Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun

: Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :……………………./………..

Yang Lapor Yang lapor

:………………………………… :…………………………………

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM B)
NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 - 6 th L 7 - 14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 15 - 18 th 19 - 44 th 45 - 59 th 60 - 69 th B L B L B L B L > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

: B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita

Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : ###### % F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91)

Mengetahui Kepala Puskesmas

Yang Melapor

G40#

Epilepsi

Enuresis (F98.8)

(……………………………….)

(………………………………..)

2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 ..1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.8) .18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43./……….6 th L 7 .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .

:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : ###### % enyeluruh (F41..) (……………………………….59 th 60 .) .44 th 45 .

.14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.8) ./……….18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .6 th L 7 .1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.

:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.59 th 60 ..1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….) (……………………………….44 th 45 .) .

8) .6 th L 7 .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98..1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :……………………./……….18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.

) .) (……………………………….1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.44 th 45 ..:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .59 th 60 .

14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17..8) ./……….0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.6 th L 7 .Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .

1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .44 th 45 .) (………………………………..69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.59 th 60 .) .

8) . Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.6 th L 7 .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 ./………..1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.

) (……………………………….1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41..59 th 60 .:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .) .44 th 45 .

Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 ./……….6 th L 7 .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41..0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.8) .

) (……………………………….:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (………………………………..69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.) .59 th 60 .44 th 45 .

.8) . Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17./……….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.6 th L 7 .

59 th 60 ..69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .44 th 45 .) .) (……………………………….1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….

0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.8) . Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41..18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98./……….6 th L 7 .

1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.59 th 60 .) (……………………………….44 th 45 ..) .

6 th L 7 .8) .14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41..2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98./……….Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.

44 th 45 .59 th 60 .:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .) .69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41..1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….) (……………………………….

.14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98./……….1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.8) . Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.6 th L 7 .18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.

) (……………………………….59 th 60 .:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 ..) .69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….44 th 45 .

1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 .0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.14 th B L Jumlah Kasus dan Jumlah 15 .18 th B L : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17.2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98..8) .Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :……………………./……….6 th L 7 .

:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) > 70 th B L B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% Total L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….44 th 45 .) .69 th B L B L B L Total : Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.) (………………………………..59 th 60 .

.8) .2) Gangguan Somatoform (F45) F80-90# Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Gangguan Perkembangan Pervasif (F84) Gangguan Hiperkinetik (F90) Gangguan Tingkah Laku (F91) Enuresis (F98.6 th L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 .1) Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi Gangguan Obsesiv Kompulsif (F42) Gangguan Penyesuaian (F43.0) Gangguan Ansietas Menyeluruh (F41.14 th B L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Kasus dan Jumlah 15 ./……….18 th B L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 : B : Baru L : Lama Daftar Diagnosis Gangguan Jiwa di Puskesmas F00# Gangguan Mental Organik Demensia (F00#) Delirium (F05) F10# Gangguan Penggunaan NAPZA Gangguan Penggunaan Alkohol (F10) Gangguan Penggunaan Zat (F11#) Gangguan Penggunaan Tembakau (F17. Yang Lapor Yang lapor LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (FORM NO F00# F10# F20# F23 F31 F32# F40# F70 F80-90# G40# Ket JENIS PENYAKIT B Gangguan Mental Organik Gangguan Penggunaan NAPZA Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain Gangguan Psikotik Akut Gangguan Bipolar Gangguan Depresif Gangguan Neurotik Retardasi Mental Gangguan Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja Epilepsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 .Kabupaten/Kota Propinsi Puskesmas yg ada Puskesmas pembantu yang ada Bulan/Tahun : Tangerang : Banten :………………………………… :………………………………… :…………………….1) F20# Skizoprenia dan Gangguan Psikotik Kronik lain F23 Gangguan Psikotik Akut F31 Gangguan Bipolar F32# Gangguan Depresif F52 Gangguan Seksual pada Pria dan Wanita G40# Epilepsi F40# Gangguan Neurotik Gangguan Fobik (F40) Gangguan Panik (F41.

69 th > 70 th B L B L B L B L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Jumlah Pasien Umum : Pencapaian : enyeluruh (F41.) (……………………………….44 th 45 .1) Ansietas dan Depresi mpulsif (F42) Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Melapor Jiwa Anak dan Remaja ngan Pervasif (F84) (……………………………….59 th 60 .:………………………………… :………………………………… A KESAKITAN (FORM B) Total B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 L 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12000 0% umlah Kasus dan Jumlah Kunjungan Kasus/Golongan Umur 19 .) ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful