A U LA ACREDITADA

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA URGENCIA DE SALUD MENTAL

1.

INTRODUCCIN
La visita urgente a un dispositivo de urgencias, bien sea un hospital o un centro de salud, no supone, en un gran nmero de casos, la existencia de una enfermedad grave o enfermedad vital, sino un abanico de circunstancias que abordan al sujeto y que van desde inseguridad, miedo, ignorancia, ineficacia en los autocuidados o ineficacia del apoyo del entorno social y/o familiar. La conjugacin de estos elementos sociales con un cuadro clnico se hace claro exponente cuando hablamos de una urgencia psiquitrica. En un primer lugar, se puede definir urgencia psiquitrica como aquella situacin en la que unos sntomas psicopatolgicos o un trastorno de conducta (ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de atencin psiquitrica urgente. Este modelo de definicin mdico-institucional se enlaza con el modelo de intervencin en crisis, que supone una segunda forma de definicin y que tiene un enfoque ms psicosocial, poniendo el nfasis en la identificacin de los factores precipitantes del cambio o crisis del individuo y consecutivamente en la elaboracin psicolgica por parte del mismo del impacto inicial que conducir a una ruptura transitoria o definitiva del equilibrio inicial. Segn este segundo modelo de definicin, en la medida que trata con factores desencadenantes y factores de riesgo, el paciente puede adelantarse y prevenir la presunta crisis evitando que sta se produzca.

Patrones Funcionales
Percepcin-mantenimiento de la salud Eliminacin Actividad-ejercicio Sueo-descanso Rol-relaciones Cognitivo-perceptual Autopercepcin-autoconcepto

Causa de la alteracin Intoxicacin por txicos Retencin urinaria s/a frmaco Crisis de agitacin Somnolencia, insomnio Agresiones personales Confusin, desorientacin Ideas autolticas

Tabla 1. Patrones funcionales de salud alterados en una intervencin en crisis.

2. CONSIDERACIONES LEGALES EN LA PRCTICA ENFERMERA EN SALUD MENTAL

Como primera norma general, es muy importante durante la atencin a un paciente con una urgencia de Salud Mental el registrar, escribir y hacer constar todos los pasos e intervenciones teraputicas o cuidados aplicados que puedan suponer posibles implicaciones legales. Un claro ejemplo puede ser la administracin de medicacin a travs de una orden telefnica. Deberemos anotar en las hojas de tratamiento y en las observaciones de enfermera, todo lo prescrito, por quin y cundo (hora, fecha) lo ha prescrito, haciendo que posteriormente sea firmado por el proscriptor. Otro ejemplo sera el de cualquier hecho o situacin conflictiva y/o problemtica, la cual deber quedar reflejada por escrito, firmada y localizada en el momento y registrada en las observaciones de enfermera y en las hojas de evolucin del paciente. Se da por supuesto que en todo caso, todas las hojas de registro deben de estar debidamente identificadas: nombre del sujeto, mdico y enfermera responsable, actuaciones y planes realizados y firma de las observaciones de enfermera. Las obligaciones legales del profesional sanitario son: Comparecer ante la justicia cuando se es citado. Testificar sobre las actuaciones profesionales, oralmente o por escrito, cuando lo requiera un juez, pero con el mximo respeto posible a la confidencialidad. No divulgar a terceras personas lo conocido en la actividad profesional. No aportar informes a personas distintas del titular del derecho a la informacin. Realizar los informes periciales, cuando se ha sido legalmente requerido, con veracidad y objetividad. Adoptar las medidas preventivas y teraputicas adecuadas (internamiento involuntario, contencin mecnica, solicitud de incapacitacin) cuando el cuadro clnico lo requiera, con especial atencin a pacientes suicidas o violentos. Respetar la autonoma del paciente, su derecho a la informacin, y su derecho al consentimiento informado de acuerdo a lo establecido en la Ley Bsica 41/2002.

Existen dos excepciones fundamentales a la obligatoriedad del consentimiento informado: 1. Cuando esta informacin pueda daar al paciente o ser antiteraputica. En este caso, ser necesario informar a los familiares. 2. Por razones de urgencia, que es el tema que nos ocupa.

3. INTERVENCIN PSIQUITRICA 3.1. Triage

ANTE

LA

URGENCIA

Siguiendo un esquema propio de las urgencias, la primera fase de la intervencin se denomina triage; etapa en la cual se deben identificar rpidamente la presencia de problemas que puedan ser amenazantes para la vida del paciente. En este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad o circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo elevado de violencia. Una vez que la seguridad del paciente, familiar, otros pacientes y el personal est a salvo, se puede proceder a las etapas sucesivas. En esta etapa, fundamentalmente se deben destacar o identificar tres cuadros principales: Conductas de agitacin y amenaza. Conductas autodestructivas. Problemas mdicos graves.

La conjuncin de problemas mdicos graves con algn otro de los cuadros va a requerir un plan de disposicin inmediato. Por ejemplo, si se aprecia un cuadro confusional asociado a insuficiencia respiratoria aguda, es ms importante remitir al paciente a una unidad donde pueda ser tratado del problema respiratorio, que hacer una exploracin psicopatolgica ms prolongada.

3.2.

Valoracin

Valoracin biolgica Es totalmente indispensable ante cuadros de delirium o de psicosis agudas sin antecedentes psiquitricos previos.

Debe practicarse una exploracin neurolgica ante la presencia de algn signo de organicidad cerebral, como obnubilacin, afasia, disartria, ataxia, etc. Valoracin social Es fundamental para el buen manejo del paciente y de los posibles planes de cuidados conocer las circunstancias del entorno del paciente. Se deber averiguar el ambiente en el que se ha producido la emergencia, la existencia de factores precipitantes, la identificacin de quin ha solicitado la visita y saber si viene solo o acompaado. Es esencial conocer cul es la opinin de los acompaantes respecto a un posible ingreso, ya que hay pruebas de que existe una alta coincidencia entre el plan disposicional (destino) del paciente y la opinin que tena la familia o acompaantes al respecto (Tischler, 1966; Rose, Hawkins y Apodaca, 1977). Una vez realizado este proceso de valoracin, el profesional sanitario tendr que ser capaz de responder a cuatro preguntas o estimaciones muy concretas y necesarias: 1. 2. 3. Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad. Grado de implicacin de factores orgnicos. Grado de predominio de sntomas e interacciones entre ellos (sndromes). Reaccin que puede suscitarse ante la prescripcin teraputica, diagnstico y disposicin (tanto en el paciente como en los acompaantes).

4.

3.3.

Plan de tratamiento

Aunque es en este momento cuando debemos considerar individualizadamente a cada caso concreto, existen tres grandes aspectos comunes que debemos tener en cuenta: 1. En situaciones de riesgo, habr que tomar decisiones oportunas y rpidas, que pueden ir desde indicar compaa y vigilancia permanente al paciente, a aislamiento del medio familiar, e incluso sujecin mecnica si existe la posibilidad. Considerar la puesta en marcha de las actividades enfermeras correspondientes segn el tratamiento farmacolgico o psicolgico prescrito.

