FORMAS DE CONTRATACIN MS COMUNES EN EL SGSSS Las formas ms comunes de realizacin de negocios de compra y venta de servicios entre aseguradoras e IPS,

en Colombia, se sintetizan en la Tabla No 2. La conclusin general, siempre ha sido que no existe una forma ideal, cualquiera puede ser posible y beneficiosa para el Hospital dependiendo del tipo de negociacin que se haga. Se debe tener en cuenta en la contratacin y pago por capitacin que se sujetan a las siguientes reglas de conformidad con la Ley 100 de 1.993: 1. En ningn caso los contratos por capitacin podrn implicar el traslado de las responsabilidades que por Ley le corresponde a las E.P.S., tales como el control de la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garanta de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios. 2. Las E.P.S. no contrataran con I.P.S. que no certifiquen su capacidad real de resolucin en la que se haga siempre efectiva la oportunidad y calidad de atencin brindada al Usuario 3. En el contrato debe especificarse con toda claridad cules son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitacin. En particular se deben conocer la base de datos de las personas "capitadas". Resulta demasiado simplista pretender definir las diferentes formas de contratacin solamente en funcin de medida por ejemplo; por caso, por servicio, por persona. Se requiere tomar en cuenta otros parmetros como es el caso de conocer quien efecta el pago: si el estado o una entidad privada, cual es el monto de la remuneracin, si existen mecanismos de control sobre las formas de remuneracin etc. No existe una forma de contratacin ptima para los diferentes servicios mdicos que se prestan, para todas las categoras de morbilidad, ni para todo sitio donde se presta el servicio. El xito de cada forma de contratacin est ntimamente relacionado con el nivel de desarrollo y la organizacin del sistema a que pertenece. Por tanto, no se puede identificar un sistema de contratacin superior a los dems. Por lo que es importante conocer las diferentes formas de contratacin, la preeminencia de unas sobre otros en determinadas circunstancias y los instrumentos complementarios que se requieren para que sean eficientes. Lo cierto es que el sistema de contratacin que se adopte entre Entidades Promotoras de Salud y dems aseguradoras y los Prestadores de Servicios de Salud, tendr claras evidencias sobre la calidad y el costo de los servicios.

Las entidades promotoras de salud, las ARS1 y los prestadores de servicios de salud podrn convenir la forma de contratacin y pago que ms se ajuste a sus necesidades e intereses, tales como la capitacin, el pago por conjunto de atencin integral16 (protocolos), el pago por actividad, o la combinacin de cualquier forma de stas. En todo caso debern establecer la forma de presentacin de las facturas, con sujecin a lo dispuesto en el artculo 5 o de Decreto 183 de 1997, los trminos para el pago de los servicios una vez stas se presenten y un procedimiento para la resolucin de objeciones a las cuentas.2

POR SERVICIOS PRESTADOS (FEE FOR SERVICE) Pago por servicio prestado: Se define como un pago por la totalidad del servicio recibido. La remuneracin incluye los honorarios mdicos, suministros, medicamentos y gastos por servicios quirrgicos. El precio final es especfico y diferente para cada paciente y por cada servicio. En algunos casos el pago podr ser concertado entre las partes en tanto que cuando existe un monopolio no habr lugar a dicha concertacin y el riesgo ser asumido por quien paga el servicio. En caso de que el monopolio lo ejerza la administradora, Prestadora de servicios asumir parte del riesgo cuando el costo del servicio mayor al precio establecido. Este tipo de contratacin es de gran aceptacin por mdicos y hospitales en la medida que la remuneracin depende directamente del volumen de servicios prestados y la capacidad econmica del usuario. Sin embargo puede resultar costosa sino se utilizan controles complementarios puesto que no hay ningn incentivo para reducir costos o desincentivar la frecuencia de uso y el empleo innecesario de tecnologa de punta. Desmotiva actividades de promocin y prevencin. PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO CUANDO ALGUNA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD REALICE UN PROCEDIMIENTO QUE NO SE ENCUENTRE DEFINIDO Y POR LO TANTO NO TENGA ASIGNADA TARIFA Decreto 2423 de 1996. artculo 87: Por las circunstancias de orden tecnolgico, cuando alguna institucin prestadora de servicios de salud realice un procedimiento que no se encuentre definido y por lo tanto no tenga asignada tarifa, ste se reconocer por la tarifa que tenga definida la institucin, previa la comprobacin del mdico tratante, de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el presente decreto ni siquiera bajo otra denominacin.
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Ahora denominadas EPS-Subsidiada, segn la Ley 1122 de 2007. Decreto 4747 de 2007 y la Ley 1122 de 2007, artculo 13, literal d).

