalitas sekitar 1,3 juta orang. Insidensi, prevalensi, dan mortalitas TB mengalami penurunan, akan tetapi hal ini tidak cukup cepat untuk memenuhi kebutuhan target secara global. Beberapa penelitian memprediksi bahwa insidensi TB tahun2050 akan tetap atau 100 kali lebih meningkat insidensi TB bahkan jika strategi stop TB berhasil

diimplementasikan.12 Lain halnya di Amerika Serikat, sudah mulai menurunkan populasi TB sejak tahun 1992 dan puncaknya tahun 2006, kasus TB mengalami penurunan yaitu 13.770 kasus (4,6 per 100.000 populasi). Walaupun ternyata Amerika Serikat mencanangkan penurunan kasus TB yaitu <1 per 1.000.000 populasi tahun 2010.10

Diagram 1. Insidensi Penyakit Tuberkulosis di dunia 2009. Tiga negara tuberkulosis tertinggi ialah Kamboja, India dan Indonesia, sedangkan yang terkecil ialah Australia. Insidensi, prevalensi dan mortalitas tuberkulosis, lebih tinggi pada negara-negara dengan yang memiliki sumber daya manusia yang lemah, korupsi, gross domestic product (GDP) per capita dan beberapa negara yang memiliki sumber daya manusia yang minimal suplementasi nutrisi di negaranya. 13 Table 1. Insidensi, Pravelensi dan Mortalitas Penyakit Tuberkulosis di Asia Selatan-Timur, 2008. 13

Status ekonomi dan perkembangan sistem kesehatan diberbagai negara yang sedang berkembang, memegang peranan penting dalam patogenesis TB di Asia dan area Pasifik. Penelitian dari Wu (2012) menyarankan agar setiap negara dapat menurunkan tingkat korupsi yang akan berdampak pada kesehatan masyarakatnya dan merubah sanitasi lingkungan tiap negaranya, sehingga diupayakan insidensi TB ini dapat berkurang.12 Tabel 2. Klasifikasi Negara Berkembang dan Sedang Berkembang

Klasifikasi Tuberkulosis dibagi menjadi Primary TB, yang biasa terjadi pada anak-anak dan Post-primary TB yang biasa terjadu pada orang dewasa. Tuberkulosis

pulmonum dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa seperti TB

meningitis atau tuberkulosis milier. Diagnosis dan penanganan yang dini, sangat penting pada anak yang mengalami tuberkulosis, walaupun konfirmasi

bakteriologik pada penyakit, sangat sulit untuk dilakukan. Selain itu, dalam pengecekan uji tuberkulin pada bayi juga dapat negatif, oleh karena itu harus digali secara teliti mengenai adanya kontak langsung dengan penderita TB dan dikonfirmasi dengan foto thorax yang harus dilakukan.9 II.2. Definisi Tuberkulosis Milier Tuberkulosis milier merupakan adanya manifestasi Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis diseminata) yang menyebar secara hematogen. Pada anak-anak, penyakit ini dapat terjadi secara akut atau subakut dengan panas tinggi yang bersifat intermittent, keringat malam. TB milier juga menyebabkan acute respiratory distress syndrome (ARDS). TB milier terjadi setelah adanya infeksi primer pada anak. 3 Menurut Pedoman Nasional Tuberkulosis Pada Anak (2008) dan Buku Ajar Repirologi Anak (2010), tuberkulosis milier merupakan penyakit limfohematogen sistemik, akibat penyebaran kuman M.tuberculosis dari kompleks primer, yang biasanya terjadi dalam waktu 6 bulan pertama, sering dalam 3 bulan pertama, setelah infeksi awal.5,6 Sedangkan menurut Monie (1983), tuberkulosis milier atau diseminata merupakan bentuk yang berat dari perjalanan penyakit tuberkulosis, yang disebabkan penyebaran secara hematogen dari basil tuberkel tersebut. Hal ini terjadi pada anak-anak muda yang mengalami infeksi primer sebelumnya. Selain itu,