2.

3.

Considerar el conjunto de decisiones que se requieren para resolver una situacin clnica. En sntesis, la conducta clnica (conjunto de decisiones sobre las intervenciones a seguir) es la que responde a la pregunta de qu conducta seguir ante este caso?.

En la mayora de casos de urgencia psiquitrica, la informacin y el apoyo familiar pueden resultar sumamente determinantes de la solucin que se pueda dar al caso.

3.4.

Plan disposicional

En esta etapa se deben responder dos preguntas: La primera es dnde se remite al paciente tras la evaluacin. Lgicamente, puede remitirse al domicilio, o bien a alguna institucin ya sea psiquitrica o no. La segunda va a ser quin se hace cargo del caso, lo cual puede ser casi rutinario si el paciente ingresa en un hospital, pero bastante ms difcil si el paciente no ingresa.

Riesgo de muerte.

Triage

Riesgo de violencia. Seguridad del paciente, familia, otros pacientes y personal. Exploracin psiquitrica. Exploracin somtica y analtica. Evaluacin del entorno psicosocial. Conducta ante los riesgos. Tratamiento farmacolgico. Tratamiento psicoteraputico. Conducta y apoyo familiar y ambiental. Domicilio (solo, con familia, etc) Ingreso psiquitrico u hospital general. Otras derivaciones.

Evaluacin

Plan de tratamiento

Plan disposicional

Tabla 2. Actuacin en la urgencia psiquitrica

4. AGITACIN PSICOMOTRIZ
La agitacin psicomotriz supone un estado de exaltacin motora (inquietud, gesticulacin, deambulacin, etc.) compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo estable comn; va acompaado, adems, de un estado afectivo alterado, ansiedad, clera, pnico o euforia, segn los casos, y puede haber desinhibicin verbal y asociaciones laxas. Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el enfermero como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada. La agitacin es un sndrome que puede ser debido a distintas causas:

Etiologa Orgnica
Txicas Alcohol, frmacos con actividad anticolinrgica (p.ej: atropina, antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamnicos), digitlicos, corticoides, lidocaina, ansiolticos, etc. Metablicas Encefalopata heptica, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e hipermagnesemias, hipo e hipercalcemias, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre, deshidratacin, enfermedades endocrinas (hipo e hipertiroidismo, Cushing, Addison), etc. Neurolgicas Convulsin postconvulsiva en epilpticos, traumatismo craneal (vigilar hematoma subdural), anoxia cerebral (por ejem. tras paro cardaco), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), ACV y encefalopata hipertensiva.

Etiologa Psiquitrica
En este caso el paciente estar alerta y orientado, sin alteracin de la conciencia. Se pueden distinguir dos tipos de agitacin psiquitrica: a) Agitacin psictica

Se produce una prdida del juicio de realidad, una desconexin de su propia realidad para con los dems (por ejemplo con ideas delirantes paranoides). b) Agitacin no psictica No se produce una prdida grave del contacto con la realidad. Entre ellas, destaca la crisis de angustia (ataques de pnico).

Etiologa Situacional-Reactiva
Resulta difcil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con frecuencia hay factores predisponentes psicopatolgicos u orgnicos. Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitacin ante situaciones catastrficas que suponen una amenaza grave para el individuo o sus allegados (accidentes, muerte sbita de familiares por ejemplo, hijos menores-, o tambin ante situaciones de relativa desconexin sensorial, como ocurre tras las intervenciones oftalmolgicas o en las UCI. La determinacin de la causa de la agitacin es bsica para su tratamiento. Por ejemplo, ante un paciente que sufre alucinaciones visuales, se buscar en primer lugar consumo de txicos o alteraciones somticas, y no esquizofrenia paranoide. Por ello, la valoracin continua de enfermera es esencial en este proceso, constituyendo una de las principales contribuciones a la labor del equipo teraputico

4.1. Plan de actuacin Primer paso

Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los peligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la sala donde se encuentra.

Segundo paso
a) Valorar la presencia de signos somticos de riesgo vital que requeriran intervencin ms o menos inmediata (p. ej. cianosis, arritmias, anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc.). b) Debe hacerse una exploracin neurolgica y psiquitrica que informe sobre orientacin y atencin, presencia de delirios y alucinaciones y del estado afectivo.

c) Es de gran importancia contar con la informacin de personas allegadas al paciente. d) Durante la valoracin, en la entrevista debemos considerar dos componentes: Actitud tranquilizadora. Encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p. ej. informarle de lo que le ocurre y lo que se est haciendo o de dnde est, si ello procede, etc.) Actitud firme y segura. Vlida tanto para marcar lmites a la conducta del enfermo como para darle una referencia externa de seguridad y de orden en un momento en el que l solo no puede conseguirla.

4.2. Tratamiento
Los antipsicticos son el tratamiento farmacolgico de eleccin y estn indicados cuando aparece sintomatologa que implica trastorno de la percepcin (alucinaciones) o del contenido del pensamiento (delirios). Puede ser prescrito por el mdico, el haloperidol, que tiene una cardiotoxicidad nfima; las dosis recomendadas son de 1,5 a 2 mg (15-20 gotas) cada 6 u 8 horas, pudiendo llegar a 30-40 mg/da en agitaciones graves (6 u 8 ampollas-cada una contiene 5 mg-al da). Las benzodiacepinas estarn indicadas como primera eleccin en los casos en los que no hay sintomatologa psictica, predominando por otro lado manifestaciones ansiosas como las crisis de pnico. Por va parenteral, en agitaciones graves, se usa el cloracepato a dosis de 25-50 mg (1/2 1 inyectable) IM o bien flunitracepam a dosis de 2-4 mg (1 2 ampollas) IM.

Valoracin

Escuchar y mostrar inters. No emitir juicios. Evitar la mirada fija. Tratar de no distanciarse del paciente. Silencios teraputicos.

Si no disminuye la agitacin
Administracin de medicacin (Contencin qumica)

Si no disminuye la agitacin Contencin mecnica Algoritmo 1. Actuacin ante un individuo agitado.

4.3. Criterios de derivacin para ingreso hospitalario

a) Presencia de trastorno crtico somtico que est actuando como agente causal del cuadro y no se puede controlar ambulatoriamente. b) Agitaciones psicticas en forma, ms frecuentemente, de brotes esquizofrnicos o en fases manacas. Ocasionalmente puede intentarse un control ambulatorio si la familia acepta la responsabilidad del control de la medicacin y de la conducta del enfermo.

4.4. Agitacin psictica

La agitacin psicomotriz de causa psiquitrica con componente psictico puede ser tremendamente brusca; se va a producir en pocas horas o, ms habitualmente, a lo largo de algunos das. Las conductas inapropiadas o extravagantes provocadas por alteraciones de la percepcin o por contenidos delirantes del pensamiento son manifestaciones clnicas inmediatas. El juicio de la realidad del sujeto se va a perder, disocindose en una situacin de nula conciencia de enfermedad, un nuevo estar en el mundo.

