Anda di halaman 1dari 30

Laporan Kasus Besar Seorang Laki-laki 51 Tahun dengan Hematemesis Melena, Pyuhematuri, Pansitopeni, Azotemia, Hipertensi Grade 1, dan

Sirosis Hepatis
Rekno Widati Rochmadina Suci B. T. Aprilani S Yuni Aryanti : G0003163 : G0003172 : G0003190 : G0003208

Pembimbing dr.S. Yanto Mukti, Sp.PD

DAFTAR MASALAH
No. 1. Masalah aktif Hematemesis Melena Hematemesis melena 2. Azotemia Masalah Inaktif Tanggal 5 Mei 2008 7 Mei 2008 5 Mei 2008

3.
4.

Hipertensi
Pyuhematuri

5 Mei 2008
6 Mei 2008

5.
6.

Sirosis hepatis
Pansitopenia

6 Mei 2008
7 Mei 2008

ANAMNESIS
IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Suku Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk Tgl Pemeriksaan No. CM : Tn. J : 51 Tahun : laki-laki : Gongganan, Gulon, Colomadu Karanganyar : Islam : Jawa : Menikah : SMP : Swasta : 5 Mei 2008 : 5 Mei 2008 : 89 60 61

KELUHAN UTAMA

: Muntah Darah

ANAMNESIS : RPS
USIA 5 TAHUN - Pasien sakit kuning - Berobat ke Puskesmas tidak sembuh - Merasa Sembuh dengan obat tradisional 2 TAHUN SMRS 1 HARI SMRS

- Muntah darah 1x, 2sdm, warna hitam kental -Batuk (-), prx ke RS Jajar, Ro:dbn -Mulai merasa perut sebah, penuh, kembung, mbeseseg. -Pusing berputar,minum Paramex/Procold

Pusing nggliyer, berputar,hilang timbul

ANAMNESIS : RPS
10 JAM SMRS - Muntah darah warna hitam kental,2sdm. - BAB warna hitam seperti petis,lembek, 1sdm 8 JAM SMRS 3 JAM SMRS 1 JAM SMRS

Muntah darah warna hitam kental,2sdm

Muntah darah 1/4 gelas belimbing, warna hitam encer

-Muntah darah 1 gelas warna hitam encer - Badan gemetar, keringat banyak,p using nggliyer

ANAMNESIS : RPD
--Riwayat Penyakit Dahulu : - R. kelainan serupa : (+) 2 tahun yang lalu - R. sakit kuning : (+) saat usia 5 tahun - R. sakit maag : (+) sejak 2 tahun yang lalu - R. darah tinggi : (+) sejak 2 tahun yang lalu - R. kontak dengan orang yang sakit sama : (+), tetangganya, tetapi sudah meninggal Riwayat Kebiasaan: R. minum jamu godog R. minum obat pegel linu pusing R. tranfusi R. minum minuman keras R. olah raga teratur R. merokok

: (+), 2 tahun yang lalu : (+), kalau terasa capek,obat : disangkal : disangkal : tidak pernah : disangkal

ANAMNESIS: RIWAYAT PENY KELUARGA & RIWAYAT GIZI Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
R. sakit kuning R. sakit gula R. tekanan darah tinggi R. asma R. sakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Gizi :
Pasien biasa makan 3 x sehari dengan gizi cukup

Riwayat Sosial Ekonomi


tukang kayu, penghasilan cukup untuk kebutuhan sehari-hari, dengan seorang istri dan 3 orang anak: 1. sudah menikah, 2. di STM dan 3. kelas 4 SD.

ANAMNESIS SISTEMIK

Kepala : pusing (+), nggliyer (+) Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (+)darah, kembung (+), mbeseseg setelah makan. Yang lain : DBN

PEMERIKSAAN FISIK
MATA SI (-/-) CP (+/+), -ATROPHI M. TEMPORALIS (+)
IC TDK TAMPAK, TIDAK KUAT ANGKAT, BTS JTG KESAN TDK MELEBAR,PINGGANG JANTUNG TIDAK MENGHILANG, BJ I-II INT N,BISING (-)

ABDOMEN : I : DP > DD P:ASCITES(+), PA(+), PS(+), LIVER SPAN: 6cm, AREA TRAUBE PEKAK P:HEPAR TIDAK TERABA LIEN TERABA 3 SCHUFFNER,

SDV : (+/+), RBH : (-/-), RBK (-/-)

AKRAL DINGIN (-) PALMAR ERITEMA (+) SPOON NAIL (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM DARAH


Pemeriksaan
Hb Hct Jumlah Eritrosit MCV MCH MCHC RDW Retikulosit Iron TIBC Jumlah Lekosit Jenis lekosit Eosinofil Basofil Netrofil Limfos Monosit Jumlah Trombosit 11,1 7,0 0,6 0,2 79,6 15,2 2,9 128 101 89 78 103/uL 150-440 11 228,7 5/5 (05.09) 5 /5 (12.03) 5,9 19,5 3,53 55,2 16,7 30,25 6/5 7/5 7,5 24 3,59 66,85 20,9 31,25 9/5 10,8 36,9 5,23 Satuan Gr/dl % 106/uL Fl Pg % Nilai Rujukan Lk : 13,5-18.,00 Pr : 12,0-16,0 6,8 6,6