POR CAPITACIN Capitacin: Este sistema est basado en el concepto de enfermo potencia y no en el de enfermedad sentida. Cada mdico o Prestadora de Servicios de Salud tiene a su cargo la atencin de un conjunto determinado de personas. Por cada persona inscrita, el mdico o prestadora recibe un giro peridico mensual, bimestral etc., sin importar el nmero de veces que estos individuos acudan al servicio mdico. Este sistema demanda un amplio conocimiento de las caractersticas de la poblacin atendida, pues para poder calcular el pago por usuario, es necesario que se conozca de manera aproximada cul es el volumen de servicios que requerir dicha poblacin (perfil de morbilidad). Este sistema hace recaer el control de calidad y uso de los servicios sobre el prestador del servicio, facilitando con esto la labor de vigilancia de la administradora, sin que esto implique que la aseguradora disminuya su responsabilidad frente a los usuarios. Como los riesgos recaen sobre la prestadora de servicios, esta debe fomentar la prevencin y promocin de la salud de los usuarios, con el objeto de reducir tales riesgos asociadas a las enfermedades y fomenta por parte del prestador de servicios, la adquisicin de mejor tecnologa con buena relacin costo - beneficio. El punto dbil de este sistema de contratacin se visualiza en que las prestadoras pueden tender a aplazar tratamientos y diluir responsabilidades, remitiendo innecesariamente al paciente a grados superiores de atencin, neutralizando de esta forma los efectos de la atencin preventiva. La contratacin y pago por capitacin se sujetara a las siguientes reglas, de conformidad con la ley 100 de 1993: En ningn caso los contratos por capitacin podrn implicar el traslado de las responsabilidades que por ley les corresponden a las EPS y ARS 3, tales como el control de la atencin integral, eficiente, oportuna y de calidad de los servicios, y la garanta de libre acceso y escogencia de los afiliados a los distintos prestadores de servicios. Las EPS y ARS no contratarn con instituciones de prestacin de servicios que no certifiquen su capacidad real de resolucin en la que se haga siempre efectiva la oportunidad y calidad de la atencin brindada al usuario. En el contrato deber especificarse con toda claridad cules son los servicios, programas, metas y coberturas pactadas que conforman el objeto de la capitacin.

Ahora denominadas EPS-Subsidiada, segn la Ley 1122 de 2007.

