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Martha Siragusa.

[1 Edicin Ao 2008]

1 Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica. Autora-Editora: Prof. Dra. Martha Siragusa. 1 Edicin .Formato electrnico CD-Rom. Abril del 2008. ISBN: 978-987-05-3954-4

2 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Presentacin. El presente material bibliogrfico est destinado a los alumnos de pre-grado, que de ben iniciar el cursado de la Asignatura Endodoncia durante el quinto ao de la car rera de Odontologa de la Universidad Nacional de Rosario. El mismo ha sido preparado teniendo en cuenta algunas dificultades del proceso e nseanza aprendizaje, recogidos durante muchos aos en el ejercicio de la titula- ri dad de la Ctedra. Por un lado se ha pretendido recopilar los contenidos curricula - res que se dictan en el perodo pre clnico y que la bibliografa recomendada para c ada unidad terica no los relata segn nuestro criterio y necesidades docentes. Otro aspecto muy valorado fue determinar las dificultades de los alumnos en inco r- porar estos nuevos conceptos que le permitan abordar la clnica con un criterio cr- tico y reflexivo. En este sentido tratamos recuperar uno de los objetivos bsi cos que apoyaron los cambios filosficos que disearon el plan de estudio de la Carr era de Odontologa y que pretende: Democratizar el saber, hacerlo simple y desmitificado. Democratizar el proceso enseanza aprendizaje con interacciones ver- daderas apoya das en la comprensin y el respeto mutuo. Democratizar la salud. Finalmente otro objetivo que para quien lo escribe y quizs el ms importante, es ll evar permanentemente el conocimiento a la aplicacin clnica, enfatizando la im- por tancia del diagnstico como pilar esencial de la teraputica endodntica.

Prof. Dra. Martha Siragusa Titular de Ctedra.

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ndice de Contenidos

1_ Introduccin. Objetivos. Contenidos Curriculares pa- ra Pre & Post Grado. Apoya turas. Programacin Acadmica. Rgimen de Regularidad y Promociones. ...................................5 2_ Programa Analtico y de Examen. ..................10 3_ Listado de Materiales e Instrumental exigido para el cursado. .................................18 4_ Histofisiologa pulpar y periapical. .......................19 5_ Patologa pulpar y periapical. .......................32 6_ Diagnstico clnico y con imgenes. ...............45 .......... .......... .................. ...............

7_ Anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculares. .................................67 8_ Aperturas camerales. .........................104 9_ Instrumental endodntico especfico. ..............115 10_ Bibliografa Sugerida. ........................139 ...... ................. .......

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE ODONTOLOGIA | CATEDRA DE ENDODONCIA PROFESORA TITULAR: Doctora Marth a Siragusa I | INTRODUCCION | FILOSOFIA

Si se analiza el concepto filosfico que define a la Endodoncia como "La parte de la Odontologa que se ocupa de la Etiologa, Diagnstico, Prevencin y Tratamiento de la s enfermedades de la pulpa dentaria y sus posibles complicaciones con el periodonto apical", y si adems se enfatiza el criterio de unidad biolgica del rgano dent ino pulpar, se comprender que su ubicacin en la actitud actual que la profe- sin od ontolgica requiere, asumir para poder cumplir con los objetivos bsicos del Plan Na cional de Salud Bucal, es muy amplia. Para entender mejor esta concepcin, sera necesario definir el criterio de Atencin P rimaria. Atencin primaria es una actitud de vida que promueve la salud en un trab ajo interdisciplinario que lleva al logro de un estado de completo bienestar fsico, psquico y social del hombre, insertado en su medio social y que promueve dentro de la comunidad conductas de auto cuidados. Si se entiende por prevencin a los procedimientos por los cuales se evita la enfe r- medad o se detiene su avance en cualquiera de sus etapas de la historia natur al de la enfermedad, podemos decir entonces que, Endodoncia debe participar tamb in en Atencin Primaria Primer Nivel, ya que actuara en el perodo pre-patognico de la caries dentaria, reforzando las pautas que promueven salud. Indudablemente tambin le compite la coparticipacin en Atencin Primaria, Se- gundo N ivel, actuando en el perodo patognico de la enfermedad, con un diagns- tico precoz y limitando el dao (Tratamientos Conservadores de la pulpa dentaria). Y fundamentalmente trabajando en Atencin Primaria, Tercer Nivel, o sea en las fas es tardas del perodo patognico (Tratamiento de las Enfermedades de la pulpa dentari a y del periodonto apical).

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OBJETIVOS GENERALES Acrecentar los conceptos de atencin primaria que se han impartido en aos anteriore

s en cuanto al concepto actual de Salud - Enfermedad, pro- moviendo conductas qu e lleven a un cambio en el perfil profesional, lo- grando un odontlogo que enfati ce lo preventivo a lo curativo. Promover conductas de proteccin al rgano pulpo-dentinario. Promover conductas que lleven al tratamiento de las enfermedades de la pulpa den taria y del periodonto apical. Ensear tcnicas de aplicacin masiva, con tecnologa apropiada, simplifi- cada y con ma yor eficiencia. Democratizar el proceso de enseanza aprendizaje.

CONTENIDOS CURRICULARES DE GRADO Conocimientos a adquirir: Formacin terica, integral de la materia. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermeda- des inflamat orias de la pulpa dentaria, en piezas dentarias uni y multirra- diculares normal mente calcificadas. Enseanza de protocolos operatorios para el tratamiento de Necrosis y Gangrenas pu lpares, en piezas dentarias uni y multirradiculares normal- mente calcificadas.

CONTENIDOS CURRICULARES DE POST GRADO Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de las enfermeda- des irrevers ibles de la pulpa dentaria en piezas dentarias uni y multirradi- culares con pic es incompletamente desarrolladas. Enseanza de tcnicas operatorias para el tratamiento de los traumatis- mos dentario s coronarios y radiculares. Enseanza de los tratamientos complementarios de la Endodoncia: Curetaje apical, Apicectoma, Radectoma, Hemiseccin.

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APOYATURAS Para poder lograr estos objetivos es necesario recibir al alumno con los siguien tes conocimientos: Formacin bsica. Anatoma topogrfica de las piezas dentarias. Histofisiopatologa de la pulpa dentaria y del periodonto apical. Destreza en el tallado de cavidades, uso correcto del instrumental rotato- rio. Alta velocidad. Materiales dentales. Patologa pulpar y periapical. Tcnicas radiolgicas. Interpretacin. Tcnicas anestsicas. Educacin para la salud. Atencin Primaria Primer Nivel. Atencin Primaria Segundo Nivel. Protecciones Pulpares. Farmacologa. Uso de drogas. Manejo de la receta. Periodoncia. Endodoncia dara apoyaturas a: Ciruga - Prtesis Fija - Ortodoncia- Odontopedia- tra. PROGRAMACION ACADEMICA Para desarrollar la actividad acadmica n dos comisiones "A" y "B", que tendrn s por semana. Se dispondrn de 45 minutos de teora y La asistencia en ambas actividades ser rn en ambas comisiones. OBJETIVOS Al finalizar el ciclo lectivo el alumno deber ser capaz de realizar el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical. UNIDAD DOCENTE Los alumnos debern inscribirse en grupos de dos, quienes trabajarn durante todo el ciclo como operador y ayudante (tcnica a cuatro manos). Cuando la relacin nmero de alumnos-cantidad de equipos dentales lo permitan, los alumnos trabaja- rn indivi dualmente. Como docente actuarn un Jefe de Trabajos Prcticos. Los Profesores Adjuntos tomarn a su cargo comisiones de alumnos. para el ao lectivo los alumnos se dividirn e una carga horaria de 5 horas terico- prctica 4 horas de prctica clnica. obligatoria y las clases tericas se repeti-

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FUNCIONES El Jefe de Trabajos Prcticos tendr la responsabilidad del desarrollo teri co- prctico de cada tratamiento, articulando de ese modo la prctica con la teora. El Alumno Operador ser responsable de la recepcin del paciente, del diagnstico clnic o y radiogrfico y de la efectivizacin de la tcnica operatoria. El Alumno Ayudante deber realizar el fichado, toma y procesado de las placas radiogrficas, de la boleta de pago, aprovisionamiento de los materiales, y colabora - dor del operador. ACTIVIDAD TEORICOPRACTICA La misma se programar en dos ciclos. Uno Pre-clnico que demandar alrededor de 6 semanas, y un segundo ciclo denominado Clnico de 26 semanas. El Ciclo Pre-Clnico capacitar al alumno para la iniciacin de la clnica, debiendo cum plimentar el conocimiento de la anatoma topogrfica de cmaras y conductos radiculare s, reconocimiento de instrumental y armado de las cajas, realizacin de aperturas camerales en todas las piezas dentarias. La iniciacin de Prcticas Clnicas sobre pacientes ser habilitada por la aprobacin teric o-prctica de lo anteriormente expresado. En este ciclo se realizarn trata- mientos endodnticos en piezas dentarias con pices totalmente desarrollados. Los alumnos comenzarn a trabajar en piezas dentarias unirradiculares, esto los ir habilitando paulatinamente para el abordaje de tratamientos de mayor complejidad (piezas dentarias birradiculares y multirradiculares). Cada alumno determinar junto con su docente el momento oportuno para realizar dic has prcticas. Se estima que aproximadamente podrn efectivizar un mnimo de 15 y un mximo de 20 tra tamientos endodnticos.

EVALUACIONES Se determinarn tres pruebas de evaluacin con sus correspondientes recuperato- rios . Los mismos se tomarn fuera de horario habitual de trabajos para no restarles ho ras a los mismos. La evaluacin ser terico-prctica. Esto quiere significar que se incluirn los teri- cos

dados a la fecha de la evaluacin y la autocrtica de los trabajos realizados. Se evaluar adems la funcionalidad del equipo docente para verificar el logro de lo s objetivos. 8 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

La primera evaluacin se realizar al finalizar el ciclo pre-clnico y ser la que habil i- te para la clnica. La segunda evaluacin se realizar inmediatamente despus de las vacaciones de inviern o. La tercera evaluacin se realizar antes de la finalizacin del calendario acadmico. REGIMEN DE REGULARIZACION Segn la reglamentacin vigente el alumno deber obtener el 90% de asistencia a los ter ico-prcticos; el 80% de las prcticas clnicas (aperturas camerales de todas las piez as dentarias y 20 tratamientos endodnticos y el 100% de las pruebas de evaluacion es. REGIMEN DE PROMOCION Los alumnos debern promoverse con el sistema de examen final. PRESUPUESTO DOCENTE La presente programacin est calculada para una cantidad aproximada de 200 alumnos y se respeta la relacin docente alumno (1-5, 1-6) con el 100% de la acti- vidad d ocente del personal rentado que en el momento actual conste la Ctedra. Para un futuro inmediato cuando la cantidad de alumnos supere la cifra antes men - cionada debern proveerse de nuevos cargos de Jefes de Trabajos Prcticos (de tres a cuatro como mnimo). INFRAESTRUCTURA Para desarrollar esta actividad se requieren 80 equipos odontolgicos de funcional i- dad. Tres aparatos de rayos X y cuatro o cinco cajones para revelado de radio graf- as. Lugar de trabajo: Salas Clnicas del 6 y 5 piso.

DIAS DE TRABAJO La Ctedra de Endodoncia viene desarrollando su actividad los das lunes y viernes d e 8 a 18 horas.

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II | PROGRAMA ANALTICO AO 2008 |

1_ REA. Conocimientos Especficos Odontolgicos: tcnicos y clnicos. 2_ ASIGNATURA. ENDODONCIA 3_ PROFESOR TITULAR DE LA CTEDRA. Profesora Titular por concurso Doctora en Odontologa Martha Siragusa, dedicacin exclusiva 4_ OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA. Conocimientos y desarrollo de destrezas vinculadas con prcticas clnicas que lleven a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y del periodonto apical.

5_ PROGRAMA ANALTICO Y BIBLIOGRAFA.

UNIDAD TEMTICA I. OBJETIVOS ESPECFICOS: Delimitar contenidos curriculares inherentes al rea Endodoncia, su evolucin histrica, enunciacin de paradigmas y articulacin con otras disciplinas de la odontologa. CONTENIDOS TERICOS: a. Endodoncia. Definicin y su relacin con las otras ramas de la odontologa. Importancia de la asepsia. b. Evolucin histrica: poca del empirismo. poca de la infeccin focal. poca del resurgi miento y concrecin de la Endodoncia. poca biolgica y de la prevencin. Estrategia de atencin primaria. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Edit. Mdica Panamericana. 1983.

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UNIDAD TEMTICA II OBJETIVOS ESPECFICOS: Elaborar conceptos tericos referidos a la funcin y respuesta inmunolgica del rgano pulpo-dentinario. Describir topogrficamente configuracin interna de conductos radiculares. Incorpora r abordajes camerales. CONTENIDOS TERICOS: a. Histofisiologa de la pulpa. Estructura histoqumica de la pulpa. Funciones: arq uitectnica, nutritiva, defensiva y sensitiva. Dentina primitiva, dentina adventic ia, dentina reaccional, dentina esclertica, dentina muerta. b. Anatoma topogrfica: Cmaras pulpares: forma y tamao. Aperturas. Instrumental. Errores y ac- cidentes. Conductos radiculares: variaciones en la forma, tamao, nmero y direccio- nes. Apices radiculares: formenes apicales. Sus variaciones. TRABAJOS PRCTICOS:

Actividad terico prctica pre-clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland R. Beer, M. Baumann, S. Kim Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Atlas de Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Edit. Mansso. 1998

ED

Hill In- teramericana. 2000.

UNIDAD TEMTICA III OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario pulpar. CONTENIDOS TERICOS: a. Estados distrficos de la pulpa. Atrofia pulpar. Calcificaciones anmalas: n- dul os y agujas clcicas. Hipercalcificaciones. Reabsorcin dentinaria interna. b. Estados hiperactivos de la pulpa. Algias pulpares Sndrome del desgarro pul- p ar. c. Estados congestivos de la pulpa: Hiperemia pulpar activa y pasiva d. De los estados inflamatorios de la pulpa. Procesos cerrados, sintomticos o agudos: Pulpitis infiltrativa. Pulpitis hemo- rrg ica. Pulpitis abscedosa. Procesos abiertos asintomtico o crnicos: Pulpitis ulcerosa primaria. Pulpitis ulce rosa secundaria. Pulpitis hipertrfica. e. De los procesos de muerte pulpar. Necrosis .Gangrena. 11 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL F. Weine

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O. Maisto C. Estrela Tratamiento Endodntico 5 Edicin

Endodoncia 4 Edicin Edit. Harcourt Brace. 1997

Edit. Mundi SAICYF. 1984

UNIDAD TEMTICA IV OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conocimientos conducentes a la comprensin e interpretacin de los procesos fisiolgicos y patolgicos que hacen al escenario periapical. CONTENIDOS TERICOS: Histofisopatologa de los tejidos periapicales. Factores etiolgicos. Causas qumicas, fsicas, bacterianas. Clasificacin. a. De los procesos sintomticos, agudos: Periodontitis apical aguda. Absceso alve olar agudo. Absceso fnix. b. De los procesos asintomticos crnicos: Granuloma apical. Quiste apical. Absceso alveolar crnico. Osteoesclerosis. Hipercementosis. Reabsorcin cementa ria. Procesos refractarios. c. De los procesos endo-periodontales. d. De los procesos periapicales de etiologa extrapulpar. e. Diagnstico clnico radiogrfico, orientacin del tratamiento. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL F. Weine O. Maisto C. Estrela S. Cohen, R. C. Burns E. Basrani, M. T. Caete, A. J. Blank Tratamiento Endodntico 5 Edicin Endodoncia 4 Edicin Vas de la pulpa 7 Edicin Radiologa en Endodoncia Edit. Harcourt Brace. 1997 Edit. Mundi SAICYF. 1984 Harcourt. 1999 AMOLCA. 2002

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UNIDAD TEMTICA V OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos d e trabajo como respuesta teraputica a los procesos inflamatorios pulpares.

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CONTENIDOS TERICOS: Pulpectomas totales - Mtodos. a. Biopulpectoma total. Definicin. Indicaciones y contraindicaciones. Secuen- cia de la tcnica operatoria. Importancia de la asepsia. Extirpacin pulpar, segn la top ografa. Mtodos. Instrumental especfico. b. Errores y accidentes durante esta etapa. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000.

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UNIDAD TEMTICA VI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la realizacin de protocolos de trabajo como respuesta teraputica a los procesos de muerte pulpar. CONTENIDOS TERICOS: Definicin y comprensin del proceso de muerte pulpar y sus consecuencias con la re gin periapical. Tratamientos de la necrosis y la gangrena pulpar. Secuencia de la tcnica. Neutral i- zacin del contenido sptico del conducto radicular. Medicacin tpica. Lmite de traba jo. Presencia de exudado. Presencia de fstula. Oportunidad de la obturacin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. ED

UNIDAD TEMTICA VII OBJETIVOS ESPECFICOS: Reconocimiento del instrumental endodntico especfico. Comprensin de los conceptos de limpieza y conformacin de conductos radiculares segn

las variaciones topogrficas. CONTENIDOS TERICOS: a. Preparacin quirrgica de los conductos radiculares. Definicin. Sinonimia. Principios que la rigen. Forma de retencin. Forma de resistencia. Extensin para la prevencin.

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b. Instrumental especfico: limas, escareadores, limas barbadas. Instrumental est andarizado. Principios universales para su fabricacin. Modificaciones ac- tuales. Ultrasonido. Instrumental endodntico con otros criterios de fabrica- cin: Pro fil e 29%. Con diferentes rangos de conicidad: Taper 0.4, 0.6, 0.8, 10, 12. Sistemas mecanizados y rotatorios. c. Conductometra: importancia de la misma. Mtodos. Localizadores del lmite apical electrnicos. d. Consideraciones anatmicas para la preparacin quirrgica: conductos rec- tos, amp lios y maduros. Conducto maduro curvo, dilacerado, constricto. Tcnica telescpica. Recapitulacin. Conducto con pice incompletamente desarrollado. e. Errores y accidentes. Perforaciones apicales. Escalones. Falsas vas. Instrumentos fracturados en vas digestivas o respiratorias. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland M. R. Leonardo, R. de Toledo Leonardo Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Sistemas rotatorios en endo- doncia. Instrumentos de n- quel titanio Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Artes Mdicas Latinoa- mericanas. 2002. ED

UNIDAD TEMTICA VIII OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar estrategias terico prcticas conducentes a la utilizacin de coadyuvantes de la preparacin quirrgica de conductos radiculares. CONTENIDOS TERICOS: Coadyuvantes de la preparacin quirrgica. a. Irrigacin. Definicin. Importancia. Soluciones irrigadoras. Compuestos hal ogenados. Detergentes sintticos. b. Quelantes en endodoncia. Indicaciones y contraindicaciones. Filosofa de la el

iminacin del barro dentinario. Asociaciones irrigadoras c. Fase de la desinfeccin. Consideraciones generales. Definicin. Antispticos. Antibiticos. Corticoides. Asociaciones. Hidrxido de calcio. d. Accidentes. Period ontitis qumica. Enfisema. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica.

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BIBLIOGRAFA. AUTOR ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland

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M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Mdica Panamericana. 1983

UNIDAD TEMTICA IX OBJETIVOS ESPECFICOS: Incorporar conceptos terico-prcticos relevantes del paradigma obturacin herm- tica t ridimensional y permanente. CONTENIDOS TERICOS: Obturacin de los conductos radiculares. a. Definicin. Su filosofa. Su importancia. Objetivos. Lmite apical de la obtu- rac in. Oportunidad de la obturacin. Interfase. Biocompatibilidad. Sobreob- turaciones . b. Materiales de obturacin. Requisitos que deben reunir. Fcil manipulacin. Estabilidad dimensional. Impermeabilidad. Radiopacidad. Accin anti- bac teriana. Biocompatibilidad. Sellado apical.

c. Clasificacin de los materiales de obturacin. Materiales slidos preforma- dos. C onos de gutapercha y de plata. Materiales llevados en estado plstico. Pastas anti spticas y alcalinas. Selladores con base de xido de zinc euge- nol. Resinas plstica s. Resinas hidroflicas. Ionmeros de vidrios. Gutapercha modificada. Gutapercha ter moplstica., Gutapercha termocompactada. d. Tcnicas de obturacin. De las pastas antispticas. De las pastas alcalinas. Condensacin lateral. Tcnica del cono nico y sus variantes. Sobreobtura- cin teraputic a, su filosofa. Tcnicas combinadas. e. Errores y accidentes. Causas que impiden una correcta obturacin. Sobreob- tur acin. Obturacin sobreextendida. Obturacin subextendida. Desobtura- cin. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland M. R. Leonardo, J. M. Leal, A. P. Simoes Filho F. Goldberg Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Endodoncia, tratamiento de los conductos radiculares Materiales de obturacin endodntica Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000. Edit. Mdica Panamericana. 1983 Edit. Mundi SAICYF. 1982 y tcnicas ED

15 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

UNIDAD TEMTICA X OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes de comprensin para valorar la importancia de la funcin de la s piezas dentarias permanentes en pacientes nios y/o adolescentes. CONTENIDOS TERICOS: Tratamiento endodntico de los pices incompletamente desarrollados. a. Proteccin pulpar directa. Definicin. Indicaciones. Materiales de proteccin. Accin del hidrxido de calcio sobre la pulpa. b. Biopulpectoma parcial. Definicin. Indicaciones. Filosofa actual. Tcnica quirrgica. Mecanismo de reparacin. Causas de fracasos y soluciones tera- puticas posibles. c. Biopulpectoma total y tratamiento de la gangrena. Tcnica de apexifica- cin.

d. Traumatismos. Causas que predisponen. Traumatismo sin prdida de sus- tancia. Shock pulpar. Intrusin. Luxacin. Avulsin. Fracturas coronarias. Fracturas radicular es. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL S. Cohen, R. C. Burns J. I. Ingle, L. K. Bakland Vas de la pulpa 7 Edicin Endodoncia Harcourt. 1999 Edit. Mc Graw Hill In- teramericana. 2000.

