UNIVERSITI TUN HUSSEIN ONN MALAYSIA PARIT RAJA, BATU PAHAT, JOHOR DARUL TA’ZIM 86400 PARIT RAJA

, BATU PAHAT

Gambar Berukuran Passport Yang Terkini

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PERSEDIAAN DIPLOMA UTHM
Note:

- Sila lengkapkan dengan maklumat yang benar dan salinan dokumen yang telah diperakui oleh pihak sekolah (Tarikh tutup: 30 November 2011) I. BUTIR-BUTIR PERIBADI Nama Penuh: No. Kad Pengenalan: Jantina: No Telefon: E-Mail: Alamat Surat Menyurat: Warganegara: Tarikh Lahir: Tempat Lahir:

Alamat Tetap:

Nama Bapa/Penjaga: Pekerjaan Bapa/Penjaga: Pendapatan Bulanan Penjaga:

RM 500 - RM 1000 RM 1000 - RM 2000 RM 2000 - RM 3000 RM 3000 dan keatas

Alamat:

No Telefon Kediaman : Waris Terdekat: No. Telefon: Hubungan Keluarga: Alamat Kediaman: Sekolah Menengah:

(Anak Syarikat Milik Penuh UTHM) No 65A. Pihak universiti berhak untuk menolak permohonan ini. 86400 Parit Raja..II. . Tandatangan: Tarikh: ……………………………………………… Tandatangan Pengetua: Cop Borang yang lengkap hendaklah dihantar kepada: K-UTECH EDU SDN. Batu Pahat. menarik balik tawaran atau menghentikan pengajian jika didapati maklumat yang diberikan tidak benar. …………………………………………. KESIHATAN Penyakit kritikal : Ya Tidak Jika ya. Jalan Universiti 1. Kecacatan fizikal : Ya Tidak Jika ya.………… dengan ini mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. 3. SYARAT KEMASUKAN MATA PELAJARAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SPM Mata Pelajaran Kredit Bahasa Melayu (*) Bahasa Inggeris (**) Matematik (*) Sains (*) @ Fizik (*) @ Kimia (*) @ Biologi (*) Kedudukan keputusan percubaan SPM hendaklah LULUS * Sekurang-kurangnya Kepujian ** Sekurang-kurangnya Lulus III. AKUAN Saya ………………………………………. KEGIATAN KO-KURIKULUM Aktiviti Jawatan 1. BHD. 2.……….………. IV. Taman Universiti. V. sila nyatakan : ……………………………………………………….. sila nyatakan : ………………………………………………………. Johor Darul Ta’zim. Tel: 07-453 5143 / 453 5854 Faks : 07-4535416 *Salinan borang dibenarkan..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful