Resumen Control 1 Terapia Cognitiva:

Cap.1 Introduccin: El doctor Aron T. Beck, a comienzos de los aos 60, desarroll la terapia cognitiva como un tratamiento para la depresin, estructurado y breve, centrado en la problemtica presente y destinado a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales. Adems de utilizarse como tratamiento para abordar trastornos como: obsesivocompulsivo, estrs postraumtico, trastornos de personalidad, depresin recurrente, dolor crnico, hipocondra y esquizofrenia. La idea tpica de intervencin en terapia cognitiva se basa en: especificacin de un problema importante para el paciente, identificacin y evaluacin de una idea disfuncional asociada, diseo de un plan razonable y evaluacin de la eficacia de la intervencin. Principios importantes: 1. La T.C se fundamenta en una formulacin dinmica del paciente y sus problemas planteada en trminos cognitivos. 2. La T.C requiere de una slida alianza teraputica. 3. La T.C enfatiza la colaboracin y la participacin activa. 4. La T.C est orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados. 5. La T.C inicialmente destaca el presente. 6. La T.C es educativa, tiene por objetivo ensear al paciente a ser su propio terapeuta y pone nfasis en la prevencin de las recadas. 7. La T.C tiende a ser limitada en el tiempo. 8. Las sesiones de la T.C son estructuradas. 9. La T.C ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. 10. La T.C se sirve de una variedad de tcnicas para cambiar el pensamiento, el estado de nimo y la conducta. Los principios bsicos se aplican a todos los pacientes. Sin embargo la terapia vara considerablemente segn los casos, la dificultad, los objetivos, la cap. Del paciente en establecer un vinculo teraputico slido, su motivacin para el cambio, experiencias previas en terapia y preferencias. As mismo, el nfasis que se de en el tratamiento depende del trastorno en particular. En cuanto a la formacin de un terapeuta cognitivo, los ms experimentados realizan muchas tareas al mismo tiempo conceptualizando los casos, construyendo vnculos, socializando y educando al paciente, identificando problemas, recogiendo datos, poniendo a pruebas hiptesis y sintetizando. A diferencia de los recin iniciados, por el contrario, que suelen ser ms prudentes y estructurados concentrando un solo elemento a la vez. Cap. 2 Conceptualizacin Cognitiva:
La conceptualizacin cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para comprender al paciente. Al abordar un caso, el terapeuta se plantea las siguientes preguntas: Cul es el diagnstico del paciente? Cules son sus problemas actuales, cmo se desarrollan y cmo persisten? Qu pensamientos y creencias disfuncionales se asocian con los problemas? Qu reacciones emocionales, fisiolgicas o de comportamiento se asocian con estos pensamientos? Es entonces es as, en donde el terapeuta establece una hiptesis del modo como el paciente lleg a desarrollar su trastorno psicolgico. Desde el primer contacto, el terapeuta comienza a contribuir con una conceptualizacin cognitiva del paciente y la sigue profundizando hasta la ltima sesin. El modelo Cognitivo:creencias, pensamientos automticos y relacin con la conducta.

La terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo, que plantea una hiptesis de que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. As mismo, los sentimientos no estn determinados por las situaciones mismas, sino ms bien por el modo como las personas piensan e interpretan esas situaciones. Sin embargo, no es la situacin misma la que determina en forma directa lo que sienten, porque la respuesta emocional est condicionada por la percepcin de la situacin. El terapeuta cognitivo se interesa especialmente por el nivel de pensamiento que opera simultneamente con el pensamiento superficial, que es el ms evidente. As surgen por ejemplo los pensamientos automticos, que no surgen de una deliberacin o racionamiento, sino que parecen brotar de manera automtica y suelen ser veloces y breves. A veces es probable que uno no este consciente de estos pensamientos y slo se tome conciencia de la emocin que surge de ellos. Por esta razn, suelen ser aceptados como ciertos, sin ser sometidos a crtica. No obstante, es posible aprender a identificarlospor medio de la observacin de cambios afectivos Qu es lo que acaba de pasar en mi mente? Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexin racional, las emociones suelen modificarse. En una situacin especfica, las creencias subyacentes de una persona influyen sobre sus percepciones, y esto se expresa por medio de estos pensamientos automticos especficos; incidiendo al mismo tiempo sobre las emociones y la conducta e incluso en respuestas fisiolgicas. Por otro lado, es importante considerar que desde la infancia las personas desarrollan ciertas creencias acerca de ellas mismas, las otras personas y el mundo. Las creencias centrales, son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar. Son consideradas por la misma persona como verdades absolutas. Constituyen el nivel ms esencial de creencia, son globales, rgidas y se generalizan en exceso. Los pensamientos automticos, que son las palabras e imgenes que pasan por la mente de la persona, son en cambio, especficos para cada situacin y se considera que constituyen el nivel ms superficial de la cognicin. Las creencias centrales inciden en el desarrollo de una clase intermedia de creencias, que consisten actitudes, reglas y presunciones, a menudo no expresadas. Influyen en la forma de ver una situacin, y esa visin a su vez influye en el modo como piensa, siente y se comporta.

Las personas requieren desde las primeras etapas de desarrollo comprender su entorno, por lo que para organizar sus experiencias de modo coherente y adaptarse requieren de la incorporacin de estas creencias segn su grado de funcionalidad. Sin embargo, creencias disfuncionales pueden ser desaprendidas y aprender otras creencias basadas en la realidad, lo cual es de suma importancia para un terapeuta cognitivo. El curso habitual del tratamiento de la terapia cognitiva implica que en los inicios se ponga ms nfasis en los pensamientos automticos, que son conocimientos ms cercanos a la conciencia. El terapeuta ensea al paciente a reconocer, evaluar y modificar sus pensamientos para lograr un alivio de los sntomas. Luego, el tratamiento se centra en las creencias y pensamientos que subyacen en las ideas disfuncionales. Las creencias intermedias y centrales que parecen relevantes son evaluadas y ms tarde modificadas, para lograr un cambio en las conclusiones que saca el paciente a partir de sus percepciones, al ser ms profundas las modificaciones, se disminuyen las recadas a futuro.
Creencias centrales Creencias intermedias Situacin Pensamientos automticos Emociones

Es importante que el terapeuta establezca un grado de empata lo suficientemente apropiado respecto de la situacin que este atravesando el paciente y as, tambin llevar a cabo la conceptualizacin implcita desde el primer momento.

Cap.3 La estructura de la primera sesin de terapia:

El proceso de terapia debe ser comprensible tanto como para el paciente como para el terapeuta. Tambin, que sea lo ms eficaz posible y se use un formato estndar. Por lo que la mayor parte de los pacientes suele sentirse ms cmodo cuando saben qu pueden esperar de la terapia, comprenden sus responsabilidades y las del terapeuta. Adems, de tener en claro las expectativas de su terapia,. En cada sesin y a lo largo del tratamiento. As mismo, cuando el terapeuta explica la estructura de las sesiones y luego respeta la modalidad, acrecienta la comprensin del paciente. Sin embargo, las principales crticas a este modo de

consigna, atienden a una perdida material importante, un paciente demasiado controlado y un abordaje demasiado rgido. Objetivos del terapeuta en la sesin inicial: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Crear confianza y rapport. Iniciar al paciente en la terapia cognitiva. Instruir al paciente respecto de su trastorno, del modelo cognitivo y del proceso de la terapia. Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia. Recabar informacin adicional acerca de las dificultades del paciente. Utilizar esta informacin para desarrollar una lista de objetivos.

Estructura recomendable para la primera sesin: 1. Establecer un plan. 2. Controlar el estado de nimo, utilizando puntajes objetivos. 3. Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualizacin del estado en que se encuentra desde la evaluacin. 4. Identificar problemas y establecer objetivos. 5. Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo. 6. Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia. 7. Instruir al paciente respecto de su trastorno. 8. Fijar tareas para el hogar. 9. Hacer una sntesis. 10. Lograr retroalimentacin por parte del paciente. En cuanto a las expectativas acerca de la terapia, el terapeuta pone nfasis en explicar que este tipo de terapia es ordenada y racional y que los pacientes mejoran porque se comprenden mejor a s mismos, resuelven problemas y adquieren herramientas que pueden aplicar por su cuenta. Impartiendo adems, el mensaje de que los pacientes deben compartir responsabilidades para progresar en la terapia. Es recomendable que en la primera sesin el terapeuta brinde al paciente una idea general del tiempo que debern estar en terapia y que es relativo. Hacia el final de terapia, las sesiones se pueden espaciar gradualmente, para dar a los pacientes ms oportunidades de resolver problemas, tomar decisiones y utilizar en forma independiente las herramientas que han sido adquiridas. Con respecto a la instruccin del trastorno del paciente, suele suceder que la mayora de los pacientes quieren conocer su diagnstico general, asegurndose de que no estn locos. Generalmente, es preferible evitar catalogar a un paciente con un diagnstico de trastorno de personalidad. Es preferible decir algo ms general y sin muchos trminos tcnicos. Asimismo, es bueno darle al paciente alguna informacin inicial acerca de su trastorno con el fin de que este conozca su patologa y no sea tan autocrtico. El elemento final de cada sesin es la retroalimentacin, pedirla fortalece el rapport, ya que mediante esta accin se demuestra inters por lo que el paciente siente.Adems, de ser una ocasin clave para que el paciente se exprese y el terapeuta resuelva cualquier malentendido.

Cap.4 Segunda sesin y siguientes estructuras y formato:

En la segunda sesin se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Breve actualizacin y control del estado de nimo. Revisin de la sesin anterior. Planificacin. Revisin de la tarea para el hogar. Conversacin sobre los temas planificados. Asignacin de las nuevas tareas para el hogar, sntesis peridicas. 6. Resumen final y retroalimentacin. Los objetivos del terapeuta son ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse, comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo y la identificacin de pensamientos

automticos. La preocupacin primordial es el fortalecimiento de la alianza teraputica y el alivio de los sntomas. Breve actualizacin y control del estado de nimo y dems puntos de la estructura Este control suele ser breve. Al advertir un pequeo cambio de nimo, el terapeuta le pide una explicacin. Si es necesario, sugiere que el progreso es el fruto del cambio de conducta o el pensamiento y no mera consecuencia de circunstancias. Es tambin importante tener en claro la percepcin y comprensin del paciente respecto de las sesiones anteriores, logrando as, motivacin por parte de ste. Con respecto a las sntesis peridicas realizadas por el terapeuta y posteriormente por el paciente; a lo largo de la sesin se realizan 2 clases de resmenes. El primero, es una sntesis breve elaborado una vez completada cada parte de la sesin, para que ambos tengan una basta comprensin de lo que han logrado y de lo que se har a continuacin. El segundo, se realiza sobre contenidos que el paciente expone, en donde el terapeuta toma nota de los aspectos centrales de sus afirmaciones, tratando de usar las mismas palabras. Luego el terapeuta la sintetiza para asegurarse de haber captado cul es el elemento problemtico para el paciente y presentarlo para ambos. A diferencia de estos resmenes, en el resumen final, el terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbadores en el paciente. El objetivo, es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesin de una forma sencilla. Cuando el terapeuta siente que el paciente no ha expresado completamente lo que sinti durante la sesin, o si cree que ste se va sin una reflexin apropiada sobre lo que ha aprendido, puede pedirle que complete un informe de terapia, ya sea mentalmente o por escrito. Tercera sesin y posteriores Las sesiones posteriores mantienen la misma estructura, que la segunda sesin. El contenido vara segn los problemas y objetivos del paciente y los propsitos del terapeuta. A medida que la terapia progresa, se produce una gradual transferencia de las responsabilidades al paciente. Hacia el final de la terapia es l quien designar la mayor parte de los temas en las sesiones, utilizar las herramientas como el Registro de Pensamiento Disfuncional, para evaluar sus pensamientos, disear su propia asignacin de tareas y resumir las sesiones. Adems, el terapeuta pondr nfasis en los cambios de comportamiento, para que practique nuevas habilidades, tales como la asertividad. Cuando la terapia llega a su etapa final, se produce otro cambio: se preparar al paciente para el alta y la prevencin de posibles o eventuales recadas. Cuando el terapeuta planifica cada sesin, siempre tiene en cuenta en qu etapa de terapia se encuentra el paciente; as utilizar la conceptualizacin como hilo conductor de la terapia.

Cap.5 Problemas en la estructuracin de las sesiones de terapia:

Es usual que aparezcan problemas referidos a la estructuracin de las sesiones. Cuando el terapeuta toma conciencia del problema, lo primero que hace es especificarlo y luego esboza una teora acerca de la causa. Finalmente, disea una solucin que no perjudique la alianza teraputica. La mayora de las veces, el problema aparece porque el terapeuta no ha instruido al paciente adecuadamente. En esos casos, es posible que slo deba mejorar su capacidad para instruir a los pacientes o que deba evaluar y controlar sus propios pensamientos automticos con respecto a la estructuracin. Por lo mismo, el terapeuta debe, repetir muchas veces sus descripciones, dar explicaciones y controlar cada uno de los elementos de la sesin, dando respuestas correctivas. Cuando no logra hacer estas cosas, muchas veces, consigue menos informacin del paciente y las sesiones no son eficaces. Tambin puede haber dificultades para mantener la estructura de la sesin cuando el terapeuta la ha impuesto de una forma demasiado controladora o demandante. Problemas tpicos de cada momento de la sesin, excepto aquellos que se relacionan con errores significativos por el terapeuta: Breve actualizacin: Una dificultad bastante comn es la que se produce cuando el paciente comienza la sesin con un relato demasiado detallado o catico, y no centrndose en problemas especficos. Pero tambin hay que tener en claro que las reacciones por parte de los pacientes tampoco son tan extremas y por lo general, el terapeuta puede explorar al final con tranquilidad las razones de las resistencias por parte del paciente, obviamente dependiendo de su experticia y estructuracin. Control del estado de nimo:

A veces, los pacientes no llenan correctamente los formularios, porque no quieren, por desagrado, por falta de comprensin y eso lo molesta, por desanimo, etc. es entonces donde el terapeuta debe acudir con instrucciones los suficientemente oportunas o indagar sobre la razn de tal estado de nimo. Puente de sesin anterior: Las dificultades en este punto suelen ocasionarse por no recordar lo acontecido en la sesin anterior, o por su debida resistencia para expresar sentimientos o pensamientos negativos hacia el terapeuta. El terapeuta deber solicitar la Completacin de un formulario; aunque lo ms seguro es que quiz el terapeuta olvido instruir al paciente respecto a tomar nota de lo acontecido en la sesin. Tambin, es oportuno trabajar en torno al significado de los sentimientos y pensamientos negativos del paciente. Establecer el plan: En este caso, la dificultad se ve reflejada en la falta de colaboracin del paciente en el armado del plan, expresando una actitud negativa en las conversaciones al fijar los temas; por lo general si tampoco ha sido bien instruido el paciente puede estar atribuyendo un significado negativo especial a su colaboracin. En este caso o si bien tampoco en las siguientes sesiones tampoco logra contribuir, el terapeuta deber indagar en sus pensamientos automticos y en las expectativas de ste, ayudndolo a clarificar ventajas y desventajas de su proceder. Revisin de las tareas para el hogar: Tpico es que a veces el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realiz durante la semana. Abordaje de los tems del plan: Falta de esperanza, conversaciones dispersas, manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad de realizar intervenciones teraputicas al slo identificar pensamientos disfuncionales. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversacin de forma optima. Entonces es necesario que el terapeuta haga interrupciones amables, guiando al paciente a que retome el tema que se est tratando. El manejo del tiempo, es un problema habitual para el terapeuta novato que sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesin. Asignar nuevas tareas: Es menos probable que el paciente cumpla con las tareas para el hogar s: El terapeuta sugiere tareas demasiado difciles o no relacionadas con los problemas del paciente. No explica adecuadamente. Olvida revisar las tareas. No se enfatiza en la importancia de las tareas. No ensea especficamente a realizarla. No inicia la tarea.

Resumen final: Al no tomar nota, la sntesis resulta ms difcil, ms an que el paciente recuerde todo lo tratado en la sesin anterior. Retroalimentacin: Suelen aparecer problemas cuando el paciente se encuentra enojado o molesto hacia el final de la sesin y no tiene suficiente tiempo para resolver su mal estar o expresa en absoluto sus reacciones negativas. Lo importante es siempre tener tiempo para hacer un cierre unos 10 minutos antes del final y esclarecer y que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automticos durante y entre las sesiones.

Cap.6 Identificacin de los pensamientos automticos:

Las personas con trastornos psicolgicos, a menudo perciben mal situaciones neutras o hasta positivas y deforman sus pensamientos automticos. Al examinar de manera crtica estos pensamientos y corregir los errores, en muchos casos los pacientes se sienten mejor.

Caractersticas de los pensamientos automticos: Estos pensamientos no son slo de personas con trastornos psicolgicos, sino que son experiencia comn a todos. Lo que tambin a diferencia de alguien con trastorno, es que se es capaz de controlar su grado de realidad e incluso predecir su aparicin una vez que se tenga conciencia de las creencias subyacentes, de las que hable en el cap. 1 El terapeuta se preocupar de la identificacin de los pensamientos disfuncionales, los que distorsionan la realidad, emocionalmente perturbadores e interfieren con la realizacin de los objetivos. Los pensamientos disfuncionales, son siempre negativos, a menos que el paciente sea maniaco o hipomaniaco, sea narcisista o drogadicto. Los pensamientos automticos suelen ser breves, aparecer de formas visuales o verbales o ambas y el paciente a menudo est ms consciente de la emocin que experimenta de manera lgica como consecuencia del pensamiento. Puede no tener conciencia del pensamiento automtico hasta que el terapeuta le interrogue. Estos pensamientos se pueden evaluar de acuerdo a su validez y utilidad, aunque la mayora de ellos estn distorsionados a pesar de que existan evidencias objetivas que indiquen lo contrario. Los pensamientos relacionados con problemas personales se asocian con emociones especficas, que dependen de su contenido y significado. Explicar los pensamientos automticos a los pacientes: Se pueden explicar mediante ejemplos, sugiriendo situaciones alternativas para ilustrar el modelo cognitivo y luego realizar un control de grado de comprensin del modelo cognitivo. Adems, de que es preciso estar atentos como terapeutas a la manifestacin no verbal del paciente respecto de sus afectos en donde esclarecer estos pensamientos. Si por el contrario se ha podido identificar estos pensamientos y los problemas especficos por los que pasa el paciente, pero ste no ha podrido reconocerlos; entonces es preciso ayudarlo a encontrar la situacin ms problemtica mediante la exposicin en la terapia de diversos problemas existentes en el paciente, pidindole que los elimine de a uno y observando el grado de alivio que se obtiene en cada caso, hasta que ste logre identificarlos como suyos. Los pensamientos automticos relevantes suelen estar acompaados de un notorio malestar. Los pacientes necesitan aprender a especificar las palabras exactas que pasan por su mente, para poder evaluarlas de una manera afectiva los cuales como terapeutas identificaremos en su respectivo discurso ya que muchas veces los pacientes refieren pensamientos sin expresarlos de forma completa, transformndose en pensamientos telegrficos, aqu el terapeuta debe ayudarlo a expresarlos de manera completa.

Cap.7 Identificacin de las emociones:

Las emociones son fundamentales para el terapeuta cognitivo, despus de todo el principal objetivo es lograr el alivio de los sntomas y la reduccin del nivel de distrs a partir de la modificacin del pensamiento disfuncional. Las emociones negativas intensas son muy dolorosas y pueden ser disfuncionales cuando interfieren con la capacidad de pensar, resolver problemas, actuar de manera eficaz y lograr satisfaccin. Los pacientes con trastorno psiquitrico a menudo experimentan una intensidad excesiva o inadecuada en sus emociones. El terapeuta no analiza todas las situaciones en las que el paciente se siente disfrico, sino que trata de apuntar a la reduccin del distrs emocional relacionado con interpretaciones equivocadas de situaciones. Las emociones negativas normales forman, junto con las positivas funciones importantes en la vida, tal como sucede con el dolor fsico, que nos alerta acerca de un problema potencial que se debe solucionar. Adems, el terapeuta intenta incrementar las emociones positivas en el paciente a travs del dialogo. Muchos pacientes no comprenden la diferencia entre lo que piensan y lo que sienten y el grado en que lo experimentan, por lo que el terapeuta conceptualiza y reformula constantemente los problemas con el paciente, tratando de comprender la experiencia y el punto de vista de ste. Intentando adems, interpretar cul fue el proceso por medio del cual las creencias subyacentes dieron lugar a ciertos pensamientos automticos especficos en una situacin determinada y cmo influyeron sobre las emociones y el comportamiento del paciente; entendiendo la relacin entre pensamiento, emocin y comportamiento.

Cap.8 Evaluacin de los pensamientos automticos:

Un paciente puede desarrollar en el da miles de pensamientos unos funcionales y otros disfuncionales. Para lograr una efectividad en la terapia el terapeuta elige solamente uno o algunos pensamientos clave para evaluar en una sesin determinada. El terapeuta en las sesiones puede develar muchos pensamientos automticos, para lo cual tiene ciertas formas para actuar. 1- Ocuparse del pensamiento automtico 2- Indagar acerca de la situacin asociada al pensamiento automtico (Buscar y explorar que situaciones nacieron dese este pensamiento o que provoco en el ncleo y/o ambiente del sujeto) 3- Explorar si es tpico ese pensamiento automtico (Explorar la frecuencia del pensamiento y en que momentos o bajo que situaciones se da, adems de saber que tanto le afecta o perturba) 4- Identificar otros pensamientos e imgenes automticas que suelen producirse en esta situacin (Indagar la posibilidad de que en ese momento naciera otra idea ) 5- Apelar a la resolucin con el pensamiento automtico (buscar o cierto feedback en cuanto a alguna solucin por parte del sujeto y ver como a actuado en ocasiones anteriores con este mismo pensamiento ) 6Explorar la creencia que subyace al pensamiento automtico.

7- Pasar a otro tema. Para lograr decidir entre estas opciones el terapeuta debe preguntarse ciertas cosas. 1- Debe pensar y preguntarse con respecto a el objetivo inicial y el objetiv teraputico, ej. Qu estoy tratando de conseguir en esta sesin? 2- Qu cosas incluy en paciente en la sesin?. Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? De no ser as tenemos el tiempo suficiente de lo que realmente le preocupa?. 3- Despus debera analizar la importancia no tanto que le da el sujeto si no, si es los suficiente disfuncional o distorsionado y adems si el indagar en este pensamiento me ayudara a entender mejor el porqu del malestar del paciente ej. Es suficientemente disfucional o distorsionado?; Ocuparnos de esto ayudara al paciente en ms de una situacin?. Ocuparse de un pensamiento automtico: Despus de la decisin el terapeuta debe confirmar si es necesario investigar el pensamiento. 1- Cunto crees ahora en ese pensamiento? 2- Cmo te hizo sentir ese pensamiento (emocionalmente) 3- Qu intensidad tiene esa emocin? Si el grado de creencia o de perturbacin en el pensamiento es bajo los mas seguro que el terapeuta decida pasar a otro tema si pasa lo contrario y las creencias en el pensamiento son amplias el terapeuta deber desentraar el cuadro con preguntas correspondientes al modelo cognitivo.

Interrogatorio para evaluar un pensamiento automtico: Una vez definido el pensamiento automtico en la mayora de sus aspectos el terapeuta puede decidir si ayudar al paciente a evaluarlo El terapeuta no descalifica directamente el pensamiento automtico En primer lugar por que no sabe de antemano si un pensamiento esta distoricionado y el segn el termino es que una descalificacin viola el principio de empirismo colaborativo donde el terapeuta y el paciente deben examinar ese pensamiento, controlar su validez y/o su utilidad y desarrollar una respuesta adaptativa

Para esto el terapeuta puede usar el interrogatorio desde la primera sesin. (Para ejemplo leer como trata a sally de la pag 143 a 149) Identificar las distorsiones cognitivas: Los pacientes tienden a persistir recurrentemente en los errores de sus pensamiento, Cuando el paciente expresa un pensamiento automtico el terapeuta consigna el tipo de error que parece estar cometiendo.

Cap.9 Combatir los pensamientos automticos:

Registro de pensamientos disfuncionales: El registro de pensamientos disfuncionales (RDP) es un formulario que ayuda al paciente a combatir ms eficazmente sus pensamientos disfuncionales y por lo tanto a disminuir su disforia. Algunos pacientes lo usan habitualmente, mientras que otros, pese a los esfuerzos del terapeuta, no pueden o no quieren escribir sus pensamientos y por esa razn los utilizan solo en raras ocasiones. La mayora de los pacientes tienen una actitud intermedia y utilizan con regularidad el RDP si reciben del terapeuta la indicacin y el aliento adecuado. 1. El terapeuta debe dominar el uso de RDP con sus propios pensamientos automticos antes e presentarlos al paciente.

2. El terapeuta debe hacer un plan para presentar el RDP en dos etapas que tendrn lugar en dos o ms sesiones 3. El terapeuta debe asegurarse de que el paciente capte el modelo cognitivo y crea en el antes de presentar el RDP 4. El paciente debe demostrar capacidad para identificar sus pensamientos automticos 5. El paciente debe demostrar buenos resultados al completar las primeras cuatro columnas antes de que le presenten las ltimas dos. 6. El terapeuta debe haber evaluado verbalmente junto con el paciente por lo menos un pensamiento automtico importante y haber logrado alguna disminucin en la disforia antes de mostrarle como completar las ltimos dos columnas. 7. Si el paciente no logra completar sus tareas para el hogar haciendo uso del RDP el terapeuta debe averiguar acerca de los pensamientos automticos que promueve el uso de este formulario. (VER figura 9.1 pag 160) Una ves identificada una situacin problemtica el terapeuta en primer lugar ayuda al paciente, solo mediante preguntas orales a identificar los pensamientos automticos especficos y las emociones asociadas a ellos. Cuando el registro de pensamientos disfuncionales no resulta suficientemente til: En la terapia cognitiva no debemos exagerar la importancia de esta tcnica ni de ninguna otra. La mayora de los pacientes encuentran que, en algn momento el completar el RDP no les proporciona suficiente alivio. El terapeuta puede ayudar al paciente a evitar la produccin de pensamientos automticos con respecto de si mismo de la terapia del terapeuta del RDP poniendo nfasis en la utilidad general de estar tcnica y sus limitaciones.

Cap.10 Identificacin y modificacin de creencias intermedias:

La conceptualizacin cognitiva: Desde el comienzo el terapeuta comienza a formular una conceptualizacin, que siempre conecta los pensamientos automticos con creencias situadas en niveles ms profundos. Si no logra ver se cuadro ms amplio, es menos probable que logre dirigirla terapia de una manera efectiva. Por estas razones es recomendable que el terapeuta comience completando un diagrama de conceptualizacin cognitiva en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automticos tpicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y/o creencias. El diagrama representa entre otras cosas la relacin entre creencias centrales, intermedias y pensamientos automticos.

Esto provee un mapa cognitivo de la psicopatologa del paciente ayuda a organizar la multiplicidad de datos que presenta el paciente. IMPORTANTE: (Lo dems leer ya que se necesita el diagrama para comprender) Identificacin de las creencias intermedias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos automticos. Proporcionando la primera parte de la presuncin. Preguntando directamente sobre la regla o la actitud. Usando la tcnica de la flecha hacia abajo. Analizando los pensamientos automticos de un paciente, en busca de los temas comunes. Revisando un cuestionario sobre las creencias que el paciente ha respondido.

El terapeuta no se dedica a la modificacin de creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus sntomas; pues la modificacin de estas creencias no es sencilla en todos los pacientes. Habitualmente la modificacin creencias intermedias se logra antes de las centrales, ya que stas pueden ser bastante rgidas. Instruir al paciente sobre las creencias: Una vez que el paciente identific las creencias importantes y cree fuertemente en ella, el terapeuta puede decidir instruirlo sobre el origen de estas creencias, usando ejemplos. Al hacerlo debe tener presente la cantidad de creencias que el paciente puede adoptar, y que estas son aprendidas y no innatas. A los pacientes les resulta til analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se debe esforzar por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las desventajas. As mismo, el terapeuta puede trabajar en crear una nueva creencia que se conocer como adaptativa, siendo ms funcional que rgida; no la impone, sino que gua al paciente para que en conjunto con el paciente creen una alternativa o tambin en caso de que realmente la anterior aunque modificada sirva se puede mantener. LES SUGIERO REVISAR DIALOGOS Y CUADROS EXPLICATIVOS AL FINAL DEL CAP.10

Cap.11 Las creencias centrales:

Estas son las ideas centrales ms dominantes de uno mismo desarrolladas durante la infancia, algunos autores las reconocen como esquemas. Sin embargo, Beck las diferencia, sosteniendo que los esquemas son estructuras cognitivas propias de la mente y las creencias centrales son el contenido especifico de esas estructuras. La mayora de las personas suele mantener durante su vida creencias centrales positivas, y la creencias centrales negativas generalmente surgen en momentos de distrs psicolgico; a diferencia que los con trastorno, mantienen las negativas como si fuesen positivas o ms permanentes. Las creencias centrales negativas habitualmente son globales, generalizadas y absolutas. Cuando una creencia central se activa, el paciente procesa con facilidad la informacin que la sustenta, pero no puede reconocer o distorsiona que la refuta. Para identificar y modificar creencias centrales, el profesional, realiza las siguientes actividades, durante la terapia: 1. Mentalmente establece hiptesis en base a la creencia central que dio origen a pensamientos automticos. 2. Especifica la creencia central 3. Explica al paciente sus hiptesis acerca de stas. 4. Instruye al paciente acerca de estas y de la especfica. 5. Comienza a evaluar y a modificar la creencia central.

