Anda di halaman 1dari 7

Dua puluh tahun lalu, strategi standar dalam kasus pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma

Hodgkin termasuk pementasan melalui laparotomi dan subtotal radiasi nodal therapy.1, 2 Dengan pengobatan ini, 70 sampai 80% pasien sembuh, tetapi mereka tetap pada risiko kematian dini dari efek buruk akhir radiasi, termasuk kanker kedua dan kardiovaskular disease.3-6 uji klinis selanjutnya menunjukkan bahwa menggabungkan radiasi dengan kemoterapi menghilangkan kebutuhan untuk pementasan laparotomi, diperbolehkan untuk dosis berkurang dan volume target radiasi, dan mengakibatkan kontrol jangka panjang dari penyakit selama 90% dari patients.7-11 Sebuah standar pengobatan saat ini untuk pasien dengan risiko rendah atau penyakit stadium IA IIA nonbulky adalah kombinasi dari dua siklus doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dan dacarbazine (ABVD) dengan 20 Gy terlibat-medan radiasi therapy.11 Diharapkan jangka panjang radiasi yang berhubungan dengan risiko akan berkurang dengan pendekatan ini, tetapi besarnya penurunan tidak jelas. Sejak ABVD saja pengobatan yang efektif untuk 65 sampai 70% dari pasien dengan stadium III atau IV limfoma Hodgkin 12,13 dan tidak terkait dengan sifat beracun leukemogenic atau gonad dari kemoterapi yang digunakan sebelumnya, peran terapi ABVD sendiri dalam mengobati pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin adalah kepentingan. Pada tahun 1994, kami memulai Disease.6 yang Hodgkin (HD.6) percobaan untuk menyelidiki apakah terapi ABVD saja pada pasien ini akan menyebabkan mengontrol penyakit yang sama dengan yang dicapai dengan radiasi terapi berbasis tapi dengan kematian lebih sedikit karena efek pengobatan terlambat dan, karenanya, meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang. Kami dilaporkan sebelumnya, setelah panjang median follow up 4,2 tahun, bahwa tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit lebih tinggi di antara pasien yang diberikan terapi radiasi dibandingkan mereka ditugaskan untuk terapi ABVD saja, tidak ada perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup terdeteksi .14 Kami sekarang laporan analisis akhir dari persidangan ini, yang menilai hasil utama - tingkat 12-tahun kelangsungan hidup secara keseluruhan. Metode Studi Pengawasan Sidang HD.6 adalah multicenter, nonblinded, acak, percobaan dikontrol. Rincian evaluasi pasien, kriteria kelayakan, dan desain sidang telah diterbitkan previously14 dan juga disediakan dalam Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org. The Clinical Trials Group NCIC merancang dan melakukan percobaan dan menganalisis data tersebut. Pasien terdaftar di pusat dari Kelompok Uji Coba Klinis dan NCIC di pusat dari Kelompok Koperasi Timur Onkologi. Proses pengacakan telah bersembunyi dan dilakukan melalui suatu urutan yang dihasilkan komputer acak-nomor yang digelar di kantor pusat dari Kelompok Uji Coba Klinik NCIC di Kingston, Ontario. Studi ini disetujui oleh dewan etika penelitian di setiap pusat berpartisipasi, dan informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta. Data diadakan dan dianalisa oleh Kelompok Uji Coba Klinik NCIC. Data independen dan komite pemantauan keamanan dari Kelompok Uji Coba Klinik NCIC terakhir rincian pelaksanaan sidang di pertemuan rahasia yang diadakan setiap 6 bulan. Kursi studi (penulis pertama) vouches untuk integritas data, menulis draft pertama naskah, dan draft berikutnya dipersiapkan dengan masukan dari rekan penulis. Semua penulis membuat keputusan untuk mengirimkan naskah untuk diterbitkan. Protokol penelitian, termasuk ringkasan dari perubahan dan rencana analisis statistik, tersedia di NEJM.org. Pengobatan Protokol

