Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENDAFTARAN SANTRI/ SISWA BARU


SMP ISLAM JAMIAH AL-AZIZIYAH BATEE ILIEK
KEC.SAMALANGA KAB.BIREUEN PROVINSI ACEH
TAHUN AJARAN : 2012/2013

BIODATA SANTRI/SISWA

NO INDUK_ _ _ _

I. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama Lengkap

: .

2. Tempat/Tgl Lahir

: .....................................................................................

3. Jenis Kelamin

4. Kebangsaan/suku

: .....................................................................................

5. Ijazah Terakhir

: .....................................................................................

6. Asal Sekolah

: .....................................................................................

Laki-Laki

Perempuan*

Foto
3X4

II. BIODATA ORANG TUA / WALI


1. Nama Ayah

: .....................................................................................

Pekerjaan

: .....................................................................................

No. Telepon/HP

: .....................................................................................

2. Nama Ibu
No. Telepon/HP

: .....................................................................................
: .....................................................................................

Alamat Rumah
Desa

: .....................................................................................

Kecamatan

: .....................................................................................

Kabupaten

: .....................................................................................

III. Syarat-syarat yang harus dilengkapi sebagai lampiran :


1. Mengisi formulir yg telah disediakan dengan benar
2. Foto Copy Ijazah SD/MIN atau sederajat yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar
3. Pas Foto ukuran 3x4 : 5 lembar dan 2X3: 3 lembar ( Warna)
4. Mengisi Surat Perjanjian yang telah ditanda tangani oleh wali calon Siswa/Santri.
5. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)
6. Foto Copy KTP Orang Tua/ Wali Santri
Demikianlah biodata ini saya buat dengan sebenar untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas
pertimbangannya saya ucapkan terimakasih.

Samalanga ..2012
Yang Mendaftar

(________________________)

Anda mungkin juga menyukai