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UNIDAD TEMTICA XI OBJETIVOS ESPECFICOS: Desarrollar actitudes intelectuales para determinar valoracin de xitos y fracasos endodnticos y diferenciarlos de procesos de nuevas enfermedades. CONTENIDOS TERICOS: Seguimiento a distancia. Determinacin de xitos y fracasos. Retratamientos. Tratami entos complementarios de la endodoncia. Fstula artificial. Curetaje apical. Apice ctoma. Obturacin retrgrada. Radectoma. Hemiseccin. Obturacin parietal. Reimplante inte ncional. Regeneracin sea asistida. TRABAJOS PRCTICOS: Actividad terico prctica clnica. BIBLIOGRAFA. AUTOR TTULO ITORIAL C. Estrela ED

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UNIDAD TEMTICA XII OBJETIVOS ESPECFICOS: Articular conceptos tericos referidos a los procesos de reparacin post endodntica c on los datos clnicos y radiogrficos. CONTENIDOS TERICOS:

Reparacin apical y periapical post-endodntica. a. Conceptos generales. Importancia de la proservacin. Discrepancia entre la clni ca y la histopatologa. b. Reparacin en la post-biopulpectoma parcial. c. Reparacin en la post-biopulpect oma total. d. Reparacin en el post-tratamiento de la necrosis y la gangrena pulpar. e. Rep aracin post-ciruga apical. TRABAJOS PRCTICOS: BIBLIOGRAFA. AUTOR ITORIAL C. Estrela

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III | LISTA DE MATERIALES E INSTRUMENTAL | Barbijos descartables (cantidad suficiente) Casquete Bata quirrgica de mangas largas Anteojos de proteccin 4 Compresas blancas de 30 por 50cm con la inscripcin ENDO 1 Caja metlica de 20 X 10 X 4 cm 2 Espejos bucales con mango 2 Exploradores N 23 2 Pinzas para algodn 1 Explorador endodntico Premier 1 Esponjero esterilizable Maillefer - V.D.W. 1 Caja de esponjas descartables 2 Lozetas dobles (lisa y esmerilada) para ce- mento 1 Juego de cucharitas de Black 1 Jeringa tipo carpule 1 Instrumento Ladmore 1 Instrumento Woodson N 2 1 Instrumento Woodson N 3 2 Esptulas para cemento 5 Vasos Dappen de diferentes colores Jeringas descartables tipo Ler de 2 o 3 cm (cuatro por tratamiento) Agujas descartables acodadas en 45 y sin bisel (cantidad suficiente) Atacadores rectos y angulados digitales o con mango 1 Tijera recta fina de 15 cm 1 Algodonero con algodn Gasa en trozos de 2.5 por 2.5 cm Torundas de algodn 1 Regla milimetrada esterilizable Pieza de mano de alta velocidad Micromotor y c ontra-ngulo 1 Fresa Gates N 1 y N 2 Fresas redondas lisas para contra-ngulo de micromotor N 4, 5, 6, 7, 8, 9 y ex tralargas de los mismos nmeros 1 Fresa redonda extralarga N 4 para turbina 1 Piedra de diamante redonda N 3 para turbina 1 Piedra de diamante troncocnico N 851-314 y una N 852-314 para turbina 1 Fresa de Batt 1 Piedra Endo-Z Hilo de seda dental no encerado Tiras de acetato y cuas de madera surtidas 1 Libro de papel de articular 1 Mechero con alcohol por alumno 1 Arco de Young 1 Pinza perforadora de Ainsworth por alumno 1Pinza porta clamps de Brewer por alumno Clamps N 210, 211, 205,206 (dos de cada uno) Goma dental para aislamiento tipo Wedjets, tama- o small (color amarillo) 4 Clips porta radiografas para revelado 1 Caja de Conos de gutapercha del 15 al 40 Mar- ca: DMS o VDW 1 Caja de Conos de gutapercha del 45 al 80 Mar- ca: DMS O VDW 1 Caja de Conos de Papel absorbente surtidos 1 Caja de topes esterilizables

1 Avo de: Cemento de fosfato de cinc Oxido de cinc-eugenol 1 Frasco de E.D.T.A 1 Frasco de CAVIT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 Caja metlica para tratamiento con divisiones y contra tapa conteniendo: Caja de escareadores de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 21 mm N 6 Caja de limas lisas de 21 mm N 8 Caja de limas lisas de 21 mm N 10 Caja de limas lisas de 21 mm N 15 Caja de limas lisas de 21 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 21 mm del 45 al 80 Caja de limas lisas de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 25 mm del 45 al 80 Caja de limas lisas de 31 mm del 15 al 40 Caja de limas lisas de 31 mm del 45 al 80 Caja de limas flexibles de 21 mm del 15 al 40 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 15 al 40 Caja de limas Hedstrem de 25 mm del 45 al 80 Docenas de tiranervios surtidos Caja de espaciadores digitales Caja de espirales de Lentulo para contra-ngulo surtidos de 25 mm

18 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

IV | HISTOFISIOLOGIA DEL ORGANO PULPO-DENTINARIO |

La ENDODONCIA, ha sido definida como: la especialidad odontolgica que se ocupa de la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades y o lesiones que afecte n al rgano pulpo-dentinario.

Leyendo esta definicin con detenimiento se desprende que su estudio est direc- tam ente relacionado con la mayor parte del trabajo odontolgico rutinario. Es decir q ue su comprensin, integrada a su rgano de soporte el periodonto y su entorno const ituye el hacer cotidiano del Odontlogo generalista. Por un ordenamiento didctico y segn la filosofa de las Estrategias de Atencin Primar ia, el abordaje curricular de esta Asignatura, est planificado para dar res- pues ta teraputicas a todos los procesos de carcter irreversible de este complejo siste ma antomo-funcional. En los ltimos aos esta parte de la Odontologa experiment avances significativos porq ue se basaron en hechos predecibles, reproducibles y biolgicamente orienta- dos. Pensando en el futuro, es probable que las demandas de odontologa restauradora va yan disminuyendo, virtud a los enfoques preventivos .Se espera un resurgimien- t o de los tratamientos conservadores del rgano pulpo dentinario. El diagnstico se ver perfeccionado con tecnologa de mayor precisin y habr menos depen dencias con el complemento radiogrfico; porque se podrn detectar precozmente alter aciones en la textura, temperatura y composicin de los tejidos blandos y duros. Indudablemente aquel profesional que desee ser competente en el mileo que se inic ia deber concienciar estos criterios y entre otras tantas cosas deber compren- der al rgano pulpo dentinario desde su fisiologa y los constantes procesos meta- blico s que lo modifican permanentemente a las alteraciones que los procesos mr- bidos provocan en ellos pudiendo llevarlo a un proceso de muerte que significa fin de la actividad funcional. La pulpa dentaria de origen mesenquimtico, es similar en muchos aspectos a otros tejidos conectivos, pero sus caractersticas particulares necesitan de un anlisis profundo. Si estos tejidos pudieran verse clnicamente, en condiciones normales, la pulpa de ntaria se presenta como una masa coherente de color rosado plido y que es extrema damente sensible, cuando accidentalmente queda expuesta al medio bucal. Esto se debe a que es un tejido muy vascularizado y rico en agua, dndole una consistencia resistente pero que en su composicin de gel reversible, rpidamente se desintegra por la accin de la temperatura del medio externo, que la deshidrata, porque la co lgena es su componente principal. 19 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

Existe otro hecho muy significativo en este complejo y es que para mantener esta consistencia estructural, se establece un vnculo muy especial entre la pulpa y l a dentina. Ambos es necesitan mutuamente: la pulpa vive para fabricar dentina y esta vive para proteger a la pulpa rodendola de una caparazn que se modifica todos los das mientras la pulpa mantiene su funcin.....PERO....a su vez estos dos eleme ntos necesitan imprescindiblemente de estar recubiertos por el esmalte a ni- vel coronario y por cemento en la parte radicular.

Cuando se pierde esta proteccin, ya sea a nivel coronario como radicular y queda dentina expuesta, hay que entender con mucha claridad que la pulpa est expues- ta , y puede ser afectada irreversiblemente. ENTORNO PULPAR: El complejo pulpo dentinario, puede ser reconocido como un tejido conjuntivo la xo especializado, originado en el mesnquima. Se aloja en una cavidad dentinaria q ue comprende la cmara pulpar y el sistema de conductos radiculares. Se relacionan e interactan recprocamente, mediante un sistema de sealizaciones que determinan su funcin y que la profundizacin de estos conocimientos se ha desarrollado gra- cias a los avances de la Biologa Molecular. Sus principales caractersticas son: Cavidad de paredes inextensibles que solo se comunica con el resto del organism o a travs del foramen apical, y que abraza a la sustancia fun- damental resistent e, elstica y reforzada por fibras. No san y orio, vara posee circulacin colateral. Es decir que los vasos sanguneos y nerviosos ingre egresan solamente por el foramen apical. Es un rico sistema micro circulat que mantiene una presin hidrodinmica de al- rededor de 10 mm hg. Esta presin con la onda del pulso arterial

Los tejidos duros que la rodean le impiden aumentar de volumen du- rante los mo mentos de vaso dilatacin. No posee receptores propioceptivos. Slo da como nica respuesta el dolor. Pero est e umbral fisiolgico se modifica constantemente en la medi- da que la pulpa calci fica. No se conoce con exactitud la funcin de los vasos linfticos.

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Andreasen 1992

ZONAS MORFOLGICAS DEL RGANO PULPO DENTINARIO. Esquemticamente podra hablarse de una porcin de tejido blando llamada pulpa dentari a y su producto de calcificacin denominado dentina. Haciendo un estudio descriptivo desde el centro o interior de una pieza dentaria hacia la periferia, podra describirse a la pulpa como una masa sin estructura, c on consistencia de gel, que constituye su mayor parte en volumen y que le da sos tn a todos los otros componentes de la misma . Matriz extracelular o sustancia fundamental, es similar a los otros tejidos con junti- vos laxos: clulas, la sustancia intercelular y el lquido intercelular, form ado princi- palmente por complejos de protenas, carbohidratos y agua. Estos compl ejos estn formados especficamente por combinaciones de glucosaminoglucanos, o sea el cido hialurnico, condroitinsulfato y otras gluco-protenas. El estado actual del conocimiento que aporta la biologa molecular, ha permitido p rofundizar sus funciones y en la actualidad se comprende que su tarea va ms all q ue la de soporte. Sus componentes estructurales, especialmente las protenas, part icipan en los eventos pulpares, determinando su capacidad de defensa. De sus com ponentes, la colgena es principal integrante, est constituida por una triple cad ena de tropocolgeno, con diferentes composiciones de aminocidos. La colge- na tipo I es quien define la arquitectura pulpar, mientras que la colgena tipo III es co mponente de las fibras reticulares, ms numerosa en la zona central. Garanti- zan apoyo y elasticidad. Tambin se encuentran colgenas tipo V y VI. Tambin la integran, protenas no colagenosas como la Elastina que producida por los fibroblastos, poseen dominios alternados hidrofbicos que se contraen y expan- de n como un ltex otorgando elasticidad y es quimiotctica para monocitos y fibro- bla stos. La Fibronectina es una glucoprotena que participa en la adhesin a la superficie c elular. Se distribuye en forma de red densificndose ms cerca de los capilares sang uneos. Su funcin es conectar la clula a la colgena, favorece la migracin embrionaria y regula el crecimiento celular. Relacionndose con el proceso de repa-

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racin. La Laminina y el Nidgeno son otras protenas relacionadas con la organi- zac in del a membrana basal. De otras protenas tales como la: Osteonectina, Osteoporina, Osteocalcina, y la Sialoprotena, no estn bien delimitadas sus funciones. Existen determinadas protenas que actan como mediadores en la interaccin c- lula-clul a, clula- matriz y los receptores de la superficie celular. Son intermedia- das por iones de calcio y magnesio. La sealizacin celular por la accin de las In- tegri

nas, auspician eventos como la maduracin de la matiz orgnica; la adhesin de los fib roblastos; la diapdesis y migracin de los leucocitos; la activacin de los macrfagos, de clulas T; coagulacin y formacin de tejido calcificado. Agua y sales minerales son otros componentes de la sustancia fundamental y parti - cipan en la nutricin y en la hemeostasia tisular. Todos estos componentes, le otorgan a la matriz extracelular un aspecto de gel de consistencia viscosa. Esta sustancia rodea y da estructura a todos los otros elementos, y constituye e l medio a travs del cul los metabolitos y productos de desechos son transportados desde y hacia las clulas y vasos. Esta consistencia se va modificando con el envejecimiento y este hecho tiene una relacin directa con el umbral del dolor. En etapas iniciales del desarrollo embrionario esta sustancia es bastante lquida, se va transformando en viscosa con el paso del tiempo. Esta consistencia gelifi cada acta como una primera barrera defensiva que limitara la diseminacin bacteriana . Este colchn de agua (90%) protege a las clulas y los componentes vasculares. Est o puede ser comparado con una resina de intercambio inico que ligan cationes. Inmersos en este medio, los otros integrantes de la pulpa se agrupan en distinta s zonas relacionadas con sus diferentes funciones: Zona central rica en clulas: contiene los vasos vasculares y nervio- sos de mayor calibre y clulas especialmente fibroblastos y clulas de defensa, macrfagos, linfoc itos, mastocitos etc. Zona acelular: hacia la periferia se encuentra una delgada capa rela- tivamente pobre en clulas. Este estrato est atravesado por capila- res sanguneos, fibras nerv iosas amielnicas y delgadas prolongacio- nes citoplasmticas de los fibroblastos La existencia de esta capa es- t ntimamente relacionada con el estado funcional de l a pulpa. Pue- de no ser evidente cuando la pulpa debe fabricar dentina con rapid ez. Zona o capa de Odontoblastos, tambin denominados dentinoblastos, por otros autore s, constituye el estrato ms superficial de la pulpa. Se ubica inmediatamente por debajo de la pre-dentina. Esta capa est formada por la unin de los cuerpos celulares de los odontoblstos o clula especfica. Las prolongaciones citoplasmticas de las mismas ya se encuen-

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tran incluidas en los tbulos dentinarios, formando parte de la estructura calcifi ca- da, producto de su fabricacin. En la porcin coronaria de una pulpa joven, los cuerpos celulares adoptan una forma de columna alta, disponindose en forma escalonada. Hacia la zona radicular va n cambiando de tamao siendo ms cbica, conteniendo en esta regin menos cantidad de clu las por unidad de superficie. Cerca del foramen apical, ya se pre- sentan con fo rma aplanada. Entre las clulas pueden verse capilares y fibras nerviosas.

Adems de lo expresado, los cuerpos celulares estn en el lmite con la pre-dentina y los procesos odontoblsticos atraviesan a la misma para penetrar en la estructura dentinaria, estableciendo una relacin especial entre tbulo, prolongacin y sustan- c ia fundamental que a este nivel se la conoce como linfa dentaria. Los ula (2) (3) odontoblastos estn unidos entre s por tres tipos de uniones: (1) Desmosoma o mc adherente. Desmosoma modificado o unin intermedia Unin hermtica znula occludens

El odontoblasto es responsable de la formacin de dentina y durante este proceso f orma los tbulos dentinarios y esto hace a la dentina un tejido vivo en permanente procesos metablicos Estas clulas producen una matriz compuestas por fibras colgenas y proteogluca- nos capaces de mineralizarse. Para nosotros la dentina es el producto calcificado d e la pulpa dentaria y de ese concepto surge el trmino rgano pulpo dentinario. El odontoblasto sintetiza slo colgeno tipo I con tres cadenas alfa. Tambin puede se cretar fosfoforina, que es una fosfo-protena involucrada en la mineralizacin ex- t racelular. En el complejo de Golgi y en los lisosomas situados en el cuerpo celular cerca d e la pre-dentina, existe actividad de fosfatasa cida. Algunos autores sugieren qu e las enzimas lisosmicas, como la fosfatasa cida pueden estar relacionadas con la di- gestin de material que fue resorbido de la matriz de la pre-dentina; posiblem ente proteoglucanos asociados con mineralizacin. Los odontoblastos tambin segregan fosfatasa alcalina, enzima relacionada con la mineralizacin y cuyo mecanismo de accin todava no es muy claro. Dentro de los procesos odontoblsticos los microtbulos y microfilamentos son los co mponentes ultraestructurales principales. La membrana plasmtica de esta prolongacin est muy prxima a la pared del tbulo dentina rio; pudiendo estos espacios estar ocupados por fibrillas colgenas y un material finamente granulado.

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La matriz de la dentina peritubular que reviste al tbulo est circunscripta por una membrana limitante electrodensa. Ambas membranas estn separadas por un es- pacio . Es muy discutida todava la profundidad dentinaria que alcanzan estas prolongaciones del cuerpo celular. Algunos piensan que alcanzan todo el espesor dentinario

, mientras que para otros slo alcanzan un tercio del espesor: Estos conceptos son sumamente significativos para comprender el mecanismo del dolor dentinario. DENTINA. El producto maduro de la funcin metablica de los odontoblastos, denominado dentina , est compuesta en casi un 65% de su peso de material inorgnico en for- ma de cris tales de hidroxiapatita. El resto de los componentes lo constituyen el co- lgeno, citratos, condroitin-sulfatos, protenas no colgenas, lactatos, lpidos y agu a. Una caracterstica importante es la presencia de tbulos que como ya se dijera contienen a las prolongaciones citoplasmtica. La dentina le confiere flexibilidad al es- malte que la cubre y protege. Al desarrollar las funciones pulpares se considerarn los distintos tipos de denti na. Es importante considerar ms detenidamente aspectos relacionados con el aparato vsc ulo-nervioso del rgano pulpo dentinario, que permitir ir valorizando todos los asp ectos funcionales relacionados con el mismo. No se puede preservar o tratar algu na lesin si no se conoce su fisiologa y sus mecanismos de defensa. IRRIGACIN VASCULAR. El flujo circulatorio, provenientes de las arterias dentarias ingresan a la inti midad del estroma pulpar nicamente por el foramen apical, por medio de arteriolas de muy pequeo calibre. Toda la vida celular depende casi con exclusividad, de qu e a travs de ellos ingresen en forma abundante todos los elementos que garantizan los procesos metablicos. Esto tambin implica que las vas venosas se mantengan perm eables para transportar los productos de descombros. Aqu se entiende lo vulnerable que es la salud pulpar, porque esa nica va de co- mun icacin sufre un permanente proceso de estrechamiento debido a la constante activi dad calcificadora. Las arteriolas ascienden hacia la porcin central y coronaria de la pulpa emitiend o ramificaciones que se dispersan hacia la capa de odontoblastos, formando un pl exo capilar en abanico. Aqu se reduce su tamao a capilares. Esto asegura a las clul as una rica provisin de metabolitos. El aporte sanguneo es mayor en la porcin coronaria. La sangre pasa hacia vnulas por capilares y luego a vasos de mayor calibre.

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Las paredes de los vasos estn inervadas por fibras simpticas amielnicas.

Cuando se estimulan estas fibras se producen efectos de vasoconstriccin y dilatacin. Al estar rodeado por dentina, la pulpa tiene limitada su capacidad de expancin y aunque la inflamacin puede incrementar la presin intra pulpar, esta se mantiene lo calizada virtud a la consistencia coloidal de la sustancia fundamental que como ya dijramos acta como el primer mecanismo de defensa. Si la presin pulpar supera un lmite crucial se comprimen los vasos por la dificultad de la circulacin de retorno, pudiendo llegar a la muerte celular por hipoxia. LINFTICOS a pesar que se evidencia la presencia morfolgica de linfti- cos; su activ idad funcional es todava tema de debate. INERVACIN la pulpa es un rgano capaz de transmitir informacin des- de sus receptore s sensitivos hacia el sistema nervioso central Independiente de la calidad del estmulo, cambios trmicos, deformacin mecnica, o una lesin celular, todos los impulsos aferentes dan por resultado una respuesta dolor osa. La inervacin pulpar incluye en su sistema, fibras aferentes o sensitivas y fibras autnomas, que proveen una modulacin nerviosa a la microcirculacin. Las fibras nerviosas se clasifican segn su: funcin, calibre y velocidad de conduccin. La mayora de las fibras pulpares son A- y C. Las primeras tienen localiza as sus terminaciones en la regin e la unin pulpo- entinaria, son mielnicas con un umb ral e estimulacin relativamente bajo y transmiten un olor con caractersticas e agu o y punzante. Las fibras C se encuentran probablemente istribui as por to a la pulpa ms profun a, no poseen mielina, con umbral e olor alto, asocia o a le sin celular y transmiten una sensacin olorosa ar iente, terebrante, pulstil, prolo nga o. Los vasos sensitivos ingresan a la pulpa por el foramen apical ntimamente liga os a las arterias y venas. Cuan o llegan a la zona coronaria se abren en abanico r ami- ficn ose en haces menores y por ltimo en un plexo e axones, enomina o plexo e Raschkow. En este plexo emergen las fibras amielncas A ramificn ose repeti- a mente y los axones terminales pasan entre los o ontoblastos como terminacio- nes nerviosas libres Pue en escribirse varios patrones relacionales entre estas terminaciones nervio sas en el lmite pulpo- entinario. Algunas fibras corren es e el plexo nervioso sub-o ontoblstico hacia la capa e los mismos pero no llegan a la pre- entina, terminan o en espacios extracelulare s. Otras fibras se irigen a la pre- entina y recorren el tbulo entinario en un trayec- to recto o espirala o pero siempre en ntima relacin con las prolongaciones cito- plasmtica e la clula pulpar. 25 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Algunos investiga ores opinan que existe una relacin anatmica muy importante entre fibra y prolongacin o ontoblstica. Pareciera que las fibras estuvieran aloja- as en un surco externo el proceso. Hacia su terminacin, las fibras se enrollan com o un tirabuzn, mantenien o siempre esa ntima relacin. Las terminaciones nerviosas intra tubulares son ms numerosas en la zona e los cu ernos pulpares, isminuyen o hacia la zona ra icular. Este conocimiento terico es t ntimamente relaciona o con la actitu clnica ya que seran zonas entinarias mucho ms sensibles. Pero no pu e afirmarse que esta relacin anatmica tambin est relaciona a en lo funcional porque no se ha emostra o una sinapsis entre el o ontoblasto y su ntima fibra nerviosa. El resto e la entina carece e fibras nerviosas, eso explica porque la aplicac in e sustancias alogengenas tales como la acetilcolina y el cloruro e potasio, n o gene- ran olor al ser aplica os sobre entina. En contraposicin las soluciones anestsi- cas no calman el olor al ser aplica os como tpicos. Las fibras nerviosas simpticas forman un plexo alre e or e los vasos arteriales y cuan o son estimula as pro ucen constriccin en los mismos. SENSIBILIDAD DENTINARIA sigue sien o motivo e profun o inters el meca- nismo e accin por el cul se transmiten los estmulos externos y se perciben siempre como una respuesta olorosa. Hay que explicitar que entro e ca a tbulo entinario, entre la pare calcifica a y la prolongacin o ontoblstica, circula un lqui o enomina o linfa entaria que s e exu a e la sustancia fun amental y que: sus movimientos en el interior e los tbulos sera el proceso bsico para esarrollar el mecanismo el olor. Los estmulos como el calor, el fro, la eshi ratacin, la exploracin, tienen la ca- p aci a e esplazar esta corriente circulatoria intratubular y llegar a estimula r los receptores el olor. Experimentos han emostra o las iferencias en las respuestas olorosas frente a la aplicacin e fro y calor. Tienen mecanismo e gran significacin clnica. La aplicacin e fro provoca una respuesta e corta uracin. Aparece bruscamen- te y esaparece rpi amente. Esto se ebe a que el fro actuara contrayen o a los vasos s anguneos y esto causara una eformacin en las terminaciones nerviosas sensitivas, p or un rpi o movimiento e la linfa. Por su parte el calor ara como respuesta un olor e aparicin ms tar a pero ms inten sa y ms lenta en esaparecer. Esto tiene que sugerir ya la presencia e un ao cel ular a veces irreversible. El calor provoca una expansin el me io hacien o que e l lqui o circulara hacia el centro pulpar.

