CASE

IMA inferior dengan DM tipe 2, Hipertensi, Bronkhopneumonia

KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Agama Tanggal dirawat Ruang rawat : Tn. CM : 53 tahun : Kopo, Margahayu, Bandung : Islam : 23/September/2011 : Gideon

ANAMNESIS KU : Nyeri ulu hati Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati yang sangat hebat, seperti tertekan benda berat dan menjalar hingga ke leher dan bahu sebelah kiri. Nyeri dirasakan terus menerus lebih dari 30 menit dan tidak hilang dengan istirahat. Keluhan disertai adanya keringat berbutir saat nyeri berlangsung. Keluhan lain berupa sesak napas disertai batuk tidak berdahak, lemas (+), mual (+), dan sedikit pusing (+). Saat ini os merasa kadang pandangan mulai kabur, gigi geligi banyak yang goyang dan tanggal, gatal dan kemerahan pada tubuh. BAB dbn. Os menyangkal adanya demam tinggi, pilek, Bunyi mengi, suka bersendawa, rasa asam di mulut dan muntah-muntah. RPD : 4 th lalu os mengeluh cepat lapar, sering BAK, cepat haus, juga mengalami pe BB scr drastis (15 kg). Os berobat ke RS dan dinyatakan DM namun os mengaku hingga kini tidak meminum obat yg diberikan dokter. 3 bulan lalu os didiagnosa hipertensi, namun os mengaku minum obat tidak teratur. (captopril)

RPK : Ibu Os menderita DM UB : os sempat ke dokter dan diberi obat namun tidak membaik. Riwayat alergi : Riwayat kebiasaan : Olahraga jarang Merokok sejak SMP, 2 bungkus/ hari PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan umum Keadaan sakit Keadaan gizi Tanda Vital TD Nadi Suhu : Composmentis : Sedang : Sedang : Baik : : 110/60 mmHg : 50 x/menit, reg, isi cukup : 36.30C

Pernafasan

: 31 x/menit

Kulit : pucat(-), ikterik (-), sianosis (-), turgor kembali cepat Kepala : Bentuk/Ukuran Simetris Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/THT : Sekret hidung -/-, sekret telinga -/-, PCH -/-, faring hiperemis -,T1/T1 Mulut : Sianosis (-) Leher : JVP : 5+2 cm H20 KGB tidak teraba membesar Struma (-) Trakea letak sentral Thorax Pulmo : Bentuk Normal, Pergerakan Simetris VBS ki=ka, Rh basah -/- , Wh -/Cor Perkusi: Batas jantung kanan : ICS IV, linea parasternalis kanan Batas jantung kiri : ICS V, MCL kiri Batas jantung atas :ICS III, linea parasternalis kiri Auskultasi : BJ, S1,S2, reg, murmur (-) Abdomen : cembung, Soepel, Bising usus (+) , nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, asites (-), perkusi hipertymphani Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar Punggung : nyeri ketok CVA -/VBS vesikuler ki=ka, Rh -/-, Wh-/Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (- ), edem tungkai -/-, bekas luka (+) Reflex fisiologis +/+ Reflex patologis -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 23/9/11 Hb Ht Leukosit Tc Na K Kreatinin Ureum GDS Troponin T 24/09/11 Trigliserida : 12.6 g/dl : 36 % : 11.250 /mm3 : 247.000 /mm3 : 131meq/l : 4.2 meq/l : 1.2 mg/dl : 29mg/dl : 441 : positif

: 109 mg/dl

Kolesterol total :153 mg/dl HDL : 43 mg/dl LDL : 98 mg/dl HbA1C :12.4% Mean plasma glukosa : 364,1 mg/dl : 146 mg/dl :130 mg/dl

26/09/11 GDP 06.00 GD2PP

EKG 25/09/11 HR :89 x/menit Q patologis lead II ST Elevasi avF; Q patologis ST Elevasi V2,V3,V4 ST Depresi 26/09/11 II,III,AVF ST elevasi, Q patologis V2,V3 ST Depresi Foto Rontgen Thorax Kesan: Pembesaran jantung, bronkopneumonia kanan ringan Echocardiografi Kesan: Echo sesuai CAD < TR mild, penurunan fungsi RV DIAGNOSIS KERJA Infark Miokard Akut Dinding Inferior dengan Diabetes Mellitus tipe 2, Hipertensi dalam terapi dan Bronkhopneumonia DASAR DIAGNOSIS Anamnesis Nyeri di ulu hati menjalar dada kiri bahu kiri lengan kiri, nyeri seperti tertekan benda berat, terjadi >30 menit, tidak hilang dengan istirahat, keringat dingin (+), mual (+), muntah(-) Hipertensi, Perokok, DM tipe 2 Tanda Vital : bradikardi Leher : JVP : 5+2cm H20 Batas jantung > kiri

Faktor Risiko Pem.Fisik

Enzym EKG

Troponin T (+) ST elevasi dan Q patologis lead II,III, avF

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN 1. Bagaimana penanganan pada pasien ini? pada STEMI, keputusan pasien akan diobati dengan trombolisis atau PCI primer harus dibuat dalam 10 menit awal. Pilihan pengobatan: trombolisis IV di UGD atau transfer langsung dari pasien ke laboratorium kateterisasi jantung untuk percutaneus transluminal coronary angioplasty (PTCA). Pasien dengan STEMI harus untuk mencapai door-to-drugs dalam waktu 30 menit dan door-to-baloons dalam waktu 90 menit.

Bila cardiac arrest, selalu siap untuk CPR dan defibrilasi Pantau saturasi O2, pemberian oksigen bila: o Saturasi kurang dari 94% dengan tidak ada risiko gagal nafas hiperkapnia o Pasien dengan PPOK yang berisiko gagal nafas dengan hiperkapnia Atasi nyeri: o Nitrat sublingual / spray, dosis 0,4 mg dan dapat di berikan sampai 3 dosis dengan interval 5 menit, o Morfin 5-10 mg intravena dengan pemberian anti emetik.

 Aspirin 300 mg secara oral (terdispersi atau dikunyah) 2. Apakah perlu tindakan invasif? Pasien dengan insulin-dependent diabetes mellitus dan penyakit pembuluh darah perifer harus diterapi dengan hati-hati; manfaat angioplasti dapat menurun pada kasus ini. Percutaneus Coronary Intervention Adalah kelompok kateter berbasis teknologi yang digunakan untuk membangun reperfusi koroner. Angiografi dilakukan sebelum PCI, yang menunjukkan lokasi PD koroner yang tersumbat. pada STEMI, PCI dilakukan sebagai intervensi primer atau setelah kegagalan trombolisis IV.

Indikasi Klinis PCI Elevasi ST akut infark miokard (STEMI) Non ST elevasi sindrom koroner akut Stable angina setara angina (misalnya, dispnea, aritmia, pusing / sinkop) Pasien tanpa gejala atau gejala ringan dengan bukti objektif dari iskemi miokardium pada pengujian noninvasif Kontraindikasi PCI Stenosis utama kiri pada pasien yang merupakan kandidat bedah (arteri graft bypass koroner [CABG] operasi masih merupakan pengobatan pilihan untuk stenosis utama kiri, namun daerah ini cepat berkembang ke arah pilihan PCI aman dan layak ) Difus berpenyakit arteri kaliber kecil atau cangkok vena Anatomi koroner lainnya tidak memungkinkan untuk intervensi perkutan

 Coronary Artery Bypass Graft CABG diperlukan bagi pasien yang tidak berespon diberi PCI CABG tetap dapat dilakukan bahkan setelah pemberian agen trombolitik IV. CABG merupakan pilihan untuk pasien yang upaya reperfusi lainnya gagal dan dengan komplikasi utama yang sedang berlangsung.

Prosedur Angioplasty

keuntungan Tidak terlalu invasi (mencegah resiko dari pembedahan)

Dapat diulang kemudian hari jika diperlukan CABG Dapat memotong beberapa arteri yang tersumbat sekaligus bermanfaat pada pasien dg banyak arteri yang tersumbat 3. Apa terapi pilihan lainnya? Trombolisis Manfaat semakin baik jika terapi dimulai lebih awal Penurunan mortalitas sangat signifikan pada Sedikit peningkatan risiko perdarahan intraserebral Indikasi

kerugian Kemungkinan arteri menyempit kembali (restenosis) dalam tahun pertama lebih besar Kurang efektif untuk orang dengan diabetes dimana arteri yang terkena sering lebih dari 1 arteri Tingginya resiko terjadi komplikasi pasca pembedahan termasuk stroke dan kematian Masa pemulihan dan hospitalisasi lebih lama

