Berkurangnya luas orofaring karena obesitas dapat pula mempengaruhi luas dari hipofaring.

Hipertrofi tonsilmerupakan penyebab tersering sumbatan jalan nafas di orofaring pada anak walaupun dapat terjadi pula pada orang dewasa. Kondisi ini terjadi karena pada saat pasien berbaring tangkai tonsil akan terpuntir sehingga tonsil jatuh kearah faring. Erdamar, 2001 melaporkan adanya hubungan bermakna antara besar tonsil dengan respiratory diturbance index. Faktor terpenting yang menjadi penyebab OSA adalah kolapsnya dinding faring. Hampir seluruh pasien OSA mengalami penurunan tonus otot faringeal, sehingga dengan tekanan negatif yang kecil pada tingkat intrafaringeal, sehingga dengan tekanan negatif yang kecil pada tingkat intrafaringeal akan menyebabkan kolaps dinding faring. Pola penyempitan dan kolaps dari daerah faringeal berbeda-beda tiap individu, keadaan ini telah dikonversikan kedalam beberapa tipe yang digunakan sebagai patokan efektifitas prosedur operasi. Pembagian tipe tersebut berdasarkan kelainan yang terdapat ditiap bagian faring seperti : 1. Daerah retropalatal yang berlokasi posterior dari palatum mole, 2. Daerah retrolingual yang berlokasi posterior dari daerah vertikal lidah. Berdasarkan pola tersebut diatas penyempitan dan kolaps dari daerah retropalatal dan retrolingual. Tipe III penyempitan dan kolaps hanya terjadi pada daerah retrolingual. Hipofaring Pemeriksaan hipofaring dapat dilakukan dengan kaca laring, endoskop, fleksibel, dan telelaringoskop. Pada beberapa pasien pemeriksaan ini sering menyebabkan timbulnya refleks muntah sehingga pemeriksaan hipofaring secara seksama sulit dilakukan. Pada keadaan tersebut pemeriksaan dengan endoskopi fleksibel merupakan metode terpilih. Ukuran hipofaring dapat ditemukan lebih kecil dari normal diakibatkan perubahan dari dasar lidah dan pada pasien dengan obesitas. Pemeriksaan penunjang Nasofaringoskop Pemeriksaan dengan menggunakan nasofaringoskopi fleksibel merupakan matode yang sering dilakukan untuk memeriksa pasien dengan OSA. Alat ini dapat menilai rongga hidung, seluruh bagian dari faring dan laring dalam keadaan dinamis dengan satu langkah. Pemeriksaan rinofaring dilakukan dengan mengevaluasi sfingter passavant pada saat menutupnya dari belakang dari palatum, setelah itu pasien di instruksikan untuk melakukan manuever muller untuk menilai derajat kolaps dari faring. Hambatan pada lidah dan glosoepiglotis diperiksa dengan meminta pasien untuk menjulurkan lidah nya. Selain itu diperiksa diameter faring dan karakteristik dari epiglotis. 15 Manuever muller adalah pemeriksaan faring dengan menggunakan nasofaringoskop untuk menilai ada tidak nya kelemahan atau hambatan yang diakibatkan oleh tekanan negatif pada daerah retropalatal, retroglosal, retroepiglotika dengan menginstruksikan pasien bernafas dengan menutup katup hidung saat memriksa sehingga terjadi tekanan negatif buatan.17