Kami secara acak pasien dengan stadium IA yang sebelumnya tidak diobati atau limfoma Hodgkin IIA nonbulky untuk menerima pengobatan dengan ABVD sendiri atau pengobatan yang mencakup terapi radiasi subtotal nodal. Pasien dalam kelompok terapi radiasi yang profil risiko yang menguntungkan menerima radiasi terapi subtotal nodal sendiri; pasien dengan profil risiko yang kurang baik yang diterima dua siklus ABVD diikuti dengan terapi radiasi nodal subtotal. Volume radiasi Target termasuk semua getah bening-node daerah supradiaphragmatic (mantel lapangan), limpa, dan kelenjar getah bening paraaortic (lihat Lampiran Tambahan). Terapi radiasi diberikan dengan menggunakan akselerator linier untuk paralel bidang menentang sampai dosis midplane dari 35 Gy dalam 20 fraksi harian. Pasien dalam kelompok ABVD-only, baik mereka yang memiliki profil risiko yang menguntungkan dan mereka yang memiliki profil risiko yang tidak menguntungkan, menerima empat siklus ABVD, dengan restaging dari penyakit setelah dua dan empat siklus terapi. Restaging dilakukan dengan menggunakan computed tomografi scanning dan scanning gallium opsional. Tahap pengobatan sidang HD.6 mendahului penggunaan positron-emission tomography (PET), dan tidak ada pasien menjalani jenis pemindaian. Pasien yang mengalami remisi lengkap atau remission15 lengkap belum dikonfirmasi setelah dua siklus pengobatan menerima total empat siklus terapi ABVD; mereka yang tidak memiliki remisi lengkap atau remisi lengkap belum dikonfirmasi setelah siklus kedua mereka menerima enam siklus. Regimen ABVD diberikan sesuai dengan dosis standar, dan scheduling.12 13 Perawatan untuk limfoma Hodgkin progresif atau berulang yang ditentukan oleh penyidik masing-masing dan tidak didefinisikan dalam protokol. Dalam kasus pasien yang mengalami perkembangan penyakit selama pengobatan dengan ABVD saja, pertimbangan terapi radiasi direkomendasikan. Penilaian Respon dan Definisi Hasil Studi Tanggapan terhadap terapi dikategorikan menurut Cotswolds criteria.15 Pasien menjalani evaluasi ulang 1 bulan setelah menyelesaikan subtotal nodal terapi radiasi (dalam kasus kelompokterapi radiasi) atau ABVD (dalam kasus kelompok ABVD-only), 3 bulan , 6 bulan, dan 12 bulan setelah itu, dan setiap tahun. Hasil utama, kelangsungan hidup secara keseluruhan, diukur dari tanggal pengacakan sampai dengan tanggal kematian dari setiap penyebab. Dalam penilaian penyebab kematian, kematian yang terjadi pada pasien dengan penyakit kambuh atau progresif dan kematian yang dikaitkan dengan efek terkait pengobatan akut beracun selama masa pengobatan atau sebagai akibat dari terapi berikutnya (misalnya, batang-sel transplantasi ) dikategorikan sebagai kematian akibat limfoma Hodgkin. Atribusi dari penyebab kematian dan diagnosa kanker kedua atau acara jantung ditentukan oleh penyidik, diikuti oleh sebuah, termasuk tinjauan dari sumber data, oleh kantor pusat dari Kelompok Uji Coba Klinik NCIC dan resolusi melalui proses permintaan . Event-free survival diukur dari tanggal pengacakan sampai dengan tanggal perkembangan penyakit atau kematian dari setiap penyebab, kebebasan dari perkembangan penyakit diukur dari tanggal pengacakan sampai dengan tanggal perkembangan penyakit, dengan data dari pasien yang meninggal tanpa bukti penyakit progresif disensor pada tanggal kematian. Analisis Statistik Metode hidup tabel Kaplan dan Meier16 digunakan untuk menghitung tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit, kelangsungan hidup acara bebas, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan antara kelompok perbandingan dilakukan dengan menggunakan tes log-rank, 17 dengan stratifikasi sesuai dengan profil risiko (baik vs tidak menguntungkan). Semua hasil didasarkan

