Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN I –A: SURAT EDARAN KEPALA BAKN NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada Yth Kepala Kantor Regional I BKN Jl. Magelang Km7,5 Yogyakarta

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas : c. Pangkat/Golongan Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Tempat dan Tanggal Lahir : h. Jenis Kelamin : i. Agama / Kepercayaan terhadap : tuhan Yang Maha esa j. Alamat : Dengan ini memberitahukan dengan hormat ,bahwa saya : a. Pada tanggal : b. Di : Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *) sebagai berukut a. Nama : b. NIP/Nomor Identitas : c. Pangkat/Golongan Ruang : d. Jabatan/Pekerjaan : e. Satuan Organisasi : f. Tempat dan Tanggal Lahir g. Agama / Kepercayaan terhadap : tuhan Yang Maha esa h. Alamat : 2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2(dua) lembar; b. Pas foto hitam putih istri/suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar ; 3. Berhubung dengan itu saya mengharap agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya; b. Diselesaikan pemberian KARSIS/KARSU bagi istri /suami saya *) 4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang Hormat Saya,

………………………………… NIP *)Coret yang tidak perlu

Di : Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria *) sebagai berukut a. Nama : b. Alamat : 2. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga Saya. b. Jabatan/Pekerjaan : e. Diselesaikan pemberian KARSIS/KARSU bagi istri /suami saya *) 4.bahwa saya : c. Jenis Kelamin : i. Tempat dan Tanggal Lahir g. c. Magelang Km7. Nama : b. Satuan Organisasi : f. Foto copy surst kematian/Akta cerai/ surat keterangan cerai rangakap 2 (dua) lemar . Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Tempat dan Tanggal Lahir : h. Semarang Hormat Saya. b. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2(dua) lembar. Jabatan/Pekerjaan : e. NIP/Nomor Identitas : c. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pada tanggal : d.LAMPIRAN I –A: SURAT EDARAN KEPALA BAKN NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983 Kepada Yth Kepala Kantor Regional I BKN Jl.5 Yogyakarta LAPORAN PERKAWINAN JANDA/DUDA Yang bertanda tangan dibawah ini : a. NIP/Nomor Identitas : c. 3. Satuan Organisasi : f. Instansi : g. Agama / Kepercayaan terhadap tuhan Yang Maha esa h. Agama / Kepercayaan terhadap : tuhan Yang Maha esa j. Pangkat/Golongan Ruang : d. Berhubung dengan itu saya mengharap agar : a. Pas foto hitam putih istri/suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar . Pangkat/Golongan Ruang : d. Alamat : Dengan ini memberitahukan dengan hormat . 1 ………………………………… NIP *)Coret yang tidak perlu .