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La mayor parte e estas fibras intratubulares se extien en con li- a en el trayecto e los tbulos entinarios.

iversa penetrabi

To as las clulas nerviosas tienen canales por los cuales fluyen iones que pue en hacer llegar los impulsos a la corteza cerebral. La presin intra pulpar variara la relacin so io-potasio que mantienen el equilibrio intra y extracelular el impul so nervioso. Los canalculos entinarios son tubos e imetro sumamente pequeos, por lo que los e fectos e la capilari a son sumamente significativos. Si los tbulos que aran exp uestos al me io externo, por ese efecto capilar rpi amente se originara una gran pr i a e linfa entaria que originaran una rpi a afluencia el mismo el centro hac ia la perifera y que en ese esplazamiento tambin provocaran una e- formacin e los receptores olorosos. El mismo efecto provoca la eshi ratacin Los efectos que pro ucen olor se transmiten ms rpi amente cuanto mayor es la supe rficie entinaria expuesta. FUNCIONES PULPARES. El rgano pulpo- entinario cumple cuatro funcione bsicas: (1) Formativa o arquitectn ica (2) Defensiva (3) Sensitiva (4) Nutritiva Funcin formativa o arquitectnica: la pulpa entaria forma entina urante to a su vi a, y su epsito se realiza con iferentes ritmos e veloci a . Este hecho tien e una significacin muy particular para la teraputica en o ntica. Si ijimos que la tarea clnica consiste en realizar abor ajes quirrgicos en el interior e la cavi a pulpar; se espren e una premisa importante: necesi a imperiosa e conocer e talla amente la configuracin interna el sistema e con uctos ra i- culares. Esta activi a calcifica ora e la pulpa hace que construya y mo ifique en forma permanente ese habitat.

Dentina primaria: es la que se forma es e la gestacin el folculo ental hasta qu e la corona clnica hace contacto con su antagonista. Tambin se la enomina orto en tina o e manto y se sita inme iatamente ebajo el esmalte. Se caracte- riza por su conteni o en gruesas fibras colgenas. Una entina circumpulpar se eposita e spus y constituye el mayor porcentaje e la entina primaria. La mineralizacin e la entina e manto comienza con la acumulacin e cristales e hi roxiapatita en vesculas e la matriz e la pre- entina. Se presumen que las m ismas nacen e los procesos o ontoblsticos. Estos cristales crecen con rapi ez y

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a su tiempo se rompen y se mezclan con los e las vesculas vecinas. Forman frentes cristalinos hasta que ar totalmente calcifica os. Esta entina se caracteriza, como ya se ijo, por la presencia e tbulos que se f

En concor ancia al momento y necesi a rentes enominaciones.

e formacin, la

entina va recibien o ife

orman en torno e los procesos o ontoblsticos; eterminan o iferentes canti a y imetros segn las zonas e la pulpa entaria. La entina que reviste a los tbulos se enomina entina peritubular, y repre- sen ta una forma especializa a y por su menor conteni o e colgeno pue e ser escalci fica a rpi amente por los ci os, aunque es ms ura. La entina intertubular est situa a entre los anillos e entina peritubular. La esclerosis entinaria pue e arse como consecuencia el envejecimiento e la pulpa entaria. La calcificacin tambin se eposita en el interior e los tbulos en tinarios, pu ien o obliterar parcial o totalmente la luz e los mismos. Cuan o e sto ocurre se enomina entina esclertica. Este hecho tambin tiene una importante significacin clnica. No slo va cambian- o el color e la corona clnica, sino que tambin inci e en su permeabili a y en su vul nerabili a frente a los agentes irritantes. Una pulpa joven tiene entina joven que es ms permeable, ms resiliente, ms sensible y ms propensa a los ataques agresivos y con bajo umbral e olor A una pulpa a ulta, en con iciones normales, le correspon e una entina con tbulos entinarios rellenos por epsitos minerales, y que en la clnica se acompaa e f ragili a e esmalte y entina (por reemplazo e la linfa entaria), ms resistent e a las agresiones y con mayor umbral e olor. A partir el contacto oclusal, las estimulaciones ambientales fisiolgicas, hace q ue a la pro uccin pulpar se la enomine entina a venticia o secun aria. Esta en - tina es la responsable e la mo elacin ra icular y to as las presiones a que ve a someti a, provocarn mo ificaciones en el tamao, forma, ireccin y nmero e races. N o slo en su configuracin externa sino principalmente en la interna. De aqu surge el concepto e permanente mo ificacin topogrfica. Esta entina que es fisiolgica, mo elar el contorno interno e la cmara el e los c on uctos ra iculares, estrechar el imetro el foramen apical, restringien o el ap orte nutritivo, calcificar a los con uctillos entinarios por el resto e su vi a , pue e tabicar un con ucto y e simple convertirlo en mltiples etc. Funcin Defensiva: como to o teji o mesenquimtico, la pulpa tiene su patrn e efens a cuan o es ataca a por estmulos no previstos, ya sean bacterianos, fsicos o qumico s.

28 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Por parte e la pulpa esa capaci a

e efensa

epen e coma ya lo expresramos, e

La mo ali a e la respuesta estar en relacin a capaci a e efensa.

irecta a la magnitu

el ataque y l

la agili a el sistema circulatorio en esechar pro uctos e escombros y e l a permeabili a entinaria. Las clulas o ontoblsticas son las ms vulnerables por estar ubica as ms perif- ricamen te, y que cuan o son agre i as, su mo o e respuesta epen er a ems e lo expresa o anteriormente e la intensi a el agente agresor.

Funcin Nutritiva: El aporte nutritivo ingresa a la pulpa por el foramen apical ju n- to con las asas nerviosas. Son vasos pequeos y las arteriolas ascien en hasta la parte central e la zona ra icular y se extien en hacia la zona e los o onto blastos, on e se ramifican y forman un plexo vascular. A me i a que se istrib uyen en forma e abanico, los vasos isminuyen e tamao, an o lugar a una re ca pilar, proveyen o a las clulas forma oras e entina, los metabolitos necesarios. El cau al sanguneo en la porcin cameral es casi el oble a la regin ra icular. La regin e los cuernos pulpares posee el mayor flujo.

Varios son los mecanismos e regulacin vascular. Estos incluyen: La vasoconstriccin a renrgica simptica. La vaso ilatacin adrenrgica. El sistema vaso activo colinrgico simptico El sistema de vasodilatacin antidrmico. Las paredes de las arteriolas y vnulas estn inervadas por fi ras simpticas no mielni cas. Cuando son estimuladas, los vasos se contraen. La pulpa dentaria al estar encerrada en paredes inextensi les, se convierte en u n entorno de aja compresi ilidad, teniendo una capacidad limitada de expanderse .

29 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa Editora Martha Siragusa. [1 Edicin Ao 2008] Apuntes de Endodoncia. Introduccin a la Clnica.

La sangre pasa el plexo capilar a las vnulas .Estas vnulas tienen pare es muy ga as, facilitan o el movimiento entro y fuera el vaso.

De acuer o a esta relacin, se pue en ar las siguientes respuestas olor entinario smear layer o barro entinario formacin e entina irritativa entina repara ora. inflamacin

efensivas:

el

Funcin Nerviosa. Cualquiera sea el estmulo sensitivo reci ido: cam ios trmicos, deformaciones, defo rmacin mecnica y o una herida tisular, estos impulsos se perci en como do- lor. La inervacin pulpar contempla neuronas aferentes, conducentes de los estmulos sens itivos y las fi ras autnomas. Estas fi ras en dientes adultos forman plexos alred edor de los vasos sanguneos. Su estimulacin produce vasoconstriccin y disminucin del caudal sanguneo. Las fi ras nerviosa sensitivas se clasifican segn su velocidad de transmisin en: f i ras A mielnicas y Fi ras C amielnicas. Las fi ras A involucran a: A eta (A) y la s A delta (A).Las principales caractersticas se resumen en: motora, propiocep- cin, presin, tacto, temperatura. Los nervios sensitivos son emergentes el trigmino, y penetran en la cavi a pulpar por el pice pe icular en manojos asocia os a los vasos sanguneos. En camino a scen ente llegan a la zona cameral y se abren en abanicos por ebajo e la capa e los o ontoblastos on e forman un conglomera o. Los axones terminales, pasan entre las clulas especficas como terminaciones nerviosas libres. Otras fibras iscurren entre los o ontoblastos penetran o en los tmulos entinarios. Estas fibra s intratubulares son ms numerosas en la zona e los cuernos pulpares. Esta fibra nerviosa se aloja en una ranura e la prolongacin el o ontoblasto, pero no establecen una relacin sinptica.

En la actuali a est acepta o que los estmulos que pro ucen olor (fro, calor, pres in, son aje) se pro ucen por la capaci a e esplazar lqui os (linfa enta- ria) en los tmulos. Mecanismo Hi ro inmico. El movimiento rpi o el lqui o estimula a la membrana celular e los receptores sensitivos la eforma y activa al receptor. Las fibras nerviosa activa as por fuerzas hi ro inmicas, incrementa el flujo e i ones e so io y potasio, inician o una potencia genera ora. Las fibras A se activan rpi amente a los estmulos calor, fro y presin. Las fibras C necesitan aumenta la temperatura y respon en cuan o se ha genera o ao ti- sular, superior a 43 C. Recientemente la presencia e Neuro ppti o en las fibras nerviosas ha esperta o un gran inters. Contienen calcitonina ppti o (CGRP), la sustancia P (SP), el neu- r o ppti o Y, la neuro quinina A y el polippti o intestinal vaso activo (VIP). La liberacin e estos ppti o pue en activarse por lesin tisular, activacin el compl emento, las reacciones antgeno-anticuerpo la estimulacin anti rmica .Estos ppti o libera os pro ucen cambios vasculares e vaso ilatacin.

Cambios Con La E a : la continua activi a califica ora e la pulpa, re uce en f or- ma normal y gra ual el tamao e la cavi a pulpar, llevan o al teji o blan o hacia un lento proceso e envejecimiento. Se va cambian o la estructura, pro ucin ose

30 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008]

Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Los o ontoblastos re ucen su tamao y canti a , relaciona os a la isminucin e vas os y nervios. Tambin se observan alre e or e los mismos, signo e esclerosis, co munes a otras arterias el organismo. El envejecimiento a como resulta o un aumento e la resistencia el teji o pulp ar a la accin enzimtica osteoltica, hialuroni asa y la siali asa.

Fotografas toma as es e el pice e piezas entarias con esarrollo ra icular inco mpleto. Pue e apre- ciarse que las presiones externa que inci en sobre la raiz, etermina la variacin topogrfica. JH Gutierrez

31 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

V | HISTO FISIO PATOLOGA PULPAR |

Grfico e los principales caracteres

el rgano pulpo entinario.

una isminucin e las clulas, aumentan o la canti a lgenas.

y el espesor e las fibras co

Es nuestro inters racionalizar una clasificacin e la patologa pulpar segn los crite rios funcionales y mecanismos efensivos. (1) PROCESOS DE ENVEJECIMIENTO O DISTRFICOS - REGRESIVOS: a_ Formacin e entina fisiolgica: Primitiva A venticia o secun aria Peri tubular Intra-tubular b_ Formacin e entina patolgica: Reaccional N ulos Agujas Esclerosis Repara ora ATROFIA PULPAR FISIOLGICA

ATROFIA PULPAR PATOLGICA (2) PROCESOS REACTIVOS Dentina expuesta y pulpa sana

(4) PROCESOS INFLAMATORIOS (con ao potencial irreversibles) PULPITIS INFILTRATIVA (Dolor provoca o) a_ Cerra os sintomticos, compresivos: PULPITIS ABCEDOSA (Dolor espontneo) b_ Abiertos, asintomticos, escompre- sivos: PULPITIS ULCEROSA PRIMARIA PULPITIS ULCEROSA SECUNDARIA PULPITIS HIPERPLASI CA REABSORCIN DENTINARIA INTERNA (5) PROCESOS DE MUERTE PULPAR NECROSIS GANGRENA (6) PROCESOS PERIAPICALES: a_ Sintomticos: PERIODONTITIS APICAL AGUDA ABCESO DENTO ALVEOLAR AGUDO ABCESO FNIX

b_ Asintomticos: GRANULOMA PERIAPICAL ABCESO DENTO ALVEOLAR CRNICO QUISTE PERIAPICAL REABSORCIONES CEMENTO DENTINARIA EXTERNA HIPERCEMENTOSIS OSTEOESCLEROSIS

(3) PROCESOS CONGESTIVOS ( con Venosos HIPEREMIAS

ao potencial reversibles) Arteriales

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(7) PROCESOS PERIAPICALES DE ETIOLOGA EXTRAPULPAR VITALIDAD PULPAR POSITIVA. (8) RELACIONES ENDO PERIODONTALES. ENDODONTICAS PRIMARIAS. PERIODONTALES PRIMARIAS. MIXTAS O COMBINADAS. -----------------------------------------------------------------

a_ Fisiolgicos. La formacin e las piezas entarias, se caracteriza por pro ucir entina fisiolgic a urante to a la vi a activa el rgano pulpo entinario. Hasta el momento e la erupcin y contacto oclusal con los antagonistas se la enomina Primaria. Este man to entinario, se eposita por ebajo el esmalte y el cemento y se caracteriza por un alto conteni o e fibras e colgeno. A partir e all y mientras se conserve la activi a metablica, se epositar entina secun aria o a venticias. Esta pro uccin se eposita uniformemente en la cavi a pulpar tanto a nivel ca- m eral como ra icular, varian o permanentemente la configuracin arquitectnica, e la misma. Desarrolla y ma ura la porcin ra icular y la construccin el pice ra icular . Tambin eposita entina peritubular, mo ifican o la permeabili a e los tmulos entinarios. el Umbral el Dolor. Se lo consi era como la mnima i necesita para que se evoque el olor. Si bien es cier construccin sociocultural, hay factores anatmicos que el estmulo oloroso. Entre ellos, la amplitu e los circulacin e la linfa entaria, son factores etermin

Los estmulos fisiolgicos a las que se ven someti as las piezas entarias urante s u vi a til pro ucen mo ificaciones reconoci as como envejecimiento fisiolgico.

En este proceso se construye ntensi a e estmulo que se - to que este proceso es una participan en la con uccin canalculos entinarios y la an- tes.

(1) Procesos vos).

e envejecimientos (Respuesta a estmulos potencialmente no estructi

Estas mo ificaciones se expresan en pleno teji o pulpar hacien o que su estruct u- ra se mo ifique gracias al aumento consi erable e fibras que van ocupan o ma yor lugar que los componentes celulares. Los procesos e esclerosis vascular tam bin se manifiestan en los vasos pulpares. Concor antemente el epsito e entina peritubular mo ifica la permeabili a entinaria. Estos procesos histolgicos tienen un correlato clnico, que son necesarios reconocer para po er realizar un iagnstico iferencial.

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Con el paso el tiempo, la activi a masticatoria, genera los estmulos necesarios que llevan al esarrollo y ma uracin e las piezas entarias. Se observan cambio s e color, viran o hacia un amarillo ms notorio, con pr i a transparencias, facet as e esgastes y aumento el umbral e olor. Es ecir se necesitar ms estmulo par a pro ucir olor. Este proceso e envejecimiento fisiolgico es nombra o por otros autores como Atro fia pulpar. Disminucin e la funcin. No solo isminuye la capaci a e formar ent ina secun aria, sin que tambin las alteraciones vasculares y la isminucin e los componentes celulares, inci en en la capaci a efensiva. b_ Patolgicos. En su habita natural, el rgano pulpo entinario ebe reaccionar y resolver situa - ciones no planifica as y es as que se ve altera o por iferentes procesos irrit ativos y cuya respuesta epen er e su capaci a efensiva. Estos acontecimientos, e iferentes etiologas, ya sea provenientes e un proceso e caries, e preparaciones cavitarias, e lesiones trmicas, generarn entina i rritativa cuan o la pulpa pue e neutralizar la agresin. Esta entina se eposita exclusivamente frente la lesin e ataque tratan o e mantener el espesor entinario. De acuer o a la veloci a e fabricacin entinaria, sern las caractersticas e la misma y po r epositarse en el interior el canalculo entinario, esclerosan o al mismo.

Como consecuencia e bruxismo y abrasiones, la respuesta pulpar ser con nuevos epsitos e entina irritativa, a veces en el interior el estroma pulpar bajo la forma e n ulos u agujas clcicas. Esta forma e efensa con epsito irregular e e ntina, mo ifica y eforma la arquitectura interna e la cavi a pulpar, pu- ien o interferir con maniobras en o nticas en el momento el abor aje a la c- mara o los con uctos ra iculares.

Estos hechos aceleran el proceso e envejecimiento. Clnicamente necesitan e un b uen iagnstico para eterminar el protocolo e trabajo a seguir.

En con iciones normales las coronas clnicas e las piezas entarias se observan e color blanco amarillento con refringencia a la luz. El paciente construye su u mbral fisiolgico e respuesta al olor.

Clnicamente, se pue en observar piezas entarias con algn tipo e pr i a e sustanc ias, restauraciones, abrasiones, lneas e fracturas, tambin aqu hay au- mento el u mbral e olor.

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En imagen a se observa una imagen ra iogrfica e PD en etapa e esarrollo. La imagen b con calcificaciones (2) Procesos hiperreactivos. En con iciones fisiolgicas y para mantener su estructura y sus funciones el complejo pulpo entinario necesita estar recubierto y protegi o e los estmulos por el esmalte coronario y el cemento ra icular. En estas con iciones el lqui o canal icular pue e contraerse o expan irse ejercien o estimulacin sobre las clulas pulpa res. Este mensaje pue e ser apropia o para eterminar y probar funciones vitale s el mismo. En ciertas circunstancias tales como abrasiones, raspaje cementario, se pier e par- te e la capa protectora. Parte e los tmulos entinarios que an expuestos p ro- porcionan o canales e ifusin hacia la pulpa y actan como transporte e partculas y macromolculas pu ien o pro ucir olor provoca o, llegan o a alterar las firmes uniones e la empaliza a e los o ontoblastos. El movimiento el lqui o con teni o en los canalculos, es esencial para transmitir y espertar el olor. Parece ser que los estmulos que pro ucen olor como el calor, el fro, la exploracin la eshi ratacin, tienen e comn la capaci a e esplazar la linfa entaria en el interior el tbulo entinario. Se lo reconoce como Mecanismo Hi ro inmico. Clnicamente po r observarse coronas clnicas con alguna pr i a e sustancia especialm ente e esmalte o cemento especialmente si esa pieza entaria fue some- ti a a u n raspaje ra icular; como as tambin posterior a un esgaste o preparacin cavitaria. Sin antece entes e caries u otro tipo e restauracin.

El paciente relatar que siente

olor provoca o especialmente con el fro e carac-

tersticas suave o mo era o que cesa inme iatamente. Esta sintomatologa no es perma nente, generalmente tiene caractersticas cclicas, porque la pulpa implemen- ta sus mecanismos efensivos y trata e obliterar la luz e los canalculos expues- tos con la formacin e barro entario o epsito e entina esclertica. El profe- siona l pue e realizar tratamientos con agentes bloqueantes, como las sales oxli- cas.

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Estas reflexiones po ran ser consi era as como respuestas a ecua as e una pulp a sana a estmulos externos no estructivos. Funcionalmente esta uni a pul- pa- e ntina acta como un trans uctor e los estmulos e intensi a que le permi- ten neu tralizar el ao. Los componentes celulares perifricos son alerta os a e- cua ament e y esos movimientos rpi o el lqui o entinario, excitan a los recep- tores sensi tivos, que se propagan rpi amente an o un reflejo e rpi a retira a. Este sistema e alarma protege e aos mayores.

En la clnica o ontolgica el profesional eber resolver iversas situaciones que pue en esenca enar en la muerte pulpar y o en la patologa periapical.

Los pro uctos resultantes el metabolismo bacteriano presente en los procesos e caries, pro ucen una gran canti a e sustancias txicas que in ucen a la respues - ta pulpar inflamatoria. En esta ios iniciales la pulpa es alerta a y pue e neu tralizar estos pro uctos me iante la formacin e entina irritativa. Segn el tamao y la veloci a e penetracin el proceso carioso, la transmisin e irritantes bact eria- nos se lleva a cabo en el proceso inicial a travs e esmalte esmineraliza o, y la respuesta con uce a la esclerosis entinaria La caries in uce tempranamente a la respuesta inflamatoria, mucho antes e que el proceso e esmineralizacin exponga a la cmara pulpar. Se liberan me ia ores in flamatorios (prostaglan ina, leucotrienos y citoquinas) y por la penetracin e co mponentes bacterianos que actan como antgenos e in ucen a una respuesta inmune. Clnicamente po r observarse una pieza entaria con un proceso carioso que le ha oc asiona o cierto gra o e pr i a e sustancia por esmineralizacin o bien una resta uracin con filtraciones perifricas o pr i a parcial el material. Las primeras clula s en recibir el ataque bacteriano son los o ontoblastos y las clulas en rti- cas . As se activan las clulas e efectoras e la inmuni a innata y especfica.

En procesos e caries

entinaria inicial, es comn encontrar un infiltra o e macr-

Los procesos e caries, proce imientos operatorios y los traumatismos alvolos tarios figuran como los factores etiolgicos ms prevalentes.

Lmite en la capaci a

efensiva.

en

(3) Procesos Congestivos Dolor Provoca o (Respuesta a estmulos poten- cialmente estructivos).

fagos, clulas T y clulas plasmticas. Justo por ebajo e la zona injuria a. La pul - pa pue e aumentar sus efensas y pue en surgir bor es e entina irritativa qu e contribuye a impermeabilizar la entina. El paciente relatar que siente olor cuan o ingiere alimentos fros, calientes, ul - ces o ci os pero que el mismo cesa al retirar el estmulo. Removi o el teji o carea o y o los restos e material e restauracin eber visualizarse una entina sa na y sin exposicin pulpar. El remanente entinario pue e ser trata o con proto36 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

colos e proteccin pulpar. Realiza o el tratamiento conserva or el olor eber r emitir totalmente, sien o signo e control e la agresin y la pulpa continuar con sus activi a es metablicas. (4) Procesos Inflamatorios Irreversibles. a_ Cerra os Sintomticos. Dolor provoca o. Dolor espontneo. Cuan o el proceso carioso, contina su camino e profun izacin, aumenta la con- voc atoria e elementos inflamatorios e efensa. Se agregan neutrfilos y pue e esar rollarse un absceso localiza o. Los neutrfilos liberan elementos estructores e teji os, ra icales e oxgeno, enzimas lisosomales y canti a es excesivas e xi o n itrico, provocan o la egra acin el estroma pulpar. Esta acumulacin e carga bact eriana, ponen en riesgo las funciones vitales pulpares. Esta situacin tambin gener an eventos neuro vasculares con crecimiento y ramificaciones e terminales nervi osas, aumento el cau al sanguneo, aumento e la permeabili a vascular y extrava sacin e lqui os y protenas plasmticas. Este aumento e la presin tisular pue e provo car xtasis e isquemia local aumentan o el riesgo e la muerte pulpar. Las manifestaciones clnicas e este esta o e avance e la lesin, se presentaran s iempre en una cavi a e caries no comunica a con la cmara pulpar, ebajo e una obturacin con filtraciones, o con compactacin e restos alimenticios. Las manifestaciones clnicas el olor epen ern e la magnitu e la estruccin tis ular. En algunas circunstancias el paciente relatar que el olor es provoca o por cualquier estmulo pero no esaparece al eliminarse el mismo. Sigue sien o un olo r provoca o y para algunos investiga ores, to ava po ra resolverse con tra- tamien tos conserva ores. Pero cuan o la lisis tisular es importante, aparece el o- lo r espontneo. Este olor espontneo, ha si o escrito como uno e los ms pa eci os y ha mar- ca o en el imaginario social su asociacin a un castigo ivino. Se lo relata como un olor urente, terebrante, pulstil, irra ia o, lacerante, que se intensifica en la posi- cin e ecbito, con la ingesta e alimentos calientes y que pue e aliviar co n apli- caciones e fro. Deman a la atencin profesional. Este hecho subjetivo e olor espontneo est siempre acompaa o por procesos estructivos celulares masivos y se lo consi era siempre un proceso irreversible.

Cuan o

el profesional ha a quiri o experiencia clnica no ten r ningn tipo

e u a

s para realizar el iagnstico iferencial e estos procesos. Cuan o se pue e reve rtir o si ya es necesaria la extirpacin total e la pulpa. Tampoco confun ir que c uan o, el olor remite por s slo, porque en algunas circunstancias el mismo mecan ismo e inflamacin y e acumulacin e exu a os, pue en originar una

37 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

apertura espontnea al me io bucal, que al isminuir la presin, eliminan toxinas y alivian el olor. La esaparicin el olor no significa que el proceso se ha cura o, sino simplemen - te que est escomprimi o y que la activi a bacteriana contina y se profun iza. Muchas veces este proceso va atacan o la integri a el potencial efensivo e l a pulpa. Seales e agresin son percibi as por los teji os periapicales, quienes co - menzarn a organizar sus efensas. En estos caso a la inspeccin clnica se pue e ag regar olor a la percusin y la lectura ra iogrfica mostrar ensanchamiento el espac io perio ontal. b_ Procesos abiertos o comunica os - asintomticos. Procesos primarios. Procesos secun arios. Acci entalmente un traumatismo alvolo entario pu e ocasionar una fractura co- ro naria con exposicin pulpar. Hecho similar pu e ocurrir en proce imientos opera- t orios. En ambas circunstancias se habla que la salu el teji o pulpar est en ple - na funcin. Pero estos acci entes provocan una lesin en la misma en el momento e la exposicin. Esta heri a superficial esarrollar los eventos e neutralizacin que organiza el teji o conjuntivo. En la lcera e superficie se necrosarn las clu- las perifricas, habr coagulacin e protenas, tratan o e cerrar la brechas y re- cupera r las con iciones e aislamiento. Dentro e las primeras 24 hs este proceso po r revertirse totalmente. Es ecir necesita e un tratamiento protector inme ia- to . Si esto no suce e, la vitali a pulpar correr peligro porque la exposicin pro- l onga a al me io bucal, esintegrar la estructura coloi al e la sustancia fun amental (recor ar que es la primera barrera efensiva) y se auspiciar la penetracin bacteriana. El iagnstico clnico suele ser sencillo si se realiza bien el interrogatorio. Se o bser- var una corona clnica con pr i a e sustancia con exposicin pulpar. En las pri - meras horas, a la pulpa se la ver e un color rosa o pli o blanquecino e aspect o nacara o. Esto epen e el tamao e la comunicacin. Si la misma es marca a se po rn ver puntos hemorrgicos. El olor y no hay que confun irlo con el que pue- e p rovocar el impacto, ser casi nulo, es ecir no habr olor espontneo, pero s molestia s a la inspeccin o a la ingesta e alimentos. El tratamiento epen er e la salu pulpar, el tamao e la brechas y el tiempo t ranscurri o. Estos casos clnicos, especialmente en nios terminan rpi amente en la m uerte pulpar porque al ser asintomtico, llevan a la estruccin tisular y el o- lo r aparece como respuesta perio ontal.

En los procesos abiertos asintomticos secun arios a un proceso e caries, la comunicacin entre la cavi a cariosa y la cmara pulpar se pro uce como conse- cuenci a e la gran esmineralizacin e teji os. Es importante recor ar que: la au- senc ia e olor no significa salu sino por el contrario gran contaminacin y agre- sin . La comunicacin cameral permite el escombro y la escompresin. 38 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

El examen clnico evelar una pieza entaria con un proceso e caries muy es- truc tivo e invasivo. Generalmente restos alimenticios pue en obliterar parcialmen- t e. A la inspeccin se pue e provocar olor. Hay que recor ar que el olor no se ma nifiesta porque las en otoxinas bacterianas pro ucen muerte celular. Cuan o esta comunicacin es oclui a pue e aparecer o recru ecer to as las manifestacio- nes el olor espontneo. En estas situaciones es importante tener en cuenta que el paciente que ingresa a un consultorio sin olor ebe irse sin olor. Errores en el iagnstico pue e gen erar un proceso cerra o o bien un absceso periapical.

Clnicamente se tratar e un paciente muy joven en cuya pieza entaria involucraa se habr estrui o totalmente el techo e la cmara pulpar. Estas proliferacio- ne s pue en epitelizar y sangra o oler levemente a la masticacin. Posterior a un proceso inflamatorio muy crnico pue e iniciarse la reabsorcin e la entina .proceso que es reconoci o como Reabsorcin Dentinaria Interna. Es totalmente asintomtico y generalmente es un hallazgo ra iogrfico. Se la escribe co- m o imagen en forma e baln. Debe realizarse el iagnstico iferencial con las reabs orciones externas.

Necrosis Gangrena.

Cuan o el traumatismo esaloja al iente el alvolo, se pue en aar no solo los va

El traumatismo pue e originar una hemorragia interna severa por ruptura asos sanguneos, y hacer colapsar to o el teji o.

e los v

Las lesiones e etiologa traumtica sin importar el gra o e pr i a e sustancia o esplazamiento, pue en tener repercusiones importantes paras las funciones pul- p ares. Tanto como consecuencia me iata o a istancia. Sien o muy importante el gr a o e ao en la inervacin e irrigacin tisular.

(5) Procesos

e Muerte pulpar.

En pacientes muy jvenes con cmaras pulares amplia, los procesos cariosos pueesarrollar una respuesta efensiva proliferativa, que se la pue e consi erar c omo una expresin reparativa.

en

sos sanguneos sino tambin el ramillete e fibras nerviosa, etenien o en su totali a el aporte nutritivo a la pulpa. Si el aporte circulatorio no se restaura se provoca la egra acin el teji o por autolisis.

Posteriormente a travs e fracturas e esmalte, grietas, comunicaciones camera- l es, en algn momento las bacterias ten rn acceso a ese teji o necrtico y lo in- fect arn.

39 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Por otro la o, en los procesos e muerte pulpar bacteriana, las bacterias, sus t oxi- nas, y me ia ores inflamatorios se acumulan en la zona el con ucto ra icul ar, se iseminan ms all el formen apical y generan los proceso pico periapicaqles. La egra acin el estroma pulpar y la per i a e to a barrera efensiva a nivel el espacio pulpar, eja vulnerable a las pare es entinarias. Los canalculos han visto esangrarse su conteni o orgnico que an o una entina muerta, que sera un ex traor inario me io para el esarrollo el biofilm. Se ir cambian o la composi- cin e cepas bacterianas en la me i a que se profun iza y pasa el tiempo. Se entien e por procesos e muerte pulpar al cese e to a activi a metablica y p er i a e to as las funciones pulpares. Clnicamente po r observarse una pieza entaria con signo e un traumatismo, cambio e color, consecuencia e la hemorragia que el rojizo ir viran o paulti- nament e al par uzco, cuan o la hemoglobina se egra a en el interior e los cana- lculo s entinarios. Cuan o la muerte es pro ucto e la accin bacteriana, se vern una cavi a cario- sa con pr i a e sustancia importante. Pare es entinarias reblan eci as por la inf eccin e la misma y el color ser grisceo. Prcticamente no habr ningn tipo e respuesta a la exploracin.

40 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Vista incisal e PD ntero superiores ente. Pue e verse su color rosa o.

e una paciente nia, con exposicin pulpar reci

Ra iogrficamente se vern istintas manifestaciones ia.

e la reabsorcin sea y ce- mentar

(6) PROCESOS PERIAPICALES. a_ Sintomticos Perio ontitis Apical Agu a Absceso Dento Alveolar Agu o Absceso Fnix b_ Asintomticos Granuloma Periapical Absceso Crnico Quiste Periapical Reabsorciones Cementarias Externas. Osteoesclerosis Hipercementosis Una pulpa necrtica sin tratar, es un ecosistema propicio para la colonizacin bacte - riana, ya que sirven como un sustrato i eal para ciertas bacterias. Es una con icin importante para iniciar la inflamacin en la regin periapical.

La evolucin y la severi a e la respuesta orgnica a la infeccin el canalicular e pen ern e la capaci a sistmica e efensa el paciente y e la cali a y can- ti a e los microorganismos que estructuran el biofilm. Una lesin se pue e tornar severa en in ivi uos con el sistema inmunolgico eprimi o, pero sin embargo tal s ituacin tambin pue e arse en personas salu ables. Esto pue e suce er en eta- pas tempranas el proceso, cuan o la canti a y virulencia bacteriana han aumen- ta o consi erablemente y las efensas orgnicas no estn totalmente organiza as. Muchos autores han asocia o signos clnicos tales como el olor el e ema, la supu - racin a la patogenei a e bacterias tales como las pertenecientes a la familia e las Porphyromonas, Prevotellas, Fusobacterium y Peptostreptococcus.

Pero no hay que olvi ar que to as las cepas bacterianas que colonizan el con uct o ra icular, tambin son consi era as patgenas y se las relacionas con lesiones silenciosas. La inflamacin periapical es inicia a y manteni a por el sistema e efensa el hus pe , para eliminar pro uctos e esintegracin. En procesos purulentos se pue en e ncontrar bacterias inclui as en el exu a o. Estos pro uctos son elimina os en fo rma e pus y cuan o la fase agu a ha isminui o, el organismo elimina a los micr organismos. En otras con iciones (equilibrio entre virulencia y capaci a e ef ensa) estos procesos continan y clnicamente se observan trayectos fistulosos. Tambin es cierto que ciertas cepas bacterianas son capaces e sobrevivir en la r egin por mucho tiempo, pu ien o comprometer el potencial curativo e los tra- tam ientos en o nticos (LESIONES REFRACTARIAS). Especies relaciona as con el Actinomy ces israel y Propionibacterium se colonizan en la superficie cementaria y escapan a la activi a fagocitaria y a su estruccin, presentan o ciclos e exacer- bacin . 41 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008]

Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

La fase agu a se expan e rpi amente y las manifestaciones olorosas sern va- riabl es en intensi a y uracin. Dolor provoca o, especialmente a la masticacin y percu sin, se acompaa e olor espontneo con sensacin e iente elonga o y a veces se aliv ia con la compresin. Al continuar el proceso efensivo los polimorfonucleares, ocasionan intensa muer te bacteriana. Les quitan el oxgeno, pero al no reconocer y iferenciar a las clul as nobles, tambin gran parte e ellas sucumben genera o gran acumulacin e exu- a os y clulas muertas.

En este pero o el paciente relata pa ecer un olor insoportable que le interfiere con su vi a social. Hay e ema facial, rubicun ez zonal, infarto ganglionar y au men- to e la temperatura corporal. Este proceso es consi era o como una Emergencia O ontolgica, no pue e ser e- mor a o y el tratamiento consiste en renar la zona, para eliminar toxinas, escomprimir y ar alivio al olor. Me icar sistmicamente con antibioticoterapia a ecua - a. Recor ar Primero renar y espus me icar!!!!!! Mientras ura la me- icacin se lizar en tratamiento efinitivo. Cuan o esta fase eclina y enten er que no ha cura o, el proceso entra en una e tapa e equilibrio con una respuesta balancea a. La liberacin constante e toxinas bacterianas, organiza un proceso inflamatorio crnico, cuya caracterstica ms imp ortante para la tarea en o ntica son las reabsorciones e hueso y cemento ra icul ar. Estas pue en ser leves, mo era as o marca as.

La respuesta inflamatoria periapical no se presenta como una respuesta inflamato - ria a una sola bacteria, sino a una gran varie a e combinaciones, y que epe n- ien o e esa maligni a , la situacin clnica ser variable en trminos e severia .

42 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Deformacin facial provoca a por un AAA. Fstula gingival frecuente en proceso Periapicales asintomtico

Distintas situaciones e fase resolutiva el AAA. (7) Procesos En operio ontales a. En o nticos primarios b. Perio ontales primarios c. Mixtos o combina os. Las piezas entarias y su aparato e sostn tienen el mismo origen embriolgico y c onstituyen la uni a anatmica y funcional el sistema masticatorio. Ambos sis-

43 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

temas comparten la inervacin, la irrigacin y ambos pa ecen los procesos etiolgi- co s e origen bacteriano, la organizacin el bioflim. Ambos escenarios tienen mltiples vas e comunicacin. La principal se encuentra en e l formen apical, nico o con mltiples foraminas. Pero no menos importantes son las c onexiones e los con uctos laterales y accesorios; con ucto e la furcacin y por los canalculos entinarios. Cualquier alteracin que se pro uzca en alguno e ellos, in efectiblemente se molestarn recprocamente, compartien o signos clnicos como la movili a , la supu- racin , las reabsorciones, y el olor. Aqu se necesita e un correcto iagnstico para re alizar el tratamiento etiolgico y no sintomtico.

La lesiones en o nticas requerirn tratamientos en o nticos, las perio ontales sus e specficos y las mixtas ebern complementarse.

44 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

VI | DIAGNSTICO CLNICO Y POR IMGENES | El iagnstico es una etapa importante entro el tratamiento o ontolgico. El iccionario m ico e Dorlan , lo efine como: El arte e istinguir una enferme a e otra. Sin embargo el acto clnico va ms all e ello. No solamente, compara u n esta o con otro, sino que etermina las ecisiones teraputicas, pero a ems, pue e eliberar un pronstico. Algunos autores efinen el iagnstico como un proceso intelectual, realiza o por el profesional que se apoya en sus conocimientos tericos, en su experiencia clnica y en una capaci a innata e intuicin. El opera or que sepa iagnosticar, eber fortalecer su capaci a e observacin, su capaci a e interrogar, su capaci a terica, su capaci a e anlisis y sntesis y meto ologa e trabajo. El olor o ontognico, es uno e los principales motivos e consulta, y el gran e - safo es reconocer el factor etiolgico el mismo. Este hecho convierte a la estra te- gia iagnstica como un momento crtico entro el plan e tratamiento en o ntico. El manejo a ecua o el proceso e iagnstico, requiere en primer lugar reconocer los esta os e salu y e normali a e los teji os involucra os en el rea bucal.

Imagen

e procesos en operio ontales combina os.

Recor an o que en con iciones normales, la pulpa entaria respon e con olor a los estmulos, sin que los mismos generen un proceso patolgico. Algunas patolog- as pue en presentar signos y sntomas preclnicos y otras pue en mostrar aspectos tpicos como sera el caso e un absceso ento alveolar agu o. Se insiste en afirmar que el xito el tratamiento se sustenta en la correcta inte r- pretacin iagnstica, realiza a en forma racional, inteligente y respetan o al p a- ciente en su entorno socio cultural, ofrecien o tratamientos integra ores. La meto ologa iagnstica compren e: anamnesis o examen subjetivo, examen clnico u o bjetivo, estu ios complementarios y lecturas e las imgenes. La recoleccin e la informacin iagnstica se archivar en una Historia Clnica ya sea e n formato papel o informatiza a. En ella se registrar el consentimiento firma- o por el paciente al plan e tratamiento propuesto, compartien o las responsabili - a es en esarrollo el mismo, en los controles a istancias y en la evolucin e la respuesta orgnica. Es el momento on e ebera establecerse una armnica relacin opera or pacie nte, ya que gran parte e los logros se basan en la confianza recproca, y que las partes compren an que to o acto o ontolgico se asocia a gastos econmicos y que e be garantizarse los honorarios profesionales, para que el mismo minimice sus ten siones y pue a e icarse a ese paciente con sus plenos senti os.

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Anamnesis, si bien es cierto que esta informacin es subjetiva el paciente, el pr o- fesional experimenta o pu e e ucir las caractersticas emocionales e ellos, e sus experiencias o ontolgicas anteriores, y especialmente como ha si o su construccin el olor en el transcurso e su vi a. En esta etapa ebe que ar muy claro cual es el motivo principal e la consulta. Pue e ser por olor, por causas estticas, por erivacin e otro profesional. Si el motivo es un olor e intensi a consi erable y espontneo, esta etapa, ebe ser breve y espus e ar alivio al olor, se continuarn con los etalles. Se ebe preguntar por la ltima vez que visit a un consultorio o ontolgico, si reci bi tratamiento, si que conforme y cual es el motivo el cambio e profesio- nal. Deber investigarse por la historia m ica el paciente, si est en tratamiento, iagnstico e la afeccin y atos e su m ico e cabecera. En este punto hay que etene rse lo suficiente, ya que los procesos sistmicos tales como iabetes, hepati- tis , car io-respiratorios, alergias, procesos renales, procesos inmunos eprimi os, no solo interfieren con el tratamiento en o ntico, sino que pue en generar situa - ciones crticas si se los ignora. Consultar al m ico e cabecera en casos necesarios. Si el motivo principal e la consulta es el olor, se in agar sobre las caracterst icas el mismo referi as a: etonantes (espontneo o provoca o), intensi a , frecu

en- cia, localizacin. Se le pe ir al paciente que realice una escripcin cualitativ a el mismo y su gra o e tolerancia o no. Pero este relato, no siempre aporta a l ia- gnstico, porque el po er iscriminatorio e las fibras nerviosas pulpares no es es- pecfico y pue e presentarse olores referi os. Para localizar el origen el olor, a veces hay que provocarlo con estmulos fros, calientes o elctricos. Sin embargo si se sabe escuchar, la escripcin el olor p ue e brin ar gran informacin iagnstica. El olor pulpar tiene un alto rango e valores, es e una sensibili a ligeramen te aumenta a por cambios e temperatura intraoral, a un olor provoca o en el mo - mento e ingerir alimentos, especialmente ulces y ci os, hasta llegar a un ol or espontneo intolerable.

En situaciones con tbulos entinarios expuesto por retraccin gingival y abrasio- n es, fracturas e esmalte, procesos e caries, restauraciones inflitra as, el ol or provoca o especialmente a los estmulos fros, ci os y ulces , pue en orientar p resumiblemente hacia un proceso reversible y controla o. Contrariamente cuan o s e relata un olor intenso, espontneo, que se acrecientan con estmulos e calor y

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en posicin ecbito, el opera or ebe orientarse hacia un proceso con alto com- pro miso pulpar y gran estruccin celular.

Resumien o ebe interrogarse sobre el:

Examen Clnico. Prueba objetiva. Inspeccin: Representa el proceso meto olgico el profesional, con el cual gene- ra conocimientos. Debe realizarse con buena luz y con instrumental especfico en con iciones, especialmente los explora ores

La observacin visual se apoya en experiencias previas. Debe ser meticulosa y muy bien registra a.

Lugar el olor (localiza o o ifuso) Surgimiento (provoca o o espontneo) Duracin (corta o larga) Frecuencia (intermitente o continua) Intensi a (leve, mo era a, intolerable)

Cuan o a escripcin el olor es irra ia o la posibili a e errores importante, pu ien o implementarse tratamientos equivoca os

iagnstico es

El olor provoca o pue e ser un esta o proceso agresivo.

e alerta antes e que se

esarrolle un

Se requiere una preparacin previa e la zona, eliminar resi uos, placa bacteriana y clculos. Aislar relativamente la zona, y en caso necesario irrigar con agua ti bia para no molestar al paciente. Se acompaa e la Exploracin minuciosa, recorrien o to as las caras coronarias, esp ecialmente en los puntos e contacto. Buscan o pr i a e teji os, revisan o el se lla o perifrico e las obturaciones presentes, valoran o una cavi a e caries. A nalizan o su profun i a , consistencia, ureza e entina remanente, buscan o si existe alguna comunicacin patolgica con la cmara pulpar. A ems se buscarn fstulas activas o previas, po ra estar renan o por un espa- cio pe rio ontal o una apertura cameral y se me irn la profun i a e las insercio- nes gingivales en to as las caras perio ontales. Para valorar la epresibili a entinaria muchas veces es necesario eliminar par te el teji o carea o que eber hacerse sin temores e generar olor, con cuchari tas bien afila as e ir con suavi a es e el centro a la periferia. No provoca olor por- que es un teji o muerto. Muchas veces al realizar esta limpieza se expone la cmara pulpar y si el paciente presentaba olor intenso y espontneo sentir un rpi o alivio el olor y el profe47 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

sional se inclinar por un proceso inflamatorio cerra o sintomtico e pronstico fata l para la conservacin pulpar. Cuan o existe una cavi a coronaria comunica a con la cmara pulpar y la explo- r acin no provoca olor, el iagnstico ser e un proceso e muerte pulpar. Tam- bin se po r valorar los cambios en el color e las coronas clnicas. Amarillo oscu- ro si gnifica calcificaciones; gris par uzco in ica teji os reblan eci os y contamina o y el amarrona o in ica hemorragia intensa con muerte pulpar. Se buscarn lneas e fracturas coronarias.