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Los episodios agudos o brotes pueden aparecer en cualquier momento de la vida del sujeto, sin que pueda predecirse. La mayor o menor aparicin de brotes es un factor indicativo de pronstico de la enfermedad.

4.4.1. Valoracin de la agitacin psictica

Es posible recibir a un sujeto con agitacin psictica que pierde la orientacin tempero-espacial (a veces aparecen en un hospital a cientos de kilmetros de su casa y no saben cmo han llegado) e incluso de su orientacin personal. No saben quin son, no recuerdan su nombre, edad, no recuerdan a su familia ms cercana, etc. Las alucinaciones son percepciones sin objeto real. El sujeto tendr la conviccin absoluta de la realidad de su percepcin, sin un control voluntario sobre ellas, lo que le lleva a variar su conducta de modo que sta se convierte en una consecuencia de la experiencia alucinatoria. Existen distintos tipos de alucinaciones, segn el rgano sensorial a travs del que se perciba errneamente: alucinaciones auditivas (generalmente voces), visuales, olfatorias, gustativas, tctiles, e incluso somticas (sensacin falsa de que algo le sucede al organismo, normalmente en vsceras). Las alucinaciones (alteracin de la percepcin) pueden evidenciarse observando en el sujeto: Hablar solo. Actitud de escucha. Se tapan los odos con las manos. Ponen msica con volumen alto. Actitud de oler algo. Risas o enfados por un motivo inexistente para el resto. Intentan quitarse algo del cuerpo.

El papel de la enfermera es esta situacin es destacado, ya que un manejo adecuado de los problemas consecuentes a la alucinacin puede suponer una gran diferencia en el abordaje del equipo sanitario, tanto mdico especializado como psiquitrico en particular. En cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento, los delirios son la sintomatologa ms frecuente y adoptar distintas temticas que conllevan a diferentes comportamientos (delirio de perjuicio, de persecucin, celotpico, megalomanaco, mstico, etc.). Tambin se ver afectada la alteracin del curso del pensamiento dando lugar a incoherencia y disgregacin en el lenguaje. Adems, puede aparecer taquipsiquia con fuga de ideas, o por el contrario, bradipsiquia e incluso inhibicin y mutismo.

11

4.4.2. Tratamiento de la agitacin psictica

Farmacolgico: 1. 2. 3. 4. Neurolpticos orales e inyectables. Ansiolticos. Hipnticos. Antidepresivos.

Actan produciendo un bloqueo de los receptores dopaminrgicos apareciendo una sedacin con disminucin de la ansiedad y de la agitacin psicomotriz. Fundamentalmente reducen los delirios y las alucinaciones (sntomas positivos). Los antipsicticos estn clasificados en: Tpicos o clsicos Son los primeros frmacos que aparecieron para el tratamiento de estos sujetos con esquizofrenia. Actan sobre los sntomas positivos pero poco sobre los negativos (apata, anhedonia, abulia, alogia). Producen una sedacin excesiva entre otros mltiples efectos secundarios. Destacan: Haloperidol. Zuclopentixol (Cisordinol Clopixol). Clorprozamina (Largactil). Clotiapina (Etumina). Levopromacina (Sinogan). Tioridacina (Meleril). Atpicos Son ms recientes y tienen mayor eficacia y menos efectos secundarios. Destacan: Clozapina (Leponex). Risperidona (Risperdal). Olanzapina (Zyprexa ). Quetiapina (Seroquel). Ziprasidona (Zeldox).

Tcnicas teraputicas Que van encaminadas a trabajar entre otros aspectos la conciencia de enfermedad, el manejo de la sintomatologa, la adherencia al

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tratamiento, evitacin de recadas y la mejora en las relaciones familiares y sociales: 1. 2. 3. 4. 5. Psicoterapia individual de apoyo. Psicoterapia de grupo. Psicoeducacin. Terapia familiar. Planificacin de rehabilitacin y reinsercin social tras recadas.

4.4.3. Diagnsticos de enfermera en la agitacin psictica

Trastorno de la percepcin sensorial Trastorno de los procesos del pensamiento

4.4.4. Plan de cuidados en la agitacin psictico

a) Objetivos de Enfermera El sujeto: Manifestar una reduccin de los sntomas positivos. Mantendr su estado fsico ptimo, en funcin de sus caractersticas articulares; se lograrn unos niveles de hidratacin y nutricin adecuados. Experimentar los fenmenos psicticos sin aumento de la ansiedad, agresividad o emociones negativas. Se mantendr libre de lesiones por negligencia o confusin. Se favorecer el bienestar fsico y psicolgico del sujeto. b) Actividades de Enfermera Favorecer un ambiente tranquilo y relajado e identificar qu agentes externos favorecen la aparicin de alteraciones sensoperceptivas para disminuirlos en la medida de lo posible. Orientar en la medida de lo posible al sujeto en persona, espacio y tiempo, llamndolo por su nombre. Ayudarle a identificar personas de referencia, familia o personal sanitario. Adecuar el entorno a la seguridad del sujeto. Si hay ideas delirantes, expresar la propia percepcin de la realidad, sin entrar en discusin ni crtica con sus ideas. Valorar y respetar los lmites de su espacio fsico. Dar instrucciones sencillas, cortas y concretas para realizar actividades. Favorecer, si procede, la expresin de emociones y sentimientos. 13

c) Intervenciones enfermeras segn la taxonoma NIC Manejo de las alucinaciones (6510). Manejo de las ideas delirantes (6450). Apoyo emocional (5270).

5. CONDUCTA SUICIDA
El suicidio en varones aumenta con la edad, alcanzando su punto mximo a los 75 aos, sin embargo, en las mujeres, la mayor incidencia est entre los 55-65 aos. La relacin en gnero de intento suicida es superior en mujeres, en una proporcin de 4:1. Sin embargo, los hombres consuman el suicidio mayormente con respecto a las mujeres, siendo la proporcin de 2-3:1.

5.1. Etiologa
Freeman y Reinecke (1995) sealan, en su modelo cognitivo, tres factores comunes que implican un mayor riesgo de cometer una conducta suicida: 1) La impulsividad conductual: tendencia a no anticipar la relacin actos-consecuencia. Pobreza en la capacidad de resolucin de problemas: el intento de suicidio crnico y repetitivo se relaciona con una baja capacidad para elaborar, evaluar y poner en prctica soluciones alternativas. La existencia de esquemas y significados personales idiosincrsicos del paciente sobre s mismo, el mundo y su futuro personal.

2)

3)

A estos tres factores se les puede asociar otros de tipo situacional como por ejemplo, las caractersticas socioeconmicas, las enfermedades crnicas o dolorosas, las situaciones de soledad, etc.

