P. 1
m

m

|Views: 75|Likes:
Dipublikasikan oleh Umar Sye'Dinna II

More info:

Published by: Umar Sye'Dinna II on Apr 09, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/09/2012

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BEASISWA BANTUAN MAHASISWA(BBM) TAHUN 2012 Hal: Permohonan beasiswa BBM Kepada Yth

: Rektor Universitas Mulawarman di Samarinda : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan, 8 Mei 1992 : Jl.Subulussalam Rt.29 No.19 : Telp: /Hp: 085250374033

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No.Telp/HP yang masih aktif) Fakultas / PS

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan (KIP) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Jurusan/Prog. Studi

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Semester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

: 2 (Dua) : 1105045161 : Ayah : Hasanuddin /Ibu : Murniati : Wiraswasta : JL. K.H. Ahmad Dahlan RT.14

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Universitas Mulawarman tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis. 2. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran bukti PBB dari orang tua/ wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pemimpin Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh pembantu dekan III/ Pembantu ketua III Fakultas /PS. 5. Fotocopy kartu keluarga. 6. Rekomendasi dari pemimpin Fakultas/Jurusan 7. Fotocopy Transkrip nilai dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pemimpin perguruan tinggi. 8. Surat keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa. 9. Fotocopy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Muhammad Tri Luthfi Nim:1105045161

Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012.32 Karang Anyar : 085247532869 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan :Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045207 Dengan ini menyatakan bahwa saya. Rektor Pembantu Rektor III.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Ir. 1105045207 . 19580820. Rimbawan 1 RT. April 2012 Mengetahui : An.1. Lahir Alamat Rumah No. MM NIP. 6 Agustus 1992 : Jl.tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.198403.Telp/hp yang aktif Fakultas Jurusan/Prog. Helminuddin. jujur (tidak berbohong).004 Syaidina Umar NIM. Studi Semester NIM : Syaidina Umar : Malinau.33 No. Samarinda. H. Yang membuat pernyataan Prof. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar. Dr.

Studi Semester NIM Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku .telp/hp yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog.1105045161 . Dekan Pembantu Dekan III. . 198903. Masrur Yahya. H. Hum NIP.19 : Telp: /Hp: 085250374033 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045161 Demikian surat persyaratan ini saya buat dengan sadar. An. : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan .037 Muhammad Tri Luthfi NIM. jujur (tidak berbohong). 8 Mei 1992 : Jl. 1.SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Drs. 19631231. M. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku sarta akan membalikan dana BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut. Samarinda . Mengetahui. Lahir Alamat Rumah (No.Subulussalam Rt. April 2012 Yang membuat pernyataan.29 No.

bahwa : 1. Tempat/Tanggal lahir : Syadina Umar : Malinau.33 Karang Anyar : Telp/HP : 085247532869 Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman yang masih Aktif Kuliah tahun akademik 2011/2012. (0541) 743651-743929 Samarinda E-mail : fkip@samarinda. Semester 5. S. Samarinda. Alamat : 2 dua) : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl. untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp.5/KM/ /2012 Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Mengurus Beasiswa Bantuan mahasiswa (BBM) Demikian surat keteranagn ini di buat. April 2012 An. 19570405 198302 1 003 . Ahmid. Nomor Induk Mahasiswa : 1105045207 4.wasantara. Rimbawan 1 RT.it SURAT KETERANGAN Nomor: /UNI7. Program studi 8. Nama 2. Jenjang Studi 6. 6 Agusrus 1992 3. H.33 No.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat: Jl. Dekan Kasubag Kemahasiswaan. Jurusan 7.net.Pd NIP.

1. dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA 3.1.33 No.Nama Ibu 3. Penghasilan Ayah/bulan b.4. Kota 3.3.1.3. 1105045207 .Alamat Orang Tua 3.1.5.Melampirkan 1 Lembar : Suhardi : Zaitun ::::: Jl. Tempat Dan Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Alamat Sekarang/Kode Pos/Telp. Nomor Induk Mahasiswa 1. Panembahan RT. 1.32 Karang Anyar.Pekerjaan Ibu a. 6 Aggustus 1992 : Belum Kawin : Islam : Jl.6. maka saya bersedia menerima sanksi dan penghentian beasiswa Samarinda. DATA PRIBADI 1. Propinsi b.5. Rimbawan 1 RT. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp.IP KHS Terakhir 2.6. Yang harus di ambil 2. 1. Perkiraan lulus di FKIP 3. (0541) 743651-743929 Samarinda FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Beasiswa yang diusulkan : Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) 1.2.3.Jumlah Saudara Kandung 3.6.5.10 NO.8. Program Studi 1. Malinau : 2 (dua) : Kalimantan Timur : Malinau : Malinau : Foto Copy Kartu Keluarga/KTM Semua data / keterangan tersebut saya buat dengan benar.5.4.Indeks Prestasi Komulatif/IPK 2. Pemohon.1.7.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat: Jl.5.Nama Ayah 3. Penghasilan ibu/bulan 3.HP : Syaidina Umar : 1105045207 : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Malinau. Kabupaten c.Diterima di FKIP tahun 2.2. Yang sudah di ambil 2.7.2.Jumlah Kerdit Semester 2.Pekerjaan Ayah 3.4.67 Seluing.Daerah Asal Orang TUa a. DATA STUDI 2. April 2012 Syaidina Umar NIM. Samarinda : 2011 : 2 (Dua) : 3. Nama Lengkap 1.Sekarang semester ke 2.10 : : 23 : 23 : Tahun 2015 2.2.

6 Agustus 1992 : 1105045207 : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl.5/KM /2012 Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan. yang masih aktif kuliah tahun akademik 2011/2012. Bahwa : Nama Tempat/Tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Jenjang Studi Jurusan Program Studi Alamat No Telp/HP Yang Aktif : Syaidina Umar : Malinau. (0541) 743651-743929 Samarinda REKOMENDASI Nomor: /UNI7.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN Alamat.Dekan Pembantu Dekan III Drs. Rimbawan RT. Samarinda : 085247532869 Adalah benar mahasiswa FKIP Universitas Mulawarman. Rekomendasi ini diberikan untuk keperluan : mengajukan Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Demikian Rekomendasi ini di buat. 19631231 198903 1 037 . untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.Hum NIP. Masrur Yahya.32 Karang Anyar. Samarinda. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp.33 No. Jl. April 2012 An . M. H.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->