12. Otras tcnicas cognitivas y conductuales. Su objetivo es influir sobre el pensamiento, el comportamiento y el estado de nimo del paciente. a) Resolucin de problemas: tanto psicolgicos como los de la vida real, se indagan en la primera sesin, se hace una lista y se traducen a objetivos positivos. Se pueden ir incluyendo los que

aparezcan durante el tratamiento o los potenciales. Al principio el terapeuta es ms activo en el apoyo, luego se alienta al paciente para que sea ms activo. Los que requieren una instruccin directa, deben aprender a especificarlo, idear soluciones y seleccionarlas, implementarlas y evaluar su eficacia. Algunos necesitan ayuda con las creencias disfuncionales que les impiden solucionarlos. Las tareas se pueden entregar a modo de experimento. La resolucin de problemas implica a veces cambios significativos en la vida. b) Toma de decisiones: se le puede pedir que confeccione una lista de ventajas y desventajas de cada una de las elecciones posibles, ayudarlo a evaluar los tems y llegar a la conclusin de cual es ms conveniente. Tener las cosas por escrito ayuda a tomar una decisin con mayor claridad. Se le puede ayudar hasta que haya completado de manera exhaustiva las columnas y evalan los tems en conjunto (se les puede asignar un puntaje o subrayar los importantes). Al final se le alienta para que vuelva a utilizar la tcnica. c) Experimentos conductuales: comprueban directamente la validez de los pensamientos o presunciones del paciente y sirven para la evaluacin. Se pueden realizar dramatizaciones, hacer una llamada telefnica desde el consultorio, revisar los anuncios de empleo en conjunto, etc. Algunas tareas para el hogar implican experimentos conductuales, que el terapeuta ayuda a organizar. Se puede realizar para comprobar una prediccin negativa del paciente, se determina donde y cuando se efectuar la comprobacin y se prev la reaccin que cree que tendr si el resultado es negativo. Hay que organizar apropiadamente los experimentos, pueden ser una poderosa herramienta de cambios cognitivos y emocionales. d) Control y programacin de las actividades: se puede hacer un cuadro de actividades, consignando en una tarjeta los das de la semana y las horas del da. Se usa para controlar las actividades del paciente, medir y analizar el placer que obtiene de ellas (escala de 0 al 10) y la idoneidad con que las lleva a cabo, controlar y observar los estados de nimo negativos, programar actividades placenteras o tareas abrumadoras y para comprobar predicciones. Se debe dar una explicacin inicial, asegurarse de que comprende y est de acuerdo, comenzar la tarea en la sesin y controlar los obstculos que surgen. Cuando se modifican las actividades, el paciente mejora su estado de nimo. Se le puede dar al paciente la oportunidad de terminar la tarea en su casa, si presenta dificultades con la escala de placer se la puede completar en la sesin, modificarla con 3 categoras o retomar la tarea en una sesin posterior. Se le puede interrogar acerca de la adecuacin de los puntajes que ha designado. Luego se completa la escala de satisfaccin, que corresponde al nivel de dominio de la tarea. Tambin puede aplicar las escalas para la terapia. Esto puede ayudar a observar en qu ocupa el tiempo el paciente, a qu dedica ms tiempo y a qu no. El placer que experimenta y el grado de satisfaccin con ellas. Se pueden escribir las conclusiones abajo o al reverso del cuadro. *Revisin del cuadro de actividades (la semana siguiente): se revisa en conjunto, se buscan modelos de funcionamiento y se extraen conclusiones. Actividades que ocupan mucho espacio, relegadas, tiempos razonables para las actividades, actividades placenteras y su frecuencia, actividades displacenteras y su frecuencia (a veces es bueno apuntar a las cogniciones disfuncionales). Hay pensamientos que pueden impedir los cambios, se pueden catalogar como predicciones de validez a comprobar. Se le propone al paciente que invente cambios para la semana siguiente, ayudndola a identificar los pensamientos automticos que pueden impedrselo. Adems se identifican cuando el puntaje de una tarea es ms bajo de lo previsible. *Evaluar los estados de nimo utilizando el cuadro de actividades: se puede asignar a las actividades un nivel de ansiedad con la misma escala, o un nivel de irritabilidad. Tambin sirve para los pacientes que sobreestiman o subestiman los estados de nimo, al igual que los que sufren de cambios sbitos de nimo. *Programar actividades: el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente, incluyendo algunas muy placenteras, tareas, eventos, actividad fsica, etc. se puede predecir el nivel de satisfaccin y placer que entregaran, y luego se consignan los resultados verdaderos. Se pueden identificar los pensamientos automticos que socavan el placer que se obtena de una actividad. Se puede evaluar el pensamiento clave, compararlo con el peor y no con el mejor.

*Distraccin y refocalizacin: es mejor que el paciente evale sus pensamientos automticos en el momento y que pueda modificarlos all mismo. Cuando no es posible, se puede indicar la refocalizacin de la atencin (til cuando se necesita concentracin para la tarea, adems requiere volver a reenfocarse mediante alguna tcnica), distraerse o leer una tarjeta de apoyo. Cuando el paciente est abrumado y no est apresurado por ninguna tarea definitiva, la distraccin puede ser un recurso til. Averiguamos cuales han sido las soluciones ms efectivas en el pasado y se realizan sugerencias, aunque no es la mejor solucin para la disforia, pero la idea es que pueda evaluar y modificar sus pensamientos automticos. *Relajacin: se deben ensear y practicar en sesin, porque ah se pueden resolver problemas y evaluar su eficacia. La debe proponer como un experimento, ya que puede ayudar a reducir la angustia o llevar a pensamientos angustiantes que deben ser evaluados. *Tarjetas de apoyo: se lo alienta a que las lea sistemticamente y cuando crea que las necesite. Se preparan en conjunto. Pueden tener 3 formatos: 1. un pensamiento automtico clave o una creencia escrita en el anverso y la respuesta adaptativa en el reverso: la idea es que la pueda integrar a su pensamiento. 2. el diseo de algunas estrategias conductuales destinadas a situaciones problemticas especficas: se pregunta al paciente qu cree que podra hacer en una situacin particular? Y aade sus sugerencias. El paciente puede agregar ideas tiles. 3. instrucciones para activar al paciente: es para motivar al paciente a que realice sus actividades, adems hay que motivarlo para que lea la tarjeta, puede hacerlo analizando las ventajas y desventajas, especificando los momentos en que debe leerla, preguntando cuales son los pensamientos automticos que se lo impiden y ayudarlo a combatirlos. *Exposicin gradual: se puede hacer un grfico de los pasos a seguir para alcanzar el objetivo, es dividir la meta en sub-metas, que van motivando al paciente a medida que se acerca a la meta final, adems ayuda a disminuir el nivel de angustia. Debe pasar al paso siguiente slo cuando haya dominado el anterior. Tambin pueden utilizar tcnicas de apoyo para complementarlo. Cuando el paciente es reticente, entonces se identifican los pensamientos automticos disfricos, que no le permiten realizarlo. Tambin se puede corroborar las predicciones, para tener presente la inadecuacin de muchos de sus pensamientos. *Dramatizaciones: tienen muchas finalidades diferentes, tanto como para descubrir pensamientos automticos, para desarrollar una respuesta racional, modificar creencias centrales e intermedias. Tambin para el aprendizaje y la prctica de habilidades sociales. Se hace la dramatizacin, se conversa y se cambian de papeles. Una forma de evaluar las habilidades sociales del paciente, es pedirle que suponga un resultado positivo de la situacin, ya que puede estar relacionado con creencias disfuncionales. Mediante el cambio de papeles, el paciente puede predecir los pensamientos y sentimientos del otro. *Uso de la tcnica del pastel: es til para aquellos que necesitan ver sus ideas expresadas en forma de grfico. Se puede usar para: 1. Establecer objetivos: sirve cuando hay dificultades para especificar los problemas y los cambios deseados. El diagrama representa la vida actual y otro representa la vida ideal. Generalmente se hace para ver la cantidad de tiempo que se dedica a actividades. 2. Anlisis de la contribucin de diversos factores sobre los resultados negativos: para observar grficamente las posibles causas de un determinado resultado, adems se le agrega la medida en la que influyeron. Ayuda a que el paciente evale en ltimo trmino la atribucin disfuncional para que pueda considerar ms plenamente el resto de razones. *Comparaciones funcionales del yo y listados de afirmaciones personales: inclinacin a captar los datos negativos y a dejar de lado, desvalorizar y hasta olvidar, las informaciones positivas. Suelen utilizar comparaciones disfuncionales, por lo que se tiende a mantener y acrecentar la disforia.