5.2. Valoracin de la conducta suicida

Podemos evidenciar en el sujeto reactividad emocional, encontrndonos normalmente estados que van desde la marcada labilidad emocional, a la poca o nula expresividad de sentimientos. Se evidenciarn cambios en la imagen corporal, deterioro fsico, intelectual o prdida de la funcionalidad o movilidad, que harn que la persona sienta que no sirve para nada y por tanto no merece vivir. La 14

actitud frente al propio cuerpo puede ser desde el rechazo total a la ignorancia. La descripcin que harn de ellos mismos ser muy negativa con una tendencia a verse intiles e incapaces de nada.

5.3. Tratamiento en la conducta suicida

Las intervenciones con los sujetos suicidas deben focalizarse en 7 grandes ideas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Evaluar el riesgo, las razones y motivaciones del intento suicida. Evaluar el estado de nimo y desesperanza. Evaluar la presencia de trastornos psiquitricos y de enfermedades orgnicas. Evaluar la presencia de conflictos y recursos, relaciones del paciente y otros estresores desencadenantes. Evaluar las normas de intento suicida y sus carencias conductuales del intento suicida. Reestructurar las cogniciones y significados suicidas. Incrementar las habilidades conductuales de afrontamiento de problemas del sujeto.

5.4. Criterios de ingreso hospitalario

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Trastorno psiquitrico severo. Intento de suicidio grave. Intentos de suicidio repetidos o historia reciente de conductas autolticas graves. Riesgo de suicidio inminente. Plan suicida claramente letal. Expresin de decidida intencin autoltica. Incremento en la gravedad de los pensamientos suicidas. Intoxicacin por frmacos o drogas de abuso (hasta nueva valoracin). Fallo en la respuesta a la intervencin en crisis. Incapacidad del profesional sanitario para manejar la situacin. Circunstancias sociales de alto riesgo.

5.5. Diagnsticos de enfermera en la conducta suicida

Afrontamiento individual inefectivo

5.6. Plan de cuidados en la conducta suicida

a) Objetivos de enfermera 15

 Se evitar el riesgo de dao auto inflingido. El sujeto manifestar un fomento de la confianza. El sujeto evaluar la gravedad de la ideacin, los intentos y planes suicidas. El sujeto explicar otras alternativas ms adaptativas como solucin a sus problemas. b) Actividades de enfermera Accin inmediata y continua que asegure la integridad fsica del sujeto a travs de la retirada de objetos de riesgo autoltico, y de la observacin del estado del sujeto. Escucha activa y con inters del sujeto, a la vez que se le facilita la libre expresin de emociones para detectar posibles ideas suicidas y la evolucin de las mismas. Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas. Asegurar la ingesta medicamentosa. Ayudar al sujeto a comprender la crisis suicida y a reinsertarse de forma ms adecuada a su medio social.

6. CRISIS DE ANGUSTIA
La ansiedad supone un estado de alerta y activacin frente a amenazas fsicas o psquicas que posibilita respuestas para enfrentarse o defenderse de ellas. Se trata de un proceso necesario cuando se presenta en cierto grado, ya que permite a las personas mantenerse alerta. El nivel patolgico de la ansiedad aparece cuando la persona tiene un nivel ansioso tal que le impide desarrollar sus actividades de la vida diaria, mermando sus funciones vitales y produciendo alteraciones en sus patrones de seguridad y de relacin. Es por este componente afectivo bsico subjetivo que tiene la ansiedad, por lo que se presenta muchas veces, por parte de los profesionales sanitarios una interpretacin de este sntoma (la ansiedad) en el marco de la urgencia, como un componente secundario a cualquier otro motivo aparente de consulta. Sin embargo, la ansiedad tiene tambin una entidad propia clnico nosolgica, cuya forma aguda o paroxstica, conocida como crisis de angustia (crisis de pnico desde DSM-IV) tiene inters en situaciones de urgencia por su frecuencia y tambin por su relativamente sencilla identificacin.

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6.1. Etiologa
Los patrones de ansiedad estn producidos por una interaccin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales: F. biolgicos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Carga gentica de primer grado. Antecedentes de trastorno de ansiedad en la infancia. Comorbilidad con patologa psiquitrica (depresin, esquizofrenia, drogodependencia, etc.) Patologa orgnica (hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, etc.). Vulnerabilidad asociada a determinados estresores (por ejemplo, sustancias estimulantes). Variables ambientales de estrs. stas pueden ser:

A. Entorno fsico Entre los grupos de estresores ms comunes al que tiene que enfrentarse la persona se encuentran el ruido, la temperatura, las condiciones de luz y ventilacin, los espacios y las catstrofes naturales. B. Entorno sociocultural Actualmente se consideran como factores altamente estresantes los derivados de las relaciones interpersonales, especialmente cuando stas van unidas a actitudes de intimidacin, acoso, falta de respeto y violencia. Entre las caractersticas generales que hacen que una situacin se perciba como un estresor podemos destacar: Cambio o novedad Cuanto ms inesperado es el cambio, ms estresante. Si adems no se dispone de informacin al respecto para poder elaborar una idea y preparar alternativas para responder, ms estresante se percibir la situacin. Por ejemplo, prdida de conocimiento en un familiar. Incertidumbre Aquellas situaciones en las que todo puede pasar (lo bueno y lo malo) generan ms ansiedad que aquellas en la que es posible predecir con un mnimo de certeza qu es lo que puede ocurrir. En este sentido, las situaciones ambiguas suelen ser muy estresantes. Por ejemplo, en el caso anterior y tras ser el

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familiar conducido al hospital, los mdicos informan que no saben a qu es debido, hay que esperar a la evolucin. Inminencia Hace referencia al intervalo que ocurre desde que se predice un acontecimiento hasta que ocurre. Generalmente, cuanto ms inminente es el acontecimiento, ms estresante es percibido, especialmente si puede conllevar consecuencias negativas para la persona. Por ejemplo, continuando con el caso anterior, muerte casi inmediata de la persona. Suele ser ms estresante que si est unos das en coma y los familiares pueden ir elaborando la idea de prdida posible. Duracin En lneas generales, cuanto ms duradera es una situacin percibida como desbordante, ms consecuencias negativas tendr para la persona. Desde esta perspectiva, la cronicidad de situaciones o acontecimientos negativos (enfermedad, pobreza, malos tratos, etc.) es percibida como una de las mayores fuentes perpetuantes de estrs. Falta de habilidades El tener que enfrentarse a una situacin para la que no se dispone de pautas de conducta eficaces, implica sentimientos negativos (inutilidad, indefensin, etc.) que hacen la situacin ms estresante. Por ejemplo, tener que cuidar de un familiar y no saber exactamente qu y cmo hacerlo. F. Psicosociales 1. 2. 3. Temor al rechazo y a la desaprobacin. Baja autoestima. Poca tolerancia a la frustracin.