Cambio

e color en corona el ICSD origina a por un traumatismo.

Compren e el examen extra oral, eterminan o con iciones e los teji os como: asimetras faciales, cambios e color, tumoraciones, fstulas cutneas. El examen intraoral involucra a los teji os blan os, mucosas, enca, y a los teji os uros, piezas entarias y procesos alveolares.

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Lesiones en ambas arca as por traumatismos recientes.

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Defectos en el proceso e amelo gnesis.

El explora or seala una pr i a e esmalte a nivel cervical.

Fracturas mltiples con

istintos gra os

e compromiso pulpar

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Retiro e resi uos cavitarios Pue e apreciarse abrasiones entarias, obturaciones con filtraciones perifricas, coronas metlicas con eficiente a aptacin en cuello entario. Necesi a e un corr ecto iagnstico iferencial.

51 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Mltiples lneas e fisuras.

Palpacin: me iante la percepcin tctil, se po r eterminar la consistencia y textura e los teji os, tumoraciones, movili a e los mismos, y eterminar la pre- senc ia e ganglios linfticos comprometi os.

Percusin: no es un mto o confiable. Cuan o es positiva pue e estar asocia o a proc esos periapicales. Debe realizarse con toques suaves, proban o en otras piezas entarias primero para po er comparar la respuesta el paciente. Si el profesional es aveza o en iagnosticar, en este momento pue e generalmente reconocer la patologa a tratar. Recor ar que los antece entes e olor espontneo son significativos e gran compromiso pulpar, pero que la ausencia e olor no e s sinnimo e salu .

En el campo e la en o oncia el

esafo es po er

iscernir entre tratamientos que

protegen al rgano pulpo entinario y este contina con sus funciones metablicas o en situaciones on e lamentablemente el teji o pulpar no se pue e conservar y ento nces eben preservar a la regin periapical. Recor ar siempre que el mejor tratamiento es aquel que no se realiza porque se pue e eliminar el agente etiolgico conservan o la vi a celular.

52 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Exmenes complementarios: En otras situaciones clnicas, los signos y sntomas son con fusos y entonces eben recurrirse a otros estu ios para profun izar el anli- sis e la vitali a pulpar.

Prueba trmica al fro: esto se pue e realizar aplican o bastones e hielo, cloru- r o e etilo, o el ixi o e carbono o nieve carbnica. Estos elementos promueven iferentes gra os e estimulacin en las fibras nerviosas sensitivas. Esta respuesta epen er e la ma urez entinaria y el gra o e pe rmeabili a e los canalculos entinarios, el umbral fisiolgico al olor e ca a paciente y si existen algn tipo e material aislante e restauraciones existentes . Esta prueba es rpi a y confiable porque no lesiona al teji o pulpar sano. Clnicamente la respuesta es rpi a a la aplicacin el fro y esaparece al eliminar el estmulo. Es un in icativo e la intensi a el ao causa o y generalmente co- rre spon en a proceso Hiparalgsico ocasiona o por pr i a e esmalte o cemento ra icula r que ejan entina expuesta al me io bucal.

Prueba trmica al calor: Se realiza aplican o un bastn e gutapercha reblan e- ci a a la llama y cuan o aparece un brillo en la estructura se loa plica con gran cu i- a o sobre la cara vestibular e la pieza a estu iar, tratan o e no lastimar a los teji os vecinos. El calor causa vaso ilatacin y olor aparece lentamente p or esti- mulacin e fibras nerviosas ms profun as y esaparece lentamente cuan o s e retira el mismo. Hay que temer muchsimo cui a o con esta prueba porque pue e se pue en generar lesiones celulares irreversibles por estalli o e las mismas. Lo s autores coinci en que la pree icin iagnstica el calor es relativamente baja y casi no se lo usa.

El bastn

e hielo se aplica sobre la cara vestibular interesa a.

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Prueba elctrica: Este estu io posibilita la respuesta pulpar a partir e un estmulo elctrico sobre las fibras nerviosas. Sugiere la vitali a o no e la misma, p ero no es totalmente confiable porque pue e ar falsos positivos y falsos negati vos. El electro o se coloca sobre la superficie entaria con un con uctor. No tocar e lementos metlicos

Prueba e la cavi a : En situaciones muy extremas este test es muy valioso, cons iste en tallar una pequea cavi a en entina sin aplicar anestesia. Es ifcil e aceptar por los pacientes.

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Prueba e transiluminacin: Consiste en aplicar una fuente e luz sobre la cara v estibular e la pieza a estu iar. Por transiluminacin se po rn observar lneas e fracturas e esmalte, falta e refri ngencia coronaria, in icativo o e muerte pulpar, o e envejecimiento entina- r io, o e tratamientos previos. Se observa una fisura en la cara oclusal mesio istal.

---------------------------------------------------------------- Imgenes para el Diagnstico. La En o oncia como parte e la O ontologa, integra las ciencias relaciona as con la salu humana, por lo tanto su tarea consiste en interpretar los procesos Salu - Enferme a como hechos inmicos y relaciona os en un to o.

Consi erar que existen "pacientes con ciertos problemas" y no slo enferme a es, s ignifica una concepcin terica en la cual el Diagnstico e la problemtica es la llave el xito que permite arribar a una con ucta teraputica acerta a. En esta primera etapa el tratamiento cabe hacer una mencin etalla a el rol que juega la visin ra iogrfica como auxiliar imprescin ible e to a tarea en o- ntica . Des e la aplicacin e los Rx a la En o oncia por Price en 1901, la ra iografa ental ha acompaa o a la teraputica en o ntica sin quiebres epistemolgicos, en to os s us pasos clnicos. Permitien o visualizar estructuras entarias a yacentes que se encuentran ocultas a la inspeccin clnica, on e los istintos matices e grises ob teni os permiten valorizar el esta o e zonas con istinto gra o e calcifi-

55 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

cacin. Esto es muy importante si se recuer a que la caries ental y los procesos inflamatorios y/o muerte pulpar, provocan istintos gra os e escalcificacin en las piezas entarias y sus teji os e soporte. La clnica en o ntica es consi era a una microciruga que trabaja a cielo cerra o, po r lo tanto el complemento ra iogrfico se requiere: como auxiliar e iagnstico e la salu o alteraciones e los teji os calci- fica os entarios y sus estructuras perirra iculares. para permitir eterminar la canti a , localizacin, tamao, ireccin y forma e las r aces y e sus respectivos con uctos ra iculares. para ayu ar a visualizar alteraciones e calcificaciones o reabsorciones que pue en presentarse entro e la cavi a pulpar. para estimar y confirmar la longitu e trabajo. para ver errores y/o acci entes que pue en ocurrir, tales como perfora- ciones, fracturas e instrumentos, traslaciones. para ayu ar a valorar la cali a e la obturacin ra icular. para realizar anlisis comparativos en el pre y postoperatorio eterminan- o xitos o fracasos. Sin embargo, a pesar e haber expresa o tantos argumentos valorativos, la ra iografa tiene limitaciones propias que eben ser teni as en cuenta porque es un re - gistro bi imensional e estructuras tri imensionales. Para paliar estas ificulta es se recomien a tomar por lo menos tres exposicione s para el iagnstico: ortorra iales y isocia as es e mesial a istal que en con jun- to ayu an a la interpretacin. A pesar e estos esfuerzos, la visualizacin contina sien o ificultosa complican o

En oportuni a es, los errores tcnicos e obtencin e la imagen o el procesa o obl igan a la obtencin e nuevas imgenes multiplican o la canti a e placas, y consec uentemente la exposicin a los Rayos X el paciente. Des e el punto e vista e la seguri a ra iolgica, es man atorio re ucir las exposiciones a un mnimo, siguien o las in icaciones e la autori a regulatoria y ajustn ose al principio ALARA ( el ingls: As Low As Rasonavably Achievable). En este senti o, la optimizacin e los proce imientos tcnicos e obtencin e la ima gen y su procesa o y las nuevas tecnologas isponibles como la Xerorra iogra- fa y , recientemente, la intro uccin el sistema RGV (ra iovisiografa) por Mouyen han p ermiti o una marca a isminucin en la canti a e ra iacin aplica a. En particular, los sistemas e obtencin igital irecta e la imagen alcanzan reucciones e la exposicin el or en el 80 al 90%, y han plantea o un nuevo problema en la lectura e la imagen.

56 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Las enormes ventajas potenciales e la imagen igital tienen en la efinicin mism a su principal esventaja: se trata e una representacin iscreta, por lo tanto l imi- ta a en resolucin espacial y tambin en la gama e grises que pue en ser repr esenta os. Estas limitaciones eben ser teni as en cuenta cuan o la observacin ser realiza a con fines e efectuar un iagnstico, especialmente e pequeas estructuras como en el caso e la En o oncia, ya que la representacin final e la imagen pue e no ser a ecua a o enmascarar parte e los etalles que se preten en visualizar. Con la imagen obteni a e una placa e Rx se ha esarrolla o to a la experiencia en iagnstico y, por lo tanto la que eber consi erarse como patrn comparativo al evaluar el comportamiento e la imagen igital. Las imgenes en o nticas ya sean obteni as en forma analgica (Rx) o por captu- ra i gital (Visiorra iografa), eben ser correctamente logra as y ambas eben mantener el respeto e la geometra e captura. Ni ser acorta as ni alarga as las imgenes, y con un correcto procesamiento para garantizar su almacenamiento. Logra a una imagen correcta, se realizar su lectura. Este acto es un hecho subjetivo el opera or o e quien realice la interpretacin. Para minimizar este aspec to, el observa or se apoyar en sli os conocimientos terico e las estructuras e lo s teji os e la zona a investigar. Sabien o iferenciar teji os sanos e los en fermos. El recorri o por la imagen ebe ser meto olgico y riguroso como to os los pasos el iagnstico. Aqu se evaluarn solamente estructuras calcifica as: esmalte, ce- men

el iagnstico que es el objetivo principal e la obtencin

e la imagen.

to, entina, cortical alveolar, hueso esponjoso, estructuras anatmicas vecinas, y to as las alteraciones que pue en sufrir. Como aplicacin en en o oncia se analizarn aspecto e la anatoma topogrfica e cmaras y con uctos ra iculares, observan o las variaciones que se pro ucen por la activ i a arquitectnica pulpar. Se buscarn nmero y ireccin e los con uctos ra iculares, gra o e ma uracin e los p ices ra iculares, el espacio perio ontal, integri a e la cortical el alvo- lo, y el hueso esponjoso. Tambin se analizar las sombras proyecta as por estructuras anatmicas como: fosas na sales, piso el seno maxilar, cresta llave, con ucto entario inferior, aguje- r o mentoniano. Si alguno e estos elementos se superpone con la pieza entaria in teresa a, eber tomarse otra imagen mo ifican o ligeramente el ngulo hori- zontal y as se isocian las imgenes y se complementa la lectura.

57 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Imgenes ra iogrficas e 1 y 2 premolares superiores en proceso eruptivo y e esarro llo ra icular

PD con pices ma uros Canino superior que en su camino euptivo, presio- na la raz Pu ien o ocasionar reabsorciones.

el IL.

58 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

59 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Imgenes e premolares inferiores con bifurcacin ra icular y e los con uctos a par tir el tercio me io.

Molares inferiores con calcificaciones patolgicas en con uctos ra iculares.

Imagen con poca

efinicin por saturacin y superposicin

e cresta llave.

Geometra e captura correcta que permite leer muchos ologa.

etalles topogrficos y e pat

60 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Otro aspecto que se analizar en la imagen ra iogrfica sern las alteraciones pro- vo ca as por los procesos e calcificaciones patolgicas o su inversa los proceso e esmineralizacin.

Se buscarn n ulo, coronas calcifica as, con uctos obstrui os por algn material e r estauracin, cavi a es e caries, reabsorciones, procesos periapicales y latera- l es, fracturas. Esta imagen muestra el premolar con una obturacin ra icular pobremente con ensa a , un proceso periapical ifuso y un anclaje intrarra icular e ifcil remocin.

61 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora

Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

ICS: con ensanchamiento e los espacios perio ontales y ra ioluci eses ifusas e n regin periapicales. En la imagen izquier a, la lectura sugiere que el proceso rena por istal.

Esta imagen representa un extenso proceso periapical, cuya patologa ha si o origi na a por la muerte pulpar el ILS. Recor ar que la ireccin ra icular es pro- nuncia a hacia palatino.

Gentileza el Dr C. Luraschi

62 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Molar inferior con gran pr i a e sus- tancia coronaria incluyen o la elimina- cin total el techo cameral Lesin periapical y en la furca.

Imgenes e PD inma uras. En el ILS se aprecia alteraciones e esarrollo, que la muerte pulpar tem- prana ha eteni o el mismo .Po ra haber si o un iente invagina o.

63 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Un CS reteni o presiona los pices e los ICS, originan o reabsorcio- nes ra icula res externas e prons- tico reserva o. Son reabsorciones irreversibles-

Casos similares pero son los ILS los afecta os.

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Fractura el tercio apical

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Imgenes igitales. Aplicacin e filtros e programas e Imgenes.

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Aplicacin e la herramienta COLORIZE

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VII | ANATOMA TOPOGRFICA Y QUIRRGICA | Si el trabajo en o ntico consiste en el tratamiento e los procesos irreversibles que afectan a rgano pulpo entinario y las alteraciones que la muerte pulpar pro - voca en los teji os periapicales, ya pue e ir visualizn ose que el campo operat orio especfico, es el interior e una pieza entaria. El mismo ebe abor arse po r una puerta e ingreso enomina a cavi a e apertura, que tiene un iseo y una ubi- cacin etermina a, segn el elemento entario que se trate. A travs e esa va, el opera or ebe ser capaz, e trabajar con los elementos necesarios; y remover to o teji o blan o que est inflama o, contamina o y/o esorganiza o. Posterior- m ente tallar un con ucto para ser finalmente obtura o con un material que ebe reu nir una serie e requisitos. Para el logro e estos objetivos es imprescin ible e tener internaliza o to as las variaciones topogrficas posible e ca a grupo e piezas entarias.

La anatoma topogrfica y quirrgica, significa entonces, un estu io minucioso no slo e la estructura externa sino tambin como se mo ela permanentemente esa cavi a qu e aloja a la pulpa entaria, y que ella misma construye urante to a su vi a.

Observar to as las opciones que ofrece el cua ro

e ilogo.

Pantallas obteni as

e un Visiorra igrafo. Captura

irecta

e la imagen.

Recor ar este concepto e: crecimiento permanente y hacia a entro. No hay os pi ezas entarias homlogas que pue an consi erarse iguales en su estructura in- tern a. Des e que la corona clnica e un iente entra en contacto con sus antagonistas, t o os los factores que inci an en las fuerzas mecnicas el proceso eruptivo, porn tener una cierta responsabili a en el nmero, tamao y ireccin e las ra- ces arias. Algunos autores piensan que estas variaciones pue en eberse a influencias mec- n icas y estticas; otros creen que son alteraciones en el crecimiento el hueso. Ot ro grupo lo relaciona con esviaciones ra iculares el paquete vsculo-nervioso pu lpar.

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Vista externa e caninos inferiores. Vertucci 2005

Premolar inf con una raz aco a a en bayoneta.

69 ISBN: 978-987-05-3954-4

Lo importante es saber que son muy pocas las races rectas y cnicas. La mayora s mismas presentan una curvatura frecuentemente hacia istal y un aplamien- to m esio- istal.

e la

ent

Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

El espacio interior el iente se enomina cavi a pulpar. Se encuentra siempre en el centro e la masa entinaria y repro uce con cierta fi eli a la forma ex terior e los mismos; pero lamentablemente, no siempre es tan regular, sino que por el contrario, la entinificacin tanto fisiolgica como patolgica, le fabrican ir regulari- a es, a veces en forma e saliencias, a veces como concavi a es y hen i uras. La porcin coronaria recibe el nombre e cmara pulpar, es nica y no tiene rela- cion es colaterales. Tiene el mismo nmero e caras que la corona clnica, y le co- rresp on en los mismos nombres: mesial, istal, vestibular, palatina o lingual, bor e cara oclusal. En el bor e o en la cara oclusal e esta cavi a , se presentan los cuernos pulpa res, que son muy prominentes en las pulpas jvenes y que se van re on ean o y alejan o ca a vez ms el me io externo, gracias a esa permamente activi a calcifica ora e la pulpa entaria.

En la porcin ra icular, este espacio interior, ofrece un con ucto mayor que sigue la ireccin ra icular, terminan o en el extremo apical en uno varios orificios q ue constituyen el foramn foraminas apicales. A iferencia e la cmara pulpar el con ucto ra icular no es nico y tiene variables relaciones colaterales. Des e el punto e vista e la biologa este espacio ra icular, est constitui o por os porciones. Una porcin ms gran e que se extien e on e la constriccin cervi- cal o bien el piso e la cmara hasta la constriccin apical. Representa una forma tro nco cnico con base mayor en cervical y su base menor en apical. Recibe el nombre e con ucto entinario y est ocupa o por la pulpa ra icular; y una porcin menor co n base mayor el agujero apical. Se enomina con ucto cementario y est habita o po r el perio onto apical. La lnea e unin e ambas bases menores se enomina lmite C-D-C- (cemento- entinaen el interior el con ucto). Es un lmite histolgico y funcional, que a e- ms elim ita el campo e accin el en o oncista. El con ucto cementario ebe ser preserva o e to a agresin posible, para que su perio onto, cree las con iciones fisiolgica s e la reparacin.

En las piezas in con el con - res el piso senta como una

entarias uni ra iculares, la cmara se contina sin lnea e emarca- c ucto ra icular; mientras que en las piezas entarias multirra icula e la cmara establece un lmite neto entre ambas porciones y se presuperficie cncava, puli a y e color par uzco.

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Este con ucto ra icular casi siempre presenta mltiples variaciones que reciben i stintas enominaciones: Con ucto principal: se extien e es e la constriccin cevical y/o el piso al lmite C-D-C. Con ucto colateral: es un con ucto con una trayectoria casi paralela al principa l, pu ien o terminar, esembocan o en el principal o bin por un foramn in epen ien te. Con ucto lateral: es una ramificacin que se espren e perpen icular- mente el pr incipal y termina en el perio onto lateral, generalmente en el tercio me io. Con ucto secun ario: se espren e tambin el con ucto principal a ni- vel el ter cio apical. Con ucto accesorio: eriva el secun ario y alcanza al cemento apical Cavo interra icular: es un espren imiento que parte el piso e una cmara pulpar y termina en el ligamento perio ontal el interseptum. En su conjunto la cavi a pulpar no se presenta como simple sino que por el contrario, en to as sus pare es pue en presentarse anfractuosi a es e irregulari a es y e las cuales ebe removerse siempre to o teji o blan o. Se han i entifica o ocho formas iferentes e configuracin interna ra icular: Con ucto tipo I: comienza es e la cmara pulpar o es e el piso e la misma, como nico y esemboca nico en el foramen apical. Con ucto tipo II: Comienza como nico, separa en os a nivel el tercio me io ra icular y termina en un nico foramen. Con ucto tipo III: Comienza como nico y se bifurca en os en el tercio apical el con ucto ra icular, esembocan o en un nico foramen. Con ucto tipo IV: se espren e es e la cmara pulpar y / o piso como os con uctos que terminan en os formenes apicales. Con ucto tipo V: nace como con ucto nico y se ramifica en os a nivel apical. Con ucto tipo VI: Nace como nico con ucto, se ivi e en os en el tercio me io el con ucto, se une en el tercio apical, para volver a ivi irse en os formernes apicales. Con ucto tipo VII: nace como nico, y en apical se bifurca, se unen y vuelven a separarse para terminar en os formenes. Con ucto tipo VIII: nace nico y rpi amente se trifurca para terminar con tres f ormenes en apical. (Ver esquemas.)

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Estas variaciones en los con uctos pue en presentarse en cualquier pieza entari a Con sub ivisiones an o 13 posibili a es. Weine Vertucci. A esta escripcin esquemtica ebe agregarse la relacin que existe en el interior e ca a uno e los canalculos entinarios entre: tbulo, prolongacin protoplasm- tica y linfa entaria. A este conjunto as interpreta o se lo enomina sistema e con uc tos ra iculares. Sistema que ebe ser abor a o, removi o e to a estructu- ra or gnica no calcifica a, talla o y obtura o, sin aar a los teji os periapicales. Regin apical y periapical Est representa a por to os los teji os que incluyen y ro ean al pice ra icular. Co necta a y relaciona a ntimamente con la pulpa se ve afecta a tambin por to- as la s agresiones que ella pue a recibir. Esta regin es el centro vsculo-nervioso el perio onto, con una amplsima activi- a metablica.

Est compuesta por: con ucto cementario muon pulpar lmite C-D-C cemento formen apical membrana perio ontal pare y hueso alveolar.

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MR Leonar o.

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Vertucci 2005

Esquema amplia o e la unin entre con ucto

entinario y con ucto cementario.

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Se visualizan los cuernos pulpares en los bor es incisales y oclusales tambin el piso e la cmara pulpar.

Como as

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Cortes

e piezas entarias inferiores. Romani y col, 1994

Cortes logitu inales e los tres grupos e PD el maxilar superior, con las erencias anatmicas entre cavi a es. Unirra iculares, bi y multirra iculares. Romani, y col.1994.

if

DESCRIPCION TOPOGRAFICA DE CAMARAS Y CONDUCTOS RADICULARES DE CADA GRUPO DENTARI O:

Normalmente el eje entario no es recto, sino que presenta una ligera curvatura hacia apical y mayormente hacia istal. Las anomalas e ireccin pue en presen- ta rse como: curvatura apical; curvatura ra icular, aco amientos y ilacera- cin. Tanto los cortes entarios en el senti o mesio istal como buco palatino o lingu al, ofrecen un extraor inario inters que permite familiarizarse con las caracterst icas internas el iente. El corte mesio istal coinci e, a gran es rasgos, con el iseo que ofrece la ra i o- grafa e esos mismos ientes, mientras que los cortes buco palatinos o lingual es an aspectos no sospecha os por el clnico y, muchas veces, impensa os al obser - var externamente una pieza entaria. Igual inters ofrecen los cortes transversos e los ientes. En ellos no solamente se aprecia la relacin entre la conformacin externa ra icular con la topografa e l a pare e los con uctos, sino que tambin se valoran su isposicin concntrica y su constriccin a travs el proceso evolutivo el iente. Pero fun amentalmente, en algunos casos permite apreciar la magnitu e los estrechamientos en senti o mesio- istal que pue e llegar a tabicar un con ucto nico, y en otros valorar el escaso teji o entario que separa al con ucto ra icula r el cemento, como por ej., se observa en un corte transversal e la raz mesial el pri- mer molar inferior.