Las EPS y ARS debern disponer de instrumentos permanentes para atender las quejas y reclamos de los afiliados en el municipio sede de la IPS contratada y en los municipios donde residan los afiliados involucrados en el contrato por capitacin, con el fin de garantizar y exigir ante la prestadora de servicios la oportuna y adecuada atencin. De igual manera las IPS debern disponer de un mecanismo de atencin al usuario con el mismo propsito. Los contratos debern sujetarse a los criterios de calidad y oportunidad y debern tener en consideracin la facilidad de acceso del afiliado a una IPS. Cuando la oferta y las condiciones de mercado lo permitan, deber garantizarse un nmero plural de opciones y como mnimo una opcin en el municipio en donde reside el afiliado o en el lugar ms cercano. An as, es necesario establecer, que, en cuanto a los Contratos de Prestacin de Servicios de Salud, si se tratare de la Firma de Contratos Por Capitacin, llamados a cuenta Riesgo a travs de los cuales, se transfiere el Riesgo a las IPS convirtiendo a estas en pequeas aseguradoras de Salud mediante la transferencia de una parte de los valores de la UPC, dichas Instituciones, asumen la atencin de los Servicios capitados bajo su propio Riesgo. De esta manera, una vez desarrollado dicho contrato, es necesario determinar en forma clara, que servicios son los que se capitn del I, II, III o IV grado de complejidad en salud, Incluyendo y discriminando los servicios correspondientes a cada uno de estos grados dentro de ellos, lo referente a transporte, medicamentos, laboratorios imgenes diagnsticas, urgencias, entre otros. En conclusin se hace necesario que en los contratos se discrimine en forma especfica los porcentajes correspondientes a cada uno de los servicios capitados y en los que se determinen en forma clara y expresa si corresponden o no al primero, Segundo, Tercer o cuarto grado de complejidad. POR PRESUPUESTO DE OFERTA Presupuesto: Consiste en el pago de una suma global por parte del Estado a una entidad prestadora de servicios, procurando con ello sufragar los gastos directos de funcionamiento. El monto pagado se puede fijar mediante dos mecanismos: uno, tomando el presupuesto histrico de la entidad, dos, tomando como base los egresos proyectados de la misma, que consultan las necesidades de la poblacin objetivo. En el primer caso se tiene un presupuesto retrospectivo o histrico, en el segundo, uno prospectivo. En el caso de utilizar como base los presupuestos prospectivos la institucin tiene incentivos para mejorar la eficiencia en el control de costos, pues se ve impulsada a llevar una adecuada relacin costo - paciente. La institucin prestadora de

servicios como la contratante de los mismos, deben contar con informacin precisa sobre los costos promedio de los servicios ofrecidos, el perfil de morbilidad de la poblacin atendida y otros indicadores de desempeo que reflejen el comportamiento del hospital en el futuro. En lo que se refiere a la adquisicin de tecnologa, la utilizacin de presupuestos prospectivos garantiza que sta sea escogida con criterios de eficiencia, sobre la base de una buena relacin costos - beneficio. VER TABLA No. 2 CMO LLEVAR A CABO EL TRMITE CONTRACTUAL? Se divide la contratacin en tres etapas, a saber: etapa precontractual, etapa contractual y etapa postcontractual. Todas ellas estn conformadas por una secuencia de procedimientos. ACTIVIDADES PRECONTRACTUALES ANLISIS PREVIOS A LA CONTRATACIN. La Poblacin Objeto Los Planes de Beneficios. La Situacin Institucional. Las Exigencias de las Aseguradoras. CARACTERSTICAS DE LOS ASEGURADOS Concepcin de la salud y la enfermedad. Volumen y Pirmide Poblacional. Dispersin geogrfica. Compromiso con el autocuidado. Carga de Morbilidad. LOS PLANES DE BENEFICIOS El POS, POS-S vs. el PAB. Entre otros. Lmites de la responsabilidad. Sistema de referencia y contrareferencia. Modalidad de Contrato. Control de la ejecucin contractual. CAPACIDAD REAL DE OFERTA lo cualitativo. Definir tipo de organizacin. Sistemas operativos adecuados. Grado de autonoma desarrollado.

Trabajo Colectivo. Trabajo Comunitario. lo tcnico. Servicios asistenciales desarrollados. Tecnologa apropiada. Establecimiento de los costos operativos. La Facturacin. Conocimiento y uso de la Informacin. QUIN ES LA ASEGURADORA? Administra el Rgimen Contributivo, Subsidiado, de Riesgos Profesionales, entre otras. (Soat, Magisterio Pblico, etc) Nivel de Solvencia. Nivel de exigencia. Manual Tarifario. Relacin frente al manejo del Riesgo. Tipo de Contrato ofrecido. Existencia de proceso de Acreditacin. Manejo y organizacin de la Facturacin entregada. Pago de las Cuentas por Cobrar pendientes (Paz y Salvo ) Porcentaje de administracin pactado. Adems de los aspectos anteriormente mencionados se hace necesario analizar: SOLICITUD DE OFERTA Son los parmetros que establece las Administradora o Aseguradora para la presentacin de la oferta de servicios, estas se pueden dar de manera directa o a travs de invitacin o aviso pblico. Para la oferta que se realiza directamente no se requiere el cumplimiento de requisitos preestablecidos, surgen del proceso de Negociacin, los cuales deben quedar determinados en el Acta de acuerdo Precontractual. Para la oferta que se realiza por invitacin o aviso pblico se requiere, que los interesados en prestar los servicios sealados, presenten las propuestas en el instrumento diseado y entregado por la entidad contratante, donde se determinan los requisitos y tramites exigidos. SOLICITUD Y ESTUDIO DE DOCUMENTOS Las partes contratantes deben presentar los documentos necesarios a la Oficina Jurdica de cada Entidad involucrada. , los cuales estn relacionados en la Tabla No. 3.

