LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA RA/MADRASAH Nama RA/Madrasah : …………………………………… NSM/NPSN : ……………………/………….............. Alamat : Jl/Kp……………….

…………Ds……………………. Kec……………………………………

DAFTAR GURU RA/MADRASAH NON PNS CALON PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL TAHUN 2012
Tempat Tugas Lain Mata Pelajaran Nama Gadis Ibu Kandung Pendidikan Terakhir (Khusus Guru MTs & Nama RA/Madrasah Alamat & Telepon MA) 5 6 7 8 9 Beban Kerja (JTM) Per Minggu Mengajar di RA/Madrasah Pangkal 10 di RA/Madrasah Tugas Tambahan lain (Sbg Kepala dsb) 11 12 Jml 13 N o R e k

NO

Nama Lengkap (termasuk Gelar Akademik 2

Tempat dan Tgl Lahir

NUPTK

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

3

4

Menyetujui Komite Madrasah/Ketua Yayasan

Tasikmalaya,................................................. Kepala

.............................................

.................................................... NIP.

Catatan : 1. SK ini dibuat oleh RA/Madrasah Pangkal. 2. Daftar nama disusun berdasarkan masa kerja dan masa pengabdian 3. Jika ada guru yang telah diusulkan melalui RA/Madrasah lain tidak perlu lagi diusulkan. 4. Yang dimaksud RA/Madrasah Pangkal adalah yang menjadi tempat tugas utama/induk yang mengusulkan.