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Debe tenerse en cuenta la ireccin longitu inal na la orientacin el con ucto ra icular.

e la raz entaria porque

etermi-

El trabajo clnico e la En o oncia, eman a estu iar cuatro aspectos esenciales e la topografa externa e interna e los iferentes grupos entarios, ellos son: 1. Coronas clnicas y sus cmaras pulpares. 2. Nmero y ireccin e las races y sus con uctos ra iculares. 3. Variabili a topogrfica e cmara y con uctos ra iculares. 4. Variaciones topogrficas e los pices ra iculares y gra o e ma uracin.

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR Es una pieza entaria unira icular con una inclinacin en su eje mayor ligeramente hacia istal y palatino La configuracin externa e su corona es e forma trapez oi- al, ancha en senti o mesio- istal, con estrechamiento hacia cervical .En s u bor e incisal se pue en observar los lbulos e esarrollo. La raz e los Incisivos Centrales Superiores presenta una forma cnico triangular c ilin roi e, existien o tambin centrales superiores con raz netamente cnica. Su raz e s casi absolutamente recta. La longitu total e los ICSup. Vara entre 19 a 27 mm, con prome io e 22 mm. En su interior, la cavi a pulpar se encuentra centraliza a, pu ien o apreciars e que la cmara pulpar se contina sin lmites con el con ucto ra icular. Presenta a v eces un cierto estrachamiento a nivel el cuello entario. Sus pare es reciben el nombre e la cara externa correspon iente: vestibular, palatina, mesial, ist al, te- cho pulpar con sus cuernos pulpares prominentes en pacientes jvenes. En un corte longitu inal, frontal es ancha en senti o mesio- istal y e forma tr ian- gular con vrtice re on ea o hacia cervical. En un corte longitu inal ntero p oste- rior presenta una forma e os tringulos uni os por sus bases en cervical. Uno e ellos es ms pequeo, con un vrtice pronuncia o hacia incisal (Cmara pulpar) y otro ms largo con vrtice en apical y correspon e al con ucto ra icular.

En un corte transversal, la luz el con ucto es marca amente triangular, e base vestibular y vrtice hacia palatino principalmente tercio coronario. Se suaviza e n el tercio me io para hacerse circular en apical. En el a ulto to as las propo rciones se re ucen terminan o en un orificio apical muy constricto, sien o la lu z el con ucto e forma circular. A travs e la e a , la cavi a pulpar se va re ucien o en volumen a me i a que el in ivi uo avanza en e a . Los os primeros signos son la esaparicin e los cuer nos pulpares y una mayor constriccin el pice.

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El io o, un

con ucto es nico, simple, recto y cnico, tipo I. En una vista longitu inal mes istal e un iente joven se observa mayores imetros a nivel coronario y me i re ucin ose luego paulatinamente a me i a que alcanza el pice, constitui o por foramen amplio.

Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Corte longitu inal mesio- istal

Imagen ra iogrfica.

Cortes transversales

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INCISIVO LATERAL SUPERIOR

La raz es e forma cnica, ms larga y elga a que la el incisivo central. Se pre- s enta aplasta a mesio istalmente y con ten encia istal e la curva normal el pi ce. Su longitu prome io vara entre 17 a 26mm sien o el prome io e 22mm. Teniene una inclinacin ms pronuncia a en su eje mayor hacia istal y palatino. La cmara pulpar es e imensiones menores al central, con os cuernos pulpares en el techo cameral. A nivel cervical existe un extrechamiento mayor que la cont i- na con el con ucto ra icular. El con ucto es muy semejante al el incisivo central superior con la iferencia e que aparece ms re uci o. Es nico, simple, recto y cnico, ligeramente aplana o en senti o mesio- istal.

En cortes transversales, a nivel cervical, presenta su imetro mayor en senti o b uco- palatino. Las mismas caractersticas se observan en el tercio me io ra icular y se hace circular en su tercio apical. La cavi a pulpar se iferencia topogrficamente e la cavi a el central en el h echo e que sus proporciones son menores, especialmente en el senti o mesio ist al, es comn que presente nicamente os cuernos pulpares. Se iferencia el central, mostran o un con ucto ra icular tiene su imetro mayor en senti o buco-palatino Sus caractersticas evolutivas y la luz el con ucto experimentan las mismas varia - ciones que el central superior. En la e a a ulta el contorno incisivo e la cm ara se presenta re on ea o

La configuracin externa ms pequeas

es semejante al incisivo central pero e imensiones

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En estos cortes transvesales, se observa el aplanamiento mesio- istal

Imgenes que correspon en a la escripcin terica.

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CANINO SUPERIOR

Vistas longitu inal mesio iogrfica.

istal

Imagen ra

Es una pieza entaria robusta, presentan o en su corona clnica, un lbulo vestibular muy prominente. Su raz es e forma cnica, con ten encia triangular con un la o mayor vestibular. E s la raz ms larga y presenta un aplastamiento mesio istal. Tanto la raz como el co n ucto el canino superior pue en presentarse completamente rectos, con una curv a normal el pice ligeramente hacia istal, hacia vestibular o an hacia palati- no el eje mayor e la ireccin ra icular tiene una marca a ireccin hacia arriba y a trs. La longitu vara entre 26 a 32mm, sien o su prome io e 27mm. En corte longitu inal y en senti o mesio- istal la cavi a pulpar es angosta y u ni- forme continuan o la cmara con el con ucto ra icular, mientras que en su cort e vestbulo palatino se muestran en to a su amplitu . La cmara presenta un iseo triangular con vrtice (cuerno pulpar) en incisal, ba- se en coronario, on e se contina con el con ucto ra icular. A nivel el cuello se observa un estrechamiento como consecuencia e la presencia externa el lbulo pal atino. El con ucto ra icular presenta su mayor imetro vestbulo palatino a nivel e su tercio me io ( enomina a aleta e pesca o por algunos autores); y estrechn o se en apical. En su corte transversal, este con ucto presenta istintos contornos segn la regin ra icular. En el tercio coronario se presenta en forma ovoi e, con aplanamiento mesio- istal en la mita lingual. Se hace ovoi e en su tercio me io y circular e n apical. La cmara pulpar y el con ucto amplios y sin elimitaciones entre s en el iente jo ven, van re ucin ose e volumen a me i a que avanza la e a . Comienza por esapar ecer la punta e la cmara, para a quirir contornos re on ea os que alejan ca a ve z ms la pulpa el extremo e la cspi e.

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Cortes transversales

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PRIMER PREMOLAR SUPERIOR Piezas entarias birra iculares. Sus longitu es oscilan entre 22mm a 17mmm, sien o el prome io e 20,5mm.

Las variantes que pue en presentar sus races pue en clasificarse en cinco grupos perfectamente elimita os:

Tipo I: races ivi i as o iferencia as: os races (vestibular y palatina) bien sarrolla as, libres en to a su longitu ; y que a su vez pue en ser: paralelas,

Imagen a o.

igital irecta en plano sagital, que permite apreciar las aletas

e pesc

Tipo II: os races fusiona as, bifurca as en el tercio apical: os races (vestibul ar y palatina) que emergen el tercio me io ra icular; a los cuales pue en corre s- pon erle os con uctos que se separan a istintos niveles. Tipo III: bifurcacin apical: races fusiona as, bifurca as recin en el pice; co- rres pon in ole un con ucto nico que se bifurca en el tercio apical. Tipo IV: unirra iculares: o con races fusiona as; y un nico con ucto. Tipo V: con tres races: presentan una raz palatina y una vestibular que se sub ivi e en os a la altura e su tercio me io o apical. La corona clnica es cbica con imetro menor mesio istal y mayor vestbulo pa- latino . Presenta 6 caras: vestibular, palatina, mesial, istal, oclusal. Con os cspies, una vestibular y otra palatina y una pare furcal a nivel el cuello.

Las races tienen un aspecto netamente cnico, sien o muy variable la curva apical. Las os races pue en ser paralelas, ivergentes o convergentes. De las os races la palatina pue e ser ms larga que la vestibular. A su vez una pue e ser recta ( casi siempre la vestibular) y la otra pue e presentar iversos gra os e curvatu - ras, algunas veces se presenta como una oble bayoneta. En premolares con races fusiona as pue e existir una ligera inclinacin hacia istal, vestibular o pal atino in istintamente. Los premolares con races bifurca as tienen siempre os con uctos, mientras que lo s unirra iculares pue en presentar un con ucto nico, estrecha o mesio istal- men te, o os con uctos que se separan en el pice. Otra variante e los premola- res con una raz es presentar un con ucto nico y amplio, en el tercio cervical, que se ivi e en os por me io e un puente entinario y vuelven a unirse apicalmente. Cuan o existen tres races los con uctos tienen igual conformacin que las races: pal atino, mesio-vestibular y mesio-palatino. La cmara pulpar es ancha en senti o buco -palatino y muy estrecha en senti o mesi o- istal. En su proyeccin oclusal, se encuentra mesializa a. El techo e la cmara se presenta con os cuernos pulpares, sien o el vestibular el ms prominente. En los premolares con os con uctos, aparece el piso e la cmara pulpar. El con uct o palatino es e ms fcil acceso y muchas veces ms amplio y ms recto. En un corte tra nsversal a nivel el tercio me io ra icular la luz el 83 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

to. En un corte transversal a nivel el tercio me io ra icular la luz el con uc to es aplasta a en senti o mesio istal y ensancha a en senti o vestbulo palatino . Del estu io e los cortes transversos e los iversos grupos que constituyen la cla- sificacin el primer premolar superior se e uce la existencia e una cmara p ul- par amplia que proporciona fcil acceso a os con uctos e luz re on ea a, que se afina progresivamente hasta alcanzar el foramen apical.

i- vergentes o convergentes. Presentan o en su interior en- cia os.

os con uctos bien ifer

La cavi a pulpar el iente joven se va estrechan o por entinificacin paulatina , se re on ean los cuernos pulpares, y pue e re ucirse a un espacio muy pequeo, c asi filiforme. Diferentes variaciones ra iculares.

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Primer premolar superior con tres con uctos.

Gentileza el Dr. G. Benz.

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SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR El segun o premolar superior es, con preferencia, unirra icular; sin embargo, pu e- e presentar caractersticas similares a las el primer premolar en proporcin su fi- ciente como para efinir cuatro grupos: Tipo I: unirra icular (90%), con con ucto nico. Tipo II: races fusiona as con bifurcacin el tercio apical. Con ucto ni- co que se tabica en apical.

El segun o premolar con raz nica, presenta esta, con una ten encia a la forma cili n ro cnica, con un aplastamiento mesio istal y terminan o en un pice gene- ralmen te romo. Su ireccin pue e ser recta o inclina a con mayor o menor gra o hacia i stal. Los surcos e sus caras proximales pue en profun izarse hasta ar lugar a os con uctos in epen ientes y efini os. La cmara pulpar es similar al 1 premolar, pero ms centraliza a en su proyeccin oclus al.

Pue e tener un con ucto nico, amplio y sin ramificaciones apicales en el iente j oven o poseer os con uctos que siguen un trayecto paralelo entre s hasta alcanzar el pice que es nico en estos con uctos, pue en presentarse cualquiera e las 7 tipografa escriptas anterior En ientes unirra iculares e un solo con ucto con el avance e la e a y la calcificacin el con ucto se estrecha bruscamente en el comienzo el tercio me io ra icular, hacin ose filiforme en el resto el tray ecto hasta alcanzar el pice. Esa iferencia brusca e volumen ebe ser teni a en cuenta por el opera or.

Tipo IV: os races con uctos netamente separa os. Longitu es que van e 16 a 27 mm, sien o el prome io

e 21,5 mm.

Tipo III: races fusiona as con bifurcacin apical; cuyos con uctos pueiona os parcial o totalmente.

en ser fus

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87 Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

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PRIMER MOLAR SUPERIOR

Pertenece al grupo e los multirra iculares. La cmara pulpar es cbica y en su proyeccin oclusal se encuentra en el cua rante mes io-vestibular. En su conjunto es muy estrecha en senti o mesio- istal, sien o su mayor eje el vestbulo-palatino. Presenta siempre, a iferencia e los otros ientes multirra iculares, races bie n iferencia as. Estas son tres: una palatina y os vestibulares. La raz palatina es generalmente e forma cilin ro cnico, con pice romo semejan- o la raz el incisivo central superior, a menu o presenta un ligero aplastamiento v estbulo palatino en su tercio cervical, especialmente pronuncia o el la o vestib u- lar. pice re on ea o pue e estar ilacera o hacia vestibular. La ireccin e es ta raz pue e clasificarse en cinco grupos:

La raz mesio vestibular es semejante, geomtricamente, a un tringulo issceles, con su la o vestibular recto, continun ose con la superficie coronaria y su la o intern o, irigi o hacia palatino, para per erse en la raz palatina. Se presenta muy apl ana a mesio istalmente, contribuyen o e esa manera, a la formacin frecuen- te e os con uctos. Es la que presenta ms variaciones en cuanto al nmero y isposicin e con uctos. Generalmente un con ucto nico y amplio, con un aplas- tamiento mesi o istal en el iente joven, con el paso el tiempo sus pare es suelen a osarse, lo que etermina la multiplicacin e con uctos, presentan o con mucha frecuencia os con uctos, con trayectoria in epen iente y paralela, terminan o con un fusi onamiento a nivel apical. Pue en observarse intercon uctos reticulares, o un estrechamiento cervical para ensancharse en forma e laguna en el tercio me io y cerca el pice. La raz istal, ms pequea y ms corta que la mesial, ofrece una forma cnica, con cierto aplastamiento mesio istal, tenien o tambin su contorno el aspecto e un tringulo issceles aunque e menores proporciones. Tiene un con ucto simple y cnico, gener almente aplasta o en senti o mesio istal; es el ms accesible y fcil e explorar p or la simplici a e su isposicin. En el primer molar superior los cuernos pulpares vestibulares son siempre ms fun os y efini os que los cuernos palatinos, cobran o mayor altura el mesio sti- bular. El piso e la cmara pulpar es regular y e curvas poco pronuncia halln ose por encima el plano cervical. La entra a e los con uctos est en 88 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

prove as, rela-

Esta raz ofrece un solo con ucto, casi siempre cnico que sigue la misma la raz.

a) b) c) ) e)

raz raz raz raz raz

palatina palatina palatina palatina palatina

recta; ligeramente encorva a hacia vestibular (25%); encorva a hacia vestibular (30%); irigi a hacia istal; irigi a hacia mesial. ireccin e

cin con la amplitu e la cmara pulpar, pu in ose establecer que el con ucto palati no es e fcil y amplio acceso; la entra a el con ucto istal, pequea, se encuentr a ms aleja a e la cara vestibular que la entra a e los con uctos mesia- les, qu e se abren (cuan o son os) uno cerca e la pare vestibular y el otro hacia el la o palatino. En un corte transversal que pase por el piso e cmara, los orificios e entra a e los con uctos se vern, el palatino con una forma arriona a, con mayor eje me- si o- istal y se ubicar por ebajo e la cspi e respectiva. Al con ucto vestbulo- istal se lo ver e forma circular y localiza a muy prximo al mesio-vestibular que ten r una forma e hen i ura muy amplia en su eje vest- bulo -palatino. De existir os con uctos en esta raz, uno ser vestibular y el otro pala tino. A travs e la e a su cmara pulpar se estrecha en senti o mesio istal, la fuerte entinificacin a la altura el piso y el techo e la cmara pulpar trae apareja o un gran cambio en el emplazamiento e las entra as e los con uctos vestibulares .

89 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

a) Tres races separa as, presentan o en su isposicin las caractersticas el prime r molar, aunque iferencin ose, a veces, por la localizacin en que se realiza la ivisin ra icular, lo que ocurre en el segun o molar con frecuen- cia a la altura

Ofrece una gran variacin en su corona clnica y en el nmero y isposicin Pue en escribirse cinco grupos:

e sus races.

el tercio cervical, y a veces en el comienzo el tercio me io. Experimenta to a s las alternativas en nmero e con uctos y en proceso evolutivo escriptas para el primer molar superior. b) Races vestibulares a heri as o fusiona as mientras que la raz palatina se mant iene separa a. En cuanto a los con uctos pue en ocurrir cuatro alternativas: 1. las races pue en estar a heri as, en cuyo caso presenta- rn os con uctos bien iferencia os hasta su extremo apical. 2. las races pue en a herirse parcialmente, fusionn ose en su porcin apical. 3. races vestibulares fusiona as que conservan os con uc- tos separa os. 4. el fusionamiento vestibular es total con un solo con ucto. c) Races mesiales y palatinas fusiona as y raz istal separa a. En esta varia- cin pue e presentar os con uctos (uno mesial y uno palatino); tres con- uctos ( o s mesiales, paralelos entre s, y el tercero palatino); un con ucto mesial amplio o bifurca o parcialmente y otro palatino. La raz istal presen- ta siempre un con ucto como en los casos e races totalmente iferencia- as. ) Races istal y palatina fusiona as y la raz mesial bien iferencia a. En este caso lo comn es que existan os con uctos, uno istal y otro palatino, a ems e l mesial que toma los caracteres corrientes. e) Presenta las tres races fusiona as. Generalmente presenta un con ucto pa- lat ino, pu in ose observar en las races vestibulares to as las variantes e bifurcacin y fusionamiento escriptas. En cuanto a sus forma coronarias pu en ser similares al primero en el nmero e csp i es pero que presenta un aplastamiento en senti o mesio- istal que hace que la porcin istal se esplace hacia palatino, transformn ola e cbica en romboi- al. Estas caractersticas, asocia as a las variables ra iculares, hacen que sea muy i fi- cultosa la localizacin e los orificios e entra a e ca a con ucto. En un corte transversal a nivel el piso, si la corona tiene forma romboi al, lo s con- uctos se ispon rn como una y si el estrechamiento es muy marca o, los t res con uctos pue en alinearse en una sola lnea. Cuan o el segun o tiene una cara oclusal con tres cspi es, una palatina y os vestibulares, el piso e la cmara pu l- par , se presenta en forma triangular , con base bucal y vrtice palatino encon trn90 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

ose la entra a e los con uctos, el mesio y el isto vestibular muy juntos, hac ien- o que a primera vista parezcan slo os con uctos. Ambos se localizan muy ce n- tra os en el piso e la cmara pulpar y muy juntos. a se verifica primero la ivisin e los cones particularmente cierto en lo que respec y fusionamientos vestibulares. Los cambios iferencia as) son similares a los escrip

Con la entinificacin a travs e la e uctos y luego su simplificacin; esto ta a la raz mesial y a las a herencias con la e a en el primer grupo (races tos en el primer molar superior.

TERCER MOLAR SUPERIOR Es una pieza entaria que presenta innumerables variaciones in ivi uales y atpicas. Pue en efinirse siete grupos: a) Tres races totalmente iferencia as es e su tercio cervical. Pue e tener race s vestibulares rectas e con uctos accesible, races vestibulares encor- va as con cierta ificulta e acceso, races encorva as y aco a as con ca- ractersticas in operables. b) Tres races parcialmente iferencia as es e su tercio apical. Estas pue en te ner las variaciones e ireccin escriptas para el primer grupo. c) Races a heri as o fusiona as vestibularmente, y la raz palatina claramente if erencia a. Pue e presentar las variaciones e ireccin explica as en el primer gr upo. ) Fusionamiento e las races mesial y palatina, permanecien o separa a la raz i stal. e) Fusionamiento e las races istal y palatina, que an o libre la raz mesial. f) Tres races a heri as o fusiona as. En estos grupos e fusionamiento e races, la forma e las mismas se mantiene entro el marco e la normali- a , e igual manera que en casos i nticos el segun o molar. g) Races ispuestas en forma atpica.

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INCISIVO CENTRAL INFERIOR Presenta siempre una raz nica, fina y aplasta a en el senti o mesio istal. Este a plastamiento pue e llegar a pro ucir la a herencia o el fusionamiento e las par e- es laterales an o lugar a la bifurcacin el con ucto. Generalmente esta raz e s recta. Tiene casi siempre un con ucto nico aplasta o mesio- istalmente. Cuan o existe el a osamiento e las pare es laterales, se pro uce una bifurcacin parcial el conucto ubica o generalmente en el tercio me io. En senti o longitu inal mesio istal, la cavi a pulpar presenta su imetro mayor en senti o mesio istal, mientras que en la porcin ra icular, el imetro mayor es buco palatino. Se va angostan o a me i a que se calcifica, para transformarse en caso e con uc - to sin bifurcacin, en un espacio angosto y casi uniforme o en os con uctos fins i- mos cuan o existe a osamiento parietal. En cortes transversales, estas piezas entarias presentas variaciones que muchas veces ocasionan problemas para el abor aje canalicular. En la porcin cameral, el iseo es levemente ovoi eo con imetro mayor mesio istal. En la porcin ra i- cula r, la conformacin transversal, epen er e la configuracin externa. Si la raz no pre

me ia externa, interiormencoronario y me io, pu ien o uctos con formenes separa-

Otra posibili a topogrfica pu e ser que la hen i ura externa sea ms pronuncia- a y por lo tanto internamente, pue en presentarse os con uctos separa os en to a su longitu o bien terminar en un solo con ucto en apical.

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Imgenes e incisivos inferiores.

senta epresiones, el con ucto ser oval en el tercio r en apical. Si la raz presenta un mayor aplanamiento en su parte te, le correspon er un corte en forma e ocho (8) en en apical hacerse circular o bien terminar en os con os.

coronario y me io, y circula

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INCISIVO LATERAL INFERIOR

Tanto el incisivo central inferior como el lateral inferior presentan una corona con imetro mayor en senti o mesio istal y la raz con imetro mayor vestbulo lingual.

