Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Association of Islamic University Students)

CABANG JAKARTA SELATAN


Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang
Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com
E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

LEMBAR FORMULIR
LATIHAN KADER I (LK I) HmI KOMISARIAT IPTIQ-IIQ
CABANG JAKARTA SELATAN
Nama Lengkap

___________________________________________________

Nama Panggilan

___________________________________________________

TTL

___________________________________________________

Jenis Kelamin

___________________________________________________

Daerah Asal

___________________________________________________

Alamat Tinggal

___________________________________________________
___________________________________________________

Perguruan Tinggi

___________________________________________________
___________________________________________________

Fakultas/Semester

___________________________________________________

Motto Hidup

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

Alasan Mengikuti
LK I

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

___________, ________________2012

Nama lengkap & tanda tangan

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM


(Association of Islamic University Students)

CABANG JAKARTA SELATAN


Sekretariat : Jl. Nurul Huda No. 35 RT. 01/RW. 04 Kampung Utan, Cempaka Putih, Ciputat, Tangerang
Telp. 021 7470 1701, http://hmi_jaxel.blogspot.com, http://lapmijaksel.blogspot.com
E-mail: hmimpo_jaxel@yahoo.com, lapmijaksel@gmail.com

Nomor
:
Lampiran : Hal
: Permohonan Izin

Kepada Yang Kami Hormati


Bapak/Ibu Dosen ____________________
Di
Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.


Semoga Allah senantiasa merahmati segala aktifitas kita. Shalawat dan
salam kita sampaikan kepada baginda Nabi Muhammad SAW beserta
keluarganya dan para sahabatnya.
Selanjutnya, berhubung akan dilaksanakannya Training (Latihan Kader I)
HMI Komisariat IPTIQ-IIQ Cabang Jakarta Selatan yang insya Allah akan
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal
:
Tempat
:
Tema
:
Untuk itu, kami memohonkan izin Kepada Bapak/Ibu Dosen bahwa yang
bersangkutan dibawah ini:
Nama
NIM

: ..
: ..

Untuk sementara waktu tidak bisa mengikuti kegiatan perkuliahan


sebagaimana biasanya.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami
ucapkan terima kasih.
Billahi taufiq wal hidayah
Wassalamu alaikum Wr. Wb.
Jakarta, ____________________
Panitia LK I
Himpunan Mahasiswa Islam (HmI)
Komisariat IPTIQ-IIQ

________________

__________________

Ketua Panitia

Sekretaris Panitia