tuberkulosis milier juga merupakan sebuah komplikasi pada lesi tuberkulosis yang kronik pada dewasa.14 II.3. Epidemiologi Tuberkulosis Milier Dari seluruh kasus TB, sekitar 1,5% mengalami TB Milier. WHO melaporkan bahwa sekitar 2-3 juta pasien meninggal tiap tahunnya akibat TB Milier. Insidensi TB Milier nampak lebih tinggi di Amerika dan Afrika terutama Amerika Serikat. Hal ini disebabkan faktor risiko sosial ekonomi, jenis kelamin yaitu lelaki lebih banyak dibanding perempuan dan faktor kesehatan. Tidak dibuktikan adanya peran genetik dalam hal ini.15 Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB 2008, diketahui bahwa tuberkulosis milier ini merupakan salah satu bentuk TB berat dan dan memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi). Tuberkulosis milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama usia <2 tahun. Hal ini dikarenakan imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum dpaat berkembang sempurna, sehingga basil TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier juga dapat terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman.5,6 TB milier ini, selalu diikuti oleh infeksi primer, dengan atau tanpa periode laten yang pendek. Infeksi yang terjadi pada TB Milier dikarakteristikan sebagai jumlah yang besar dari basil TB. Walaupun dengan foto thorax, TB Milier dapat

didiagnosis, akan tetapi bila tidak ditangani dengan segera maka dapat menyebabkan kematian pada pasien. Sekitar 25% pasien dengan TB Milier dapat terjadi penyebarluasan ke menings.15 II.4. Etiologi Tuberkulosis Milier Terjadinya TB Milier, dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu basil M. Tuberculosis (jumlah dan virulensinya) dan status imunologis pasien (nonspesifik dan spesifik). Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat memudahkan timbulnya TB Milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi morbili, pertusis, diabetes mellitus, gagal ginjal, keganansan dan penggunaan kortikosteroid jangka panjang. Faktor-faktor lain, yang juga ikut mempengaruhi perkembangan penyakit ini ialah faktor lingkungan, yaitu kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, asap rokok, penggunaan alkohol, obat bius serta sosial ekonomi.5,6

Gambar 1. Mycobacterium Tuberculosis

II.5.

Patofisiologi Tuberkulosis Milier

10

Berdasarkan Konsensus Tuberkulosis pada pediatrik tahun 2010, diketahui bahwa TB milier termasuk dalam TB pulmo yang berat (Severe Pulmonary TB). Perkembangan TB milier merupakan perkembangan fokus infeksi basil Mycobacterium tuberculosis secara hematogen.7

Gambar 2. Proses Infeksi Mycobacterium Tuberculosis15 Setelah paparan dan inhalasi dari basil TB melalui droplet infection, maka basil TB ini akan masuk ke saluran pernafasan dan ke daerah paru. Hal ini diikuti dengan terbentuknya limfangitis paru dan limfadenopati hilus. Kemudian dalam waktu 3 bulan, apabila kondisi pasien mengalami penurunan, sanitasi buruk dan keadaan gizi kurang, maka basil TB akan menyebar secara hematogen, setelah terjadi infeksi primer. Akan tetapi TB milier, dapat terjadi sebagai TB primer atau mungkin merupakan perkembangan setelah adanya infeksi awal. 16

11

Pada awalnya, akibat adanya penularan terhadap basil ini, maka akan mengaktifkan sistem imun tubuh. Pertama diatasi oleh mekanisme imunologis non spesifik. Setelah itu, basil tersebut juga mengaktifkan makrofag alveolar yang berfungsi memfagosit patogen tersebut melalui reseptor makrofag yang dimilikinya. Lipoarabinomannan mycobacterial merupakan hal yang dimiliki oleh basil ini untuk berikatan dengan reseptor makrofag alveolar. Akibat hal tersebut C3 sebagai komplemen protein bekerja dengan mengikat dinding sel dan meningkatkan perlawanan terhadap mycobakterium. Opsoniasi C3 lebih cepat, bahkan tanpa paparan dari M.tuberkulosis sebelumnya opsoniasi juga tetap berlangsung cepat.16

Gambar 3. Proses Reaksi Awal Mycobacterium Tuberculosis Makrofag alveolus akan menfagosit kuman TB dan biasanya dapat menghancurkan sebagian besar kuman TB. Makrofag ini juga akan menginisiasi terbentuknya berbagai reaksi yang berkelanjutan dan mengontrol terjadinya infeksi akibat basil ini, lalu diikuti terjadinya fase latent tuberculosis atau perubahan