CANINO INFERIOR Ya comienza en este iente la ten encia a la bifurcacin ra icular, enota a por e l aplastamiento mesio istal ra icular, y por la existencia e bifurcacin e los con- uctos, que pue e estar acompaa o excepcionalmente por la ivisin ra icular. La raz generalmente es recta, siguin ole en importancia la curva istal. El con ucto pue e presentar una bifurcacin completa, me ia, el con ucto con o si n ivisin el tercio apical. En muchos casos pue e apreciarse, a la altura el te r- cio cervical, un embolsamiento e las pare es. Como en to os unirra iculares se pro uce el estrechamiento e una cavi a pulpar que en los primeros aos e vi a el iente erupciona o es muy ilata a. Esta con striccin se realiza en primer trmino a la altura el tercio apical para exten erse al resto e la cavi a , alcanzan o en ltimo trmino a la propia cmara pulpar que es la ltima en experimentar la constriccin.

Las que ble en

variantes pue en concretarse en tres etalles: su raz es ligeramente ms larga la el central; la curva istal se presenta con una frecuencia e casi el o a la que se aprecia en el central; y por ltimo aparece el pice en bayoneta que el central slo se insina.

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PRIMER PREMOLAR INFERIOR Presenta una iscrepancia el eje corono ra icular, ya que la corona se encuentr a lingualiza a, etalle que ebe ser teni o en cuenta al realizar la cavi a e apertu- ra. Existe un pre ominio e primeros premolares inferiores con una raz nica, cnica, rec ta; siguin ole en importancia una caracterstica llama a trifurca a, que consis- te en un esbozo e ivisin ra icular manifesta o, en primer trmino, por una hen- i ura profun a en la porcin isto lingual e la raz, y un ensanchamiento e la porcin bucal que muchas veces presenta a ems una epresin a manera e una insinuacin e ivisin ra icular. Tambin pue e presentar una raz con os con- uctos; o una raz con un con ucto que se bifurca en el tercio apical. La cavi a pulpar el primer premolar se asemeja a la el canino inferior, aunqu e e proporciones menores. La nica iferencia es que a ems el cuerno vestibular s e insina en ciertos casos un esbozo e cuerno lingual. La calcificacin e la cavia pulpar se encuentra avanza a, esaparece totalmente ese cuerno lingual. En el proceso e entinificacin se comprueba una constriccin apical, estrecha- mie nto que se va exten ien o por el con ucto en ireccin a la cmara, ejan o un ampli o espacio cavitario en to o el tercio cervical; alcanzan o, algunas veces, el co mienzo el tercio me io, forman o e esa manera una bolsa que va a interferir, urante la terapia ra icular, con la conformacin regular a que obliga to a prepara - cin e con uctos que van a ser objeto e obturacin. Premolar inferior, cuyo con ucto se bifurca en la unin el tercio me io con el ap ical

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SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

Si bien es semejante al primero, presenta en cierta proporcin una caracterstica pa rticular, que es la conformacin romboi ea e su raz. Ofrece una relacin casi equiva lente entre races rectas y con inclinacin istal.

En segun os premolares con raz cnica el con ucto es muy semejante al el pri- mer o. Su conformacin vara cuan o nos encontramos frente a la caracterstica ra icular r omboi ea, en cuyo caso el con ucto es extrema amente amplio. Tam- bin es istinto en los ientes con caractersticas e trifurcacin, en cuya circuns- tancia el con ucto se bifurca a me i a que alcanza el pice. Presenta ms efini o el cuerno lingu al, que se correspon e con el mayor pronunciamiento e la cspi e respectiva. Pres enta mayor canti a e esviaciones y aco amientos que el prime- ro (pre ominan o la curva hacia istal). El proceso e calcificacin e la cavi a pulpar es i ntico al escripto para el pr i- mer premolar iferencin ose slo en la mayor amplitu el remanente el espacio cameral, en los casos e calcificacin avanza a.

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Imgenes e cortes transversales. Obsrvese las variaciones.

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PRIMER MOLAR INFERIOR Es el nico iente multirra icular inferior que se presenta siempre con os races p erfectamente iferencia as: una mesial y otra istal. Ambas races son anchas y ap lana as mesio istalmente, con epresiones parietales que al a osarse muy fre- c uentemente forman os con uctos. Slo excepcionalmente pue e tener este molar una tercera raz suplementaria, ispuesta separa amente a la altura isto lingual, otr as veces esta tercera raz surge e la ivisin a la altura el tercio apical e la raz mesial, o con menor frecuencia an e la raz istal. En cuanto a la ireccin e las races pue en clasificarse en: a) Raz istal recta y raz mesial recta, ligeramente encorva a hacia istal o ra- z mesial netamente encorva a. b) Raz istal curva y raz mesial curva a hacia istal. c) Races convergentes. ) Races encorva as istalmente. e) Presenta una raz suplementaria. el a osamiento parietal m

1. recorrer paralela e in epen ientemente su trayectoria hasta terminar en os formenes con o sin bifurcacin apical;

La raz mesial siempre presenta os con uctos, pro ucto esio istal, que pue en tomar las ms iversas formas:

La raz istal tiene por caracterstica la e poseer en la mayora e los casos un con ucto nico, amplio y aplana o terminan o casi siempre en un solo foramen. Algunas veces presenta una bifurcacin completa, alta, en el tercio apical. Excep- cional mente, o en casos e entinificacin avanza a el a osamiento e las pare es a lug ar a os con uctos efini os.

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Corte e un primer molar inferior a nivel el piso e la cmara pulpar, Se visuali - zan los orificios e entra a e los con- uctos: mesio-vestibular; mesio.lingu al, pequeos y re on ea os. Con ucto is- tal amplio en senti o buco-lingual

2. converger apicalmente para fusionarse en un solo foramen; 3. comunicarse por una serie e nter con uctos a optan o en segui a el as- pecto e un con ucto reticula o; 4. en molares muy jvenes con raz mesial en formacin, el a osamiento in- completo a origen a una luz amplia el con ucto sin ivisin completa en os con uctos).

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Beer y col, 1998.

Vista externa e un 1 molar inferior a nivel me io e longitu atro con uctos.

Corte longitu inal e una raz icales.

e molar inferior, con bifurcaciones y foraminas ap

que permite ver cu

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Compleji a topogrfica e una raz inferior. Stok y col. 1996.

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SEGUNDO MOLAR INFERIOR Recuer a en su clasificacin al segun o molar superior, puesto que presenta iversi a e formas y nmero e races que obligan a establecer agrupamientos: a) Dos races iferencia as es e el plano cervical: recuer a a la isposicin ra i cular el primer molar inferior. Los con uctos ofrecen caractersticas semejantes a las es- criptas al consi erar el primer molar inferior. b) Dos races iferencia as es e el comienzo el tercio me io. En este caso la cm ara pulpar a quiere una gran altura, puesto que el piso e la misma se proyecta por e- bajo el tercio cervical. A ems la entinificacin que se pro uce en las pa re es proximales altera no slo la topografa e esa vasta cmara, sino que tambin la e n- tra a e los con uctos, transforman o una trayectoria recta (que correspon e a una raz tambin recta) en con ucto encorva o a expensas e esa entinificacin comp li- can o la tcnica operatoria. c) Races a heri as o fusiona as. En casos e simple a herencia ra icular los con uctos mesial y istal conservan su autonoma, lo que se mo ifica paulatinamente a me i a que la a herencia ra icular se transforma en un fusionamiento ms o menos total para alcanzar en ltimo trmino la forma e una raz cnica, con un solo con ucto e i ntica isposicin geomtrica. ) Races suplementarias: estos molares presentan una tercera raz isto lingual co n i ntica isposicin que el primer molar, caracterizn ose por ser ms fina y ms corta que la otra raz isto vestibular. Este iente experimenta en su calcificacin un proceso similar al escripto en el primer molar, el cual vara solamente en los casos e a herencia y fusionamiento,

TERCER MOLAR INFERIOR A mite una clasificacin semejante a la estableci a para el segun o molar, sustitu - yen o nicamente en el cuarto grupo las races suplementarias por las atpicas y i lacera as. La isposicin e las races guar a cierta semejanza con la el segun o m olar, iferencin ose en que algunas veces por la regin alveolar en que se forma pu e e presentar una trayectoria ra icular que no sigue una ireccin nica y efi- ni a. Las races tien en a inclinarse lingualmente. Hay mayor frecuencia e races isp uestas en bayoneta (probablemente por la trayectoria el con ucto entario infer ior). Al igual que en el tercer molar superior pue en presentarse istintas variantes con respecto a la mayor o menor regulari a ra icular y accesibili a e los con uctos. Las caractersticas e la cavi a pulpar e los terceros molares inferiores concue r- an, en general, con la que ha si o escripta al tratar los iversos grupos el se- gun o molar inferior. Difiere en cuanto a que ocurren en el tercer molar anomalas e ireccin y istorsiones poco frecuentes y hasta ausentes en el segun o molar

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VIII | APERTURA CAMERALES |

OBJETIVOS: La cavi a e apertura cumple una estrategia muy importante en el esarrollo e la tcnica en o ntica. Tiene como objetivo primor ial, lograr un acceso irecto a l a intimi a el con ucto ra icular. Debe permitirle al opera or llegar al lmite e tra- bajo con el espacio suficiente como para que los intrumentos trabajen lib remente, removien o to o teji o enfermo, mo elan o el con ucto e manera tal que permita ser obtura o en su totali a .

Otro objetivo a cumplir es la eliminacin total el techo cameral y la remocin e los ngulos muertos y retentivos e la misma Su tamao ebe ser pertinente al tamao e la cavi a pulpar coronaria. No ebe cometerse el error e tallarla en forma e xagera a, que ebilite el remanente coronario y ificulte su posterior res- taur acin.

en los que se observa que al a osarse el repliegue origen e las ivisiones parc ia- les, se alteran los contornos e los con uctos que, a veces, son nicos para ar lugar a la multiplicacin e los mismos.

El estu io previo e la ra iorafa pre-operatoria, ser una gua para eterminar el ta mao e la apertura, on e po rn observarse las mo ificaciones que se han pro uci o por el envejecimiento, por obturaciones previas, bruxismo etc. El iseo e las aperturas e hacerse siempre con cavi a es e pare es expulsivas, que garanticen el proceso e escombro es e el interior el con ucto ra icular al exterior y ebe permitir visualizar libremente el orificio e entra a e lo s con uctos ra iculares.

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Imagen e una apertura clnica e un PSUC, obteni a es e un Microscopio Dental Op erativo. C. Bove a Cavi a e apertura e 1 m inf. MDO.

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Incisivos Superiores

En ientes jvenes con pulpa amplia la cavi a e apertura se realiza e forma tri angular con base incisal y vrtice re on ea o hacia cervical. El acceso se realiza por la cara palatina e to os los ientes anteriores y se ubica en el tercio me io e icha cara tanto en senti o inciso gingival como mesio istal; tenien o e n cuenta que el vrtice e icho tringulo ebe que ar por ebajo el cngulum, sin in volu- crarlo.

Cuan o el bor e incisal se ha transforma o en una superficie ebi o a una gran a brasin (por bruxismo, caries o fracturas) el vrtice e la apertura ebe ubicarse en el mismo lugar que en una pieza ntegra. Se comienza con una pie ra re on a e tamao ligeramente menor al tamao e la cmara pulpar, que se coloca perpen icular a la cara palatina isean o la cavi- a e apertura en esmalte. Luego se cambia la ireccin e la pie ra colocn ola paralela al eje mayor el iente cayen o e sta manera en la cmara pulpar. Una vez en la cmara pulpar, con la pie ra re on a trabajan o e a entro hacia afu era, eliminamos la pare palatina e la cmara pulpar. La cavi a resultante eber tener pare es lisas y continuas para lo cual con una pie ra tronco cnica extra la rga biselamos y alisamos las pare es e la misma. Conforma a la cavi a e apert ura sta ser infun ibuliforme permitien o un acceso irecto al lmite e trabajo. Un principio aplicable a las cavi a es e apertura e to as las piezas entarias es que si presentan una curva apical la apertura ten r una extensin por convenie n- cia en la pare opuesta a la curva.

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Esquemas toma os el libro

el Dr. E. Basrani y como homenaje a su recuer o.

M.E. Lima Macha o

108 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora

Variar el sitio e la apertura, con el objetivo

e respetar teji os sanos.

En situaciones especiales como fracturas se pue e

e bor es incisales o

esgasta marca o

Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Caninos Superiores

Apertura e C Sup. Ingreso sin interferencias al con ucto ra icular.

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Premolares Superiores Se realiza el acceso por la cara oclusal, en el centro, perpen icular a la misma te- nien o en cuenta la proyeccin hacia mesial e la cmara pulpar el primer prem o- lar superior. Se emplea una pie ra re on a, esgastan o por capas el esmalte, e vertiente int erna e cspi e vestibular hacia la vertiente interna e la cspi e palatina, hasta el lmite amelo entinario, con forma ovoi ea. Se continua hasta escubrir el primer cuerno pulpar, y luego el otro. Se termina e eliminar el techo e la cmara pulpar, rectifican o con pie ra tronco cnica ex tra larga para facilitar el acceso a los orificios e entra a e los con uctos r a iculares.

Pasos e una apertura para premolares superiores. Dr E. Basrani.

La apertura ser e forma ovoi ea a o que la cmara pulpar es muy extensa en senti o vestbulo palatino. Debe eliminarse la prominencia entinaria que etermina la " aleta e pesca o", para po er acce er a to as las pare es el con ucto, para est o utilizaremos una fresa e Batt.

110 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Vista oclusal e premolar superior. Imagen a quiri a es e MDO.

Primer Molar Superior El acceso se hace siempre en la cara oclusal en el cua rante mesio-vestibular y sin involucrar el puente a amantino. Con la pie ra coloca a en la fosa central mesial, perpen icular a la cara oclusa l. La forma e iseo es triangular, reflejan o la anatoma e la cmara pulpar, la base el tringulo hacia vestibular y el vrtice hacia palatino; el vrtice ebe bise- lars e para mejor instrumentacin el con ucto.

El la o mesial e la cavi a e apertura no ebe involucrar el rebor e marginal mesial, y ebe respetarse la convergencia e la pare mesial hacia cervical en l a cavi a e apertura. La pare istal, se talla hacia mesial el puente a aman tino.

111 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Vista oclusal e la apertura e 1 molar superior. En el piso e la cavi a

e obs

Debe respetarse siempre el piso e la cmara pulpar, que no n la cavi a e apertura.

ebe ser involucra o e

Segun o Molar Superior La forma e la cavi a e apertura epen e e las caractersticas e la cara oclusal. Si la cara es similar a la el primer molar la apertura ser igual que en aq uel. Si la cara oclusal es romboi al la cavi a ser estrecha a mesio istalmente y la base el tringulo ser paralela a la cara vestibular.

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Incisivos y Caninos Inferiores El acceso se realiza a travs e la cara lingual e los ientes antero inferiores; en el tercio me io e la cara en ambos senti os, aunque ligeramente hacia incis al. El iseo e la cavi a ser e imensiones menores que en los superiores pero e ig ual forma, es ecir triangular e base incisal en incisivos jvenes, ovoi e en los incisivos a ultos, y en el canino ser ovoi e en ambos casos. Usaremos una pie ra re on a esbozan o en esmalte la cavi a , continuan o como en los superiores, tallan o con pie ra tronco cnica extra larga una cavi a con for ma e embu o, pare es lisas y continuas, tenien o en cuenta la inclinacin pre- ci sa para evitar acci entes operatorios. Debe tenerse en cuenta la iscrepancia e imetros entre corona y raz para seleccionar el instrumental rotatorio apropia o.

Premolares inferiores

Si la cara oclusal es triangular la cavi a e la cara oclusal y e forma triangular.

e apertura se realizar en el centro

erva el orificio ia vestibular.

e en- tra a el con uto palatino. Forma arriona a con cncava hac

El acceso es por oclusal, en el centro e la cara, perpen icular a la misma, con ti- nuan o e la misma manera que para premolares superiores. Esta forma ovoi ea vestbulo lingual refleja la anatoma e la cmara y la posicin el con ucto en el cen tro. Consi eran o la iscrepancia en los primeros premolares inferiores entre el eje co- ronario y el eje ra icular, por las caractersticas anatmicas escriptas, al e scubrir el primer cuerno pulpar se cambiar la ireccin e la pie ra, colocn ola par alela al eje mayor el iente, hacien o un esgaste compensatorio sobre la cspi e ves- tibular, evitan o e esta manera la perforacin e la pare vestibular.

Primer Molar Inferior El iseo en general es trapezoi al con la base menor re on ea a hacia istal. La base mayor irigi a hacia mesial. Los la os vestibular y lingual son casi e la mis- ma longitu y ligeramente convergentes hacia istal. Se inicia la cavi a e apertura en la fosa central con pie ra re on a; y se ext ien e luego hacia la fosa mesial. Una vez elimina o el techo e la cmara pulpar s e alisan las pare es con una pie ra tronco cnica extra larga. La pie ra se irige con un ngulo e 80 a 90 gra os con respecto a la cara oclusal , es ecir aproxima amente paralela al eje longitu inal el molar. Cuan o la cmara pulpar se encuentra muy calcifica a, on e prcticamente el techo e st ntimamente a osa o al piso; hay que ser sumamente cui a osos con la apertura y evitar el error e lesionar el perio onto e la furcacin por perforacin el piso.

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Segun o Molar Inferior Es similar a la cavi a e apertura el primer molar inferior. Cuan o hay solo os con uctos se ebe tener especial cui a o e realizar una exploracin minuciosa en busca el posible tercer con ucto.

Si se sospecha la existencia e un cuarto con ucto, al igual que en el primer mo lar inferior, la apertura se mo ifica hacin ola rectangular para buscar el con uc to a icional.

E. Basrani.

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Corte oclusal e una apertura e 1 molar inferior. Se observan en mesial os orif icios e entra a. El mesio vestibular y isto lingual, ambos e iseo casi circul ar. El orificio e entra a el con ucto istal es mucho ms amplio, con imetro may or vestbulo lingual. Imagen e MDO.

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IX | INSTRUMENTAL | La En o oncia, como parte e la O ontologa, es una ciencia, que ebe contemplar e n su apren izaje el esarrollo e ciertas habili a es manuales, porque el opera or cumple con sus objetivos me iante el uso e herramientas. Las manos son para el O ontlogo sus instrumentos ms precia os. Los instrumentos o ontolgicos fueron isea os y fabrica os para facilitar la tarea y lograr los objetivos plantea os en ca a etapa operatoria. La sofisticacin e l os mismos fue acompaan o e la intencin e mejorar la cali a y minimizar errores y acci entes. En el momento actual, el esarrollo tecnolgico pone a isposicin un amplio espectro e instrumentos, que se pue en reconocer segn sus funciones. As se los puee clasificar segn la tarea asigna a, su mo o e fabricacin, los mecanismos e accin y el metal emplea o. a) Segn su uso: Para el Diagnstico. Para la Analgesia. Para la Aislamiento. Para las Aperturas Para la Extirpacin pulpar. Para la Conformacin Para la Irrigacin Para la Obturacin b) Segn su fabricacin: Torsiona os Tornea os. c) Segn sean acciona os: Manuales Mecaniza os ) Segn el metal:

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Normas e fabricacin y estan arizacin segn la ISO N 28. Originariamente los instrumentos en o nticos fueron fabrica os sin normas esta- b leci as, aunque los fabricantes empleaban un sistema unifica o e tamao, la numer acin era totalmente arbitraria. Instrumentos e una fbrica rara vez coinci- a con los e otra. Exista poca uniformi a en el control e cali a , as como en la progr esin e tamao. No haba correlacin entre instrumentos y los conos e ob- turacin en c uanto a tamao y forma. El metal utiliza o para la fabricacin fue el carbono- tugst eno, metal e fcil corrosin en contacto con el agua y por accin el calor e la est erilizacin. El calibre e los instrumentos se numeraba el 1 al 6 y el 7 al 12. En el ao 1958, Ingle y Levin proponen por primera vez uniformar las normas e fab ricacin e los instrumentos. Hacia 1962 se form un comit e trabajo para la stan arizacin en el que partici- par on los fabricantes y la Asociacin Americana e En o oncia. Este grupo consti- tuy la actualmente enomina a ISO (Organizacin Internacional para la Stan ari- zacin) pero recin en 1976 se publicaron las primeras, especificaciones para ins- trument al e con ucto ra icular. ISO N 28.

Las normas acor a as para fabricar los instrumentos son: 1. Los instrumentos se fabricarn en acero inoxi able 2. Los instrumentos se fabricarn en 19,21, 25, 28, 31 mm e largo total e la pa rte metlica, incluye la parte activa y el tallo. 3. La parte activa e to os los instrumento es e 16mm, in epen iente el largo total.

Acero inoxi able Niquel-Titanium

4. El ngulo e la punta ebe tener una angulacin e 75, con una tolerancia en ms o en menos e 15 5. Los instrumentos eben tener un aumento progresivo el calibre estipula o en la punta el instrumento y enomina o D1, expresa o en centsimas e mm. Con el s iguiente criterio: a. En los instrumentos e la serie exta fina, el D1 aumenta 0,02 e mm. Correspon e a los instrumentos 6, 8,10. b. Para los instrumentos e la primera serie el aumento es e 0,05 mm y le corr espon e a los instrumentos el 15 al 55. A partir e all, el aumento progresivo ser e 0,10mm para los instrumentos el 60 al 140. 6. La base e la parte activa, enomina a D2, ten r 0,32 mm ms que el D1. Esto etermina el Rango e conici a o Taper que es e 0,002 e mm por milmetro e longitu . Se obtiene e la siguiente frmula: D2 = 0,02 D1 Ej: 0,72 - 0,40

= 0,02 Long. parte activa 16 mm

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El D3 es un registro e cali a e fabricacin, controla o a los 3 mm e la punta e la parte activa. El D3 ten r 0,06mm ms que el D1.

7. Se establece una escala colorimtrica para los mangos e los instrumentos, cor relativa al calibre e los mismos. Instrumentos: N 6 color rosa o N 8 color platea o N 10 color violeta N 15, 45, 90 color blanco N 20,50, 100 color amarillo N 25,55, 110 color rojo N 30, 60, 120 color azul N 35, 70, 130 color ver e N 40, 80, 140 color negro

Recientemente se ha intro uci o en el merca o instrumentos lisos son puntos interme ios. A la serie el 15 al 40 se les a ita un nmero interme io. Con un aumento e calibre interme io entre uno y otro e 0,025mm. Se los enomina Goleen M ium. La escala e color repite el el nmero anterior a la serie. Repite mango vi oleta para el N 12; blanco para el N 17; amarillo para el N 22; rojo para el N 27; azul para el N 32 y el ver e para el N 37.

