Anda di halaman 1dari 6

Lampiran2

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur : :

Jenis kelamin : Alamat Pekerjaan : :

Setelah mendapat penjelasan dan mengetahui mengenai manfaat dan resiko latihan peregangan yang dilakukan dalam penelitian dengan judul PENGARUH LATIHAN PEREGANGAN TERHADAP LINGKUP GERAK SENDI LUTUT, NYERI DAN KECEPATAN BERJALAN PADA PENDERITA OSTEOARTRITIS LUTUT, maka saya dengan sukarela menyetujui mengikuti penelitian dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Demikian surat persetujuan ini saya buat secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Manado,..2012

Mengetahui Penanggungjawab penelitian

Yang menyetujui Peserta penelitian

(Dr. Widya Utari)

()

Lampiran 3 FORMULIR STATUS SUBYEK PENELITIAN

Identitas Nama Umur :. :. :.. :.. :.. :.. :.. :.. No CM : No Urut :.. Tanggal :...

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat No Telp/Hp

Anamnesis Keluhan utama: Nyeri lutut satu lutut bangun tidur dari jongkok ke berdiri setelah naik turun tangga kanan kiri kiri (lebih berat) bangkit dari duduk setelah jalan jauh setelah berdiri lama kedua lutut kanan Nyeri lutut terutama bila:

gerakan/posisi tertentu, yaitu .. nyeri ada setiap saat Nyeri lutut sejak:.hari/minggu/bulan/tahun yang lalu Lamanya nyeri: Kaku lutut di pagi hari: Lamanya kaku lutut: sepanjang hari ya sering tidak jarang

kurang dari 30 menit 30 menit atau lebih

Keluhan lain dari lutut: . Riwayat penggunaan obat atau terapi lain untuk mengurangi nyeri:. Penyakit lain yang diderita: Kencing manis Hipertensi

Penyakit jantung Nyeri dada Sesak napas Trauma lutut Penyakit saraf Operasi anggota gerak

Penyakit lain :

Minum obat-obatan secara rutin/ kontrol teratur:. Kebiasaan olah raga : .. Pemeriksaan Fisik * Status generalis Tanda vital: Tekanan darah :.. Nadi Pernapasan Status gizi: TB.. cm :.. :.. mmHg x/menit x/menit IMT kg/m2

BB kg

Pemeriksaan kepala leher :.. Pemeriksaan dada: Jantung Paru Pemeriksaan perut : : :

Ekstremitas : * Berjalan Berjalan tanpa alat bantu jalan: ya ya tidak tidak tidak Berjalan tanpa ortosis anggota gerak bawah: ya Cara berjalan normal: * Status lokalis : Lutut kanan Deformitas Tanda radang Nyeri tekan Nyeri gerak ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak ya ya ya ya Lutut kiri tidak tidak tidak tidak

Krepitasi LGS (derajat) MMT otot kuadriseps MMT otot hamstring Atrofi otot kuadriseps Atrofi otot hamstring Laxity test

ya

tidak

ya

tidak

ya ya ya

tidak tidak tidak

ya ya ya

tidak tidak tidak

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan EKG: X-foto AP/Lateral: Lutut kanan Osteofit/ spur formation Lokasi osteofit: - Permukaan medial epikondilus - Permukaan lateral epikondilus - Seluruh permukaan persendian Penyempitan celah sendi Sklerosis subkondral Kista Grade Kellgren (0 - 4) ya tidak ya Lutut kiri tidak Normal Abnormal

ya ya ya

tidak tidak tidak

ya ya ya

tidak tidak tidak

Lampiran 5 FORMULIR PENILAIAN NYERI DENGAN VISUAL ANALOQUE SCALE :. :. :.

Nama No CM No urut

Penilaian awal (sebelum latihan peregangan) Tanggal :.

0 Tidak nyeri

100 mm Sangat nyeri

Penilaian lanjutan (akhir minggu IV latihan peregangan) Tanggal :.

0 Tidak nyeri

100 mm Sangat nyeri

Penilaian akhir (akhir minggu VIII latihan peregangan) Tanggal :.

0 Tidak nyeri

100 mm Sangat nyeri

Lampiran 6 FORMULIR PENILAIAN LINGKUP GERAK SENDI LUTUT DAN KECEPATAN BERJALAN :. :. :.

Nama No CM No urut

PENILAIAN LINGKUP GERAK SENDI LUTUT Tanggal LGS awal LGS akhir minggu IV LGS akhir minggu VIII Lutut kanan Lutut kiri

PENILAIAN KECEPATAN BERJALAN Awal Tanggal Kecepatan berjalan 1 2 3 Rata-rata Akhir minggu IV Akhir minggu VIII