12

menjadi aktifnya penyakitnya TB yang disebut sebagai primary progressive tuberculosis. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag yang terjadi setiap 25-32 jam. Akibat reaksi makrofag dan mycobacterium selanjutnya, akan menghasilkan enzim proteolitik dan sitokin. Produksi dari sitokin akan merangsang T-limfosit pada proses imunitas. Makrofag akan menggiring antigen dari basil ini ke permukaan Tcell untuk terus bereaksi melawan mycobakterium ini. Selain itu, kuman TB yang tidak dapat dilawan oleh beberapa proses tersebut akan terus berkembang biak di dalam makrofag, akhirnya akan membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut Fokus Primer GOHN. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi TB. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 10 -10, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler. 16

Tabel 3. Waktu Tahapan Perjalanan Infeksi Mycbacterium Tuberculosis17

13

Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).7,16,17 Selama berminggu-minggu awal proses infeksi, mikroorganisme basil tersebut akan berlanjut tumbuh sampai jumlah yang dicapai cukup untuk bereaksi dengan sistem imun tubuh. Sehingga, terjadi perubahan pada jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberculin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respons positif terhadap uji tuberculin.

14

Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluluer tubuh terhadap TB telah terbentuk. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Granuloma ini terbentuk akibat adanya reaksi dengan sistem imunitas. Selain itu, lesi yang terbentuk merupakan tipe nodular yang terbentuk akibat adanya akumulasi dari pengaktifan T-limfosit dan makrofag yang terbentuk akibat upaya dalam mempertahankan replikasi basil TB. Hal ini dapat berlanjut membentuk nekrosis padat di tengah dari lesi yang terbentuk. Setelah itu, M.tuberculosis dapat merubah ekspresi fenotipnya seperti protein regulation untuk tetap bertahan. Sekitar 2 sampai 3 minggu, nekrosis yang terjadi berubah menjadi nekrosis perkejuan, yang dikarakteristikan dengan kadar oksigen yang rendah, pH rendah, nutrisi yang terbatas. Kondisi ini akan menghambat pertumbuhan basil tersebut dan mempertahankan fase laten yang akan terus berlanjut. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. 7,16,17 Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkejuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna focus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus paru

15

atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkejuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakea yang mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut ke area bronkus. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal dapat menyebabkan ateletaksis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkejuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk fistula. Massa keju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan ateletaksis, yang sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi. 7,16,17 Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. 7

16

Gambar 4. Perjalanan Infeksi Terinfeksi Mycobacterium Tuberculosis Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hamatogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadic dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai lokasi tersebut, kuman TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.7,16 Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dormant.

17

Fokus ini umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial di apkes paru disebut sebagai Fokus SIMON. Bertahun-tahun kemudian, bila daya tahan tubuh pejamu menurun, focus TB ini dapat mengalami reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya meningitis, TB tulang, dan lain-lain.7,16 Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata atau milier. TB milier ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis milier terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada balita. 7,16 Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butur padi-padian/jewawut (millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologi merupakan granuloma. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkejuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit

18

TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi secara berulang. 7,16

Gambar 5. Patogenesis Tuberkulosis Berdasarkan Penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia II.6. Diagnosis Tuberkulosis Milier

Anamnesis dan Gejala Klinis Daerah pulmo merupakan lokasi yang tersering untuk tuberkulosis, akan tetapi ekstrapulmoner dapat terjadi sekitar 20% dari pasien yang mengalami immunokompeten dan komplikasi ekstrapulmoner meningkat seiring

immunosupresi yang dialami pasien. Lokasi yang serius apabila terkena yakni

19

sistem nervus sentral, dimana akan menghasilkan meningitis atau space occupying tuberculomas. Jika tidak teratasi, meningitis tuberkulosis fatal pada beberapa kasus. Tuberkulosis ekstrapulmonar merupakan bentuk fatal lain dari infeksi basil ini. Hal ini dikarenakan penyebarannya secara hematogen, bentuk ini dikenal dengan tuberkulosis milier atau diseminata. Basil dapat mengikuti aliran darah diseluruh tubuh sehingga melibatkan seluruh muktiorgan. Tuberkulosis milier terjadi secara cepat dan sulit didiagnosis, karena beredar secara sistemik dan tidak memiliki tanda serta gejala spesifik pada penyakit ini. Adapun gejala dan tanda nonspesifik yang muncul, antara lain demam, penurunan berat badan, dan kelemahan.7 Berdasarkan Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (2008), mengatakan bahwa manifestasi klinis TB Milier bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti TB pada umumnya, misalnya anoreksia dan BB turun atau gagal tumbuh pada anak (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. Tuberkulosis milier, juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang seirng hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi gejala dan tanda respiratorik belum ada. Sekitar 50% pasien akan mengalami limfadenopati superfisial, splenomegali dan hepatomegali yang akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus atau kontinu, tanpa diserti gejala respiratorik atau disertai gejala minimal dan foto rontgen thorax biasanya masih normal. Beberapa