21,0
4,0 52,5 17 32,38

22,4
3,46 64,7 19,1 29,46

Lk : 40-54 Pr: 38-47


Lk : 4,6-6,2 Pr : 4,2-5,4 80-96 27-31 32-36 0,5-1,5 35-150 250-450 4,5-11 1,00-4,00 0,00-1,00 38,0-71,0 22,0-40,0 4,00-5,00

0,6
19 230,1 2,7

%
Ug/dl Ug/dl 103/uL %E %B %N %L %M

2,8

PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM DARAH


PT INR APTT Gol darah BT O 1-3 16,5 1,40 30,5 26,3 detik 20-40 13,8 detik 10-15

CT
GDS GDP GD2PP Ureum 101 110 48 41 120 Mg/dL Mg/dL Mg/dL Mg/dL

9-15
80-110 76-120 80-140 10-50

Kreatinin
Elektrolit Na K Cl Ca

1,2
140 4,1 112

1,2
139 4,3 112

1,7
127 3,6 101

1,6
137 3,9 109

Mg/dL
mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L

0,7-1,3
136-146 3,5-5,1 98-106 1,0-1,2

Urinalisis 6 Mei 2008


Urinalisa
Sedimen Eritrosit Lekosit Silinder Hyalin Lilin Granulair Kristal Epitel Lain-lain

6/5/08
10-15 20-25 0-1 Bakteri (+)

Satuan
/LPB /LPB /LPK /LPK /LPK

Normal
1-2 2-3 -

/LPK

Warna
SG Ph Leukosit Nitrit Protein Glukosa Urobilinogen Bilirubin Erytrosit

kuning

Pucat-kuning tua

6 100 (++) N N 50 (+++) Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl /L /L -

Pemeriksaan feses 7 Mei 2008


Makroskopis Warna Konsistensi Lendir Pus Darah Makanan yang tercerna Cacing Mikroskopis Sel Epitel Eritrosit Protozoa Telur Cacing Bakteri Lain-lain (-) (-) (-) (-) (+) (-) tidak Hasil Hitam Lunak (-) (-) (-) (-) (-) Normal Kuning kehijauan Agak lunak dan berbentuk -

5 Mei 2008 Foto thorax dalam posisi AP, CTR tidak valid diukur

EKG 5 Mei 2008

USG tanggal 6 Mei 2008

.
Hasil : - Hepar echostruktur kasar,

vena porta dilatasi (= 1,25), ascites minimal, splenomegali (+++) - Kedua Ren Normal Kesimpulan : Sirosis dengan Hipertensi Portal

DAFTAR ABNORMALITAS (1)


Anamnesis : 1. Muntah darah warna hitam 2. BAB warna hitam 3. Badan lemas 4. Gemetaran, keringat banyak 5. Kepala pusing, nggliyer 6. Perut penuh 7. Perut kembung 8. Perut sebah 9. Perut mbeseseg 10. Tidak ada nafsu makan 11. Riwayat sakit kuning 12. Riwayat kontak dengan penderita yang sakit sama 13. Riwayat Hipertensi (+) 14. Riwayat Sakit Maag (+)

Pemeriksaan Fisik : 15. RBW : 83,33 16. T : 145/80 17. N : 110 18. Rr : 24 19. t : 37,8 20. Atrofi m.temporalis 21. CP (+/+) 22. Spoon nail (+) 23. Kuku pucat (+) 24. Palmar eritema (+) 25. Splenomegali 3 Schuffner

DAFTAR ABNORMALITAS (2)

Pemeriksaan penunjang : 26. Hb : 7,5 27. HCT : 24 28. AE : 3,59 29. MCV : 66,85 30. MCH : 20,9 31. MCHC : 31,25 32. SI : 19 33. TIBC : 230,1 34. AL : 2,7 35. Netrofil : 79,6 36. Limfosit : 15,2 37. Monosit : 2,9 38. AT : 89

39. PT : 16,5 40. Ureum : 110 41. Kreatinin : 17 42. Protein total : 5,7 43. Albumin : 3,0 44. HbSAg : (+) 45. Sedimen eritrosit : 10-15/LPB 46. Sedimen leukosit : 20-25/LPB 47. Bakteri (+) 48. Leukosit urin : 100 (++) 49. Eritrosit Urin : 50 (+++) 50. Feses hitam 51. GDT : Anemia mikrositik hipokromik dan trombositopenia, suspek defisiensibesi 52. USG : Sirosis dengan hipertensi portal

PROBLEM 1. Hematemesis melena 2. Pyuhematuria 3. Azotemia 4. Hipertensi grade I 5. Sirosis Hepatis 6. Pansitopenia

PROBLEM 1. HEMATEMESIS MELENA

Ass.

