CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Interaksi Erosi Gigi dan Bruksisme: Dampak Luas Pemakaian Gigi (Tooth Wear)
CRAIG A. PETTENGILL, DDS

Bruksisme dan erosi merupakan hal yang penting untuk identifikasi selama pemeriksaan gigi. Dengan mengerti etiologi dari kedua proses tersebut, penatalaksanaan strategi dapat dilaksanakan untuk mengurangi pengaruhnya.Tata laksana untuk bruksisme, clenching, dan parafungsi dapat mencakup medikasi, terapi perilaku kognitif, dan alat dental. Bruksisme, clenching, dan parafungsi dikombinasikan dengan erosi gigi dapat menyebabkan tooth wear meningkat lebih cepat daripada setiap komponen jika berdiri sendiri.

Bruksisme merupakan salah satu kebiasaan parafungsi utama yang menghasilkan tooth wear. Ketika struktur gigi sudah atau sedang terekspos elemen erosi gigi, hasil membahayakan dari bruksisme menjadi lebih besar akibat menipisnya struktur gigi. Kedua proses patologis ini bekerja secara sinergis. Artikel lain mengenai hal ini mendiskusikan dasar patologis erosi gigi dan pencegahannya. Dalam artikel ini, fokusnya adalah proses destruktif sekunder yang muncul ketika erosi gigi terjadi pada struktur gigi sebelumnya atau secara simultan dilemahkan oleh erosi gigi. Proses ini antara lain adalah bruksisme, clenching, dan parafungsi (BCP). Bruksisme dibagi menjadi diurnal dan nokturnal, biasanya digambarkan dengan clenching dan selanjutnya dikategorikan sebagai parafungsi. Bruksisme dibahas dalam literature medis sebagai gangguan gerakan pengunyahan ritmik (ritmik: berirama) atau aktivitas

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

gerakan pengunyahan ritmik (RMMD/RMMA). Mengingat semua nama-nama yang tidak biasa ini terlihat sama namun sebenarnya belum tentu perilakunya sama, hal ini menambah kesulitan bagi penyedia (pelayanan kesehatan), pasien, dan masyarakat untuk memahami hal seperti ini. Bruksisme secara definisi merupakan aktivitas parafungsi nokturnal (aktif di malam hari) atau diurnal (aktif di siang hari) termasuk clenching, bracing (menggigit dengan kencang), bekertak gigi, dan grinding (gerakan mengasah/menggerus gigi) tanpa adanya kesadaran dari subjek. Bruksisme nocturnal (bruksisme tidur) dianggap sebagai gangguan sistem saraf pusat dan dihubungkan dengan stimulasi/rangsangan mikro selama tidur. Bruksisme diurnal (ketika pasien dalam keadaan sadar) terutama dikarakterisasi oleh clenching atau mengetuk gigi. Kebiasaan parafungsi dapat muncul pada waktu siang hari, seperti mengatupkan rahang dengan kencang (jaw bracing) dengan atau tanpa kontak gigi. Clenching merupakan nonfungsional, aplikasi intermitten dari gaya pengunyahan terutama dari otot elevator, dalam kondisi hubungan oklusi statis, bisa diurnal atau nocturnal, dan pasien dapat tidak menyadari aktivitas ototnya. Parafungsi mencakup semua yang ada di atas dan merupakan nama lain dari RMMD/RMMA. Semua ini merupakan aktic=vitas rahang nonfungsional pada region orofasial, termasuk clenching, bruksisme, menggigit jari, menggigit bibir dan/atau pipi, dan lain-lain. Bukti visual dari tooth wear secara historis telah menjadi stnadar emas untuk mendiagnosis BCP. Tooth wear merupakan manifestasi dan hilangnya struktur gigi akibat proses non-karies seperti atrisi, erosi, dan abrasi. Kerusakan dari atrisi adalah akibat kontak gigi ke gigi. Hal ini dapat dilihat pada BCP. Meskipun tooth wear dari pengunyahan makanan adalah mungkin, hal ini merupakan kasus yang jarang dengan diet negara Barat (Western diet). Erosi merupakan multifaktorial yang dapat didasarkan pada pemaparan diet atau ketidakseimbangan fisiologis (contoh: gastroesphageal reflex disorder (gangguan reflex esofagus dan saluran cerna) atau dikenal sebagai GERD). Terakhir, tooth wear akibat abrasi disebabkan oleh menyikat gigi secara berlebihan sehingga merusak bagian servikal gigi. Kerusakan abrasif ini dapat muncul di permukaan bukal atau lingual. Dari proses-proses etiologi ini, erosi gigi merupakan hal yang paling penting karena erosi melemahkan atau menghaluskan integritas struktur gigi. Kondisi lemah ini membuat kerusakan yang lebih cepat, baik sebelumnya atau secara simultan dengan peristiwa lainnya. Secara khusus, hal ini benar ketika erosi gigi muncul dengan BCP.

