FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN AKHIR ILMU PENYAKIT KULIT

NO.RM :
Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Diagnosis : : : : : :

KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN

: :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENGOBATAN YANG SUDAH DILAKUKAN a. Kardiovaskular b. Gastrointestinal c. Urogenital d. Musculoskeletal e. Integumentus PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 45 tahun Kelas : III Nama : Ny. S : normal : BAB (+) normal, ampas (-), muntah (-) : BAK normal (+) : normal : normal Ruang : Flamboyan

RM.01.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada hari jumat, 23 April 2011, jam 06.30 WIB 1. Kesan umum: tampak sesak, kesadaran composmentis, tidak tampak kehausan, terpasang infuse RL 20 tpm makrodrip, O2 2-3 liter/menit 2. Tanda utama : Nadi RR Suhu TD 3. Kulit 5. Otot 6. Tulang 7. Sendi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup. : 32 x/menit, regular. : 37,9C (axilla) : 190/110 mmHg : kering (+), ruam dan papula (-), turgor baik. : normal : normal : normal

4. Kelenjar linfe : tidak teraba

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk : mesocephal Rambut : hitam, tidak kering Mata Mulut : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), oedem (-/-) : mukosa lembab (+), sianosis (-), sariawan (-), kering (-), Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) Telingga : simetris (+), otore (-) Pharing : normal Tonsil Gigi Leher Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak : normal : karies dentis (+) : normal

THORAK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN AKHIR ILMU PENYAKIT KULIT

NO.RM : Palpasi Perkusi : iktus kordis teraba di SIC V : batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah : SIC II linea parasternal kanan : SIC IV linea parasternal kanan : SIC II linea parasternal kiri : SIC V linea midklavikularis kiri -

Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-)

Kesimpulan: konfigurasi dan suara jantung dalam batas normal. Paru-paru Depan (kanan, kiri) Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : tidak ada ketinggalan gerak : Sonor

Auskultasi : vesikuler, Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Simetris : Sonor

Belakang (kanan, kiri)

Auskultasi : vesikuler

Kesimpulan : paru-paru dalam batas normal. ABDOMEN Inspeksi : datar

Auskultasi : peristaltik (+) Palpasi Perkusi : nyeri tekan epigastrum (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : timpani (+)

Kesimpulan: abdomen dalam batas normal EKSTREMITAS Atas : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) RM.03.

Tungkai Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Refleks fisiologis bebas normal eutrofi (-) normal Kiri bebas normal eutrofi (-) normal Kanan bebas normal eutrofi (-) normal

Lengan Kiri bebas normal eutrofi (-) normal

Kesimpulan: extremitas dalam batas normal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Darah rutin, tgl 22 April 2011 Nilai Rujukan Normal Jumlah leukosit Limfosit Netrofil LED 1 jam LED 2 jam Kimia Asam urat : 6,7 mg/dl 2,6 6,0 Kesimpulan : Limfosit dibawah normal, angka leukosit, jumlah leukosit, netrofil, LED 1 jam, LED 2 jam, asam urat diatas batas normal. Urin Rutin tgl 23 April 2011 Makroskopik Kekeruhan Mikroskopik Eritrosit Silinder : pos (++) banyak :01 : agak keruh : 12,0 10^3/ul : 5,9% : 83,4% : 40 mm : 60 mm 4,5 11,0 20,0 60.0 50,0 70,0 0 20 7 30

Kesimpulan : kekeruhan, eritrosit, dan silinder urin tidak normal.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN AKHIR ILMU PENYAKIT KULIT

NO.RM : RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI DATA DASAR SINDROM 1 ANAMNESIS Ny. S umur 45 tahun dengan keluhan Sesak (+), batuk (+) berdahak warna hijau, pilek (-), panas (+), mual (-) muntah (-), makan (+) sedikit, minum (+)normal, BAB (+) & BAK (+) normal, pusing (+) berkurang, nyeri perut (+) kalau batuk. OS sebelumnya pernah mengalami sesak, batuk, pusing. Riwayat alergi dan penyakit asma di keluarga disangkal. Kesan umum: tampak sesak, kesadaran composmentis, tidak tampak kehausan, terpasang infuse RL 20 tpm makrodrip, O2 2-3 liter/menit Tanda utama : Nadi cukup. RR Suhu TD Kulit : 32 x/menit, regular. : 37,9C (axilla) : 190/110 mmHg : kering (+), ruam dan : 88 x/menit, isi dan tegangan Nama : Ny. S Umur : 45 tahun Ruang : Flamboyan Kelas : III

SINDROM 2 ANAMNESIS Ny. S umur 45 tahun dengan keluhan Sesak (+), batuk (+) berdahak warna hijau, pilek (-), panas (+), mual (-) muntah (-), makan (+) sedikit, minum (+)normal, BAB (+) & BAK (+) normal, pusing (+) berkurang, nyeri perut (+) kalau batuk. OS sebelumnya pernah mengalami sesak, batuk, pusing. Riwayat alergi dan penyakit asma keluarga disangkal. Kesan umum: tampak sesak, kesadaran composmentis, tidak tampak kehausan, terpasang infuse RL 20 tpm makrodrip, O2 23 liter/menit Tanda utama : Nadi RR Suhu TD Kulit : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup. : 32 x/menit, regular. : 37,9C (axilla) : 190/110 mmHg : kering (+), ruam dan papula di

(-), turgor baik. Kelenjar linfe : tidak teraba Otot Tulang Sendi : normal : normal : normal

papula (-), turgor baik. Kelenjar linfe : tidak teraba Otot Tulang Sendi : normal : normal : normal

PEMERIKSAAN KHUSUS RM.05.