MARCO JURDICO DE LOS AGENTES PARTICIPANTES EN EL PROCESO DE CONTRATACIN4 Tabla No. 1 TIPO DE ENTIDAD EPS NATURALEZA JURDICA PUBLICAS (Cajanal, Caprecom, Risaralda, E.A.S.) PUBLICA ISS NORMAS CONTRATACIN Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica5 NORMAS PRESUPUESTALES Decreto legislativo No. 111 de 1996 y Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial. Normas propias: Resolucin ISS 3305 de 1997 Ley de Presupuesto del ISS. Normas estatutarias dadas por la misma entidad (certificado cmara de comercio y estatutos de constitucin de la entidad). Decreto legislativo No. 111 de 1996 y Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial. Decreto legislativo No. 111 de 1996 y Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial. Normas estatutarias dadas por la misma entidad (certificado cmara de comercio y estatutos de constitucin de la entidad). OTRAS NORMAS Normas del derecho pblico-Cdigo Contencioso Administrativo. Normas del derecho pblico.

PRIVADAS

Manual de Contratacin resolucin del ISS No. 1449 de 1996 y No. 3185 de 1997 Sistema de adscripcin. Cdigo Civil, Cdigo de Comercio Cdigo Laboral.

Normas del derecho privado.

ENTIDADES FFMM y polica, EXCLUIDAS Ecopetrol, Magisterio ARS PUBLICAS (EPS)

Ley 80 /1993 Estatuto de contratacin Pblica

Normas del derecho pblico- Cdigo Contencioso Administrativo. Normas del derecho pblico- Cdigo Contencioso Administrativo. Normas del derecho privado Normas especiales para el sector.

Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica.

PRIVADAS (EPS CCF ESS)

Cdigo Civil, Cdigo de Comercio, Cdigo Laboral.

Captulo 4. Vender los Servicios que ofrece el hospital ES, Re-Crear la prestacin de servicios de salud en los Hospitales E.S.E. en el S.G.S.S.S., Guas de Capacitacin y Consulta. 5 Ley 80 de 1993 ESTATUTO DE CONTRATACIN ESTATAL Modificada por la Ley 1150 de 2007.

TIPO DE ENTIDAD ESTADO

OTRAS IPS

NATURALEZA JURDICA Ministerio de Salud Direcciones Territoriales de SSS E.S.E.

NORMAS CONTRATACIN Ley 80/1993 Estatuto de contratacin Pblica.6

NORMAS PRESUPUESTALES Decreto legislativo 111 de 1996 y Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial. Decreto legislativo 111 de 1996 decreto 115 de 1996 Estatuto orgnico de presupuesto de cada ente territorial. Normas estatutarias dadas por la misma entidad (certificado cmara de comercio y estatutos de constitucin de la entidad).

OTRAS NORMAS Normas del derecho pblico Cdigo Contencioso Administrativo

I.P.S. PRIVADAS

Cdigo Civil, Cdigo de Comercio per podrn utilizar discrecionalmente las clusulas exorbitantes de la Ley 80/1993. Cdigo Civil, Cdigo de Comercio, Cdigo Laboral

Normas del derecho privado.

Ley 80 de 1993 ESTATUTO DE CONTRATACIN ESTATAL Modificada por la Ley 1150 de 2007.