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Prevalensi yang tepat dari tooth wear tidaklah jelas, terutama akibat kriteria penilaian atau definisi dari kondisi yang berbeda-beda namun hal ini telah dilaporkan ada dalam rentang 13% sampai 98%. Tooth wear dianggap sebagai proses yang terkait usia dan seperti yang dibahas di atas, tooth wear memiliki etiologi multifaktorial mencakup adanya kebiasaan parafungsi, karakteristik oklusal, diet, fungsi salivary, dan komposisinya. BCP penting dalam proses tooth wear dan tooth wear dapat menyediakan beberapa informasi mengenai riwayat kontak gigi ke gigi yang kuat. Tooth wear tidak mengindikasikan bruksisme di saat itu dan tidak membedakan antara aktivitas clenching atau kebiasaan parafungsi. Proses tooth wear memiliki etiologi multifaktorial yang mencakup erosi gigi dan BCP. Erosi gigi memiliki kombinasi dari faktor-faktor yang memulai dan meneruskan erosi. Selain itu, seperti erosi yang memiliki etiologi multifaktorial, BCP juga memiliki etiologi multifaktorial. Faktor sistemik, medikasi, dan faktor lokal perlu dipertimbangkan dalam menganalisa etilogi BCP. BCP juga memiliki faktor berkelanjutan sehingga sulit untuk menggambarkan pengaruh dari kedua proses tersebut hanya berdasarkan satu komponen etiologi kepada pasien kita. Karena itu, dalam setiap kasus, lebih dari satu etiologi dapat bekerja dalam BCP dan erosi.

Etiologi BCP Etiologi BCP adalah multifaktorial. Hanya mengartikan etiologi dari satu sisi dapat menyesatkan dan mungkin lebih mudah dimengerti oleh pasien. Meskipun begitu, perawatan berdasarkan satu komponen etiologi mungkin tidak dapat memberikan hasil yang diinginkan. Beberapa teoti etiologi telah dipelajari dan diimplikasikan dalam peranannya dengan BCP. Untuk memulai, mengartikan BCP diurnal versus nokturnal mungkin ada beberapa arti. Kebanyakan studi telah mempelajari BCP nokturnal karena lebih mudah dipelajari ketika pasien sedang tertidur. Selain itu, ada perbedaan dalam aktivitas otak pada BCP nokturnal versus diurnal. BCP nokturnal memiliki susunan sistem saraf pusat yang rumit yang mengarah pada BCP yang terkait dengan etiologi yang berdampingan. BCP diurnal kemungkinan adalah hasil dari tekanan emosi atau gangguan psikososial yang memaksa subjek untuk merespon dengan kontraksi berkepanjangan dari otot pengunyahan atau parafungsi rahang lainnya.

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Genetik dan Herediter Banyak klinisi memiliki kesan bahwa BCP menurun dalam keluarga dan efek genetik memiliki peranan penting dalam asal mula/sumber bruksisme. Namun, faktor lingkungan juga dapat memberikan pengaruh karena studi pada anggota keluarga yang sama memberikan hasil yang berbeda. Hal ini mengarah pada opini yang beragam terkait hubungan antara faktor genetik dan BCP. Akan tetapi, dalam penjelasan kepada pasien, akan lebih aman untuk mengatakan bahwa antara 21% dan 50% dari pasien yang mengidap bruksisme tidur memiliki hubungan langsung dengan orang yang menderita kondisi yang sama.