pada dua sisi tes. Kami memperkirakan bahwa dengan asumsi tingkat 80% untuk 12-tahun hidup dalam kelompok radiasi terapi, kita harus mendaftarkan 450 pasien selama 7,5 tahun dan mengikuti pasien untuk 7 tahun tambahan untuk mengamati 56 kematian; penelitian kemudian akan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi perbedaan 10% antara kedua kelompok, pada tingkat alpha dua sisi dari 0,05. Kami juga memperkirakan bahwa jika tingkat 12-tahun hidup dalam kelompok terapi radiasi adalah 85%, studi ini akan memiliki kekuatan 80% untuk mendeteksi peningkatan 10% yang sama dengan terjadinya 24 kematian. Semua analisa primer dilakukan pada data dari populasi intention-to-treat dimodifikasi, yang dikecualikan pasien yang kemudian ditemukan tidak memenuhi syarat berdasarkan informasi prerandomization mereka. Analisis sensitivitas sekunder yang meliputi data dari semua pasien yang mengalami pengacakan juga dilakukan. Analisa dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SAS, versi 9.2 (SAS Institute). Prematur Penutupan Ujian Sidang ini dimulai pada Januari 1994 dan ditutup untuk pendaftaran pada bulan April 2002 setelah 405 pasien telah terdaftar. Penutupan dini didasarkan pada ketersediaan data baru dari uji coba oleh Organisasi Eropa untuk Riset dan Perawatan Kanker, yang menunjukkan hasil yang sangat baik dengan terapi kombinasi yang mencakup terlibat-medan radiasi therapy.8 Berdasarkan data ini, kami menyimpulkan bahwa melanjutkan terapi protokol yang mencakup terapi radiasi subtotal nodal tidak tepat. Pada bulan Mei 2003, komite percobaan HD.6 meminta izin untuk menganalisis tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit, kelangsungan hidup acara bebas, dan kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan asumsi bahwa hasil ini, dinilai setelah masa tindak lanjut rata-rata hampir 5 tahun, akan menginformasikan praktik pengobatan pada waktu itu. Permintaan ini telah diperiksa oleh badan eksekutif dari Kelompok Uji Coba Klinik NCIC, komite uji klinis, dan telah disetujui. (Selanjutnya, itu adalah kebijakan dari Kelompok Uji Coba Klinik NCIC bahwa permintaan tersebut dianggap oleh data dan komite pemantauan keamanan.) Hasil analisis ini dilaporkan pada bulan Desember 200.318 dan diumumkan dalam 2005,14 Analisis akhir tidak disesuaikan ini sebelumnya analisis. Pada bulan Maret 2010, setelah 31 kematian telah terjadi, panitia sidang menetapkan bahwa bahkan dengan tambahan 5 tahun masa tindak lanjut, itu tidak mungkin bahwa 56 kematian akan diamati. Komite karena itu meminta agar data dan papan pemantauan keamanan mempertimbangkan memungkinkan sebuah analisis akhir dengan data status pasien pada tanggal 31, 2010 (yaitu tanggal cutoff klinis). Durasi rata-rata diperkirakan tindak lanjut pada waktu itu akan menjadi 12 tahun. Data dan papan pemantauan keamanan menyetujui permintaan ini. Proses review data dan resolusi permintaan diselesaikan, dan database terkunci pada tanggal 15 Juli 2011. Hasil Pasien Sebuah penjelasan rinci tentang karakteristik pasien dan tentang perawatan yang diterima telah diterbitkan previously14 dan juga disediakan dalam Lampiran Tambahan. Selama periode Januari 1994 sampai April 2002, kami mengevaluasi 405 pasien, 6 pasien (1%), 3 di masing-masing kelompok, yang kemudian dianggap tidak memenuhi syarat berdasarkan data prerandomization. Sebanyak 180 dari 196 pasien ditugaskan untuk ABVD saja (92%) menerima terapi yang diberikan. Di antara pasien dalam kelompok radiasi terapi, 53 dari 64 pasien dalam kelompok dengan profil risiko

yang menguntungkan (83%) dan 125 dari 139 dalam kelompok dengan profil risiko yang kurang baik (90%) menerima terapi yang diberikan (lihat Gambar 2 dalam Lampiran Tambahan). Durasi rata-rata tindak lanjut adalah 11,3 tahun. Termasuk di antara 399 pasien yang memenuhi syarat adalah 56 (14%) untuk siapa tanggal terakhir dari tindak lanjut didahului 31 Desember 2008; pasien tersebut dianggap telah hilang untuk tindak lanjut. Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam distribusi lanjutan waktu (lihat Tabel 3 pada Lampiran Tambahan).