Cara pemeriksaan manuever muller yaitu pasien pada posisi duduk setelah diberikan nasal anastesi topikal dengan menggunakan obat semprot hidung yang mengandung lidokain 4% dan efedrin 0,5% kemudian dimasukkan nasofaringoskop fleksibel melalui hidung sampai kedaerah orofaring bagian bawah. Setelah itu pasien diinsruksikan untuk melakukan inspirasi maksimal dengan mulut dan hidung tertutup. Pada saat itu dinilai adanya kolaps dari dinding lateral faring serta kolaps dari dasar lidah. dengan melakukan kebalikan dari valsava dinilai kolaps dari palatum mole. Dari pemeriksaan diatas beratnya kolaps dinilai dari 0-4. Jika tidak didapatkan kolaps nilainya 0, kolaps 25% nilainya 1, kolaps 50% nilainya 2, kolaps 75% nilainya 3, dan bila seluruhnya kolaps nilainya 4.17, 18 Dari pemeriksaan manuever muller dapat ditentukan letak obstruksi menurut fujita. Klasifikasi fujita ini terdiri dari : tipe 1 yaitu penyempitan jalan nafas terdapat pada daerah orofaring seperti pada tonsil yang besar,pembesaran uvula, selaput mukosa pilar tonsil yang besar, palatum mole yang rendah. Tipe 2 adalah arkus paltum yang rendah dengan lidah yang relatif besar, terdiri atas tipe 2a yaitu kelainan terutama pada daerah orofaring sehingga pemeriksaan masih dapat melihat hipofaring dan laring, sedangkan tipe 2b adalah kelainan pada orohipofaring sehingga pemeriksa tidak dapat mengevaluasi daerah hipofaring dan laring. Tipe 3 kelainan terdapat pada daerah hipofaring, pada tipe ini daerah orofaring dalam keadaan normal, sering didapatkan posisi lidah kearah posterior. 19 Sleep endoscopy Pemeriksaan ini dimulai setelah pemeriksaan anastesi lokal dengan semprot anastetik pada rongga hidung, setelah itu pasien diinduksi dengan tidur terlentang dengan menggunakan suntikan midalzolam intravena, saturasi oksigen dan pulsasi dimonitor. Respirasi tetap spontan. Setelah pasien tertidur video rinofaringolaringoskopi fleksibel dimasukkan perlahan dan dilakukan penilaian sumbatan jalan nafas atas di tiap bagian mulai dari rongga hidung anterior, posterior nasofaring, palatum mole, dinding lateral faring, kedua tonsil, dasar lidah, epiglotis dan hipofaring. Daerah yang mempunyai resiko terjadi sumbatan adalah 1. Hidung, 2. Retropalatal, 3. Retrolingual / tingkat laryngea. Hasil dari pemeriksaan ini kemudian diklarifikasikan ke dalam level I yaitu paltum mole bergetar,level II hanya satu level obstruksi pada paltum mole, level III obstruksi pada palatum diserteai dengan obstruksi orofaring yang intermiten, level IV obstruksi multipel, dan level V obstruksi pada dasar lidah. 20 Sefalometri Pemeriksaan ini mudah dilakukan, relatif murah dan digunakan untuk menilai jaringan lunak dan struktur tulang yang berhubungan dengan jalan nafas, dan merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk mengevaluasi kelainan yang berhubungan dengan gangguan perkembangan kraniofasial. 15 Pemeriksaan sefalometri adalah pengukuran berupa panandaan pada wajah. Pemeriksaan rontgen lateral wajah sering digunakan untuk mengevaluasi OSA. Posisi kepala menghadap lurus kedepan dengan pandangan sejajar arah horizontal, posisi gigi menghadap kedepan dan dilakukan pada akhir ekspirasi.

Polisomnografi Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas pada mendiagnosis gangguan tidur dan OSA. Pada polisomnografi (PSG) variabel yang direkam adalah a. Elektroensefalografi, b. Elektrookulogram, c. Elektrokardiogram, d. Elektrokardiogram gerakan submental dan anterior tibialis, e. Saturasi oksihemaglobin, f. Aliran nafas dari hidung dan mulut, g. Gerakan dada dan perut, h. Posisi tidur, i. Tekanan darah. Beberapa sentral kadang merekam tekanan esofagus untuk menilai usaha bernafas. Dari pemeriksaan ini akan didapatkan data apnea, hipopnea dan index apnea-hipopnea (apnea-hypopnea index=AHI).21 Sistem staging Sistem staging berdasarkan nilai posisi palatum mole, besarnya tonsil dan indeks massa tubuh (BMI).21 Posisi lidah Gradiasi posisi lidah berdasarkan nilai palatum saat pasien membukamulut lebarlebar tanpa menjulurkan lidah dan tanpa menipulasi alat apapun. Jika seluruh palatum mole, uvula, dan tonsil dapat terlihat jelas keadaan tersebut merupakan Fridman tounge pallatum (FTP) I, jika hanya sebagian pilar tonsil dan seluruh palatum mole dan uvula dapat terlihat keadaan ini merupakan FTP II, sedangkan pada FTP III hanya palatum mole dan sebagian uvula yang terlihat. Jika hanya palatum durum yang terlihat ini FTP IV.21 Gradasi tonsil Tonsil palatina dapat digradasi dengan nilai 0-4. Tonsil 0 adalah tonsil yang telah dilakukan tonsilektomi, tonsil 1 besar tonsil masih terdapat dalam pilar tonsil, tonsil 2 besar tonsil melewati pilar tonsil, tonsil 3 besar tonsil telah melewati pilar tonsil tetapi belum melewati gari tengah, sedangkan tonsil 4 besar tonsil telah melewati garis tengah.22 Berdasarkan modifikasi Friedman, sistem staging diuraikan pada tabel 2. Tabel 2. Staging OSA berdasarkan modifikasi Friedman21 Stage I Posisi palatum Friedman 1 2 II 1,2 3,4 III 3 4 Ukuran tonsil 3,4 3,4 1,2 3,4 0,1,2 0,1,2 Indeks massa tubuh < 40 < 40 < 40 < 40 < 40 < 40