Kesehatan Sistemik Riwayat kesehatan pasien penting dalam mengidentifikasi kondisi kesehatan sistemik sebagai resiko etiologi dari BCP (table 1). Penyakit yang bermula dari neurologik dan psikiatrik telah dihubungkan dengan etiologi bruksisme termasuk kerusakan otak karena trauma, cerebral palsy, basal ganglia infarction, Down syndrome, epilepsi, Huntingtons disease, Parkinsons disease, gangguan stress post-traumatik, dan Rett syndrome. Penyebab sistemik ini dihubungkan dengan kondisi kesehatan, seperti cerebral palsy dan sleep apnea, dan gangguan tidur lainnya, dapat menyebabkan meningkatnya kemunculan BCP yang sudah ada.

Medikasi Penyakit sistemik komplikasi dan masalah kesehatan lainnya merupakan medikasi dan kombinasi medikasi yang mungkin dimiliki pasien. Daftar medikasi resep obat pasien saat ini seharusnya diulas ketika menjaring pasien untuk BCP. Beberapa resep obat diketahui menyebabkan RMMA pada pasien seperti serotonin-specific uptake inhibitors (SSRIs) (artinya: inhibitor yang menyerap serotonin-spesifik) yang digunakan untuk depresi. Seperti resep dan medikasi, BCP dapat terlihat dengan penyalahgunaan zat termasuk alkohol, tembakau, kafein dosis tinggi, kokain, amphetamine, ekstasi, dan obat recreational lainnya.

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Gangguan Tidur yang Obstruktif dan Faktor Terkait Tidur Obstructive sleep apnea (OSA) dapat dianggap sebagai penyebab sitemik dari BCP dan juga dapat dianggap memiliki etiologi multifaktorial; meskipun begitu, OSA layak mempunyai kategorinya sendiri karena ada beberapa artikel pada literature terbaru yang mengarahkan OSA sebagai faktor etiologi mayor pada BCP. Bruksisme tidur telah terlihat sebagai bagian dari respon rangsang kompleks dari sistem saraf pusat yang muncul selama perubahan dalam tahapan tidur. OSA menyebabkan rangsangan tidur dan respon terkait tidur menyebabkan BCP. Beberapa polysomnographic studies (PSG) telah menunjukkan bahwa BCP muncul pada tahap yang lebih ringan pada rangsangan tidur, khususnya antara tahap 1 dan tahap 2. BCP juga dapat muncul selama rapid eye movement (REM) (artinya: pergerakan mata secara cepat) saat tidur. Gangguan tidur seperti OSA menyebabkan rangsangan tidur, yang akhirnya menyebabkan BCP. Pasien dengan rangsangan tidur terkait dengan sindrom kaki gelisah dan gerakan ekstrimitas periodic juga meningkatkan BCP lebih dari populasi normal. Pasien OSA dengan gangguan gerakan menunjukkan penurunan penuh BCP ketika OSA mereka dirawat. Pasien OSA juga dilaporkan memiliki insidens yang tinggi terhadap hipertensi arteri sistemik, disfungsi ereksi, ketegangan otot, palpasi, dan GERD. GERD, seperti dibahas dalam jurnal ini, memiliki efek langsung terhadap erosi gigi.

Oklusi Gigi Oklusi gigi dan kelainan hubungan orofasial dan malposisi kontak permukaan gigi telah dipertimbangkan sebagai penyebab BCP, khususnya perbedaan antara relasi sentrik dan interkuspasi maksimum. Konsep ini telah dipelajari secara luas dan meskipun skema oklusal relevan terhadap distribusi tekanan yang bersamaan dengan aktivitas bruksisme, saat ini, tidak ada bukti peranan oklusi dan artikulasi sebagai etiologi bruksisme.

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Gaya Hidup dan Stress Stress dan kekuatiran merupakan faktor kontribusi pada BCP dan prevalensi grinding lebih tinggi pada pasien dewasa yang hidup di bawah tekanan emosi. Manifestasi klinis dari stress dan bagaimana hubungannya dengan BCP mungkin masih belum jelas; ada beberapa minggu tanpa manifestasi klinis diikuti dengan ledakan aktivitas bersamaan dengan stress psikologis. Meskipun sulit untuk memeriksa stress, ketika pasien secara sadar mengenali stress sebagai komponennya, hal ini dapat membantu dalam identifikasi kekambuhan dan kelanjutan BCP. Kesimpulannya, penting untuk memeriksa semua faktor resiko BCP dengan mengulas pemakaian semua resep obat, obat recreational, penyakit sistemik, faktor herediter, stress dan kondisi gaya hidup, dan kemungkinan kondisi lainnya untuk menegakkan diagnosis etiologi dari BCP, kebanyakan selalu mengarah pada faktor etiologi multiple.