Instrumento Goleen M ium N 32, Calibre interme io entre los N 30 & 35.

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DESCRIPCIN DE LOS INSTRUMENTOS 1. Para el Diagnstico. Espejo preferentemente sin aumento Pinza para algo n. Explora or N 23 Explora or En o ntico. Parte activa ms larga. Zon as Perio ontales. Cucharitas cortas y e tallo extra largo. Cuas - Tooth Slooth Vitalmetro. Explora ores Pulpares Electromtricos. Fueron isea os para esti- mular una respues ta e las fibras nerviosas sensitivas e la pulpa como consecuencia e la aplica cin un estmulo elctrico. Los prime- ros aparatos fueron alimenta os por corriente e lctrica; los ms ac- tuales se accionan por batera y generan menos molestias en los pa- cientes. Constan e unos electro os, que es una punta intercambia- ble. El c uerpo el aparato tiene botones para activar y esactivarlos, otro botn que permi te gra uar la intensi a e corriente que se aplica y una pantalla on e se la r egistra numricamente.

Laser Doppler: Es un aparato para me ir el flujo sanguneo. Se basa en seales e re flexin que epen en e la ireccin y la veloci a e movimiento e los eritrocitos , al ser irra ia os con una luz laser. Se pue en eterminar alteraciones en la circulacin sangunea e la pulpa entaria. En la actuali a ya es consi era o como un registro ver a ero e vitali a pulpar. Ra iografas : Analgicas Digitales.

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2. Para la Analgesia

Aguja para anestesia intrasea. 3. Para la Aislamiento Goma para ique Arco Perfora or. Porta clams Clams Hilo Dental Cuas Ban as. Cementos aislantes.

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4. Para las Aperturas. Fresas re on as para bajas revoluciones e istintos tamaos e largo convencional y extra largo. Fresas Tronco cnicas e carburo Pie ras tronco cnicas iamanta as. Fresas especiales, con punta inactiva: De Batt: es e acero inoxi able, para trabajar a bajas veloci a es. Punta roma, numera as e 4 al 9. En o Z: fabrica a para trabajar con altas veloci a es. Parte activa e 9mm. Dilata ores e orificios u Orifice Openers. Son instrumentos para ubicar y ilat ar los orificios e entra a e los con uctos ra iculares. Son e forma pirami al con punta muy agu a. Existen acciona os a mano o mecaniza- os. Se presentan en tres calibres con los colores amarillo, rojo y azul. Escava ores entinarios.

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5. Para la extirpacin pulpar Tiranervios : Tambin llama a son a barba a o extirpa or pulpar. Es una varilla me- tlica ciln rica provista e un mango metlico o plstico colo- rea o e acuer o a e, siguien o la escala colorimtrica, segn el fabricante en 3 o 5 calibres s. La longitu e ste instrumento es 21 milmetros. Son instrumentos tornea os, presenta barbas, pas o lengetas

metlica su calibr istinto con las p

untas irigi as hacia el mango con una inclinacin e cuarenta y cinco gra os resp ecto al eje mayor el instrumento, para que ste no acte cuan o va avanzan o en el interior el con ucto; stas pas no estn ispuestas en el mismo plano para no crear puntos e menor resistencia, termina en una punta agu a y al corte transversal t iene forma e estrella e cuatro puntas, que es el smbolo que lo i enti- fica. Su funcin especfica es remover teji o pulpar intacto e con uctos rela- tivamente amplios y rectos. Pue en ser tambin utiliza os en la remo- cin e apsitos, conos e gutapercha o etritus sueltos en el interior el con ucto. Los tiempos e trabajo son penetracin, rotacin y traccin. Se intro uce lentamente e n el con ucto ra icular hasta sentir una pequea resisten- cia, que hacen las pas e n las pare es entinarias, se retira un milmetro como me i a e seguri a para qu e no se traben las pas, se rota 360 as las barbas enganchan el teji o pulpar (aprehen sin), el movimiento e rotacin es e una o os vueltas; el movimiento e traccin ex trae el con ucto el con ucto aprehen i o. Este instrumento es muy frgil por lo que ebe usarse con precaucin y elica eza; u na impulsin exagera a en el con ucto traba las pas en la entina aumentan o el rie sgo e fractura el instrumento. Los tiranervios no eben usarse en con uctos constrictos porque si bien pue en p enetrar, al salir las pas se clavan las pare es y se fracturan. En stos casos la e xtirpacin se hace con limas K, por fragmentacin, al intro ucir ste instrumento en u n con ucto constricto el teji o pulpar se rompe y se va a eliminar con la instru mentacin y la irrigacin. En cuan- to a su calibre, se los fabrica extra-finos, fin os, me ianos y gruesos. Los ms usa os son finos (amarillos), me iamos (rojos) y g ruesos (azules).

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6. Para la Conformacin

Para el registro e la Longitu e Trabajo Localiza ores Apicales Electrnicos: Permiten localizar la posicin e la constricc in y el agujero apical. Los localiza ores apicales, trabajan aplican o una corrie nte alternante entre os electro os, mi ien o la impe ancia el con ucto ra icul ar entre un punto a lo largo e su longitu y la mucosa oral. Este valor se uti liza para calibrar los ins- trumentos en una lectura final. Estos aparatos traba jan aplican o una corriente alternante entre os electro os uno e los cuales se aplica a la lima y el otro a la mucosa bucal. A me i a que la lima avanza e- n tro el con ucto ra icular, el localiza or apical mi e esa impe ancia y compara con el valor estn ar calibra o. Una escala escen ente in ica una lectura e 0 pice, cuan o se iguala al valor calibra o

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Para tallar o conformar Escarea ores (Ensancha ores) Su funcin es la e ensanchar el con ucto, por eso tambin se lo conoce como ensanch a or. Son instrumentos torciona os. Se obtienen por retorci- miento e una vari lla triangular. Su parte activa tiene la forma e un espiral e paso largo, tien en e me ia a una espira por milmetro. Este iseo eli- mita un ngulo entre la aris ta e corte y el eje mayor el vstago que vara entre 20 a 25, cuanto ms agu o es el ng ulo, mejor es su capaci a e corte. En 1958 Sommer y colabora ores mostraron el corte transversal e un es- carea o r confecciona o a partir e una varilla triangular, por eso el smbolo el escarea or es el tringulo.

Los movimientos cinemticas son e intro uccin y rotacin e un cuarto e vuelta y no

Su imetro e corte es mayor al imetro el instrumento. El ngulo rea or es e 25 . Tienen entre espira y espira mucha superfi- cie e e le confiere ventajas con respecto a la lima K para es- combrar el nario el tercio apical e los con uctos. Pero esto va en etrimento tencia a la fractura, sien o ms fcil e romper que una lima.

e corte el esca escape, lo qu barro enti e su resis

ms a favor e las agujas el reloj; un cuarto e vuelta en sen- ti o contrario y traccin. Estos movimientos no eben sobrepasar el giro pa- ra evitar que los mis mos se fracturen o eformen. El escarea or pue e usarse con una inmica conoci a como tcnica e fuerza balancea a e Ran e que consiste en: impulsin o colocacin hasta el lmite CDC rotacin: gira primero e un cuarto a me ia vuelta en el senti o e las agujas e l reloj (movimiento e torso) vuelve al punto e parti a contra giro en senti o contrario a las agujas el reloj (movimiento e estorso ) vuelve al punto e parti a traccionar

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Para que su corte sea efectivo no ebe que ar holga o en el con ucto sino traba o suavemente en las pare es entinarias.

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LIMAS LISAS (Limas Tipo Kerr) Tambin conoci a como lima tipo k porque fue la casa Kerr, la primera en fabricarlas y para iferenciarlas e las limas barba as y e las limas He strem. Se fabrican por retorcimiento e una varilla cua ra a, tenien o e una y me ia a os y cuarto espiras por milmetro. Su parte activa presenta la forma e un espir al e paso corto, sien o su ngulo e corte e 45 . En la actuali a y con los fines e conferirle mayor flexibili a , se pue e fabricar tanto en vstagos cua rangula res como triangulares. Estas ltimas tienen mejor capaci a e corte que las cua r an- gulares. Son instrumentos e gran utili a para conformar los con uctos ra iculares, ya q ue son e gran resistencia y flexibili a , especialmente en con uctos curvos y atrsi- cos. Su participacin ebe ser posterior al uso el escarea or o tambin se le pue e ar el mismo movimiento; pero su cinemtica especfica son movimientos e penetra- cin l aterali a y traccin. Al tener ms espiras que el escarea or hace que sea ms resistente, por eso se prefi ere su uso en con uctos constrictos o curvos para hacer el cateterismo. Se la pue e usar con movimiento e rotacin (movimiento e escarea o) tambin con el movimiento e lima o que consiste en impulsin hasta la longitu esea a, se ejer ce presin contra las pare es el con ucto y mantenien o sta presin se retira el ins trumento sin girar; o por la inmica e la tcnica e fuerza balancea a e Rane.

Su smbolo

e i entificacin es un cua ra o.

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LIMA COLA DE RATON

Pro uce un gran esgaste sien o su uso especfico en con uctos amplios y rectos co n iagnstico e gangrena, en on e es necesario hacer la preparacin quirrgica por t ercios para eliminar la infeccin el sistema e con uctos. Deben ser usa as en el tercio coronario y me io, nunca en el tercio apical, porq ue sus pas po ran que ar traba as en la entina y romperse. Cuan o el con ucto es constricto y/o curva o con iagnstico e gangrena, la preparacin se har en la total i a el con ucto con instrumentos lisos.

LIMAS HEDSTREN

El punto e unin e los conos presenta ebili a susceptible e fractura. Su ngulo e corte oscila entre 60 y 65. Trabaja sobre una superficie plana e la entina hacien o que to as las cuchilla s espren an virutas. Alisa las pare es entinarias. No ebe ser rota as, esarr ollar accin e escarea o porque po ran eterminar el atornillamiento en las pare e s entinarias con posibili a e fractura el instrumento o e la raz. Se usa para el ebri amiento el tercio coronario y me io en con uctos rectos y amplios con iagnstico e gangrena o con la punta roma para la extirpacin pulpar e n caso e rizognesis incompleta (mo ificacin propuesta por Otsby). Su ngulo e cort e es e aproxima amente 45.

Son llama as tambin escofinas, la mquina emplea a para su fabricacin es por tornea o y la mquina es una rosca ora e tornillo a partir e una varilla re on a cnica, se le practican ranuras, quitn ole segmentos triangulares, que an o su parte act iva conforma a por una sucesin e conos trunca os superpuestos, e tal manera que la base mayor e ca a uno e ellos se une a la superficie trunca a el siguient e, generan o un filo en forma e espiral.

Su smbolo e i entificacin es un polie ro n o su numeracin el 1 al 6.

e ocho puntas, no estn stan ariza os sie

Es un instrumento en punta con fina conici a , con pas que se o perpen iculares al mismo (en 90 ). Las prominencias cortantes rie e elevaciones ovoi eas a lo largo e la parte activa. Ca a esenta una cara inferior plana y una cara superior convexa para etracin el instrumento.

espren en el vstag constituyen una se una e las pas pr facilitar la pen

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INSTRUMENTOS FLEXIBLES Rane responsabiliza la ten encia a la traslacin apical en con uctos curvos origina o por fuerzas esequilibra as ocasiona as por limas tipo k y propone limas fl exibles cuyos bor es cortantes sean tornea os y no torsiona os; ste proceso permi te control e flexibili a y eficiencia e corte e influye en la resistencia a l a torsin. La eliminacin e bor es cortantes e la punta el instrumento evita la inci encia e escalones y perforaciones acci entales. La longitu e la punta e menos e 0,5 e 1 a 1,5 milmetros fue la ms eficaz en c on uctos amplios y constrictos. La seccin transversal triangular fue la e mayor eficacia e corte en los con uct os constrictos. Cuan o un instrumento es coloca o en un con ucto curva o, tien e a recobrar su f orma, a en erezarse. Los e seccin transversal triangular tambin tienen la ven- ta ja e no retornar tanto a su posicin vertical original, evitan o eformaciones e l con ucto o traslaciones apicales.

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Comparan o la geometra las puntas cnica.

e la punta, los e iseo pirami al tuvieron ms eficacia que

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La nueva generacin e limas la constituye las limas triangulares; tienen un rea o masa e seccin transversal 37,5% menor que una lima cua ra a e igual me i a stan ariza a; es ms flexible y tiene una fuerza restauratriz menor, aunque se fati- g a ms; el ngulo e corte es igual al escarea or, es ms agu o que el e la lima, lo q ue le a ms eficacia e corte.

El grupo FLEXOFILE, e la casa Maillefer con muy buena flexibili a y punta inac ti- va. La FLEXICUT e la casa CC-Cor con punta inactiva, fabrica as por retorc imien- to e una varilla triangular e acero e cromo-niquel fun i o al vaco inte nso, su- mamente resistente; en el mango para i entificar su flexiblili a prese nta la letra F; tienen un ngulo e espren imiento ms gran e permitien o transport ar las virutas e entina fuera el con ucto con mayor eficacia.

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Instrumentos e Nquel-Titanio. Con el propsito e minimizar los efectos negativos en las preparaciones quirrgi- c as e los con uctos ra iculares, pro uci as por la rigi ez e los instrumento e acero inoxi ables, especialmente los e mayor calibre; a me ia o e los aos 1990 , se intro uce una aleacin nueva, ms flexible. Esta aleacin e 56% e nquel y un 44% e titanio, conoci a en en o oncia como inst rumentos Ni-Ti, le confiere a los mismos, superelastici a y recupero e la me-

K-Flex: intro uci a por la casa Kerr en 1982, presenta en un corte transversal f orma romboi al, proporcionan o espiras mayores y menores en un mismo plano, an o ngulos agu os y obtusos. Los bor es cortantes estn forma os por los n- gulos agu os; los ngulos obtusos actan como un barrena or proporcionan o ma- yor rea para la eliminacin e mayor canti a e resi uos. La punta inactiva no tiene capaci a e corte, evitan o la traslacin apical pero no se le ebe hacer mo- vimientos e ro tacin. Se fabrican el nmero 8 al 80 en 21, 25 y 31 milmetros.

Limas Flex: Presentan istintas formas e parte activa, la mayora son limas rte transversal triangular.

e co

moria elstica. Es ecir que recupera su forma espus e su eformacin. Como propie a es in eseables, se mencionan su capaci a e fractura que se prouce al exce er los cambios estructurales entre las fases austentica y martenstica ; y que poseen menor capaci a e corte. Respetan las otras normas e fabricacin y se los i entifican en el mango, con meio cua ra o pinta o e blanco.

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Instrumentacin Mecaniza a. Des e hace mucho tiempo que se est intentan o acelerar el trabajo profesional, re ucien o el esfuerzo fsico, con la fabricacin e contra ngulo especiales, para real izar la preparacin quirrgica con sistemas mecaniza os. Des e 1960, los mis- mos tu vieron istintos gra o e aceptacin en el merca o. Recientemente con el a venimiento e los instrumentos fabrica os en Ni-Ti, tuvie - ron un nuevo proceso e fabricacin y se accionan con motores e poca veloci a y gran torque, con programas computariza os que estn emostran o mejor ren i- mie nto y eficacia. Los mayores problemas son los costos y la corta vi a til e los instrumentos. Entre los ms conoci os pue en mencionarse: M4 Light See Pro File fer. Pro Taper Tri Auto ZX Sybron / Kerr Technology Inc. Dentsply - Maillefer GT Dentsply - Maillefer Hero 642 Morita Mgf.Co

Dentsply - Maille MicroMega

La mayora e los instrumentos son e Ni-TI con iversa variaciones en el rango conici a o Taper.

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7. Instrumentos para la Irrigacin. Jeringas tipo Luer escartable, e 5cc. Agujas aco a as intercambiables. Agujas con punta roma- Aguja Max-I- Probe. Activacin ultrasnica Para la irrigacin y la aspiracin utilizaremos jeringas Ler e 3 centmetros cbicos e vi rio o escartables, jeringa para insulina escartable, para con uctos constri c- tos, to as con agujas aco a as y con el bisel corta o; usaremos a ems vasos Da ppen para los istintos lqui os o soluciones irriga oras.

Sistema e osificacin e soluciones irriga oras.

8. Instrumentos para la obturacin El instrumental para la obturacin que compren e: Con ensa ores o Espacia ores: Son vstagos e punta agu a esti- na os a con ensar lateralmente los materiales e obturacin; se fa- brican manuales con mango largo , recto o angula o y con mango corto o igitales e Luke. El c igo para i entific ar el grosor vara se- gn las casas comerciales; los fabrica os por Maillefer se pr esentan en 4 instrumentos e 21 milmetros e largo con las letras A, B, C, D grab a as en el taln. Posteriormente sta casa les agreg el color y los numer el 10 al 40 con los siguientes colores: N 10 prpura, N 20 amarillo, N 30 azul y N 40 negro. La casa Beuterlock los fabrica en seis instrumentos con un largo e 25 milmetros, respon ien o a la numeracin y c igo e colores e la primera serie e instrumentos stan ariza os. 132 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

Atac ores: Son vstagos metlicos con punta roma e seccin circu- lar, se usan para c on ensar verticalmente el material e obturacin.

El mecanismo e accin e los con ensa ores se basa en el principio or impulsin y laterali a .

e cua y actan p

Espiral e Lentulo: Es un instrumento e movimiento rotatorio, ise- a o para lle var material e obturacin al interior el con ucto (pas- tas o sella ores), se us an en contra-ngulo y se presentan en ife- rentes calibres. Micro-Mega los presen ta el 4 al 8; Maillefer el 1 al 4 en 17, 21 y 25 milmetros, el extrafino e color rojo correspon e al calibre 25; el fino, azul, al 30; el me iano, ver e al 35 y el grueso, negro al 40. Es un a lambre retorci o en espiral inverti o, acta a ba- ja veloci a impulsan o materia l giran o en el senti o e las agujas el reloj; en los iseos actuales en la unin e la parte activa con el mango presentan un retorcimiento especial que facilit a la ruptura el instrumento a ste nivel.

Past-Injet: Es semejante al espiral e lentulo, la iferencia es que se fabrica a partir e una cinta lanceola a que retorci a a como resul- ta o un instrument o con concavi a es que permite llevar mayor can- ti a e sella or con menor pos ibili a e fractura, se utiliza en mi- cromotor Los conos e gutapercha pue en ser ablan a os por el calor genera o por me ios fs icos (mecnicos o elctricos), o por me ios qumicos por accin e un solvente. Dentro e los mto os termomecnicos tenemos el COMPACTADOR DE MC SPADDEN, in ica o para con uctos amplios y rectos, fabrica el cono principal e133 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora Martha Siragusa. [1 E icin Ao 2008] Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la Clnica.

ntro el con ucto, su parte activa es como una He stroem inverti a, se usa en mi - cromotor, se coloca el cono principal en el con ucto y luego se coloca el Mc S pa - en que al girar aplasta el cono contra las pare es, permite colocar ms cono s y repetir la operacin hasta sentir que el con ucto est bien obtura o.

Para los me ios termoelctricos tenemos el HEAT CONDENSER e la Dentsply, tiene un sistema e bateras recargables que genera calor el la punta, se coloca el cono p rincipal luego la punta el con ensa or que calienta y con ensa al cono, se enfra inme iatamente y cuan o se retira no arrastra al cono. Otro ispositivo termoelctrico es el OBTURA e la Unitek y el ULTAFIL que son pis - tolas con una punta que semeja una aguja e irrigacin aco a a, la guta se calie n- ta en la pistola a travs e una corriente elctrica y se inyecta termo plastific a a a travs el aplica or. El Obtura funciona con 220 voltios por lo que hay que ser pre- cavi os con el paciente, la parte plstica e la punta ebe ser renova a peri ica- mente por el opera or; El Ultrafil tiene un transforma or funcionan o c on un volta- je ms bajo y menos riesgoso. La ventaja el uso e stas jeringas sera

que la guta termo plastifica a fluye por to o el sistema e con uctos, obturan o con uc- tos secun arios y accesorios evitn ose la pr i a e tiempo que lleva la c on en- sacin lateral, la esventaja es que pue en pro ucirse sobre obturaciones c on mu- cha facili a .

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INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO e la teraputica en o ntica que com- pren e: mechero, picos para eyector e saliva, regla milimetra a, topes e goma.

Como conclusiones e esta primera parte hay que recor ar y enfatizar que es imprescin ible sli os conocimientos tericos, que permitan iagnosticar, elaborar y r ealizar un plan e tratamientos y a iestrarse en el uso e nuevos instrumentos y protocolos e trabajos. Recor ar la anatoma topogrfica e los con uctos ra iculares casi nunca es simple. La compleji a es la prevalencia.

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El correcto iseo e la cavi a

e apertura facilita o entorpece la tarea.

O Peters.

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Con este material bibliogrfico en formato igital CD-rom, hago llegar a quienes l o lean, el mejor eseo e experiencias en o nticas gratificantes y les oy las gr acias por permitirme compartir con uste es mis vivencias clnicas. Prof. Dra Martha Siragusa titular e la Cte ra e En o oncia y Directora e la Ca - rrera e Especializacin en En o oncia. Rosario Abril el 2008.

Cite este libro e acuer o a la Norma ISO 690-2: Siragusa, Martha. Apuntes e En o oncia. Intro uccin a la clnica [c -rom]. 1a. E . [Rosario]: Martha Siragusa 2008. [Fecha e consulta: ingrese la fecha en que fue consulta a esta publicacin*]. Captulo 8. Aperturas camerales*. 1 CD -ROM. (Libro igital). ISBN 978-987-05-3954-4

Viaje irecto y sin interferencias al interior el sistema res.

e con uctos ra icula

* Ejemplo ilustrativo

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X | BIBLIOGRAFA Sugeri a | (1) Ingle y Bahlan : En o oncia. 4 E icin. McGraw-Hill Interamericana. (2) Weine F: Tratamiento En o ntico. 5 E icin. Harcourt Brace. (3) Cohen S, Burns R: Vas e la Pulpa. 7 E icin. Harcurt- Mosby.

www.en ojournal.com.ar com.ar

Sitios

e Inters: www.carreraen o oncia.

(4) Estrela C: Ciencia En o ntica. 1 E icin en espaol. Artes M icas Latinoamericana.

139 ISBN: 978-987-05-3954-4 Martha Siragusa E itora

(5) Bergenholtz-Bin slev-.Reit: En o oncia iagnstico y tratamiento ental. 1 E icin. Manual Mo erno.

e la pul- pa