1. Modificar la comparacin con uno mismo: ayuda a darse cuenta que su atencin negativa selectiva y las comparaciones que establece son disfuncionales. Le ensea a formular comparaciones ms funcionales (con ella misma en su peor momento) y a mantener una afirmacin personal. Se puede apoyar con el uso de otras tcnicas, como las tarjetas de apoyo. 2. Listado de afirmaciones personales: son listas diarias de las cosas positivas que el paciente est haciendo o tems por los que merece crdito, aunque hayan sido difciles de hacer. sta tarea hace que el paciente se concentre en las cosas buenas y que se sienta mejor respecto de s mismo. 13. Las imgenes mentales (imaginera). Los pacientes experimentan pensamientos automticos (verbales) no expresados en su mente, pero tambin fotografas mentales o imgenes. Debe identificar sus imgenes espontneas y saber como realizar intervenciones teraputicas, sobre espontneas e inducidas. Son muy pocos los pacientes que las expresan, adems, suelen ser muy breves y perturbadoras. Si no logran identificarlas y combatirlas, tienen efectos negativos permanentemente. Identificacin de imgenes: El terapeuta trata de descubrir una imagen mental espontnea o de inducir una en sesin. Para averiguar si se ha formado una imagen mental, podemos interrogar pidiendo descripciones de cmo se imagin ese momento, mientras lo pensaba, el contexto y los personajes, con sus reacciones. Para mayor claridad, es mejor usar sinnimos como ensoacin, fantasa, imaginacin y recuerdo. Para poder inducir una imagen mental, se le pide al paciente que describa como es un lugar que conoce, o directamente pedirle que se lo imagine, y diga que es lo que ve. Hay imgenes positivas, neutras o perturbadoras. Los pensamientos automticos son acompaados de imgenes mentales, de hecho, ellas son las razones de ese pensamiento (por ejemplo: sentirse molesto). Instruir a los pacientes acerca de las imgenes mentales: Algunos pacientes no refieren sus imgenes mentales perturbadoras, porque no quieren volver a experimentar la tensin frente al terapeuta, para no mostrarse alterado. Si lo notamos, debemos indagarlo e instruirlo (decirle que en algn momento las podr combatir), para que disminuya la angustia y se vuelven ms fciles de identificar. Si cuando el paciente refiere una situacin, el terapeuta se forma una imagen mental, puede usarla como clave para seguir buscando la que el paciente experiment (uno lo ha imaginado, ella se imaginara como podra ser?). Si contina dificultoso, se induce una imagen con una experiencia menos amenazante, incluso podemos ser parte del ejemplo. O evocar una imagen reciente, Cmo llegaste ac? Combatir las imgenes espontneas: Mtodos de responder frente a ellas, deben ser practicados muchas veces, dentro y fuera de la sesin, para aumentar su eficacia. a) Seguir las imgenes hasta su conclusin: es una de las ms tiles. El paciente puede imaginar la superacin de una dificultad particular y se siente mejor. En primer lugar, se reconoce una imagen perturbadora, y se detiene en el peor momento. Luego sigues imaginando lo que sucede a continuacin, hasta que llega un momento en que el paciente se siente un poco mejor. A veces se debe sugerir una modificacin de la escena, ayuda al paciente a ponerse en movimiento y puede seguir adelante solo. A veces el paciente imagina que la escena empeora hasta una catstrofe e interviene, determinando su significado, descubriendo as un nuevo problema. a. Dar un salto hacia adelante en el tiempo: se usa cuando el paciente sigue imaginando cosas perturbadoras, o dificultades, entonces se le pide que de un

salto en el tiempo, que se imagine el momento de alivio cuando es capaz de terminar la tarea y adems que logre describir cmo se siente. b. Tolerar la imagen: guiar al paciente para que imagine que tolera de mejor manera la situacin que le perturba. Debe buscar soluciones hasta resolver cada uno de los problemas que se le presentan, el terapeuta puede ayudar haciendo preguntas y que utilice las herramientas que ha aprendido en terapia (leer la tarjeta de apoyo, respirar profundo y decir las instrucciones en voz alta). c. Cambiar la imagen: que el paciente identifique la imagen y luego la vuelva a evocarla y cambie el final, aliviando su distrs si lo hace habitualmente. Pueden ser cambios realistas o mgicos. Si el paciente pregunta si pudiese ser real la imagen que ha modificado, le explicamos que las imgenes que experimenta puede que no sean as, si son del futuro puede que sean diferente, por lo tanto, tiene la posibilidad de no ser tan perturbadora la experiencia. Conduciendo a conversaciones productivas relacionadas con la resolucin de problemas. Las imgenes perturbadoras impiden que el paciente pueda realizar su tarea, por lo tanto, si se modifica de manera mgica o irreal, disminuye el distrs de la persona y le permite verlo de otra forma que puede llegar a ser graciosa, entonces le permite continuar con su tarea. d. Comprobar la realidad de la imagen: ensea al paciente a tratar la imagen como si fuera un pensamiento automtico verbal, usando el pensamiento socrtico estndar. Se le cuestiona la evidencia que puede tener para pensar de determinada manera. Tambin se puede comparar una imagen espontnea con lo que realmente est sucediendo, y verificar, mediante cuestionamientos, que no es real la imagen, por lo tanto, reduce el nerviosismo de la persona. Se usan tcnicas especficas, ms que las verbales. e. Repetir la imagen: se suele usar cuando imagina un desenlace exagerado, pero no catastrfico para sus imgenes. Se le sugiere que se represente una y otra vez la imagen y preste atencin en los cambios en la representacin del cuadro y al nivel de malestar que experimenta. La idea es que comience a controlar de manera automtica el grado de realidad, para comenzar a ver la imagen de forma ms realista y con menor nivel de disforia. Hay que repetirla 3 o 4 veces hacia la ltima vez, donde la imagen ha cambiado para que disminuya su angustia. f. Sustituir o detener las imgenes y distraerse de ellas: estas tcnicas fueron diseadas para lograr un rpido alivio de los efectos de las imgenes, pero no sirven para producir una reestructuracin cognitiva importante. i. La detencin de imgenes es similar a la detencin de pensamiento, se puede utilizar de forma aislada o seguida de sustituciones de imgenes o distracciones. El paciente reconoce la imagen y debe tratar de eliminarla efectuando otra actividad que sea incompatible con ella. Tambin se pueden usar tcnicas de distraccin o relocalizacin de la atencin. ii. La tcnica de sustitucin de la imagen por una imagen ms placentera, practicndolo regularmente produce un alivio de imgenes espontneas desagradables. El paciente primero debe crear la imagen agradable, con la mayor cantidad de detalle posible, para que luego la pueda usar en la sustitucin, adems de practicar la relajacin. b) Revisin de tcnicas para combatir las imgenes espontneas: el terapeuta debe enserselas y ayudarlo a que las practique. Conviene que el paciente cuente con una lista escrita de las tcnicas que ha aprendido y que en ella pueda buscar la que ms se acomode a la situacin. a. La induccin de imgenes como respuesta teraputica: tratar de inducir una imagen opuesta para combatir la imagen espontnea. i. Ensayo de tcnicas de apoyo: el terapeuta induce una imagen con el objetivo de practicar tcnicas de terapia cognitiva. El terapeuta le induce la imagen al paciente, y dependiendo de la situacin le va preguntando que tcnica utilizara en ese momento, debe imaginar como maneja la situacin en detalle y anota las tcnicas que predice la pueden ayudar. ii. Distanciamiento: creada para disminuir la tensin y ayudar a los pacientes a ver el problema desde una perspectiva ms amplia. Otra de estas tcnicas puede ayudar al paciente a reaccionar frente a las consecuencias imaginarias de una catstrofe, implica un pasar de aos, no de horas o das. iii. Reduccin de la amenaza percibida: tiene por objeto el permitir que el paciente efecte una mejor evaluacin de alguna situacin amenazante. 14. Las tareas para el hogar.

Son parte esencial de la terapia cognitiva. Se busca extender las oportunidades de cambio cognitivos y conductuales a toda su semana. Puede permitirle lograr mayores conocimientos, adquirir informacin, revisar sus pensamientos y creencias, modificar su pensamiento, poner en accin herramientas conductuales y cognitivas y experimentar nuevos comportamientos. Pueden maximizar lo aprendido en la sesin y aumentar su autosuficiencia. El terapeuta debe establecer tareas a medida de cada individuo, darle una explicacin interesante, precaverlo de los potenciales obstculos y modificar algunas creencias relevantes, para hacer ms probable el cumplimiento. a) Asignacin de tareas: se deben adaptar a los pacientes, se fijan en conjunto y se disean de acuerdo a los contenidos de la sesin, los objetivos generales planteados por ambos, la conceptualizacin que se ha hecho del paciente y la etapa de tratamiento. Generalmente en la primera etapa del tratamiento, se sugieren en forma gradual y se le pide al paciente que disee sus propias tareas. a. Tareas permanentes. I. La activacin conductual: til para pacientes inactivos o aquellos que desean retomar actividades previas o enriquecerse a travs de otras. Otras surgen del contenido de la sesin, para practicar habilidades nuevas o implementar soluciones. II. El control de los pensamientos automticos: es importante desde la primera sesin. Los puede escribir al principio, luego debe aprender a registrarlos. Puede llevar a un incremento de las tensiones, a no ser que implemente una respuesta adaptativa para sus cogniciones. III. La biblioterapia: que el paciente lea, anote sus opiniones o puntos sobre los cuales desea hacer preguntas. IV. El repaso de las sesiones anteriores: debe repasar las notas que toma en la sesin, registrando los pensamientos automticos, creencias disfuncionales y respuestas adaptativas que identifica en sesin. V. La preparacin de la siguiente sesin: automticamente recolectan pensamientos para responder al interrogatorio. Algunos pacientes evitan pensar en la terapia entre sesiones o se les hace difcil condensar lo que quieren decir en pocas oraciones, pero pueden tomar notas despus de la sesin. b. Tareas adicionales: son tareas que slo son tiles para algunas sesiones, se pueden ir programando y repitiendo segn sea necesario. b) Aumentar la probabilidad de xito en la tarea: el objetivo es que experimente una mejora en el estado de nimo. 1. ajustar la tarea al individuo, asegurarse de que puede hacerla y que lo har, son preferibles las tareas demasiado fciles. 2. dar una explicacin de cmo y por qu podra ayudar una tarea. 3. establecer la tarea en colaboracin con el paciente. 4. hacer que la tarea sea una propuesta sin posibilidades de fracaso. 5. comenzar la ejecucin de la tarea, si es posible, en la sesin. 6. ayudar a establecer sistemas para recordar la tarea. 7. anticipar posibles problemas, realizar ensayos encubiertos cuando haga falta. 8. prepararlo para un posible resultado negativo. d. Adaptar la tarea al paciente: hay que tomar en cuenta las caractersticas y los deseos del paciente. No solo es importante el tipo de tarea, sino tambin la cantidad de trabajo que se le