Diagnosis Bruksisme/Clenching/Parafungsi Dasar klinis untuk mendiagnosis untuk BCP terutama dari laporan subjektif dan, dalam beberapa kasus, evaluasi objektif dapat digunakan untuk mendiagnosis BCP. Gejala-gejala pasien dan/atau tanda klinis digunakan dalam mengidentifikasi BCP.

Gejala-gejala BCP yang Dilaporkan Gejala pasien yang dilaporkan dapat berguna untuk memperingatkan klinisi kepada masalah yang mungkin terkait dengan BCP. Meskipun gejala-gejala yang dilaporkan ini berguna untuk memulai evaluasi yang lebih jauh, hal ini sebaiknya tidak digunakan untuk mendiagnosis BCP. Gejala-gejala yang umum dilaporkan termasuk: Pasien dapat melaporkan grinding (gerakan mengasah/menggerus gigi)

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Kelemahan otot pengunyahan (ketidaknyamanan rahang, keletihan atau sakit pada rahang, atau sakit otot ketika bangun di pagi hari)

Sakit kepala berkala Gigi sensitif terhadap suhu Sakit gigi Kerusakan gigi, gigi retak, tambalan yang fraktur, fraktur cusp, peristiwa sindroma gigi crack (retak)

Cheek biting (menggigit pipi) Pergeseran gigi Kelemahan otot pengunyahan (ketidaknyamanan rahang, keletihan atau sakit pada rahang, atau sakit otot ketika bangun di pagi hari)

Kegoyangan gigi Pada beberapa kasus, kehilangan tulang periodontal

PEMERIKSAAN GIGI Bukti tooth wear atau jejas pemakaian selalu menjadi standard emas untuk mendiagnosisi BCP. Pemeriksaan gigi secara menyeluruh dengan model diagnostik dan foto sering berguna dalam emmvisualisasi tanda tooth wear. Jika ada tanda tooth wear, klinisi harus menyadari bahwa hal ini mungkin merupakan tanda tooth wear dari penyakit lama atau menjadi indikasi dari masalah saat ini. Kondisi yang ideal adalah memiliki kumpulan model dalam kurun waktu tertentu sehingga tingkat tooth wear dapat tercatat. Masalah dari pendekatan ini adalah tooth wear muncul dalam laju yang lambat yang tidak layak untuk mempertahankan keperluan koleksi model dalam praktek klinis. Kumpulan foto klinis menjadi pilihan yang lebih layak untuk mendokumentasikan tooth wear. Meskipun kumpulan awal model studi akan sangat membantu dalam mengidentifikasi daerah tooth wear yang sekarang dan lalu, pemeriksaan klinis berguna dalam mengidentifikasi area yang membutuhkan dokumentasi foto di masa yang akan datang. Selama proses

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

pemeriksaan, penting unuk tidak hanya menganalisa posisi sentrik untuk mengidentifikasi pemakaian akibat clenching, lateral dan pergerakan protrusive dapat menolong klinisi memahami pergerakan menyimpang yang terkait dengan bruksisme (Gambar 1). Sebagai tambahan, pola pemakaian pada pasien BCP diurnal mungkin sedikit berbeda dari pasien BCP nocturnal. Pasien BCP diurnal cenderung clench, dengan kemungkinan bruksisme menyimpang yang minimal. Kerusakan yang dihasilkan lebih dalam diantara cusp tips, sama seperti efek mortal dan pestle. Pasien BCP nocturnal cenderung memiliki rentang yang lebih lebar dari gerakan menyimpang dan pemeriksaan oklusal dari gerakan menyimpang dapat membantu mengidentifikasi dan menyediakan pengertian pola tooth wear yang berbeda. Analisis ini penting karena mendokumentasikan tooth wear dan menyediakan sarana edukasi untuk pasien. Beberapa pasien BCP tidak sadar dengan kebiasaan parafungsi mereka dan membutuhkan dikumentasi visual untuk memahami masalah mereka, bekerja sama dengan perkembangan rencana perawatan, dan menjadi pasien yang kooperatif dalam proses perawatan. Faktor risiko kombinasi lainnya yang disarankan untuk BCP tercakup dalam Tabel 4. Meskipun satu faktor tidak cukup untuk mendiagnosisi BCP, beberapa dari gejala dan tanda klinis ini membantu mengkonfirmasi working diagnosis BCP secara tentatif. Membuat pasien menyadari masalahnya akan memperkuat pencapaian pasien di amsa yang akan datang.