20

minggu kemudian, hampir diseluruh organ terbentuk tuberkel difus multiple, terutama diparu, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis, biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas yang disertai ronkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang berlanjut, dapat timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga timbul gejala gangguan pernafasan, hipoksia, pneumothorax, dan pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan serta syok.5 Tabel 4. Karakteristik Klinik Tuberkulosis Milier dalam 15 Pasien.3

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik TB milier, tidak terlalu spesifik dibandingkan tuberkulosis pada umumnya. Pemeriksaan fisik dapat diidentifikasi dari berat badan atau keadaan gizi, pembesaran kelenjar limfe kolli, aksila, inguinal dan pembengkakan tulang atau sendi panggul, lutut dan falang.18

Pemeriksaan Penunjang

21

Gejala lain yang dapat ditemukan ialah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura. Tuberkuloid koroid ditemukan pada 13-87% pasien, dan jika ditemukan dini dapat menjadi tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB Milier. Maka pada pasien TB Milier perlu dilakukan funduskopi untuk menemukan tuberkel koroid.5 Test Tuberkulin (TST, Mantoux) Seseorang yang menerima vaksin BCG dapat memberikan hasil yang positif pada TST. Hal ini dikarenakan efek BCG pada hasil TST kurang lebih bermakna selama 15 tahun dan akan minimal terjadi pada setelah 10 tahun.

Gambar 6. Interpretasi Test Tuberkulin T-cell-based interferon-gamma release assay (IGRAs) IGRAs memiliki spesifitas yang sangat baik (lebih tinggi dibandingkan tuberkulin) dan tidak dipengaruhi oleh vaksinasi BCG.19

Gambaran radiologis

22

Gambaran radiologis yang khas, juga merupakan salah satu alat bantu diagnostik pada tuberkulosis milier ini. Lesi milier dapat terlihat pada foto Rontgen Thorax dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran basil secara hematogen. TB milier secara klasik digambarkan sebagai milletlike yaitu bintik bulat atau tuberkel halus (millii) 2mm (1-5mm) di daerah paru dan nampak jika dilakukan foto thorax. Bentukan ini terlihat sekitar 1-3% dari semua kasus TB. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto Rontgen thorax, dapat dilihat lesi yang tidak teratur speerti kepingan salju.5,7

Gambar 7. Gambaran Rontgen Thorax Pasien Tuberkulosis Milier3 Khan dkk (1995) menetapkan kriteria khusus dalam mendiagnosis tuberkulosis pulmonal ketika kultur tidak dapat dilakukan, yaitu : a. Jika dari sputum atau cairan gaster mengandung BTA (+) b. Ada 2 atau lebih dari hal dibawah ini,

Adanya sejarah kontak dengan penderita tuberkulosis Batuk lebih dari atau sama dengan 2 minggu 23

Tuberculin test positif, yaitu 10 mm pada anak tanpa adnya vaksinasi BCG atau 15 mm pada anak dengan vaksinasi BCG

Radiografi yang menunjukkan tanda-tanda TB Adanya respon terhadap terapi anti-TB, terjadi peningkatan berat badan 10% setelah 2 bulan dan terjadi penurunan gejala.18

Gambar 8. Skematik Diagnosis TB Berdasarkan Anamnesis, Gejala Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang4 Selain berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, sistem skoring juga sangat membantu dalam penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pasien yang diduga TB. Oleh karena itu, saat ini sistem skoring mulai diberlakukan.

24

Sistem skoring TB merupakan masalah yang sangat besar dalam negara-negara yang sedang berkembang, di mana sekitar 95% kasus terjadi. Biaya, kesulitan teknis, dan kurangnya sumber daya membuat diagnosis TB pada anak sangat sulit terutama di negara-negara tersebut. Berbagai sistem penilaian klinis yaitu melalui sistem skoring telah diusulkan. Sistem ini dibuat berdasarkan informasi yang tersedia dari pasien dan beberapa hasil tes yang dilakukan. Meskipun membantu, tetapi sensitivitas dan spesifitasnya rendah. Beberapa hal dari sistem skoring ini yaitu riwayat kontak dengan pasien TB, uji tuberkulin, pemeriksaan foto thorax. Oleh karena itu, hal ini sangat efektif dalam mendiagnosis seorang anak mengalami tuberkulosis. Tabel 5. Sistem Skoring TB Pediatrik

