P. 1
FORMULIR

FORMULIR

|Views: 5,944|Likes:
Dipublikasikan oleh Umar Faruq

More info:

Published by: Umar Faruq on Apr 06, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/28/2014

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMA PROGRAM SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU NON PNS (RA/MADRASAH) TAHUN ANGGARAN 2012

I IDENTITAS DIRI 1 Nama Lengkap (gelar akademik di belakang) 2 NUPTK 3 Tempat dan tanggal lahir 4 Pendidikan terakhir : : : : SLTA Jurusan : : Akta III Akta IV S1 S2 Fakultas : Tahun lulus : Pria Wanita

Nama Perguruan Tinggi 5 Kepemilikan Akta Mengajar : Akta I Akta II

II DATA PENUGASAN 6 Total pengalaman menjadi guru 7 Tempat utama bertugas : : Raudlatul Athfal Nama lembaga Alamat lembaga : : tahun ( Mulai ……………………..…….. S.d ………….……………….… ) Madrasah

Telepon/Fax/Email 8 Status penugasan 9 Nama mata pelajaran utama (bagi guru mata pelajaran) 10 Beban mengajar per minggu 11 Pekerjaan tambahan : : : Kepala Madrasah/RA Raudlatul Athfal Guru Kelas

: Guru Matapelajaran Lama mengajarkan matapelajaran ini : JPL (Jam Pelajaran) Wakamad Pengawas Pustakawan Laboran Lainnya tahun

12 Tempat mengajar selain tempat tugas utama 13 Mata pelajaran lain yang diajarkan (bagi guru mata pelajaran)

:

Madrasah

Lainnya

:

Lama mengajarkan matapelajaran ini : Lama mengajarkan matapelajaran ini : Lama mengajarkan matapelajaran ini : JPL (Jam Pelajaran)

tahun tahun tahun

14 Total beban mengajar per minggu untuk mata pelajaran tambahan

:

Saya, ……………………………………….., dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Jika data yang saya sampaikan ada yang tidak benar, maka saya siap menerima segala risiko yang menjadi akibatnya, termasuk digugur kan dari program Tunjangan Fungsional ini. Mengetahui/memverifikasi kebenaran data isian An. KEPALA KANKEMENAG KAB. TASIKMALAYA Kasi Mapenda Islam Tasikmalaya, Penerima, April 2012

Drs. H. UNDANG SURYANA, M.Pd. NIP. 196504011992031001

Catatan :

Agar dilampirkan (1) SK Awal dan terakhir sebagai guru; (2) Fotocopy Ijazah terakhir. (3) Foto Copy KTP, (4) Foto Copy NUPTK, (5) Foto Copy Buku Tabungan BRI Cabang Singaparna

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->