asigna. Hay que dividir el trabajo en etapas que sean fcilmente abordables. Tambin es importante predecir posibles dificultades antes de asignar una tarea, se puede hacer evaluando el diagnstico del paciente y los problemas que presenta. Es preferible el extremo de asignar tareas extremadamente fciles, ya que su dificultad puede llevar al paciente a la autocrtica o a la desesperanza. e. Proveer una explicacin: es ms probable que las cumpla, si entiende el propsito de ellas. Se suele dar una breve explicacin, para luego alentar al paciente a descubrir el propsito de la tarea. Tambin es importante mencionar a los pacientes que es probable que mejoren ms rpido si cumplen con las tareas, avalados por investigaciones. Adems, hay que poner nfasis en las razones por las cuales las tareas deben hacerse diariamente. Para cambiar el pensamiento y el comportamiento, son necesarios atencin y esfuerzo sostenidos. f. Establecer las tareas en colaboracin: hay que asegurarse que el paciente comprende los objetivos de la tarea y que est de acuerdo con hacerla. Si el paciente es muy complaciente, hay que incluir algunos pasos ms en la tarea como por ejemplo el cuestionarse acerca de la tarea. A medida que avanza en la terapia, se le alienta para que fije sus propias tareas, pero siempre en relacin con el problema. g. Evitar las posibilidades de fracaso: hay que mencionar que la tarea proporciona datos tiles, an cuando no haya sido completada. Entonces disminuye su disforia y no se siente fracasado, siempre y cuando registre lo que pasa por su mente en el momento de no poder realizar la tarea. A veces hay que averiguar cuales son los obstculos que se interponen en la realizacin de las tareas, como cuando pasan 2 semanas sin que las haga o las hace antes de entrar en la sesin. h. Comenzar la tarea en la sesin: sobre todo en la primera etapa de la terapia, para que se pueda evaluar el nivel de dificultad es adecuado, adems aumenta las probabilidades que la contine (eliminando las dificultades con la motivacin). i. Recordar las tareas: las deben anotar, pueden agruparlas con otras actividades diarias, pegar letreros en los lugares que frecuenta. Incluyendo en ellas estrategias de resolucin de problemas. j. Anticipar problemas: ser emptico y considerar lo siguiente. Adems se le pregunta el grado de probabilidad de que complete la tarea (0 100%). 1. la cantidad de tarea es razonable para este paciente? 2. el nivel de dificultad es adecuado? 3. resultar abrumadora? 4. parece estar lgicamente relacionada con sus objetivos? 5. es probable que la complete? 6. Qu problemas prcticos se pueden interponer (tiempo, energa, oportunidad)? 7. Qu pensamientos se pueden interponer? Si el profesional no est seguro (90 - 100%) de la futura realizacin, considere tcnicas: 1. El ensayo encubierto: imgenes inducidas para descubrir y resolver potenciales problemas asociados. Adems que imagine el momento ideal para realizarlo (que especifique y se comprometa), imaginando la resolucin de la dificultad se sentir mejor. 2. Sugerir una tarea diferente: cuando la tarea no es adecuada o el ensayo encubierto no ha sido eficaz. Pero la decisin de realizarla o no, la tiene el paciente.

3. Dramatizacin racional emocional: puede motivar a un paciente reticente, no es recomendable utilizarla al comienzo, porque la puede sentir agresiva. El terapeuta debe actuar como la parte racional del paciente, y l acta como la parte emocional. Discuten para ver los obstculos con la realizacin de la tarea, hasta que uno de ellos se quede sin argumentos. Luego se intercambian los papeles y toman nota de algunas cosas. El terapeuta decide si le da la misma tarea, o se la cambia por otra. k. Preparacin para un posible resultado negativo: si el terapeuta piensa que un experimento puede no dar tan buenos resultados como se ha previsto, puede ayudar al paciente a anticipar sus reacciones frente a los pensamientos automticos que surgirn. La discusin anticipada de un problema potencial resguarda al paciente de una posible frustracin en aquellos casos en que tiene una tendencia a la autocrtica. c. Conceptualizar las dificultades: cuando tiene dificultades para realizar sus tareas, el problema sirve para conocerlo mejor, dependiendo de: a. Problemas prcticos: se pueden evitar si el terapeuta establece las tareas cuidadosamente, preparando al paciente para realizarlas. Algunos de ellos son 1. Realizar las tareas en el ltimo minuto: la idea es que el paciente pueda realizarlas durante toda la semana, y hay que plantearle y cuestionarle qu considera que es mejor?, o ayudarse con recordatorios. 2. Olvidar las razones de la asignacin de una tarea: por lo que tambin olvida la tarea, entonces hay que pedirle que anote las razones al lado de la tarea. Se debe hacer independiente de como se sienta el paciente. 3. Desorganizacin: entonces se puede fijar una estructura para realizarlas, haciendo un diagrama donde hay que marcar las tareas completadas.

*leer los apuntes de la terapia. *lista de crditos. *completar RPD. *formular una pregunta en clase.

O simplemente que lo anote en una agenda, puede empezar a hacerlo con ayuda. Si necesita motivacin, es mejor que llame a la consulta y dejar un mensaje cada vez que la termine, ya que saber que el terapeuta est interesado. 4. Dificultades con una tarea: cuando el terapeuta se da cuenta, despus de un fracaso, que la tarea ha sido demasiado difcil, debe ofrecer una explicacin al paciente, que tal vez se ha autocriticado por no poder hacerla. Entonces, hay oportunidad de, dar el ejemplo de cometer errores y admitirlos, mejorar el rapport y demostrar al paciente que est interesado en amoldar la terapia a sus necesidades, ayudar al paciente a ver una solucin alternativa para su fracaso. b. Problemas psicolgicos: cuando se ha fijado la tarea adecuadamente y hubo tiempo para hacerla, entonces se puede deber a 1. Predictores negativos: prevee resultados negativos, hay que detectar las cogniciones disfuncionales, por lo que hay que recuerde el momento en que pens en hacer la tarea, y lo describa. Despus se puede hacer un experimento que resulte exitoso, y si falla se debe buscar una tarea ms bsica. Hay otras predicciones negativas que son controlables

conductualmente y el terapeuta debe preparar al paciente para un posible fracaso. Se puede evaluar los cuestionamientos habituales que tiene respecto de las tareas que realiza, y desarrollar respuestas alternativas. Cuando el paciente es ambivalente y el terapeuta no sabe si har o no la tarea, se le expresa la incerteza y se le propone que evale su eficacia. Tambin se puede beneficiar con un trabajo sobre las creencias, identificando las que no le permiten hacer las tareas y modificndolas. 2. Sobreestimar las demandas de una tarea: o no percibir que el tiempo que ocupa es limitado. Se pueden usar tcnicas de solucin de problemas para hacer algo de tiempo, diciendo que slo es necesario que organice algunas cosas durante un tiempo, hasta que se sienta mejor. Tambin hay pacientes que sobreestiman la energa necesaria para realizar la tarea, aunque puede evocarla de muchas maneras diferentes. Adems se puede escribir la prediccin que el paciente ha hecho y al final ver cun acertada fue. 3. Problemas relacionados con las cogniciones del terapeuta: evaluar si los pensamientos del terapeuta impiden alentar al paciente a que haga la tarea *Si indago las razones por las cuales no hizo la tarea, voy a herir sus sentimientos *Si lo contradigo, se enojar, etc. por lo que debe preguntarse qu pasa por su mente con la asignacin de tareas o preguntar por qu no las ha hecho, o hacer un RPD o ir a supervisin. d. Revisar las tareas realizadas: siempre debe prestarles atencin porque son parte fundamental de la terapia, aunque est en crisis o desee conversar de otro tema, hay que dedicarle algunos minutos. A veces estn ligadas las tareas a las sesiones, y su revisin puede llevar a la asignacin de una nueva. 15. Finalizacin y prevencin de las recadas. El tratamiento suele tener una frecuencia de una sesin por semana al principio, cuando el paciente ha experimentado una reduccin de los sntomas y ha aprendido a usar las herramientas bsicas, entonces se va reduciendo a una por cada 2 semanas y luego cada 3 o 4 semanas. Se debe alentar que vayan a sesiones de refuerzo a los 3, 6 y 12 meses despus de haber terminado el tratamiento. Hay que preparar al paciente para la finalizacin del tratamiento y de las posibles recadas desde el comienzo hasta la ltima sesin de control. a) Actividades de la primera sesin: se prepara al paciente para la finalizacin del tratamiento, desde la primera sesin. Hay que identificar las expectativas de progreso, indagar como espera mejorar y si cree que el progreso ser permanente cada semana. Se puede usar una representacin visual del curso de la mejora, visualizando mesetas, fluctuaciones o retrocesos. Si el paciente es preparado no los percibir como catstrofes. Adems de enfatizar que luego de la terapia tambin los puede experimentar, pero que ahora estar mejor preparado para enfrentarlas. Tener altibajos es algo normal y hay que recordarlo, luego se vuelve a mencionar al finalizar la terapia. b) Actividades a lo largo de toda la terapia: a. Atribuir el progreso al paciente: hay que reforzarlos, reconocer su esfuerzo, que ha cambiado (pensamientos, estado de nimo y comportamientos) gracias a ellos. La forma de hacerlo puede ser interrogando lo que ha influido en el cambio. ste reconocimiento puede fortalecer su confianza en su propia eficacia (sirve para evitar recadas), an cuando atribuye los cambios a la medicacin o a las circunstancias. Si el paciente sigue pensando que el crdito es del terapeuta, se puede apuntar a la creencia subyacente, Qu significa para ti que yo est tratando de darte el crdito por esto?. b. Ensear a utilizar herramientas y tcnicas aprendidas en la terapia: debe enfatizar el hecho de que son herramientas que sirven para toda la vida. Se pueden usar cada vez que se sienta que est actuando demasiado emocional o disfuncional. Algunas comunes son i. Dividir los grandes problemas en componentes manejables. ii. Generar respuestas alternativas para los problemas. iii. Identificar, controlar y combatir los pensamientos automticos y creencias. iv. Utilizar el RPD.