II.7. Penatalaksanaan Tuberkulosis Milier

25

Pada penatalaksanaan TB Milier, dapat dilihat dari 2 aspek, yaitu aspek non farmakologis dan aspek farmakologis. Non farmakologis, juga memegang peranan penting terhadap perbaikan kasus ini. Sebagai klinisi, sangat penting dapat mengetahui lebih cepat mengenai tanda dan gejala tuberkulosis milier. Pemberian nutrisi, edukasi terhadap pasien serta keluarga pasien, dukungan emosional dari klinisi dan keluarga serta persiapan pasien untuk dapat melakukan kehidupan sosialnya setelah pulang dari rumah sakit merupakan hal yang sangat penting dilakukan. Hal ini dikarenakan latar belakang timbulnya penyakit ini dapat dikarenakan faktor individual, faktor lingkungan serta sosial ekonomi pasien. Selain itu, terkadang seseorang yang mengalami tuberkulosis ini, sulit diterima oleh masyarakat sehingga menambah bebab pikiran yang dapat berakibat ke kondisi penyakitnya tersebut.7 Selain itu, Lacak sumber penularan, sumber penularan pada anak adalah orangdewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut, setelah itu, diharapkan sumber penularannya segera diobati agar tidak terjadi penularan lebih lanjut. Edukasi kepada keluarga agar pasien minum obat secara teratur (adheren) dan dihabiskan sesuai resep dokter walaupun merasa sudahsembuh. Selain itu diberitahukan juga efek samping obat yang mungkin terjadi. Dan minta agar pasien datang kembali tiap 2 minggu selama 2 bulan untuk mengevaluasi efek samping obat (pemeriksaan fungsi hati), dan karena termasuk TB berat maka diperlukan pembatasan aktifitas fisik.7 Dari aspek farmakologis, obat-obatan yang dapat digunakan untuk melawan aktifitas basil tuberkulosis sampai saat ini yaitu isoniazid (H), rifampicin (R), ethambutol (E) dan pyrazinamid (P) merupakan onat lini pertama yang dipakai.

26

Kemudian sebagai obat lini kedua yaitu ciprofloxacin, clarithromycin, cycloserine, para-amin salicylate (PAS), prothionamide, streptomycin (atau amykacin).17 Tabel 6. Obat-obatan Lini Kedua Tuberkulosis21

Pemilihan regimen obat ini didasarkan pada sifat basil sendiri, mekanisme metabolik, resistensi obat, farmakokinetik dan faktor patologisnya. Isoniazid (INH) dan Rifamipicin (RMP) membunuh pertumbuhan basil secara cepat sedangkan Pirazinamid (PZA) melawan organisme intraseluler ini dalam medium asam ketika basil ini berada diekstraseluler yakni saat tersebut, pertumbuhan basil ini lambat saat diekstraseluler. Oleh karena itu, saat inilah basil tersebut dapat dimusnahkan dengan baik oleh RMP. Berdasarkan hal tersebut, ketiga regimen obat tersebut sesuai untuk penatalaksanaan TB dengan efeknya masing-masing.4

27

Tabel 7. Berbagai Regimen Obat Untuk TB Milier20

Penelitian mengenai regimen obat TB secara umur terutama TB milier, terus dilakukan seiring waktu. Adapun beberapa perkembangan dan pendapat dari beberapa para ahli mengenai obat TB milier tersebut antara lain, menurut Kumar dkk (1990), seseorang yang mengalami TB milier atau TB diseminata, diterapi dengan 2 bulan INH, RMP dan PZA (2 kali setiap minggu), 4 bulan INH dan RMP (2 kali setiap minggu) atau 2 bulan mengkonsumsi INH, RMP dan PZA (7 kali setiap minggu) ditambah 4 bulan INH dan RMP (2 kali setiap minggu).22 Kemudian berdasarkan rekomendasi dari konsensus tuberkulosis anak (1997), untuk grup 4 yaitu TB Milier (diseminata), TB dengan cavitatory disease/ bronkopneumonia, TB osteoarticular, TB abdominal, pericardial dan genitourinary menyatakan bahwa regimen pengobatan yang diberikan ialah 2HRZE/7HR. Kemudian konsensus tuberkulosis anak (2010), menyatakan bahwa pengobatan tuberkulosis milier terutama dengan komplikasi neurologis, dapat diberikan dengan total 8-9 bulan dimana 2 bulan tahap intensif dan 6-7 bulan tahap kontinue.

