FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA BEASISWA BANTUAN MAHASISWA(BBM) TAHUN 2012 Hal: Permohonan beasiswa BBM Kepada Yth: Rektor

Universitas Mulawarman di Samarinda : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan, 8 Mei 1992 : Jl.Subulussalam Rt.29 No.19 : Telp: /Hp: 085250374033

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No.Telp/HP yang masih aktif) Fakultas / PS

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan (KIP) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Jurusan/Prog. Studi

: Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer

Semester NIM Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Alamat Orang Tua

: 2 (Dua) : 1105045161 : Ayah : Hasanuddin /Ibu : Murniati : Wiraswasta : JL. K.H. Ahmad Dahlan RT.14

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Universitas Mulawarman tahun 2012 dan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebagai mahasiswa regular aktif yang dibuktikan dengan Kartu Rencana Studi (KRS) atau yang sejenis. 2. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran bukti PBB dari orang tua/ wali. 3. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui oleh pemimpin Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan. 4. Surat Pernyataan Melampirkan Persyratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku diketahui oleh pembantu dekan III/ Pembantu ketua III Fakultas /PS. 5. Fotocopy kartu keluarga. 6. Rekomendasi dari pemimpin Fakultas/Jurusan 7. Fotocopy Transkrip nilai dengan indeks Prestasi Kumulatif (IPK) paling rendah 2.50 yang disahkan oleh pemimpin perguruan tinggi. 8. Surat keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa. 9. Fotocopy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada bank BTN dan atas nama pemohon dan masih aktif serta di copy dengan terang/jelas. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon,

Muhammad Tri Luthfi Nim:1105045161

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah No.Telp/hp yang aktif Fakultas Jurusan/Prog. Studi Semester NIM

: Syaidina Umar : Malinau, 6 Agustus 1992 : Jl. Rimbawan 1 RT.33 No.32 Karang Anyar : 085247532869 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan :Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika konsentrasi pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045207

Dengan ini menyatakan bahwa saya, Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2012; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong),tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana yang saya terima apabila tidak memenuhi /memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda, April 2012 Mengetahui : An. Rektor Pembantu Rektor III.

Yang membuat pernyataan

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM NIP. 19580820.198403.1.004

Syaidina Umar NIM, 1105045207

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah (No.telp/hp yang aktif) Fakultas Jurusan/Prog. Studi Semester NIM Dengan ini menyatakan bahwa saya : Melampirkan persyaratan BBM sesuai dengan pedoman yang berlaku . : Muhammad Tri Luthfi : Balikpapan , 8 Mei 1992 : Jl. .Subulussalam Rt.29 No.19 : Telp: /Hp: 085250374033

: Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) / Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : 2 (Dua) : 1105045161

Demikian surat persyaratan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku sarta akan membalikan dana BBM yang saya terima apabila tidak memenuhi/memalsukan data persyaratan tersebut.

Samarinda ,
Mengetahui, An. Dekan Pembantu Dekan III,

April 2012

Yang membuat pernyataan,

Drs. H. Masrur Yahya, M. Hum NIP. 19631231. 198903. 1.037

Muhammad Tri Luthfi NIM.1105045161

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743651-743929 Samarinda E-mail : fkip@samarinda.wasantara.net.it

SURAT KETERANGAN
Nomor: /UNI7.5/KM/ /2012 Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan, bahwa :

1. Nama 2. Tempat/Tanggal lahir

: Syadina Umar : Malinau, 6 Agusrus 1992

3. Nomor Induk Mahasiswa : 1105045207 4. Semester 5. Jenjang Studi 6. Jurusan 7. Program studi 8. Alamat : 2 dua) : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl. Rimbawan 1 RT.33 No.33 Karang Anyar : Telp/HP : 085247532869 Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman yang masih Aktif Kuliah tahun akademik 2011/2012. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : Mengurus Beasiswa Bantuan mahasiswa (BBM) Demikian surat keteranagn ini di buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya. Samarinda, April 2012

An. Dekan Kasubag Kemahasiswaan,

H. Ahmid, S.Pd NIP. 19570405 198302 1 003

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS MULAWARMAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat: Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743651-743929 Samarinda

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Beasiswa yang diusulkan : Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) 1. DATA PRIBADI
1.1. Nama Lengkap 1.2. Nomor Induk Mahasiswa 1.3. Program Studi 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Tempat Dan Tanggal Lahir Status Perkawinan Agama Alamat Sekarang/Kode Pos/Telp.HP : Syaidina Umar : 1105045207 : Pendidikan Matematika konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Malinau, 6 Aggustus 1992 : Belum Kawin : Islam : Jl. Rimbawan 1 RT.33 No.32 Karang Anyar, Samarinda : 2011 : 2 (Dua) : 3.10 : : 23 : 23 : Tahun 2015

2. DATA STUDI
2.1.Diterima di FKIP tahun 2.2.Sekarang semester ke 2.3.IP KHS Terakhir 2.4.Indeks Prestasi Komulatif/IPK 2.5.Jumlah Kerdit Semester 2.5.1. Yang harus di ambil 2.5.2. Yang sudah di ambil 2.6. Perkiraan lulus di FKIP

3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

3.1.Nama Ayah 3.2.Nama Ibu 3.3.Pekerjaan Ayah 3.4.Pekerjaan Ibu a. Penghasilan Ayah/bulan b. Penghasilan ibu/bulan 3.5.Alamat Orang Tua 3.6.Jumlah Saudara Kandung 3.7.Daerah Asal Orang TUa a. Propinsi b. Kabupaten c. Kota 3.8.Melampirkan 1 Lembar : Suhardi : Zaitun ::::: Jl. Panembahan RT.10 NO.67 Seluing, Malinau : 2 (dua) : Kalimantan Timur : Malinau : Malinau : Foto Copy Kartu Keluarga/KTM

Semua data / keterangan tersebut saya buat dengan benar, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan penghentian beasiswa Samarinda, Pemohon, April 2012

Syaidina Umar NIM. 1105045207

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat. Jl. Muara Pahu Kampus Gunung Kelua Telp. (0541) 743651-743929 Samarinda

REKOMENDASI
Nomor: /UNI7.5/KM /2012

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Mulawarman menerangkan, Bahwa : Nama Tempat/Tanggal lahir Nomor Induk Mahasiswa Jenjang Studi Jurusan Program Studi Alamat No Telp/HP Yang Aktif : Syaidina Umar : Malinau, 6 Agustus 1992 : 1105045207 : Sarjana (S1) : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam : Pendidikan Matematika Konsentrasi Pendidikan Ilmu Komputer : Jl. Rimbawan RT.33 No.32 Karang Anyar, Samarinda : 085247532869

Adalah benar mahasiswa FKIP Universitas Mulawarman, yang masih aktif kuliah tahun akademik 2011/2012. Rekomendasi ini diberikan untuk keperluan : mengajukan Beasiswa Bantuan Mahasiswa (BBM) Demikian Rekomendasi ini di buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda,

April 2012

An .Dekan Pembantu Dekan III

Drs. H. Masrur Yahya, M.Hum NIP. 19631231 198903 1 037