Controlar y programar actividades. Llevar a cabo ejercicios de relajacin. Usar las tcnicas de distraccin y refocalizacin. Trabajar en series de tareas graduadas por dificultad. Escribir un listado de afirmaciones personales. Identificar ventajas y desventajas de pensamientos, creencias, comportamientos u opciones para tomar una decisin. El terapeuta ayuda a ver cmo las puede utilizar en otras situaciones. c. Prepararse para los retrocesos durante la terapia: cuando el paciente ha empezado a sentirse bien, debemos prepararlo para los retrocesos, preguntndole Qu pasara si derepente comenzara a sentirse peor?, entonces puede describir una imagen o simplemente decir lo que siente. Hay que ayudarlo a combatir esos pensamientos e imgenes y escribir una tarjeta de apoyo. Podemos recordarle que los altibajos son normales. Adems, el paciente puede utilizar las herramientas que ha aprendido a utilizar (RPD, etc). c) Actividades prximas a la finalizacin: a. Combatir las preocupaciones referidas a la disminucin de frecuencia en las sesiones: se plantea la disminucin como un experimento, donde algunos se sienten angustiados. Para ellos es til hacer una lista de las ventajas de este intento, si no las identifica se puede usar el cuestionario socrtico. Adems se debe conversar acerca de las desventajas. Si el experimento no funciona existe la posibilidad de volver a las sesiones semanalmente. Ventajas (ejemplo): 1. tendr ms oportunidades para usar y perfeccionar mis herramientas. 2. ser menos dependiente de mi terapeuta. 3. podr usar el dinero de la terapia para otras cosas. 4. podr dedicar ms tiempo a otras cosas. Desventajas (ejemplo): 1. puedo experimentar una recada. (Si voy a tener una recada, es mejor que suceda en el momento en que contino en terapia, para aprender a manejar la situacin). 2. es posible que no sea capaz de resolver los problemas por mi cuenta (Espaciar la terapia me da la oportunidad de comprobar la verdad de mi idea de que necesito a mi terapeuta. A largo plazo es mejor que aprenda a resolver los problemas por mi cuenta, ya que no estar en terapia toda la vida). 3. extraar a mi terapeuta (Esto probablemente sea verdad, pero podr tolerarlo y me alentar para construir una red de apoyo). b. Combatir las preocupaciones acerca de la finalizacin: si sigue bien con sesiones quincenales, se pueden proponer las sesiones mensuales, preparando la finalizacin. Se puede plantear como experimento. Es importante averiguar los pensamientos automticos al respecto, la mayora tiene sentimientos mezclados, algunos lamentan terminar la relacin con el terapeuta. Hay que reconocer los sentimientos y ayudarlo a enfrentar las posibles distorsiones, es til que el terapeuta exprese sus sentimientos. Tambin se puede anotar las ventajas y desventajas de la finalizacin. c. Repasar lo aprendido en la terapia: alentar al paciente para que repase y organice los apuntes de terapia. Como tarea puede resumir los puntos importantes que han sido tratados y las habilidades que ha aprendido y la pueden revisar en conjunto. d. Sesiones de auto-terapia: aunque no sea formal, se puede organizar un plan y alentar su uso. Se puede comenzar al ir espacindose las sesiones, para visualizar las dificultades, adems de conversar las ventajas y desventajas que podra traer. Existe un plan general de autoterapia, pero es modificable a las necesidades del paciente, se debe revisar en conjunto.

v. vi. vii. viii. ix. x.

e. Prepararse para los retrocesos que puedan ocurrir despus de la finalizacin: cerca del final, se lo alienta para que escriba una tarjeta de apoyo con herramientas para combatir una recada solo, la puede hacer con ayuda del terapeuta o como tarea para la casa. Si el paciente necesita volver a entrevistarse con el terapeuta porque ha fallado, entonces se le ayuda a descubrir qu fue lo que obstaculiz el manejo de la situacin, entonces se planifica otra estrategia. c) Sesiones de refuerzo: luego de haber terminado la terapia, sirve para resolver dificultades, preveer las semanas o meses siguientes, predecir problemas y buscar soluciones. Si el terapeuta manifiesta su inters en la auto-terapia del paciente, ste se sentir ms motivado para hacer las tareas y practicar las tcnicas. Ayudan al terapeuta a controlar la aparicin de estrategias disfuncionales. Se puede evaluar en conjunto el programa de auto-terapia. El slo hecho de tener programada esta sesin hace que el paciente calme su ansiedad. El objetivo es controlar el bienestar del paciente y planificar un mantenimiento o progreso permanente. Sirve mucho para recordarle al paciente que debe usar las herramientas que ha aprendido en la terapia. 16. Planificacin del tratamiento. Entrega un marco ms coherente para tomar decisiones y planificar el tratamiento. Debemos preguntarnos permanentemente Cul es aqu el problema especfico y qu estoy tratando de conseguir?, son las reas fundamentales para una planificacin eficaz del tratamiento. a) Lograr objetivos teraputicos amplios: explcitamente, busca facilitar la remisin del trastorno y prevenir las recadas, las modificaciones no se limitan a reducir los sntomas, sino que le ensea y alienta al paciente a ser su propio terapeuta. a. Debe construir una slida alianza teraputica. b. Hace explcita para el paciente la estructura y el proceso de la terapia. c. Ensea al paciente el modelo cognitivo y comparte la conceptualizacin que de l ha hecho. d. Ayuda a aliviar el estrs del paciente a travs de tcnicas cognitivas, conductuales y de resolucin de problemas. e. Ensea al paciente cmo usar estas tcnicas por su cuenta, lo ayuda a generalizar su uso y lo motiva para que se valga de ellas en el futuro. b) Planificacin del tratamiento a lo largo de las sesiones: se hace un plan para el tratamiento y uno para cada sesin. a. En la etapa inicial, el terapeuta debe planificar objetivos: construir una alianza teraputica fuerte, identificar y especificar los objetivos del paciente, resolver problemas, ensear al paciente el modelo cognitivo, lograr su activacin conductual, instruirlo acerca de su trastorno, orientarlo para el uso de estrategias de apoyo, etc. el profesional suele hacerse cargo en gran medida del plan de sesin y asignacin de tareas. b. En la etapa intermediase sigue trabajando para los objetivos, poniendo nfasis en la identificacin, evaluacin y modificacin de las creencias del paciente. Comparte la conceptualizacin cognitiva con el paciente y se vale de tcnicas racionales y emocionales para modificar las creencias. Puede reformular los objetivos y ensearle habilidades para que los logre. c. En la etapa final, se prepara al paciente para la finalizacin del tratamiento y la prevencin de las recadas. El paciente es ms activo en la organizacin del plan, las tareas para la casa y la sugerencia de soluciones para los problemas. c) Disear un plan de tratamiento: el plan se basa en la evaluacin del paciente, sntomas, trastornos y problemas particulares. Los objetivos son planteados por el paciente, pero se hace una evaluacin crtica de ellos y se pueden modificar. El plan nos ayuda a pensar en cada sesin, captar el desarrollo general de la terapia y reconocer los avances. d) Planificacin de las sesiones: formularnos preguntas para armar el plan, sirviendo como guas. Qu estoy tratando de lograr?, Cmo puedo hacerlo de la manera ms eficaz?, la lista de preguntas que est en el libro est hecha para pensarla antes de la sesin, ya que puede interferir con ella si se piensan en ese momento. a. Mientras revisa las notas de la sesin anterior, antes de comenzar. b. Cuando comienza la sesin y controla el estado de nimo del paciente. c. Cuando relata al paciente una breve sntesis de la semana. d. Cuando el terapeuta controla el uso de alcohol, drogas o medicacin por parte del paciente.

e. Cuando el terapeuta pide al paciente retroalimentacin y observaciones acerca de la sesin anterior. f. Cuando el terapeuta y el paciente establecen el plan de accin. g. Cuando el terapeuta y el paciente establecen prioridades entre los temas para tratar. h. Cuando el terapeuta revisa la tarea. i. Cuando terapeuta y paciente conversan acerca del primer tema del plan del da. i. Definir el problema. ii. Disear una estrategia. iii. Elegir las tcnicas. iv. Controlar el proceso. j. Luego del tratamiento del primer tema del plan. k. Antes de cerrar la sesin. e) Decidir si ocuparse de un problema: es un rea crtica durante toda la terapia. La decisin se toma en conjunto, pero se orienta a los problemas que son perturbadores, recurrentes o permanentes y escoge los tems donde piensa que puede introducir una modificacin en la sesin. Hay que evaluar si vale la pena intervenir: a. Recopilar ms datos sobre un problema: cuando es un problema expuesto por el paciente o si aparece en medio de la sesin, se examina su naturaleza. Se cuestiona al paciente para ver si la dificultad realmente es importante de intervenir, o cree que necesita ayuda para solucionarla. b. Revisar las opciones: se revisan mentalmente, acerca de las tcnicas ms apropiadas para poder solucionar el problema. c. Reflexionar sobre cuestiones prcticas: hay que considerar varios factores antes de tomar una decisin. i. cmo lograr un alivio significativo? ii. qu tiene tiempo de hacer?, qu cosas se harn en sesin? iii. hay herramientas que deban ser aplicadas y enseadas? iv. qu puede hacer por s mismo? d. Usar la terapia como gua: depende de la etapa de la terapia, depende de las herramientas que tenga para enfrentar y adems de su estado de nimo. Suele comenzar por lo ms fcil, ya que el xito en esta etapa suele esperanzar y motivar al paciente. e. Cambiar el foco en una sesin: cuando no logra evaluar el grado de dificultad de una tarea, o cuando la conversacin puede activar una creencia central dolorosa. Deber cambiar el foco cuando se da cuenta que sus intervenciones no son exitosas o que el paciente est experimentando malestar. Se puede reparar la alianza teraputica investigando los pensamientos automticos del paciente respecto de l y ponerlos a prueba. Luego se le da la oportunidad de decidir si retomar o no el tema. Por lo que al principio, hay que intentar evitar problemas demasiado complejos, problemas asociados a creencias muy fuertes y rgidas, problemas que pueden activar creencias centrales muy dolorosas y que no cuenta con las herramientas para hacerle frente, problemas que el paciente puede resolver por su cuenta, problemas sobre los cuales el paciente no quiere trabajar; y problemas que son particularmente perturbadores. f) Modificar el tratamiento estndar para encarar trastornos especficos: debemos contar con una profunda comprensin de los sntomas, su funcionamiento, sus problemas, las situaciones que los desencadenaron y la historia previa. Efectuar un diagnstico sobre3 los 5 ejes del DSM-IV, consultar textos especializados. a. Trastorno de pnico: enfatizar la evaluacin y comprobacin de interpretaciones catastrficas. Se consideran algunos sntomas que pueden ser precursores. b. Trastorno de ansiedad generalizado: ensear al paciente a evaluar de forma realista las amenazas de ciertas situaciones, fortalecer su capacidad de sobrellevarlas. c. Fobias sociales: reestructuracin cognitiva, tcnicas para controlar la ansiedad y la exposicin gradual. d. Trastorno obsesivo-compulsivo: prevencin de la exposicin y reacciones, gua al paciente para descubrir experimentalmente los problemas en el pensamiento y no en la realidad. Evaluar el punto hasta el que es responsable de lo que lo afecta. e. Trastorno de estrs post-traumtico: ensea a manejar la angustia, las imgenes perturbadoras, identificar y modificar el significado asignado al hecho. f. Trastorno de la alimentacin: reestructuracin de creencias disfuncionales, autovaloracin.