Hasil Pengobatan Hasil pengobatan ditunjukkan pada Tabel 1Table 112-Tahun Hasil Studi pada pasien, Menurut Strategi Pengobatan. dan Gambar 1Figure 1Kaplan-Meier Perkiraan Keseluruhan Survival dan Bebas dari Progresi Penyakit .. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih tinggi di antara pasien dalam kelompok ABVD-satunya dibandingkan mereka pada kelompok radiasi terapi (12-tahun perkiraan, 94% vs 87%; rasio hazard untuk kematian dengan terapi ABVD, 0,50, 95% confidence interval [CI], 0,25-0,99, P = 0,04). Ada tingkat yang lebih rendah dari kebebasan dari perkembangan penyakit pada kelompok ABVD dibandingkan kelompok radiasi terapi (12-tahun perkiraan, 87% vs 92%; rasio hazard untuk perkembangan penyakit, 1,91, 95% CI, 0,99-3,69; P = 0,05), tidak ada perbedaan yang signifikan terdeteksi di tingkat kelangsungan hidup acara bebas (12tahun perkiraan, 85% vs 80%; rasio hazard untuk acara, 0,88, 95% CI, 0,54-1,43, P = 0,60) . Analisis sensitivitas termasuk analisis data dari populasi intention-to-treat benar (yaitu, semua pasien yang mengalami pengacakan) dan analisis yang mencakup data yang diterima antara tanggal cutoff klinis dan tanggal dimana database telah terkunci; hasil kedua analisis yang kuat dan menghasilkan temuan serupa dengan analisis utama (lihat Tabel 4 dan Tabel 5 di Lampiran Tambahan). Analisis subset dilakukan untuk mengevaluasi hasil sesuai dengan profil risiko (Tabel 1 dan Gambar 2Figure 2Kaplan-Meier Perkiraan Keseluruhan Survival dan Bebas dari Penyakit Progresi antara Pasien dengan profil risiko yang tidak menguntungkan.). Di antara pasien dengan profil risiko yang menguntungkan, tidak ada perbedaan yang signifikan terdeteksi, sehubungan dengan hasil ada, antara pasien secara acak untuk radiasi subtotal terapi nodal saja dan mereka ditugaskan untuk ABVD saja. Sebaliknya, di antara pasien dengan profil risiko yang tidak menguntungkan, hasilnya sama dengan yang di analisis primer. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih tinggi di antara pasien dalam kelompok ABVD-satunya dibandingkan pada pasien dalam kelompok terapi radiasi yang menerima terapi radiasi nodal subtotal ditambah ABVD (12-tahun perkiraan, 92% vs 81%; rasio hazard untuk kematian dengan ABVD saja, 0,47, 95% CI, 0,23-0,97, P = 0,04), sedangkan tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit lebih rendah pada kelompok ABVD-only (12-tahun perkiraan, 86% vs 94%; rasio hazard untuk penyakit kemajuan, 3,23, 95% CI, 1,28-8,13, P = 0,006), tidak ada perbedaan antara kelompok signifikan terlihat dalam tingkat kelangsungan hidup acara bebas (12-tahun perkiraan, 83% vs 78%; rasio hazard untuk acara, 0,91, 95% CI, 0,52-1,59, P = 0,74). Subset analisis hasil dilakukan dengan pasien dalam setiap kelompok dikelompokkan berdasarkan profil risiko. Di antara pasien secara acak untuk ABVD saja, ada kecenderungan yang tidak signifikan terhadap tarif yang lebih rendah dari kelangsungan hidup secara keseluruhan antara pasien dengan profil risiko yang tidak menguntungkan dibandingkan mereka dengan profil risiko yang menguntungkan (12-tahun perkiraan, 92% vs 98%; rasio hazard untuk kematian dengan profil risiko yang tidak menguntungkan, 4,96, 95% CI, 0,64-38,40; P = 0,09), sedangkan tidak ada