Diagnosis Definitif BCP Pada praktek klinis, banyak dari kita sering melihat tanda klinis ini. Strategi tata laksana kita sama dengan pendekatan eliminasi blind. Disinilah pendekatan tata laksana perawatan diaplikasikan dan harapan untuk melihat resolusi dari masalah. Contoh sederhana dari praktek klinis ini adalah tata laksana lesi oral praduga terkait dengan candidiasis. Pendekatan tepat sasaran ini sebaiknya dipertanyakan karena kemajuan efek kerusakan berjalan lambat sehingga tidak jelas jika hanya satu yang ada pada jalur yang benar. Satu-satunya jalan efektif untuk mengatur masalah ini adalah dengan mendiagnosis BCP secara definitif. Meskipun ada banyak sugesti tanda klinis dari BCP, konfirmasi definitif BCP memerlukan evaluasi diagnostik yang lebih maju. Saat ini ada tiga kemungkinan cara untuk mengevaluasi BCP. Terapi alat removable (splint atau night guards) akan menunjukkan area

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

jejas pada permukaan alat yang dipakai oleh pasien ini pada malam hari (Gambar 5). Alat electromyographic (EMG) portable telah dikembangkan sehingga pasien dapat membawa ke rumah untuk mencatat episode nocturnal dari meningkatnya aktivitas otot penutupan rahang dan juga BCP. Dengan alat ini aktivitas otot dapat diukur dengan pencatatan EMG dari otot masseter atau temporalis saat malam. Konfirmasi ketiga dari BCP adalah penelitian saat tidur dimana polysonogram (PSG), baik dalam laboratorium khusus atau uji rumahan dilaksanakan. Meskipun lebih canggih daripada mengawasi EMG sederhana, PSG juga menggunakan elektroda pada otot temporalis atau masseter dan peningkatan level EMG dari baseline mengindikasikan aktivitas BCP. Uji coba ini memiliki reliabilitas yang paling besar dalam mendiagnosis BCP; tetapi kebanyakan klinisi tanpa pelatihan yang tepat secara umum tidak akan melakukan hal ini sebagai bagian dari protokol klinis mereka. Untuk alasan itu, konfirmasi secara umum akan membutuhkan rujukan ke praktisi medis atau dental yang familiar dengan kerusakan gigi akibat gangguan tidur.

Tata laksana Menetapkan tujuan perawatan untuk retensi gigi dan struktur gigi jangka panjang merupakan hal yang terpenting dalam merawat pasien ini. Tata laksana BCP dan efek potensialnya pada totth wear adalah untuk mengedukasi pasien sejak dini. Perawatan medis dan dental dengan sebagian atau seluruh hal yang akan disebutkan berikut ini harus dipertimbangkan: tata laksana medikasi, terapi perilaku kognitif, seperti biofeedback, terapi alat (seperti splint atau night guard), dan occlusal adjustment untuk melokalisasi area untuk merubah muatan gaya lokal yang merugikan. Tata laksana medikasi dapat dipertimbangkan sejak awal untuk mengendalikan bruksisme nokturnal selama terapi lainnya ditetapkan. Relaksan otot bekerja secara sitemik untuk mengurangi keparahan dan lamanya BCP pada waktu malam. Ada beberapa penelitian pada pemakaian mediaksi untuk bruksisme sendiri. Kebanyakan penelitian dikombinasikan pada pasien dengan nyeri otot terkait produk Botox dan dapat dipertimbangkan pada kasus ekstrim untuk memulai proses tata laksana BCP nokturnal namun akan mengendalikan pula BCP diurnal. Botox menurunkan aktivitas otot masseter dan temporalis sehingga menurunkan dampak BCP. Perbandingan antara faktor risiko dan keuntungan yang didapat pasien harus dipertimbangkan pada medikasi ini sebanding dengan kesehatan pasien yang dirawat.

