Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

CAMAT .
JALAN BANDA ACEH MEDAN Km. 236

..
Kode Pos : 24356

SURAT KETERANGAN IZIN PENELITIAN


Nomor : 423 .4 / / 2010

1. Camat

Kecamatan

Kabupaten

Bireuen, dengan ini

memberikan Izin Penelitian kepada : Nama NIM : :

Jurusan / Program Studi : Semester/tingkat Fakultas Universitas : : :

2. Untuk melakukan penelitian / pengumpulan data dalam rangka penyusunan skripsi, berlokasi di Kecamatan .. Kabupaten Bireuen. 3. Dengan judul skripsi .................................. 4. Demikian Surat Keterangan Izin Penelitian ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

.. An. Camat Sekretaris Kecamatan

.. NIP. ND. No. : Peg. 875.1 / ND / 1674 / 2009 Tertanggal 12 Oktober 2009 Contoh surat izin melakukan penelitian memakai nota dinas