perbedaan signifikan terlihat dalam tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit (12-tahun perkiraan, 86% vs 89%; rasio hazard untuk perkembangan penyakit, 1,28, 95% CI, 0,51-3,23, P = 0,60). Di antara pasien secara acak untuk kelompok radiasi terapi, tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit lebih tinggi di antara pasien dengan profil risiko yang tidak menguntungkan (yaitu, pasien yang menerima terapi radiasi nodal subtotal ditambah ABVD) dibandingkan pasien dengan profil risiko yang menguntungkan (yaitu , pasien yang menerima terapi radiasi subtotal nodal saja) (12 tahun perkiraan, 94% vs 87%; rasio hazard untuk perkembangan penyakit dengan profil risiko yang kurang baik, 0,35, 95% CI, 0,12-1,00, P = 0,04), namun, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan lebih rendah pada kelompok dengan profil risiko yang tidak menguntungkan (12-tahun perkiraan, 81% vs 98%; rasio hazard untuk kematian, 11,54, 95% CI, 1,56-85,47; P = 0,002). Karena persyaratan protokol untuk pasien ditugaskan untuk penyakit ABVD saja termasuk restaging setelah dua siklus pengobatan, adalah mungkin untuk mengevaluasi pentingnya prognostik remisi lengkap atau remisi lengkap belum dikonfirmasi pada saat itu (lihat Gambar 5 di Lampiran Tambahan). Di antara 196 pasien yang memenuhi syarat secara acak untuk ABVD saja, 19 (10%) tidak dapat dievaluasi setelah dua siklus pengobatan. Yang tersisa 177 pasien yang dilibatkan 69 (39%) yang memiliki remisi lengkap atau remisi lengkap belum dikonfirmasi setelah dua siklus pengobatan dan 108 (61%) yang tidak; tingkat kebebasan dari perkembangan penyakit lebih tinggi di antara mereka yang memiliki remisi lengkap atau remisi lengkap belum dikonfirmasi setelah dua siklus dibandingkan mereka yang tidak (12-tahun perkiraan, 94% vs 81%; rasio hazard untuk perkembangan penyakit, 0,28, 95% CI, 0,10-0,83, P = 0,02), dan ada juga kecenderungan menuju tingkat yang lebih tinggi kelangsungan hidup secara keseluruhan (12-tahun perkiraan, 98% vs 92%; rasio hazard untuk kematian, 0,17, 95% CI, 0,02-1,36, P = 0,06). Penyebab Kematian dan Efek Pengobatan Akhir Sebanyak 12 pasien dalam kelompok ABVD-satunya meninggal, dibandingkan dengan 24 pada kelompok radiasi terapi; penyebab kematian ditunjukkan pada Tabel 2Causes 2Table Kematian, Menurut Strategi Pengobatan dan Profil Risiko .. Pada kelompok terapi radiasi dibandingkan dengan kelompok ABVD-only, ada lebih banyak kematian akibat kanker kedua (10 vs 4) dan lebih banyak kematian dari penyebab lain dari limfoma Hodgkin atau kanker kedua (10 vs 2). Selain itu, ada lebih banyak pasien dalam kelompok terapi radiasi dibandingkan kelompok ABVD-satunya yang memiliki kanker kedua (23 vs 10) dan yang memiliki jantung peristiwa (26 vs 16)

Diskusi Strategi mengobati pasien yang memiliki stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin dengan kemoterapi saja controversial.19-21 Dalam empat laporan dari percobaan acak yang membandingkan kemoterapi ABVD atau serupa dengan terapi kombinasi (kemoterapi ditambah terapi radiasi), hanya laporan awal hasil dari sidang HD.6 termasuk ukuran sampel yang cukup besar untuk mendeteksi perbedaan dalam pengendalian penyakit, dan tidak ada laporan menunjukkan perbedaan dalam tingkat survival.14 ,22-24 Sebuah meta-analisis ini yang dikumpulkan hasil lima uji coba di mana kemoterapi regimen saja dibandingkan dengan rejimen kemoterapi yang sama (termasuk jumlah yang sama siklus pengobatan) ditambah terapi radiasi menunjukkan bahwa terapi kombinasi dikaitkan dengan kedua kontrol penyakit lebih baik dan tingkat yang lebih tinggi survival.25 Namun , dalam tiga dari pencobaan, kemoterapi yang digunakan dianggap kalah dengan