28

Pendapat ini juga didukung oleh Pedoman Tuberkulosis Anak tahun 2008, yang menyatakan bahwa tatalaksana medikamentosa TB Milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 6-10 bulan sesuai dengan perkembangan klinis.23 Dengan pengobatan yang tepat, perbaikan TB Milier biasanya berjalan lambat. Respon keberhasilan terapi antara lain adalah menghilangnya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan, perbaikan kualitas hidup sehari-hari dan peningkatan BB.23 Gambaran milier pada Rontgen Thorax biasanya menghilang dalam 1 bulan, kadang-kadang berangsur-angsur menghilang dalam waktu 5-10 minggu, tetapi mungkin saja belum ada perbaikan hingga beberapa bulan.4,5 Sedangkan, menurut Treatment of Tuberculosis Standard Therapy for Active Disease in Children 2009, pada prinsipnya pengobatan penyakit tuberkulosis yaitu pengobatan yang mencakup keseluruhan komunitas terutama individu tersebut, dan ini merupakan program yang diberlakukan untuk kesehatan masyarakat secara keseluruhan sampai tuntas dan secara lengkap.20 Tabel 8. Kategori Pasien TB Menurut Konsensus Tuberkulosis Anak 2010.4

29

Untuk penderita yang telah mengalami TB ekstrapulmonar seperti TB Milier ini, pengobatan tuberkulosis dilakukan selama 9-12 bulan. Obat-obatan tuberculosis yang dipergunakan pada TB Milier ini dapat 4 atau 5 jenis obat pada tahan initial yaitu INH, RIF, PZA dan obat selanjutnya dapat berupa EMB, golongan aminoglikosida dan ethionamide. Steroid diindikasikan untuk TB CNS yang berlanjut sampai efusi pleura dan pericardial, penyakit abdominal, penyakit endotracheal dan TB milier.20 Hal ini juga diungkapkan oleh Swaminathanand dkk (2010), bahwa prinsip dasar dari penatalaksanaan TB Milier dan yang telah direkomendasikan untuk anakanak sampai dewasa yakni terdiri atas 6 bulan dengan regimen terapi INH, RMP, EMB, PZA. Pada pengobatan TB Milier, sebagai fase intensif inisial, yang diikuti dengan 2 jenis obat yaitu INH dan RMP pada fase kontinu. Untuk TB milier (diseminata), dianjurkan melakukan pengobatan selama 9-12 bulan.23 Berdasarkan Buku Ajar Respirologi (2010) juga mengungkapkan hal yang sama yakni, penatalaksanaan medikamentosa TB Milier adalah dengan pemberian 4-5 macam OAT, kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB Milier, meningitis TB, perikarditis TB, efusi plura dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu.6 Sedangkan menurut Panduan Praktisi Klinik Pediatri Ilmu Kesehatan Anak FK UNLAM 2011, pemberian dosis prednison selama 1-3 bulan.24

30

Berdasarkan konsensus tuberkulosis anak (2010), kortikosteroid (prednison) diberikan pada TB milier, meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu, kemudian diturunkan secara perlahan (tappering off) selama 24 minggu.23 Sedangkan, menurut WHO 2006 dalam Guidance for National Tuberculosis Programmes on the management of tuberculosis in children, pada TB Milier direkomendasikan diberikan kortikosteroid, yaitu yang sering dipakai ialah prednison dengan dosis 2mg/kgbb/hari selama 4 minggu full dose (dibagi dalam 3 dosis) kemudian diturunkan secara perlahan (tappering off) selama 1-2 minggu sebelum obat tersebut dihentikan. Dosis prednison dapat ditingkatkan menjadi 4 mg/kgbb/hari maksimal 60 mg/hari pada kasus anak yang berat karena rifampisin dapat menurunkan konsentrasi kortikosteroid akan tetapi apabila dosisnya berlebih maka akan menyebabkan supresi imun berlebih. Oleh karena itu, pada tahap awal sebaiknya seluruh anak-anak yang terdiagnosis TB Milier, harus dirawat dirumah sakit sampai keadaan klinis pasien stabil.21