6.2. Epidemiologa
Se calcula que entre un 7-8% de la poblacin presenta trastornos de ansiedad. Es necesario destacar que el caso ms frecuente que aparece en atencin primaria es aquel sujeto en el que aparece un cuadro con mezcla de sntomas ansiosos y depresivos. Es lo que se denomina Trastorno Ansioso-Depresivo. Existen numerosos instrumentos de entrevista clnica orientativa (Zung Self-Rating Depresin Scale, Beck Depresin Inventoru, etc) aunque una de las ms tiles es la Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg.

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6.3. Sintomatologa
Manifestaciones fisiolgicas Sistema cardiovascular: Taquicardia, aumento de la tensin arterial, dolor precordial. Sistema respiratorio: Taquipnea o bradipnea, presin en el pecho, sensacin de ahogo y nudo en la garganta, jadeo. Sistema neuromuscular: Aumento de los reflejos, rigidez, temblor, inquietud, movimientos torpes. Sistema gastrointestinal: Prdida de apetito, repulsin hacia los alimentos, dolor o malestar abdominal, nuseas, acidez, diarreas. Sistema urinario: Micciones frecuentes. Sistema tisular: Rostro sofocado (rubor facial), sudoracin (sobre todo en palmas de las manos), picor, escalofros, etc. Manifestaciones psquicas: Miedo a perder el control. Anticipacin del displacer. Sensacin de catstrofe inminente. Prdida de memoria reciente. Gran dificultad para concentrarse e incluso bloqueo pensamiento. Dificultad para tomar decisiones. Sobrerreacin a estmulos. Preocupacin por el futuro. Posibilidad de despersonalizacin o desrealizacin. Sensacin de culpabilidad. Bajo estado de nimo. Desesperanza.

del

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Manifestaciones conductuales: Inquietud y movimiento continuo o repetitivo. Inactividad con apata y desinters por el entorno. Conductas de evitacin. Tartamudeo. Mirada huidiza. Inhibicin o reaccin de hostilidad.

6.4. Formas clnicas

A. B. C. D. E. F. Trastornos fbicos. Trastornos de pnico (crisis de ansiedad). Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno reactivo a estrs. Hipocondriasis.

7. MANEJO DEL TRASTORNO DE PNICO

A continuacin, de entre las distintas formas clnicas del trastorno de ansiedad, nos centraremos en el trastorno de pnico, como forma incidente de aparicin en Atencin Primaria. El trastorno de pnico (o crisis de angustia) supone la aparicin de un ataque de ansiedad espontneo, de comienzo agudo y brusco y con una duracin breve. El desencadenante no es reconocible o identificable. El sujeto va sentir una fuerte aprensin con temor intenso junto a las manifestaciones somticas caractersticas del trastorno de ansiedad. El sujeto va a referir sensacin de prdida de control e incluso sensacin de muerte inminente y, en algunas ocasiones, puede aparecer sensacin de extraeza hacia s mismo, aunque no debemos olvidar que los sntomas son egodistnicos. Dado que es frecuente la asociacin por parte del sujeto de estos sntomas con determinadas manifestaciones de una enfermedad orgnica grave, por regla general van a acudir al Centro de Salud con carcter urgente. Este trastorno es muy incapacitante ya que limita la actividad social y laboral, produciendo frecuente absentismo laboral y un alto coste en la asistencia sanitaria. El sujeto puede llegar a requerir la presencia permanente de otra persona que le proporcione seguridad.

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7.1. Etiologa
Los estudios sobre heredabilidad no son concluyentes. Existe un factor etiolgico biolgico aadido a factores predisponentes, como determinados acontecimientos vitales.

7.2. Epidemiologa
La prevalencia de los trastornos de pnico se sita en torno al 3% de la poblacin, siendo dos veces ms frecuente en mujeres.

7.3. Valoracin
No suele transcurrir ms de 10 minutos desde el comienzo de un crisis y su terminacin, tras la cual persiste cierta sensacin de debilidad y no es extrao que la persona que la padece asocie la situacin en que se encontraba con la misma crisis y con ello se inicie una conducta ms o menos manifiesta de evitacin frente a esos estmulos o situacin. En realidad, al menos el 70% de los pacientes que padecen crisis de angustia, presentan algn grado de evitacin fbica hacia hechos o situaciones especficas, como espacios cerrados, multitudes, transportes pblicos, etc. Por otra parte, estos pacientes suelen presentar ansiedad anticipatoria y exceso de preocupacin por todo. Dentro de la valoracin del sujeto con posible crisis de ansiedad, se procede en primer lugar a identificar si existe un perfil caracterstico como el descrito o bien si existe un trastorno orgnico paroxstico que realmente suponga un riesgo grave para el mismo sujeto, como podra ser alguna patologa cardaca. En general, es recomendable la realizacin de un electrocardiograma, especialmente cuando no se conoce al sujeto o si es la primera crisis. Existen algunas enfermedades que pueden cursar con hiperactividad vegetativa y que imitan la sintomatologa ansiosa, como puede ser el infarto agudo de miocardio, la abstinencia de alcohol o sedantes, la hipoglucemia, embolismo pulmonar, hipoxia, hipertiroidismo, etc. Centrndonos en los patrones psicosociales, deberemos buscar la presencia de un estresor identificable.

7.4. Tratamiento
Farmacolgico:

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Se puede utilizar la combinacin de ansiolticos, en forma de benzodiacepinas (alprazolam, clonacepam y diacepam) y antidepresivos ISRS (como primera eleccin), tricclicos e IMAO. La forma de administracin de las benzodiacepinas puede ser por va oral, siendo la dosis de 5-20 mg/da en el caso del diacepam, de 3 a 10 mg/da en caso del loracepam. El loracepam, por su parte, no requiere apenas metabolizacin heptica. Psicoteraputico: En primer lugar es recomendable informar ordenadamente y de forma asequible al sujeto acerca de su padecimiento (evitando expresiones como tranquilo, no tienes nada, intenta calmarte, no es nada). La mejor forma de proporcionar apoyo y seguridad a la persona es: Explicarle que entendemos su problema. No juzgarle. Demostrarle aceptacin respetando sus formas expresin. Ofrecerle nuestra ayuda (para cuando la necesite). ayudar a identificar

de

En segundo lugar, deberemos provocadoras del estado actual.

fuentes

Una de las primeras estrategias que se deben tener en cuenta en situaciones de estrs es que la sobrecarga de estmulos puede aumentar la intensidad y frecuencia de las respuestas; para evitarlo es aconsejable eliminarlos o reducirlos. Son algunos ejemplos de estos estmulos: Ruidos. Luz (tanto la luz intensa como una luz demasiado escasa). Temperaturas extremas (calor o fro). Contacto con otras personas con ansiedad.