ABVD, dan dua lainnya percobaan termasuk pasien dengan IIB besar atau tahap IIIA atau penyakit dan dengan demikian tidak terbatas pada evaluasi pasien dengan stadium IA atau IIA penyakit nonbulky . Satu pedoman praktek diterbitkan merekomendasikan bahwa ABVD sendiri adalah suatu pilihan bagi pasien dengan stadium IA atau IIA penyakit, sedangkan 26 lain merekomendasikan terhadap penggunaan ABVD sendirian selama ini patients. Hasil kami mengubah perdebatan ini. Kami menemukan bahwa tingkat kelangsungan hidup jangka panjang lebih tinggi dengan ABVD sendiri daripada dengan pengobatan yang mencakup subtotal nodal terapi radiasi, terutama ketika subtotal nodal terapi radiasi dikombinasikan dengan dua siklus terapi ABVD. Seperti didalilkan oleh hipotesis penelitian, keuntungan yang terlihat dengan kemoterapi saja adalah karena fakta bahwa ada kematian lebih sedikit dari penyebab lain dari limfoma Hodgkin atau progresif akut terkait pengobatan efek beracun. Selain itu, kami telah membahas pertanyaan apakah kemoterapi saja memiliki potensi kuratif untuk pasien, 19 karena tingkat 12-tahun kebebasan dari perkembangan penyakit yang kami amati dengan ABVD saja sudah 87%. Keterbatasan utama yang terkait dengan hasil kami adalah bahwa nodal subtotal terapi radiasi yang digunakan dalam kelompok radiasi terapi sudah usang, dan sejauh mana terapi radiasi sangat mungkin telah memberi kontribusi pada kematian yang berlebih. Untuk menempatkan hasil kami dalam konteks modern radiasi terapi praktek, sementara mengakui risiko penting dari lintas percobaan perbandingan, akan sangat membantu untuk kontras hasil kami dengan mereka dalam kelompok dengan hasil yang superior atau noninferior dalam uji acak lain di mana terapi untuk pasien tersebut tested.10, 11 Kami melaporkan 12-tahun hasil setelah median follow up 11,3 tahun dan berspekulasi data yang lagi tindak lanjut dari semua uji klinis mengevaluasi pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin akan menunjukkan bahwa kematian kemudian antara pasien yang menerima terapi radiasi secara tidak proporsional terkait dengan penyebab lain dari limfoma Hodgkin. Periode pendaftaran dari percobaan HD.6 tumpang tindih dengan dua praktek-perubahan uji internasional. Para H8-Menguntungkan (H8F) percobaan (ClinicalTrials.gov nomor, NCT00379041) yang dilakukan oleh Organisasi Eropa untuk Riset dan Perawatan Kanker terdaftar pasien antara 1993 dan 1999 dan mendirikan strategi gabungan kemoterapi terapi radiasi yang termasuk terlibatbidang terapi radiasi sebagai standar care.8 Hasil ini diperbarui pada tahun 2007,10 dan dengan masa tindak lanjut median 7,7 tahun, 10-tahun diproyeksikan menghasilkan kelompok kombinasi terapi menunjukkan tingkat dari 97% untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan dan tingkat 93% untuk kelangsungan hidup acara bebas. Mengingat durasi yang lebih singkat diamati tindak lanjut dalam sidang yang dibandingkan dengan percobaan kita, tidak pasti apakah penilaian yang penuh dengan tingkat kematian akibat penyebab lain dari limfoma Hodgkin adalah mungkin. Para Hodgkin Jerman Studi Group11 mendaftarkan pasien dalam sidang HD10 (NCT00265018) antara tahun 1998 dan 2003 dan, dengan menggunakan desain faktorial, dibandingkan dua atau empat siklus ABVD dikombinasikan dengan 20 atau 30 Gy terlibat-bidang terapi radiasi. Hasil penelitian mereka mendirikan dua siklus ABVD dan 20 Gy terlibat-bidang terapi radiasi sebagai standar baru perawatan, karena perawatan ini adalah noninferior dengan alternatif diuji. Dengan masa tindak lanjut median 7,5 tahun, 8-tahun hasil yang terkait dengan kelompok yang menerima dua siklus ABVD dan 20 Gy terlibat-bidang terapi radiasi menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 95% dan tingkat kedua kebebasan dari kegagalan pengobatan dan event-free survival adalah 86%, hasil ini hampir identik dengan 12-tahun hasil