 Waktu untuk terapi 12 jam atau kurang dari serangan STEMI Gejala konsisten dengan MI akut dan terdapat Blok Bundel Cabang Kiri NSTEMI tidak harus menerima terapi trombolitik Kontraindikasi Riwayat operasi besar sebelumnya Stroke dalam 2 bulan terakhir Perdarahan aktif BP yang tinggi Perdarahan diatesis signifikan Trombolytic agent Nonspecific agents deplete coagulation factors A. Streptokinase B. Anistreplase C. Urokinase Specific agents do not deplete coagulation factors A. Alteplase (tPA) B. Reteplase

 Antitrombotik terapi tanpa terapi reperfusi Pasien yang dalam waktu 12 jam setelah timbulnya gejala tetapi terapi reperfusi yang tidak diberikan, atau pada pasien setelah 12 jam: Aspirin, clopidogrel dan agen antithrombin (heparin, enoxaparin atau fondaparinux) harus diberikan sesegera mungkin. Aspirin Penghambatan pembentukan tromboxane A2 Menghambat agregasi platelet dan propagasi trombus Mencegah reoklusi koroner setelah trombolisis sukses Clopidogrel STEMI, Clopidogrel kombinasi aspirin dosis rendah untuk setidaknya 4 minggu, tetapi durasi pengobatan yang optimal belum ditetapkan. Monoterapi clopidogrel merupakan alternatif pd kontraindikasi aspirin.

Antitrombin Pencegahan trombosis vena Penurunan trombus mural ventrikel kiri Penurunan embolisasi arteri Penurunan infark ulang atau perpanjangan infark Heparin juga diindikasikan pada pasien yang menjalani angioplasti primer Pemberian Heparin Intravena pada pasien yang menerima alteplase / retaplase Subkutan pada semua pasien tidak diobati dengan terapi trombolitik Intravena pasien dengan risiko tinggi kejadian emboli

 Beta Blocker Pasien tanpa kontraindikasi harus menerima beta blockers intravena saat diduga infark akut Diikuti oleh pemberian oral saat hemodinamik telah stabil Dapat menurunkan mortalitas serta ukuran infark pada pemberian beta-blocker dini. Mengurangi risiko infark pada unstable angina Yang biasa digunakan adalah Metoprolol dan atenolol. Kontra Indikasi Beta Blocker Bradikardi AV blok Derajat 2 atau 3 Hipotensi CHF Syok kardiogenik Bronkospasme aktif CCB Diltiazem atau Verapamil dapat digunakan jika beta blocker tidak dapat digunakan Tetapi diltiazem dan verapamil kontra indikasi pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri Dapat mengurangi nyeri Menurunkan BP dan spasme koroner Tidak menurunkan mortalitas Pemberian short-acting nifedipine dapat meningkatkan mortalitas Insulin Infus Insulin-glukosa diikuti dengan kontrol glukosa darah intensif dengan insulin subkutan untuk semua orang dengan tipe 1 dan diabetes tipe 2. PRIMARY PTCA ANY TIME BETTER THAN THROMBOLYSIS

Daftar Pustaka
1. Ambar, Sameer. Thrombolysis In Acute Myocardial Infarction. JNMC ,KLES Hospital & MRC Belgaum, India. 2. Aronson, D and Edelman. Revascularization for coronary artery disease in diabetes mellitus: angioplasty, stents, and coronary artery bypass grafting. 2010. 3. Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2909-2945 doi: 10.1903/eurheart/ehn416. 2008. 4. Myocardial Infarction, http:.//en.wikipedia.org/wiki/Myocardial_infarction, diunduh tanggal 10-10-2011. 5. Myocardial Infarction Treatment & Management, http://emedicine.medscape.com/article/155919-treatment, diunduh tanggal 1010-2011 6. Putnam, David. Acute Myocardial Infarction. Albany Medical College. 7. Shindler, Daniel et al. Diabetes Mellitus in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JACC, vol. 36, no. 3. 2000.