Cuando se aprecia hiperventilacin, sensaciones de globo en garganta y signos de tetania perifrica, como parestesias, signo de Chvostek y otros de hiperexcitabilidad neuromuscular, es eficaz la aplicacin de una mascarilla o utilizar una bolsa de papel donde el paciente debe respirar para reducir la hipocapnia y la alcalosis secundaria a la hiperventilacin. Concominantemente, hay que invitar al paciente a que respire lentamente, que cierre los ojos, se mantenga estirado y practique maniobras de relajacin simples durante al menos 15 minutos. Tcnicas Teraputicas: 22

Tcnicas que van encaminadas a modificar comportamientos del individuo una vez se recupera del episodio agudo y es capaz de acudir de nuevo a la consulta. Pueden ser eficaces: Tcnicas de relajacin. Tcnicas de desensibilizacin sistemtica (expresin y control gradual de los estmulos ansigenos) y tcnicas de afrontamiento efectivo.

Muy indicadas en caso de que hayan aparecido sntomas fbicos leves. Durante estas tcnicas no deberan utilizarse benzodiacepinas. A lo sumo, si fueran necesarias, no deberan sobrepasar los 5 mg de Diacepam, 1 mg de Alprazolan o 1 mg de Lorazepan (o dosis equivalentes de otros frmacos). Adems, en estos casos, las sesiones deberan realizarse lo ms alejadas posible de la toma, al menos 6-8 horas. No va a influir en la eficacia de las tcnicas la toma de antidepresivos tricclicos o ISRS. Psicoterapia individual de apoyo (derivacin a Psicologa). Tratamiento cognitivo-conductual (derivacin a Psicologa o a Psiquiatra).

En Atencin Primaria, en el caso de la mayora de los pacientes con unos determinados criterios de inclusin (por debajo de 40-45 aos, con nivel cultural mnimo de estudios secundarios o similares, con un grado de motivacin medio y dispuestos a ser tratados) para un seguimiento en la consulta se puede intentar realizar: Intervencin individual. Intervencin en grupos.

En este caso las sesiones se dividirn en: Una 1 sesin (30 minutos). Se incluir Informacin sobre la enfermedad. Se pueden realizar tcnicas de relajacin rpida y tcnicas urgentes para salir adelante. Pasados 20 das, 2 sesin (25 minutos): Realizacin de tcnicas de autoinstrucciones. Pasados 20 das, 3 sesin (25 minutos): Se realizar una revisin y prevencin de recadas. Pasados 6 meses, 4 sesin (30 minutos): Se realiza una revisin de resultados.

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7.5. Criterios de derivacin al hospital

1. Trastornos agorafbicos acompaantes. 2. Trastorno obsesivo-compulsivo. 3. Trastorno por estrs postraumtico.

7.6. Diagnsticos de enfermera

Para elaborar alguno de los siguientes juicios clnicos enfermeros es necesario considerar, en primer lugar, que hay seguridad de que la ansiedad no es una manifestacin de otro problema o diagnstico, y en segundo lugar, que se tiene en cuenta que la enfermera posee plena facultad y autonoma para actuar sobre las causas o factores relacionados. Algunos de los Diagnsticos de enfermera que se pueden emitir en la urgencia son: Ansiedad Temor Impotencia Desesperanza Afrontamiento ineficaz Deterioro de la adaptacin Patrn respiratorio ineficaz

Cada uno de los diagnsticos puede tener una o varias de las manifestaciones clnicas siguientes: Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales. Expresin de incapacidad para afrontar la situacin o para pedir ayuda. Conducta destructiva hacia s mismo o hacia los dems. Expresiones fisiolgicas o conductuales de ansiedad. Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa. Abuso de agentes qumicos. Informe de aprensin, terror, pnico, etc. Conductas de evitacin o ataque. Relaciones interpersonales conflictivas. Ideacin suicida. Lenguaje verbal o corporal amenazante.

7.7. Objetivos teraputicos del plan de cuidados

La persona:

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Identificar factores (ambientales, fisiolgicos o psicolgicos) que le ocasionan ansiedad o estrs. Informar de los principales sntomas secundarios a las situaciones de ansiedad. Reconocer sus propios sntomas o manifestaciones de estrs y las posibles causas. Aumentar el sentimiento de control sobre los problemas o situaciones estresantes.

7.8. Actividades de enfermera

Se apoyar en las tcnicas de afrontamiento que hayan sido tiles en alguna ocasin o se intentar con aquellas que no se hayan empleado. En todo caso se marcarn objetivos fcilmente alcanzables para ir reforzando los logros. En caso de riesgo de autolesin o suicidio, extremar la vigilancia, atencin a sus mensajes tanto verbales como no verbales, supervisar la toma de tratamiento pautado, etc. Identificar los desencadenantes de esta situacin. Utilizar las tcnicas apropiadas tanto para las manifestaciones de ansiedad y temor, como para la adquisicin de habilidades para afrontar los desencadenantes. Canalizar la tensin hacia los ejercicios de relajacin, tcnicas de respiracin, etc. Segn el origen de la ansiedad aplicar los mtodos apropiados en colaboracin con otros miembros del equipo.

7.9. Intervenciones segn la taxonoma NIC

Disminucin de la ansiedad (5820). Aumentar la seguridad (5380). Tcnicas para calmar (5880). Otras intervenciones posibles desde la taxonoma NIC: Apoyo emocional (5270). Reestructuracin cognitiva (4700). Terapia de relajacin simple (6040). Control de la conducta (4350). Control de la conducta: autolesin (4354).

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8. SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA

El alcohol es una droga adictiva que puede conseguirse libre y legalmente y que altera peligrosamente la conducta. El 80% del alcohol es metabolizado por el hgado y el 20% por el estmago por la enzima aldehdo deshidrogenada. Su efecto es siempre depresor aunque a bajas dosis pueda parecer estimulante del SNC. Espaa es el 3 productor y consumidor de alcohol en el mundo, existiendo unos 3 millones de alcohlicos. El consumo de alcohol (mayor en el varn) supone uno de los mayores problemas en la urgencia de salud mental (entre el 20-25% de las urgencias), de ah que hagamos mencin especial a ello. Los pacientes alcohlicos suelen ir poco a su centro de salud y es el servicio de urgencias donde ms suelen acudir (trastornos orgnicos, suicidios, traumatismos,). En todas las patologas relacionadas con el alcohol hay que tener siempre presente la posibilidad de politoxicomana. Adems es importante recordar que el consumo de alcohol puede ser un sntoma ms o una complicacin de un trastorno psiquitrico de base, de ah la importancia de evaluar la existencia de sta.

8.1. Alucinosis alcohlica

Un caso que cada vez se da con menos frecuencia, pero que conviene recordar, ya que se puede confundir el diagnstico con la esquizofrenia o la patologa orgnica, es la alucinosis alcohlica. Es el trastorno que se produce en un alcohlico (varones generalmente), 2 das despus al cese o reduccin de la ingesta de alcohol importante y permanece despus de que cesen los sntomas de la abstinencia. Se caracteriza por una duracin variable de alucinaciones auditivas (zumbidos o voces) o visuales, delirios o ideas de referencia. No existe alteracin del nivel de conciencia (como en el Delirium Tremens), y el paciente es capaz de hacer crtica de la experiencia alucinatoria (diferencia entre alucinacin y alucinosis). En un 10 % de los pacientes, los sntomas permanecen indefinidamente.