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk : mesocephal Rambut : hitam, tidak kering Mata (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : mukosa lembab (+), sianosis (-), sariawan (-), kering (-), Telingga : simetris (+), otore (-) Pharing : normal Tonsil Gigi Leher Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi Perkusi : iktus kordis teraba di SIC V : batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas linea parasternal kiri batas kiri bawah linea midklavikularis kiri Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-) Paru-paru Depan (kanan, kiri) Inspeksi : Simetris : SIC V : SIC II : SIC : SIC II : normal : karies dentis (+) : normal : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), oedem

KEPALA Bentuk : mesocephal Rambut : hitam, tidak kering Mata : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), oedem (-/-) Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) Mulut : mukosa lembab (+), sianosis (-), sariawan (-), kering (-), Telingga : simetris (+), otore (-) Pharing : normal Tonsil Gigi Leher Jantung Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi Perkusi : iktus kordis teraba di SIC V : batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas linea parasternal kiri batas kiri bawah linea midklavikularis kiri Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-) Paru-paru Depan (kanan, kiri) Inspeksi : Simetris Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak : SIC V : SIC II : SIC IV : SIC II : normal : karies dentis (+) : normal

THORAK

THORAK

linea parasternal kanan linea parasternal kanan

linea parasternal kanan IV linea parasternal kanan

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN AKHIR ILMU PENYAKIT KULIT

NO.RM : Atas Palpasi Perkusi : tidak ada ketinggalan gerak : Sonor : datar Atas Perkusi : Sonor -

Auskultasi : vesikuler, Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Simetris : Sonor

Auskultasi : vesikuler, Inspeksi : Simetris Palpasi Perkusi : Simetris : Sonor

Belakang (kanan, kiri)

Belakang (kanan, kiri)

Auskultasi : vesikuler Inspeksi : datar

Auskultasi : vesikuler Inspeksi

ABDOMEN

ABDOMEN

Auskultasi : peristaltik (+) Palpasi Perkusi : nyeri tekan epigastrum (-), : timpani (+) hepar dan lien tidak teraba membesar

Auskultasi : peristaltik (+) Palpasi Perkusi : nyeri tekan epigastrum (-), : timpani (+) hepar dan lien tidak teraba membesar

EKSTREMITAS : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, tgl 22 April 2011 Darah Jumlah leukosit : 12,0 10^3/ul : 5,9% : 83,4% : 40 mm : 60 mm : 6,7 mg/dl Limfosit Netrofil LED 1 jam LED 2 jam Kimia Asam urat Urin Rutin tgl 23 April 2011 Makroskopik RM.07.

EKSTREMITAS : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), perfusi normal, sianosis (-) Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin, tgl 22 April 2011 Darah Jumlah leukosit Limfosit Netrofil LED 1 jam LED 2 jam Kimia Asam urat : 6,7 mg/dl Urin Rutin tgl 23 April 2011 : 12,0 10^3/ul : 5,9% : 83,4% : 40 mm : 60 mm

Makroskopik Kekeruhan Mikroskopik Eritrosit Silinder DD 1. 2. Hipertensi grade II Krisis Hipertensi : pos (++) banyak :01 DD : agak keruh

Kekeruhan Mikroskopik Eritrosit Silinder

: agak keruh : pos (++) banyak :01

1. Bronkhitis 2. Asma 3. PPOK

DIAGNOSA KERJA Ny. S usia 45 tahun dengan bronkhitis disertai hipertensi grade II. RENCANA TERAPI Suportif Pemberian diet protein normal (1,5-2 g/kgBB/hari). Diet rendah garam (1-2 g/hari). Olahraga/aktivitas fisik 30-60 menit per hari O2 3-5 lt/mnt

Farmakologis/Medikamentosa Ambroxol tab 3 x 1 Hydrochlorothiazide 1 x 25 mg Captopril 3 x 25 mg

RENCANA PEMERIKSAAN Foto dada EKG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

STATUS UJIAN AKHIR ILMU PENYAKIT KULIT

NO.RM : RENCANA PEMANTAUAN a. Pemantauan keadaan umum b. Pemantauan vital sign RENCANA EDUKASI a. Memberikan informasi mengenai keadaan yang terjadi pada pasien, dan memberi informasi tentang rencana pengobatan. b. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga mengenai perawatan pasien selama rawat inap di rumah sakit, perawatan bila pasien sudah pulang dari rumah sakit, dan menjelaskan kapan pasien harus kontrol. c. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara pencegahan untuk menghindari terulangnya penyakit. PROGNOSIS Vitam Sanam Functionam : dubia ed bonam : dubia ed bonam : dubia ed bonam Diperiksa oleh: Dokter pembimbing 2 011 -

(dr. Djoko Agung Priyambodo, Sp. PD)

RM.09.