Gambar 9. Peran Regimen Obat TB Terhadap Basil TB

31

Setelah dilakukan pengobatan pada pasien TB terutama TB milier, maka penelitian dari Indumathi dkk (2010) menyatakan bahwa sekitar 3 orang pasien TB Milier, seluruhnya dapat diobati tanpa adanya kegagalan dalam pengobatan yang dilakukan. (tabel 8.) Tabel 9. Outcome Pasien TB yang Telah Diberi Pengobatan Khusus25

Apabila pasien mengalami putus pengobatan maka berdasarkan konsensus tuberkulosis anak tahun 2010, dinyatakan dalam tabel dibawah ini, tabel 9. Tabel 10. Kriteria Putus Obat OAT4

II.8. Komplikasi Tuberkulosis milier dapat menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat memperburuk keadaan pasien. Komplikasi pada TB milier terbagi atas 3 bagian,

32

yakni paru, hematogen dan limfogen. Pada paru dapat menyebabkan ARDS, pneumothorax, abses paru. Hematogen dapat menyebabkan meningitis TB, tuberculoma dan TB enteritis. Sedangkan penyebaran secara limfogen ialah lymphodenitis TB. Sindrom gangguan pernapasan Dewasa (ARDS) merupakan salah satu komplikasi yang jarang terjadi pada TB miliaria, yang mungkin muncul bahkan setelah pengenalan antituberkulosis terapi. Kematian telah dilaporkan setinggi 100% walaupun sudah diterapi adekuat dengan pengobatan. Sekitar 7% kasus tuberkulosis milier berhubungan dengan sindrom ini. Patogenesis ARDS secara keseluruhan belum dapat diketahui secara pasti. ARDS menyebabkan terjadinya kasus infeksi akibat lipopolisakarida yang dihasilkan oleh mycobacterial tersebut. Salah satu produknya ialah

lipoarabinomannan yang menginduksi produksi tumor necrosis factor (TNF) pada makrofag dan hal inilah yang memodulasi timbulnya ARDS.26 Selain itu, berdasarkan penelitian Khan dkk (2011) menyatakan bahwa pasien yang mengalami tuberkulosis milier dapat mengakibatkan terjadinya pneumothorax. Insidensi pneumothorax jarang, sekitar 1,3%-1,5% pada

tuberkulosis milier. Gejala-gejala klinis yang dapat terlihat pada pasien tuberkulosis milier yaitu terdapat tanda kesulitan bernafas, batuk kering dan perubahan fungsi dan struktur anatomi jantung. Gejala-gejala ini, juga terlihat pada pasien TB milier dengan pneumothorax, akan tetapi jika dengan pneumothorax akan terlihat peningkatan dispneu dan nafas pendek pada pasien. Sehingga, dalam pemeriksaan fisik sukar untuk dibedakan antara TB milier saja atau TB milier dengan

33

pneumothorax. Jika hal ini terjadi, maka penanganan secara emergency harus segera dilakukan, karena pada fase ini, pasien dapat jatuh ke dalam ARDS. Patogenesis pneumothorax dalam tuberkulosis milier belum diketahui secara pasti, akan tetapi diduga akibat proses caseosa atau nekrosis di subpleural akibat nodul milier dan hal ini dapat terjadi ruptur sehingga memicu terperangkapnya udara yang menyebabkan pneumothorax. Selain itu, tuberkulosis milier akut dapat menyebabkan emphysematous lung. Hal ini dapat disebabkan karena

penyebarannya bilateral, simultan dan atau adanya pneumothorax rekuren pada pasien, sehingga memicu timbulnya gambaran emphysematous lung.

Gambar 10. (Slide kiri) Foto Thorax PA Pada Pasien Tuberkulosis Milier dengan Pneumothorax. (Slide Kanan) Foto Thorax PA Pada Pneumothorax Akibat TB Milier Setelah dilakukan Drainage. Pada tuberkulosis milier, open thoracotomy tidak dianjurkan sampai pasien mendapatkan terapi antituberkulosis selama beberapa minggu. Terapi inisial yang dapat dilakukan ialah tube thoracostomy. Pembedahan pleurectomy dianjurkan pada

34

pasien dengan simultanneous bilateral secondary spontaneous pneumothorax awal.


27

Tuberkulosis enteritis juga merupakan manifestasi ekstrapulmoner dari tuberkulosis pulmoner, dan hal ini terjadi sekitar 15-20% dari pasien tuberkulosis pulmoner yang aktif. Chung dkk (2006) melaporkan bahwa tuberkulosis intestinal dapat merupakan salah satu komplikasi tuberkulosis milier yang ditandai dengan nyeri abdomen dan demam.