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Tratamiento: Si el paciente tiene capacidad introspectiva, podemos hablar y explicarle el origen de las alucinaciones; si presenta un componente delirante, no se discutir con l sobre ste. El tratamiento farmacolgico se abarca mediante: Benzodiacepinas como el loracepn (Orfidal) 1-2 mg. VO o IM cada 4/6 horas segn sea necesario. Tiamina 100 mg IM continuando con 100 mg. VO 3 veces al da. Neurolpticos: si no se resuelve con las benzodiacepinas, se puede usar el haloperidol 2-5 mg. cada 4-6 horas. Otros antipsicticos: risperidona y olanzapina.

8.2. Intoxicacin etlica

Un cuadro clnico de corta duracin (minutos u horas) que se presenta tras la ingesta de una cantidad de alcohol que no producira intoxicacin en una persona normal y que cursa generalmente con un comportamiento agresivo en personas que no lo son, es lo que se denomina intoxicacin alcohlica idiosincrsica o intoxicacin patolgica. Puede cursar con delirios, ilusiones y alucinaciones, as como con violencia, agitacin y rabia. Cuando despiertan se suelen mostrar confusos, desorientados y con amnesia del episodio. Hay personas susceptibles a esta patologa, bien por padecer una enfermedad orgnica previa como TCE, encefalitis o epilepsia temporal o bien ancianos, pacientes que toman sedantes, personas fatigadas, ansiosas o con alteraciones en el control de impulsos. El tratamiento va ms orientado al control de la agresividad y la violencia con benzodiacepinas o con antipsicticos de alta potencia como el haloperidol (porque los de baja disminuyen el umbral convulsivante) y si es necesario, se realizar la contencin fsica. Los efectos agudos del etanol, en el sistema nervioso central estn en estrecha relacin con la dosis, ya que la concentracin en sangre de alcohol etlico es un indicador de la concentracin cerebral. La concentracin mxima de alcohol se alcanza una hora despus de su ingesta. Las intoxicaciones (embriaguez) se pueden clasificar en: Leve: de 20 a 80 mg/dl, Moderada; de 80 a 10 mg/dl. o Leve torpeza y disartria, alteraciones de la conducta con posibles episodios de agresividad. Grave: de 130 a 300 mg/dl. 27

Las intoxicaciones graves son las que suelen ser llevadas a urgencias con obnubilacin, respuesta a estmulos conservada, dificultad de la marcha y el habla, sobredosis alcohlica (> de 300 mg/dl), estupor con progresiva disminucin de respuesta a estmulos, hasta el coma. Por tanto, las intoxicaciones etlicas son niveles en sangre mayores de 20 y 300 mg/dl respectivamente, que pueden producir la muerte (sobre todo la sobredosis) por depresin del sistema respiratorio o por la broncoaspiracin de su propio vmito. El etanol, es letal, no slo por s mismo, sino por las consecuencias derivadas (accidentes de trfico, cadas, agresiones,).

Tratamiento: Es necesaria la observacin del paciente durante el tiempo necesario hasta que cesen los sntomas, como cualquier otra intoxicacin por depresores del SNC. De ah la importancia de preguntar por el consumo reciente para saber cundo se va a alcanzar la concentracin mxima de alcohol. El objetivo es ayudar al paciente durante la intoxicacin para que ni l (proteger al paciente de cadas y lesiones accidentales) ni otros (recordar que son individuos potencialmente violentos) resulten heridos. Se debe valorar la glucemia capilar porque se suele acompaar de hipoglucemias (o puede cursar tambin con cetoacidosis). Descartar arritmias supraventriculares (FA sobre todo), traumatismo craneal o neumona. Administrar100 mg de tiamina (para evitar la encefalopata de Wernicke) inmediatamente despus del glucosado, porque ste acelera el metabolismo de la tiamina. Es recomendable el uso de flumacenilo por el riesgo de sustancias concomitantes en casos severos. Considerar la presencia de abstinencia (por disminucin del consumo en alcoholismo crnico). En caso de agitacin, se realizarn: Medidas de autoproteccin (presencia de polica). Actitud no amenazante (tono bajo del habla). Contencin si esto no funciona. Medicacin.

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Hay que ser cautos con las bezodiacepinas que son depresores del SNC y con los antipsicticos que disminuyen el umbral convulsivante. Un ejemplo es haloperidol 5 mg + diacepn 10 mg IM que se puede repetir a los 30 minutos. Desde el punto de vista legal estos pacientes no deben ser dados de alta de forma voluntaria.

8.3. Abstinencia alcohlica

La abstinencia alcohlica puede producir alucinaciones o ilusiones transitorias. Es una emergencia mdica porque puede desencadenar delirium o crisis comiciales. Las causas del abandono del alcohol suelen ser por malestar fsico, conflicto familiar o enfermedad que le impide salir y el ingreso hospitalario. Los pacientes que beben a primera hora de la maana suelen tener sntomas de deprivacin como consecuencia de la abstinencia nocturna. El sndrome de abstinencia alcohlica se produce entre las 4-12 despus del abandono o disminucin de la ltima ingesta, aunque es muy variable. El cuadro clnico cursa en 3 fases: Fase 1 Aumento del tono adrenrgico (temblor de manos, inquietud, insomnio, sudoracin, nuseas, taquicardia e hipertensin). Se suele resolver en 24-48 horas. El tratamiento se realiza con 15 mg de diacepn o 2,5 de loracepn, que se puede repetir a los 30 minutos. Segn la evolucin podra ser derivado a atencin ambulatoria, con tratamiento. Fase 2 Si progresa el cuadro anterior, aumentan los sntomas vegetativos (temblor y sudoracin intensa, hiperreflexia, disartria, inquietud psicomotriz). Es en esta fase donde aparecen las crisis comiciales. El tratamiento se realiza con diacepn 10 mg. o loracepn 2 mg cada 6 horas (salvo las crisis comiciales, que ser igual que en la fase 3). Requiere derivacin hospitalaria. Fase 3 Esta fase supondra lo que se conoce como Delirium Tremens. Durante la valoracin debemos averiguar la cantidad de alcohol que ingiere habitualmente, antecedentes de delirium (alto riesgo de recidiva),

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otras enfermedades familiares,), etc.