antara pasien pada kelompok ABVD-satunya dalam percobaan kami. Di antara 299 pasien dalam percobaan HD10 yang diobati dengan dua siklus ABVD dan 20 Gy terlibat-bidang terapi radiasi, terdapat 13 kematian, termasuk 6 karena kanker kedua atau menyebabkan jantung dan 3 karena limfoma Hodgkin atau komplikasi yang segera terapi berikutnya. Selain itu, kanker kedua telah dikembangkan pada 14 pasien, termasuk 9 dengan tumor padat. Data ini menunjukkan bahwa periode tindak lanjut diperpanjang diperlukan untuk lebih menghargai risiko yang tetap dengan kurang intensif radiasi terapi strategi. Karena hasilnya tidak pasti lebih unggul dari yang kami amati dengan terapi ABVD sendiri, kita menyimpulkan bahwa pengobatan dengan terapi ABVD sendiri adalah pilihan yang sah untuk pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin. Selanjutnya, hasil yang sangat baik yang kami amati pada pasien yang mengalami remisi lengkap atau remisi lengkap belum dikonfirmasi setelah dua siklus ABVD memberikan kepercayaan untuk menguji strategi pengobatan yang disesuaikan berdasarkan dari response.28 sifat awal prediksi Berpotensi penting dari PET scan selama proses terapi telah terlihat pada pasien dengan stadium III atau IV Hodgkin lymphoma29 dan sekarang sedang dievaluasi pada pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky disease. Hasil uji coba kami memiliki implikasi penting untuk uji klinis masa depan mengevaluasi terapi untuk pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin. Hasil kami menunjukkan bahwa meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang kurang tergantung dari sebelumnya diasumsikan pada semakin mengurangi kematian akibat limfoma Hodgkin progresif dan bukan menekankan kebutuhan untuk perawatan yang tidak akan menyebabkan kematian akibat efek pengobatan terlambat. Dengan demikian, percobaan titik akhir harus didefinisikan kembali sehingga pentingnya kematian akibat penyebab lain dari limfoma Hodgkin diambil. Titik akhir acara kelangsungan hidup bebas, yang menganggap peristiwa perkembangan penyakit serta kematian, memiliki kesamaan dengan sebuah titik akhir komposit, dan penggunaan titik akhir dapat mencairkan pentingnya kematian dan mungkin melanggar prinsip metodelogi sehubungan dengan penggunaan titik akhir komposit, yang mensyaratkan bahwa setiap komponen menjadi sangat penting mirip patients31; titik akhir dari kebebasan dari perkembangan penyakit tidak memperhitungkan kematian, yang merupakan hasil yang jauh lebih penting, dan data kami menunjukkan bahwa hal itu tidak lagi tanda pengganti yang dapat diandalkan untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan. Percobaan kami juga menyoroti dilema yang dihadapi peneliti dalam mengevaluasi kelangsungan hidup secara keseluruhan sebagai titik akhir primer dalam percobaan klinis, karena jangka panjang tindak lanjut adalah penting untuk memahami hasil ini, dan kemajuan terapi niscaya akan terjadi untuk sementara. Singkatnya, ABVD terapi saja, dibandingkan dengan pengobatan yang mencakup terapi radiasi subtotal nodal, meningkatkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang secara keseluruhan pada pasien dengan stadium IA atau IIA nonbulky limfoma Hodgkin. Selanjutnya, tingkat 87% selama 12 tahun kebebasan dari perkembangan penyakit dan 94% untuk kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan ABVD saja menunjukkan bahwa pengobatan ini sekarang dapat lebih percaya diri akan dianggap sebagai pilihan terapi untuk populasi ini.