Anda di halaman 1dari 3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE TEVT (POLITEKNIK) & ILKA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013

KATEGORI A

9406180169611

Tarikh & Masa Permohonan : 02 Apr 2012 04:22:52 AM Transaksi Terakhir anda pada 02 Apr 2012 04:22:52 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160051020420126961 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke TEVT(Politeknik) & ILKA bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf SESI AKADEMIK 2012/2013
A. Maklumat Pilihan Program 01. Pilihan Program Pengajian Mengikut Keutamaan : PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 Pilihan 3 Pilihan 4 Pilihan 5 Pusat Temu Duga (Jika memilih program yang ada temu duga sahaja) : 02. Pilihan Bidang Mengikut Keutamaan Bidang 1 : BAHAN KIMIA Bidang 2 : MESIN & PERALATAN Bidang 3 : PERTAHANAN & PERKHIDMATAN KESELAMATAN 03. Adakah anda bersetuju menerima tawaran selain pilihan anda di atas? B. Maklumat Peribadi 04. No. Kad Pengenalan/MyKAD No. Kad Pengenalan/MyKAD 05. Nama 06. Tarikh Lahir 07. Tempat Lahir 08. Alamat Surat - Menyurat 09. Bandar 10. Poskod 11. Negeri 12. No. Telefon Rumah 13. No. Telefon Bimbit 14. Emel 15. Taraf Perkahwinan 16. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) : 940618016961 : 940618016961 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : MOHAMAD KHAIRUL AZHAR BIN LEMAN : 18-06-1994 : JOHOR : MPJ 294 PARIT SERI JALAN ABDUL RAHMAN PARIT JAWA : MUAR : 84150 : JOHOR : : 0126410006 : eone9416@yahoo.com : BUJANG - TIDAK : YA KOD BE038 GJG06 PROGRAM PENGAJIAN SIJIL TEKNOLOGI KIMPALAN ARKA DAN GAS (SKM TAHAP 1,2 & 3) SIJIL TEKNOLOGI KIMPALAN INSTITUSI ILP IKM PUSAT LATIHAN ILP LEDANG IKM JASIN, MELAKA

C. Maklumat Pekerjaan & Pendapatan Keluarga 17. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga b. Ibu c. Pemohon 18. Tempoh Pengalaman Kerja Pemohon 19. Pendapatan Keluarga 20. Tanggungan Keluarga 21. Tempat Tinggal 22. No. Rujukan Cukai Pendapatan Bapa/Ibu/Penjaga

: TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA : PEMBUATAN : PERKILANGAN / PENGANGKUTAN Sektor : SWASTA : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA : TIADA PENGALAMAN BEKERJA : RM2001-RM3000 : 5 ORANG : LUAR BANDAR :

Laman 1/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE TEVT (POLITEKNIK) & ILKA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI A

9406180169611

Tarikh & Masa Permohonan : 02 Apr 2012 04:22:52 AM Transaksi Terakhir anda pada 02 Apr 2012 04:22:52 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160051020420126961 Baki Kemaskini : 3

Permohonan E. Maklumat Akademik (SPM) anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke TEVT(Politeknik) & ILKA bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf SESI AKADEMIK 2012/2013
23. Kelayakan Pemohon 24. Jenis Sekolah 25. Kod Sekolah 26. Angka Gilir SPM 27. Tahun SPM F. Maklumat Kokurikulum 28. CGPA Kokurikulum 29. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 30. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil 31. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan G. Lain-lain Maklumat Tambahan 32. Adakah anda bersetuju untuk menerima Wang Pinjaman Pendahuluan (WPP) PTPTN? 33. Adakah anda bersetuju untuk menerima sebarang hebahan maklumat melalui Sistem Pesanan Ringkas(SMS) dengan caj diantara RM0.10 hingga RM0.35 per SMS? 34. Adakah anda bersetuju maklumat permohonan ini dikemukakan kepada pihak lain untuk tujuan pendidikan tinggi negara? 35. Adakah anda mengemukakan permohonan ke agensi lain selain BPKP ? : YA : YA : YA : TIDAK : 68.50 : OLAHRAGA ACARA PADANG : AHLI BIASA RUMAH SUKAN/KELAS/RUMAH ASRAMA : TIDAK MENGAMBIL BAHAGIAN : : KADET PERTAHANAN AWAM (JPA 3) : AHLI BIASA UNIT BERUNIFORM/KONSTABEL/PREBET : KADET PERTAHANAN AWAM (JPA 3) : KELAB PENCEGAHAN JENAYAH : AHLI BIASA : TIDAK MENGAMBIL BAHAGIAN : SPM : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN HARIAN(SMK) : JEA5024 : JF009A058 : 2011

Laman 2/3

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE TEVT (POLITEKNIK) & ILKA PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 2 SESI AKADEMIK 2012/2013 KATEGORI A

9406180169611

Tarikh & Masa Permohonan : 02 Apr 2012 04:22:52 AM Transaksi Terakhir anda pada 02 Apr 2012 04:22:52 AM

Rujukan Permohonan : ASPM160051020420126961 Baki Kemaskini : 3

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA OLEH SISTEM dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke TEVT(Politeknik) & ILKA bagi Program Pengajian Lepasan SPM/Setaraf SESI AKADEMIK 2012/2013
Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA :

Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

Laman 3/3