FORMA DE CONTRATAR DE ACUERDO CON EL TIPO DE NEGOCIACIN Tabla No. 2 CONCEPTO DEFINICIN VENTAJAS POR CONJUNTO Es el contrato en el Se definen las DE ATENCIN cual se determina intervenciones INTEGRAL que el pago se para el efecte por la tratamiento. totalidad del Incentiva la servicio recibido. El calidad puesto pago incluye en un que su pago solo valor los esta sujeto a honorarios resultados. mdicos, Incentiva la suministros, eficiencia tcnica medicamentos y y econmica. los gastos por Disminuye arriendo o procesos servicios administrativos. quirrgicos, todo Determina las acorde a responsabilidade protocolos de s. manejo preestablecidos. POR Se basa en el Incentiva la CAPITACIN concepto de promocin y la enfermo potencial prevencin. no en el de Establece enfermedad Poblaciones fijas sentida. Cada Determina medico I.P.S. tiene beneficios a su cargo la definidos. atencin de un Disminuye conjunto trmites determinado de administrativos. personas; por cada Establece persona inscrita el presupuestos contratista recibe fijos y anticipos. un giro peridico Controlar los sin importar el costos. nmero de veces que acuden al servicio mdico.

DESVENTAJAS Puede prestarse para restar importancia a los diagnsticos. Podra darse la utilizacin de insumos de baja calidad. Podra ocasionar egresos de pacientes de manera Prematura.

No cubrimiento por remisin a otros grados de atencin. Los Prestadores asumen un alto riesgo. Genera altos volmenes de usuarios.

CONCEPTO POR EVENTO

POR PRESUPUESTO DE OFERTA

DEFINICIN Se paga por cada servicio prestado todos y cada uno de los eventos que se generen en la atencin del usuario. Se determinan los valores de cada uno de los servicios de manera individual: Medicamentos, Intervenciones, apoyo diagnostico, hospitalizacin, etc. El costo total por la atencin de cada paciente es diferente. Pago de una suma global, de manera directa, a los oferentes de los servicios. Pago por presupuesto retrospectivo o histrico.

VENTAJAS Se reconoce el valor total de los servicios prestados Permite identificar ms fcilmente cada uno de los procedimientos que se le realizaron al paciente. Permite una adecuada administracin de costos.

DESVENTAJAS No incentiva promocin y Prevencin. Altos costos de administracin. Se presentan dificultades en la determinacin de las tarifas. Promueve el sobre uso de servicios.

Permite en la actualidad dar cubrimiento a la poblacin vinculada al sistema.

No estimula la ampliacin de coberturas de aseguramiento . No estimula la eficiencia en las IPS. No estimula la labor de Gerencia proactiva. No garantiza calidad en los servicios. Dificultades para el control interno.

DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA CONTRATAR POR PARTE DEL CONTRATISTA: HOSPITAL E.S.E. Tabla No. 3
DOCUMENTOS QUE DEBE TENER: Portafolio de servicios: Capacidad de oferta instalada Acto Administrativo de Creacin o Transformacin expedido por el Ente Territorial respectivo. Nombramiento del Representante Legal. : Declaracin de REQUISITOS ESCENCIALES expedida por la secretara Deptal. de salud, definido Res 4252/97 Minsalud. NIT del Hospital Estatuto de Contratacin de la E.S.E. aprobado por la junta directiva o quien haga sus veces o documento que se le asimile. Garantas de responsabilidad civil (s se ha negociado)

POR PARTE DEL CONTRATANTE: ASEGURADORES

DOCUMENTOS Certificado de constitucin y de representacin legal- Autorizacin de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de salud. Personera Jurdica Actas de juntas directivas o de socios donde se faculte al Gerente para suscripcin de contratos, cuando exceda de las facultades dadas por los Estatutos. Listado de beneficiarios asegurados por la empresa. Base de datos entregado por el alcalde municipal Listado de IPS que hacen parte de la red de servicios de la aseguradora. OBSERVACIONES 1 .En el caso del ISS adicional a los documentos relacionados para el Sistema de Adscripcin, exigen: Formularios de adscripcin Formularios de inhabilidades Oferta codificada y cuantificada de acuerdo al Manual de tarifas ISS 2.Es recomendable adems, que la E.S.E. realicen estudios de solvencia y estados financieros de las EPS. 3. Las entidades Pblicas deben aportar el certificado de disponibilidad presupuestal expedido por el Jefe de Presupuesto o Financiero.