Gambar 11. Operasi Apendix dengan Nodule Lesi Pada Permukaan Muskulus Apendix Atas dasar tersebut, maka tuberkulosis enteritis merupakan suatu differential diagnosis pada pasien yang memiliki keluhan bagian abdomen terutama riwayat tuberkulosis pulmner sebelumnya. Tuberkulosis intestinal didiagnosis dengan konfirmasi laparotomi dan biopsi darurat. Oleh karena itu, pasien diberikan OAT selama 12 bulan dan kortikosteroid.28

35

Sekitar 25% pasien dengan TB milier, dapat berlanjut sampai mengenai sistem saraf pusat yaitu meningitis TB dan tuberculoma. Setelah mendapatkan beberapa minggu terapi yang efektif, maka diharapkan pasien mengalami perbaikan klinis yang signifikan, dan memiliki hasil negatif pada pemeriksaan sputum basil tahan asam, dan retraksi nampak minimal. Namun, yang harus diyakini bahwa pasien benar-benar tidak lagi menular. Tidak adanya hasil sputum yang positif pada pasien tersebut, sehingga dapat menjamin perlindungan saat paparan dengan orang lain. Terapi harus diawasi secara langsung, sehingga hasil dapat optimal untuk memastikan kepatuhan dan mencegah kekambuhan pada pasien.29 Menurut Buku Panduan Nasional Tuberkulosis Anak 2008 mengungkapkan bahwa terkadang pada TB Milier Akut yang menyeluruh (acute generalized miliary) dapat terjadi tuberkulosis kelenjar limfe superfisialis. Manifestasi klinis tersering, terjadi di kelenjar leher (cervical adenitis, limfadenitis kolli), kemudian terdapat juga didaerah aksila dan ingunial. Tuberkulosis kelenjar leher umumnya di bagian anterior.5 Hobson (1950) juga mengungkapkan bahwa anemia aplastik juga merupakan salah satu komplikasi dari tuberkulosis milier. Patogenesisnya secara lebih rinci tidak diketahui secara pasti.30

36

BAB III PENUTUP

III.1. Kesimpulan Kesimpulan yang dapat diperoleh melalui penulisan makalah tinjauan kepustakaan ini bahwa penatalaksanaan pada tuberkulosis milier mencakup dua aspek yakni penatalaksanaan farmakologis dan non farmakologis. Non

farmakologis seperti pemberian nutrisi, edukasi terhadap pasien serta keluarga pasien, dukungan emosional dari klinisi dan keluarga serta persiapan pasien untuk dapat melakukan kehidupan sosialnya setelah pulang dari rumah sakit merupakan hal yang sangat penting dilakukan.7 Dari aspek farmakologis, obat-obatan yang dapat digunakan untuk melawan aktifitas basil tuberkulosis sampai saat ini yaitu isoniazid (H), rifampicin (R), ethambutol (E) dan pyrazinamid (P) merupakan onat lini pertama yang dipakai. Kemudian sebagai obat lini kedua yaitu ciprofloxacin, clarithromycin, cycloserine, para-amin salicylate (PAS), prothionamide, streptomycin (atau amykacin).17 Pemilihan regimen obat ini didasarkan pada sifat basil sendiri, mekanisme metabolik, resistensi obat, farmakokinetik dan faktor patologisnya. Berdasarkan Buku Ajar Respirologi (2010) mengungkapkan bahwa pemberian 4-5 macam OAT, kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid (prednison) juga diberikan pada TB Milier dengan dosis 1-2

37

mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan-lahan hingga 26 minggu.6 III.2 Saran Berdasarkan data yang didapatkan dari Pedoman Nasional TB 2008, diketahui bahwa tuberkulosis milier memiliki angka kejadian sekitar 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi).5,6 Berdasarkan hal tersebut, maka pencegahan lebih baik dilakukan sebelum terinfeksi TB atau berlanjut kearah TB Milier. Dengan nutrisi yang baik, kehidupan lingkungan sosial yang lebih baik dan pengobatan yang adekuat untuk penderita TB, harus dilakukan untuk pencegahan ke arah TB Milier. Apabila ternyata sudah terinfeksi TB Milier maka penatalaksanaan non farmakologis dan farmakologis harus dilaksanakan.

38