asociadas,

aspectos

sociales

(indigencia,

Se trata de pacientes con un historial de consumo crnico y con una situacin mdica comprometida. Son criterios de derivacin u hospitalizacin la presencia de fiebre mayor de 38 C, convulsiones, signos de encefalopata de WernickeKorsakoff, patologa subyacente o si es incapaz de retener fluidos. El Delirium Tremens se da en un 5% de los pacientes que abandonan o disminuyen la ingesta de alcohol. Se presenta a las 72 horas siguientes a dicho abandono. El sntoma ms caracterstico son las microzoopsias pero no son imprescindibles para el diagnstico. Adems, pueden presentar actividad neurovegetativa importante (taquicardia, diaforesis, fiebre, hipertensin o taquipnea), temblor, convulsiones, desorientacin, pesadillas e insomnio y actividad psicomotriz (desde la letargia a la agitacin). Pueden existir delirios. La sintomatologa puede ser fluctuante, aumentando por la noche. Un 20% de los pacientes mueren sin tratamiento y un 5% mueren con l, por causas como deshidratacin, hipertermia, diselectrolitemia, infecciones (como neumona aspirativa) o colapso cardiovascular. Tratamiento: Es necesario el ingreso hospitalario, as como apoyar y tranquilizar del paciente. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la sujecin mecnica. El tratamiento inicial es diacepn 10-20 mg IM o IV (siempre que sea posible), con monitorizacin por riesgo de parada. Se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta que el paciente se tranquilice. Manteniendo una dosis de 5-20 mg cada 4-6 horas hasta que cese el delirium y reduciendo progresivamente la dosis (por la dependencia). No se recomienda el loracepn porque no existe en va parenteral. Posteriormente, loracepn 1-2 mg al da (til para asegurar un adecuado sueo y disminuir los sntomas de abstinencia; si aparece abstinencia a stos, se debe reducir la dosis). Combatir las deficiencias de cido flico (5 mg IM o VO al da), as como las deficiencias vitamnicas con:

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Suplementos en la dieta. Tiamina (fundamental debido a la malabsorcin de estos pacientes) 100 mg IM y luego 100 mg. VO, 3 veces al da durante 10 das. Suplemento de complejo vitamnico (Hidroxil B1 B6 B12) cada 8 -12 horas durante 10-15 das. Recomendar la ingesta de agua. Otros frmacos utilizados en el mbito hospitalario seran: Distraneurine (Clometiazol): derivado de la vitamina B1 similar a las benzodiacepinas; anticonvulsivante con alto poder adictivo. Tiaprizal (Tiapride ): neurolptico, no depresor del centro respiratorio; no en convulsiones. Vitamina K en casos de tiempos de protrombina elevados. Benzodiacepinas como el cloracepato dipotsico. Es necesaria la fluidoterapia y una dieta hipercalrica con aumento de los hidratos de carbono y vitaminas (suplemento en la dieta). Las convulsiones alcohlicas, se dan en periodos de abstinencia entre 24-72 horas despus de la interrupcin de la ingesta y se asocian con el delirium tremens. Puede causar la muerte si no se trata.

Tratamiento de la abstinencia Cuando el paciente se presenta en consulta y ha decidido dejar de beber, si tiene sintomatologa matutina de abstinencia y es bebedor habitual por la maana, se debe instaurar tratamiento profilctico por el mdico de atencin primaria (benzodiacepinas o neurolpticos, disminuyendo su dosis progresivamente, hasta retirarlos). Si no es este caso, puede bastar con la observacin por un familiar, revisin por un profesional y control si aparecen nuevos sntomas. Los servicios de urgencias se hacen favorables para iniciar una desintoxicacin y posterior deshabituacin, ante la presencia de cualquier sospecha de consumo habitual. Esto es mejor hacerlo en ausencia de intoxicacin. Desde enfermera, un buen momento para proponer la desintoxicacin en atencin primaria es cuando acuden a la revisin de los puntos o a quitrselos (tras un traumatismo por una intoxicacin); pero se hace imprescindible el conocimiento de su hbito crnico (bien en el informe de urgencias o porque sea conocido por el personal). Prioritariamente se debe considerar una valoracin exhaustiva, captacin del paciente, relacin teraputica interpersonal, y si despus no lo demanda l se le debe proponer.

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Para hacerlo, se le hace una propuesta de consejo antialcohol y se valora la respuesta del paciente. Se debe mostrar una actitud comprensiva, emptica, sin juzgar, acusar o culpabilizar al paciente por su situacin. Si acepta se deriva a su mdico de primaria y de ste al centro de atencin a drogodependientes.

8.4. Sndrome de Wernicke-Korsakoff

La encefalopata de Wernicke es subaguda y se caracteriza por la triada: ataxia (afectacin de los movimientos voluntarios), oftalmoplejia (incapacidad de mover voluntariamente los ojos relacionado con la parlisis del sexto par) y confusin mental (el paciente no puede retener informacin nueva). La presencia de encefalopata de Wernicke no implica necesariamente el consumo en el momento actual de alcohol. El sndrome de Korsakoff puede presentarse tras la encefalopata de Wernicke o de forma aislada. Tambin llamado trastorno amnsico alcohlico es debido a la falta de vitamina B1 (tiamina) y se caracteriza por un periodo amnsico asociado a fabulacin o psicosis (el dficit de memoria se rellena con informacin falsa). Ambos trastornos son debidos a un dficit de vitamina B1. La encefalopata de Wernicke es de instauracin brusca a diferencia del sndrome de Korsakoff que es lento y crnico (una vez instaurado tiene un mal pronstico, entre el 20-25% consigue recuperarse completamente). El aspecto aptico del paciente y su falta de cooperacin pueden contribuir a un desinters por parte del profesional. No obstante, en el sndrome de Korsakoff el paciente suele ser colaborador pero se encuentra desorientado y vulnerable. El tratamiento debe ser la tiamina que mejora la ataxia, los sntomas confusionales y los oculares. La dieta rica en carbohidratos (incluida la dextrosa IV) debe instaurarse siempre despus de la administracin de tiamina, porque antes puede empeorar los sntomas. Si el paciente muestra agitacin o confusin se pueden usar benzodiacepinas como loracepn 0,5-1 mg o antipsicticos de alta potencia como el haloperidol 1-2 mg VO o IM. Popularmente se ha pensado que un paciente intoxicado requiere administracin de vitamina B12.

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Sin embargo, el dficit de esta vitamina se relaciona con cambios en la personalidad o confusin en combinacin con anemia (vegetarianos estrictos, por ingesta inadecuada de folato). El dficit de vitamina B12 es una de las pocas causas tratables de demencia y avanza de manera progresiva si no es adecuadamente tratada, de ah la importancia de un diagnstico precoz, mediante una analtica con hemograma normal donde se ve la tpica anemia megaloblstica. Suele darse en pacientes con malabsorcin (por patologa congnita, gastrectomizados o infecciones parasitarias o bacterianas), uso de quimioterpicos o en vegetarianos estrictos.

8.5. Celotipia alcohlica

La celotipia alcohlica no tiene demostrada su relacin con el alcohol pero en la clnica se ha podido observar que no existe ningn paciente celotpico que no sea consumidor importante de alcohol. El tratamiento es la abstinencia de alcohol y los antipsicticos atpicos (olanzapina o risperidona) ya que favorecern el cumplimiento. El ingreso se basa en el riesgo de heteroagresividad.

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