Anda di halaman 1dari 3

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Umur : Tn.

S : 55 tahun CLUE AND CUE DATA BASE Laki-laki , 50 tahun MRS tgl 30-1-2012 Keluhan utama: bisul didekat lubang pantat Anamnesa : RPS : - Bisul didekat lubang pantat sejak 2 bulan yll - Bisul tsb pecah sekitar 1 bulan yll dan mengeluarkan nanah, darah (-). - Bisul tersebut hilang timbul. - Saat bisul belum pecah terasa sangat nyeri dan demam. - BAB 1 kali/hari setiap pagi, tapi terkadang pasien mengaku BABnya keras. BAB darah(-) - Sering mengejan saat berak disangkal oleh pasien - pasien mengaku tidak mengalami kesulitan dalam BAK RPD: - Riw. Keluhan yg sama (+) sejak 2 bulan yang lalu , Riw. Ambeien (-), Riw. Hipertensi (-), Riw.DM (-), Riw. Trauma (-), RPK ; riw.Ambeien dalam keluarga (-), Riw. Hipertensi (-), riw. DM (-) RpSosBud :Riw. Merokok (-), sumber air yang digunakan sehari-hari dari PDAM, Pola makan teratur, pasien makan buah-buahan dan sayursayuran Pemeriksaan fisik : KU : cukup, TD 125/78 mmHg, nadi 88 kali/menit, RR: 18 kali/menit, suhu 36,80C Kepala : conj.anemis (-), sklera ikterik (-), dyspnea (-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm, jejas (-) Leher : pembesaran KGB (-), struma (-) difus mengikuti gerakan menelan, bising tiroid (-), deviasi trakea(-), distensi vena leher (-) Thoraks : Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan nafas Laki-laki 55 tahun Bisul didekat lubang pantat Nyeri Bisul pecah 1 bln yll Hilang timbul Pus (+), Darah (-) BAB kadang keras Higiene sanitasi baik Riw abses perianal (+) Riw.hemoroid (-) Riw.trauma (-) Riw.batuk lama (-) Outlet (+) perianal Teraba indurasi pada jam 6 Tanda-tanda radang (-) LED meningkat PROBLEM LIST 1.Fistula perianal INITIAL DX 1.1 Fistula perianal DIAGNOSI S - Foto Thoraks THERAPY PLANNING MONITORING EDUCATION Bed rest KIE kepada pasien dan keluarga tentang diagnosis, terapi dan prognosis

- IVFD RA 1500
cc/24 jam Infus RL 1500cc/24 jam Injeksi Ceftriaxone 2x2gr Injeksi Metamizole 3x1 Puasa Pro fistulektomi

Monitoring keadaan umum Vital sign Keluhan Subjektif pasien Keluhan objektif pasien

simetris, retraksi -/-,otot-otot pernafasan tambahan (-) Palpasi : fremitus taktil normal, pergerakan dinding dada simetris, krepitasi (-), nyeri tekan (-) Perkusi : sonor +/+, ekskursi (+), batas paru-hati ICS VI Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, Wh -/-, Rh -/Jantung : Inspeksi : voussore cardiaque (-), pulsasi precordial (-), iktus cordis tak tampak Palpasi : iktus teraba kuat angkat (-), thrill (-) Perkusi : batas kiri, batas kanan, dan batas atas jantung dbn Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : flat, (-),Soefl, nyeri tekan (-), perkusi : timpani , meteorismus (-), shifting dullness(-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit(-) Ekstremitas atas : Hangat kering pucat, edema (-) Ekstremitas bawah : hangat kering pucat, edema(-) Status Lokalis: Inspeksi : Tampak outlet pada regio perianal arah jam 6, tanda-tanda radang (-), massa (-), abses (-) Palpasi : Palpasi: RT : Tonus sfingter ani adequat, mukosa licin, ampula rekti tidak kolap, tidak didapat massa maupun darah, teraba indurasi arah jam 6 dengan jarak 1 cm dari tepi anus Pemeriksaan lab Darah Lengkap Diffcount 1/0/76/17/6 (1-2/0-1/49-67/25-33/3-7) Hct: 45,2 %(L 40-54%, P 35-47%) Hb : 15,5 g/dl(P=12-16 mg/dl, L=13-18 mg/dl) LED : 35/58 (L 0-5/jam P 0-7/jam) Leukosit : 9700 (4000-10.000) Trombosit: 275000 (150.000- 450.000) Pemeriksaan kadar gula darah GDA: 89 Pemeriksaan faal homeostasis Bleeding time : 230 (1-5 menit) Clothing time : 910 (5-11 menit)