IV

1,2,3,4

0,1,2,3,4

< 40

Indeks massa tubuh (Basal metabolisme indeks = BMI) Indeks massa tubuh menurut WHO telah diklasifikasikan menjadi berat badan kurang (underweigh), berat badan cukup dan berat badan lebih (overweigh). Klasifikasi tersebut didapat dari penghitungan BMI. Indeks massa tubuh didapat dengan menbagi berat dalam kilogram dengan tinggi badan dalam meter persegi (BB kg/TB m2). WHO pada tahun 1993 menentukan batas BMI untuk berat badan lebih (overweigh) derajat 1 yaitu 25-29,9 kg/m2, untuk derajat 2 yaitu 30-39,9 kg/m2 dan derajat 3 lebih dari 40 kg/m2. Pada tahun 2002 diselenggarakan pertemuan WHO untuk membahas batas populasi BMI ras asia. Karakteristik orang asia mempunyai perbedaan etnik, kebudayaan, sosial ekonomi, dan nutrisi yang berbeda dengan ras kaukasia. Penatalaksanaan Penatalaksanaan OSA tergantung dari derajat beratnya OSA. Pasien dengan OSA yang ringan mempunyai pilhan terapi yang lebih luas, dibandingkan OSA derajat berat. Terapi OSA terdiri dari terapi konservatif dan operatif. Penatalaksanaan konservatif Penurunan berat badan bermanfaat untuk pasien-pasien OSA dengan obesitas. Peppard dkk seperti yang dikutip oleh krieger menyatakan penurunan 10% berat badan dapat memperbaiki derajat OSA sebanyak 26%. Namun hal ini sulit dilakukan karena pasien OSA cenderung sulit melakukan latihan karena kelelahan dan tidur siang hari yang berlebihan.1,3 Modifikasi postur pada saat tidur, secara khusus dengan menghindari posisi telentang atau tidur dalam keadaan setengah duduk, kadang dapat membantu mengurangi penyempitan saluran nafas.23 Medikamentosa Obat-obatan yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan OSA adalah protryline, yaitu suatu anti depresan non sedatif, yang dapat meningkatkan tonus otot saluran nafas atas dan menurunkan rapid eye movement (REM) yang berhubungan dengan apnea, serta bertindak sebagai stimulasi respirasi.1,3 Alat-alat oral (Oal Appliances) Penggunaan alat-alat oral bertujuan untuk memperluas jalan nafas setinggi orofaring posterior yang mencegah jalan nafas atas kolaps selama tidur. Alat ini berupa mandibulator advancemen atau tongue advancement device. Alat ini dibuat agar tetap posisinya terhadap gigi dan rahang, sehingga kita dapat memodifikasi ruang retropalatal dan retrolainguinal.24

Indikasinya adalah pada pasien OSA ringan dan sedang yang menolak mengguanakan Continous Positive Airway Pressure (CPAP) atau pada pasien yang mengalami kegagalan dengan CPAP atau terapi konservatif. Dua puluh penelitian yang meliputi 304 pasien OSA yang menggunakan alat-alat oral, 51% mengalami pernafasan normal kembali dengan hasil Apnea-Hipopnea Index (AHI) kurang dari 10 episode per jam.1,3,6,25 Continous Positive Airway Pressure (CPAP) Sampai saat ini CPAP adalah modalitas terapi utama untuk penderita OSA. Dengan cara ini diberikan tekanan berkesinambungan yang telah diatur dan disesuaikan agar patensi saluran nafas tetap terjaga secara optimal. Kelemahan terapi ini adalah adanya kemungkinan kebocoran udara, rasa tidak nyaman karena menggunakan masker, iritasi hidung, rasa kering pada mulut dan tenggorokan, dan kadang dijumpai kerusakan jaringan setempat, khususnya pada nasal bridge.