g. Adicciones: identificacin y comprobacin de pensamientos e imgenes de ingestin de drogas, modificacin de creencias que aumentan el consumo, estrategias para sobrellevar el deseo, prevencin de recadas. h. Trastorno de la personalidad: busca mejora en el funcionamiento, aumentar el repertorio de estrategias, desarrollo y aprendizaje a partir de la relacin teraputica, modificacin de creencias por medio de experimentacin y mtodos racionales. i. Esquizofrenia: complemento de frmacos, consideracin de explicaciones alternativas de experiencias psicticas. j. Problemas de pareja: que se hagan responsables de modificar sus expectativas, creencias e interpretaciones disfuncionales, as como el comportamiento. k. Trastorno bipolar: tratamiento complementario, identificacin temprana de episodios hipomanacos y depresivos, estrategias de control, regularizacin del ciclo circadiano, apetito, niveles de actividad, reduccin de la vulnerabilidad y a la exposicin a situaciones disparadoras. Cumplimiento de medicacin. *Hay que tomar en cuenta para el plan de terapia: diagnstico, conceptualizacin de las dificultades, objetivos del paciente, preocupaciones, objetivos del terapeuta, etapa de terapia, caractersticas de aprendizaje del paciente, motivacin, naturaleza y fortaleza de alianza teraputica. 17. Problemas en la terapia. Hay que aprender a descubrir los problemas, especificarlos, conceptualizar su origen, planificar la manera de solucionarlos. Para el profesional son una oportunidad para mejorar sus capacidades, promover su flexibilidad y creatividad, lograr una nueva comprensin y experiencia tiles. Los problemas no slo surgen por las caractersticas del paciente, sino tambin por las limitaciones del terapeuta. a) Descubrir la existencia de un problema: escuchando comentarios espontneos del paciente; solicitando comentarios al respecto, haya o no dado seales de un problema; revisando las grabaciones o filmaciones solo o con un colega o supervisor; y registrando los progresos mediante pruebas objetivas e informes subjetivos de alivio de los sntomas del paciente. El paciente puede plantear el problema de forma explcita, de manera indirecta (se le interroga para captar si existe el problema y evidenciar sus dimensiones); a veces no logran expresar los problemas pero puede aparecer si el terapeuta pide una retroalimentacin de la sesin, controlando la profundidad de la comprensin y averiguando los pensamientos automticos que acompaan los cambios afectivos. Adems se le puede pedir su percepcin de manera directa, en caso que no resulte el interrogatorio. Tambin se puede interrogar en la sesin siguiente, cuando el terapeuta ha notado malestar. Se le puede pedir al paciente que haga una evaluacin escrita de cada sesin y ser analizada a la siguiente sesin. Se recomienda que el terapeuta principiante pida permiso para grabar las sesiones y luego revisarlas, puesto que no siempre va a notar la existencia de un problema. Las puede revisar solo o con alguien ms experimentado. Se debe presentar como un beneficio para el paciente. El terapeuta continuamente debe intentar ponerse en el lugar del paciente, captar su visin del mundo y descubrir cules son los obstculos que pueden inhibir su capacidad para adoptar una perspectiva ms funcional de sus dificultades. b) Conceptualizar los problemas: se conceptualiza su nivel. a. Se trata de un problema de tcnicas implementadas? b. Se trata de un problema ms complejo que abarca la totalidad de la sesin? c. Existe un problema permanente a lo largo de varias sesiones? Generalmente los problemas pueden estar en una de estas categoras, que incluyen preguntas para ayudar al terapeuta y al supervisor a especificar la naturaleza del problema. Lo que permite focalizar el trabajo y modificar los objetivos. a. Diagnstico, conceptualizacin y plan de tratamiento. b. Alianza teraputica. (colaboracin, retroalimentacin por parte del paciente, reacciones del terapeuta) c. Estructura y/o ritmo de la sesin. (plan, ritmo) d. Socializacin del paciente. (modelo cognitivo, expectativas, orientacin hacia la resolucin de problemas, tareas para el hogar)

e. Trabajo sobre los pensamientos automticos. (identificar y seleccionar los pensamientos automticos clave, combatir pensamientos automticos, maximizar el cambio cognitivo) f. Logro de objetivos en la sesin y a lo largo de ellas. (identificar los objetivos teraputicos generales y las metas de cada sesin, mantener un foco coherente, intervenciones) g. Procesamiento del contenido de las sesiones por parte del paciente. (control de la comprensin del paciente, conceptualizar problemas en la comprensin, maximizar la consolidacin del aprendizaje) c) Puntos de estancamiento: puede intentar evaluar la presencia de 5 reas problemticas, cuando ha determinado que tiene un diagnstico correcto, una conceptualizacin y un plan diseado para el trastorno. 1. Se ha desarrollado una alianza teraputica slida? 2. Estn claros los objetivos del paciente? Est comprometido a trabajarlos? 3. Acepta el paciente que su pensamiento influye sobre su estado de nimo y su comportamiento? 4. El paciente conoce la terapia cognitiva y participa de ella? 5. Hay algunos factores que estn interfiriendo con el trabajo teraputico? (biolgicos y situacionales) d) Solucionar problemas de la terapia: son aconsejables algunos de estos pasos. 1. hacer una evaluacin diagnstica ms profunda. 2. derivar al paciente para una evaluacin fsica o neuropsicolgica. 3. profundizar la conceptualizacin del paciente por escrito y controlarla con l. 4. leer ms sobre tratamiento de pacientes con trastornos del eje I y II. 5. buscar una retroalimentacin especfica por parte del paciente, respecto de su experiencia con la terapia y el terapeuta. 6. reestablecer los objetivos del paciente, analizar las ventajas y desventajas. 7. identificar y responder a sus propios pensamientos automticos respecto del paciente o su habilidad como terapeuta. 8. revisar el modelo cognitivo con el paciente y pedirle que exponga cualquier duda o malentendido. 9. revisar el plan de tratamiento con el paciente y averiguar sus preocupaciones o dudas. 10. revisar las responsabilidades del paciente y sondear sus reacciones. 11. poner nfasis en la asignacin y revisin de tareas y corroborar los logros de la semana. 12. trabajar consistentemente sobre pensamientos automticos, creencias y comportamientos clave a lo largo de las sesiones. 13. controlar que el paciente haya comprendido el contenido de la sesin y registrado los puntos ms importantes. 14. segn las necesidades y preferencias del paciente, cambiar el ritmo o estructura de la sesin, la cantidad o dificultad del material a tratar, el grado de empata expresada por el terapeuta, su actitud didctica o persuasiva y/o el enfoque adoptado para la resolucin de problemas.

18. La formacin de un terapeuta cognitivo. Se aconseja adquirir experiencia de las tcnicas bsicas practicndolas uno mismo, permitiendo corregir dificultades en la aplicacin y ponerse en el lugar del paciente para identificar obstculos en la ejecucin de tareas. Hay que seguir los siguientes pasos: 1. Controlar el propio estado de nimo e identificar los pensamientos automticos cada vez que se experimenta disforia. 2. Anotarlos, descubriendo los potenciales obstculos que pueden tener los pacientes al hacerlo. Efectuando una comparacin con uno mismo cuando se d esa tarea a otro. 3. Identificar los pensamientos automticos que no dejan anotarlos, se puede reconocer la verdad parcial de ellos y verlo de manera ms positiva y til. 4. Cuando ya tenga experiencia en la identificacin de sus pensamientos automticos y emociones, se puede completar un RPD cada vez que note un cambio de nimo. Hay que intentar reducir los grados de disfuncionalidad de la emocin. La prctica le ayuda a agudizar su capacidad para ensearlo. 5. Llenar la mitad inferior del diagrama de conceptualizacin cognitiva, con 3 situaciones tpicas en las cuales se haya sentido disfrico. 6. Continuar con la parte superior del diagrama, hay que identificar la creencia central y completar el resto de casilleros. 7. Completar un formulario de creencias centrales (con la anterior) y examinar su interpretacin de las situaciones, para ver si est distorsionando las evidencias para avalar una creencia central negativa o si ignora o desvaloriza una que va en contra. 8. Probar otras tcnicas bsicas: control de actividades, programacin, afirmaciones personales, respuestas a imgenes espontneas, actuar como si, formularios de resolucin de problemas, lectura y escritura de tarjetas de apoyo, comparaciones funcionales sobre el yo y ventajas y desventajas de las decisiones. 9. Elegir un paciente poco complicado para el primer intento de terapia. Es preferible que sea un paciente nuevo, que no haya intentado con otro tipo de terapia, la idea es que se pueda utilizar el tratamiento estndar propuesto por el libro. 10. Obtener consentimiento para grabar las sesiones, las puede revisar solo o con un supervisor, le ser til para su formacin. 11. Continuar el proceso leyendo ms sobre la terapia, adems leer libros recomendados para pacientes, para poder recomendar una adecuada biblio-terapia. 12. Buscar oportunidades de entrenamiento y supervisin. 13. Asistir y participar en las conferencias.