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Terapi perilaku kognitif termasuk tata laksana stress secara komprehensif, program konseling yang leibatkan kombinasi EMG biofeedback, relaksasi yang teru-menerus, dan perubahan gaya hidup pada diri sendiri. Terapi ini lebih efektif jika perawatan perilaku dilaksanakan bersama daripada sendiri-sendiri. Biofeedback diartikan sebagai perubahan aktivitas fisik secara sukarela menggunakan perlengkapan yang memberikan tanda visual atau auditori dari suatu aktivitas atau fungsi. Pasien dapat mengenali dan bereaksi dengan tepat terhadap tanda ini sehingga mengubah perilaku. Biofeedback telah menunjukkan hasil yang efektif dalam mengurangi parafungsi di saat siang dan malam hari pada beberapa penelitian. Biofeedback tanpa program tata laksana stress yang lebih komprehensif tampaknya menurunkan bruksisme hanya secara sementara. Karenanya pemakaiannya terbatas untuk tata laksana dalam jangka pendek dari kondisi akut. Dikombinasikan dengan terapi lain hal ini dapat membantu mengatur efek potensial BCP pada keseluruhan perawatan pasien ini. Alat removable (juga disebut night guard, splint, dll) tersedia dalam berbagai bahan yang berbeda dan dapat berupa alat untuk maksila, mandibula, atau digunakan bersamaan. Tidak ada perawatan untuk merawat bruksisme dan oleh sebab itu pertimbangan sebaiknya dikembalikan pada alat removable untuk menutupi gigi, melindungi gigi dari dampak merusak BCP jangka panjang. Jika ada cukup freeway space dan alat dapat ditoleransi oleh pasien, dua alat dapat mempertahankan gigi untuk kepentingan periodontal dan memberikan kebebasan bergerak sebagai dukungan yang optimal. Occlusal adjustment terbatas untuk menyamakan kontak gigi dengan rata pada lengkung rahang dan memberikan kebebasan cusp tip untuk bergerak menyimpang secara bebas, tanpa adanya gangguan dari gigi yang berlawanan, dapat dipertimbangkan. Prematur kontak diperkirakan oleh beberapa dokter gigi sebagai faktor yang berkelanjutan pada BCP untuk beberapa pasien dan saran untuk occlusal adjustment direkomendasikan occlusal adjustment terbatas. Occlusal adjustment terbatas merupakan perawatan yang direncanakan untuk mendistribusi kontak gigi secara merata untuk gigi yang mengalami kegoyangan dan menurunkan kegoyangan gigi akibat kontak gigi yang lebih kuat pada gigi yang bersebalahan. Jadi, hal ini menurunkan kemungkinan hilangnya gigi lebih awal akibat trauma oklusi berat yang menyebabkan penurunan jumlah perlekatan periodontal.

Kesimpulan

CDA JOURNAL, VOL 39, NO 4

Erosi bukan hasil dari satu penyebab. Beberapa faktor berinteraksi dan terlibat dalam etiologi tooth wear. Fakto sistemik bersamaan dengan faktor lokasl masuk dalam hitungan dan ketika membahas BCP. Ulasan secara menyeluruh dari riwayat kesehatan pasien dan medikasi resep saat ini penting dalam mengidentifikasi resiko BCP. Hubungan multifaktorial antara alam tooth wear, status kesehatan pasien dan medikasi semuanyna memainkan peran dalam erosi gigi. Oleh sebab itu bruksisme, clenching, dan parafungsi memiliki faktor risiko etiologi yang berkelanjutan, dan dikombinasikan dengan faktor risiko erosi gigi primer dapat secara signifikan meningkatkan pengaruh yang sulit dideskripsikan berdasarkan satu etiologi saja. Penelitian yang lebih besar perlu direncanakan dan faktor penghambat dipaduka sehingga mungkin untuk mereproduksi penelitian ke pengaturan praktek klinis. BCP dapat bekerja secara sinergis dengan erosi gigi dalam menghasilkan percepatan tooth wear. Jadi, sangat penting untuk mengenali kedua proses etiologi sejak awal dan menerapkan tindakan pencegahan.