: e.c DD Sirosis Hepatis Gastritis erosif

Ip. Dx. : Endoskopi Tx. : - Bed rest tidak total - Diet puasa, pasang NGT, spooling air 150 cc/6 jam - Infus NaCl 0,9 % 20 tpm - Vit K 1 amp/8j - Comafuchsin 1 fl/hari - Furosemid 40 mg 1-0-0 - Spironolakton 1x100mg - Lactulac 3xCI - Inj Transamin 1 amp/8jam - Antacid syr 3xCII - Kanamisin 3x500mg

Mx. Ex. Px

: produk NGT/jam : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

PROBLEM 2. Pyuhematuria

Ass. : e.c DD ISK BSK Trauma pemasangan DC Ip. Dx. : kultur urin, pemeriksaan sensitivitas antibiotik, BNO Tx. : Inj. Ceftriaxon 1 gr/24j Mx. : Ex. : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. Px : Ad Vitam : Bonam Ad Sanam : Bonam Ad Fungsionam : Bonam

PROBLEM 3. AZOTEMIA

Ass. : e.c ARF e.c. DD hepatorenal syndrome perdarahan dehidrasi obstruksi Ip. Dx.: Ureum-kreatinin ulang, balance cairan, BNO Tx. : Diet rendah garam 5 gr/hr Mx. : Ureum, Kreatinin, balance cairan Ex. : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. Px : Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Sanam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

PROBLEM 4. HIPERTENSI STAGE I

Ass. : e.c etiologi DD primer sekunder Ip. Dx. :Tx. : - Diet rendah garam 5 gr/ hari - Propanolol mg 2x10 mg Mx. : Tensi Ex. : Penjelasan mengenai penyakitnya dan komplikasinya Px : Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Sanam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

PROBLEM 5. Sirosis Hepatis

Ass.

: - e.c etiologi Hepatitis B Kronik DD Hepatitis C Kronik - komplikasi : PBS ( Peritonitis Bakterial Spontan ) Koma Hepatikum Pecahnya Varises Oesophagus Hemorroid

Ip. Dx. : Anti HBs, HBe Ag, Anti HBV DNA

Amoniak darah, Tes Psikometri, Endoskopi, Anuskopi, Foto Rontgen thorax PA

Tx.

: - Bed rest tidak total - Comafuchsin 1 fl/hari - Furosemid 1-0-0

- Spironolakton 2x100mg
- Curcuma 3x1

Mx. Ex. Px

: KU VS, GCS : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya. : Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

PROBLEM 6. Pansitopenia
Ass. : e.c DD Penyakit Kronik Anemia Aplastik MDS Ip.Dx : Feritin, BMP Tx. : Tranfusi PRC 1 kolf/hari sampai Hb10 Mx. : Hb,HCT,AE,AL,AT Ex. : Penjelasan kepada pasien mengenai penyakitnya. Px : Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Sanam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Hepatitis B Pansitopenia Sirosis Hepatis Immunocompromised - - - - Bakteriuria asimtomatik Hipertensi Portal pyuri hematuri Hematemesis Melena Azotemia Hipertensi - - - - Faktor lain, primer

5 Mei 2008 SUBYEKTIF OBYEKTIF Hematemesis melena T : 145/80 N : 110 x/ Rr: 24 x/1 S : 37,8C CP (+/+), SI (-/-) Atrofi M. Pectoralis (+) Abdomen: I:DP>DD P:BU (+) N P: tympani, PS(+), PA(+) A: supel, NT(-), hepar tak teraba, Liver span 6 cm, Lien teraba 3 Schuffner Ext. Palmar eritema +/+ RT: TMSA cukup, ampula recti tidak kolaps, feses (+) hitam, lendir (-), hemorrhoid (-) - Hematemesis melena e.c klinis sirosis hepatis DD gastritis erosif. - Anemia - Hipertensi stage I - Azotemia e.c ARF DD akut on CKD -Bed rest total - pasang NGT - Diet puasa, spooling air 150 cc/6j - Threeway : NaCl 0,9% 20 tpm Comafuchsin 1 fl/hr - Ceftriaxon 1 gr/24 j - Vit K 1 amp/8j - Transamin 1 amp/8j - Antacid syr 3xCII - Kanamisin 3x500mg - Lactulac 3xCI - Propanolol 2x10mg -Transfusi PRC 2 kolf sampai Hb> 10 gr/dl (GDT sebelum transfusi)

6 Mei 2008 Hematemesis (-), Melena (-) T : 120/80 N : 88x/1 Rr: 20x/1 S : 36,4C Tetap (terpasang NGT dan kateter)

7 Mei 2008 Hematemesis (-), melena (-), susah tidur T : 160/100 N : 92x/1 Rr: 20x/1 S : 36,3C Tetap (terpasang kateter)

ASSESMENT

- Hematemesis melena perbaikan e.c klinis sirosis hepatis DD gastritis erosif. - Pansitopenia - tetap - Aff NGT - Diet bubur saring 1700 kkal - USG hari ini - tetap

- Hematemesis melena perbaikan e.c sirosis hepatis e.c Hepatitis B kronis DD gastritis erosif. - Anemia mikrositik hipokromik - Azotemia e.c ARF - tetap - tetap

TERAPI

PLANNING

- U/F rutin - SGOT/SGPT, - GammaGT, ALP, Bil I&II, Alb, Glob, HbsAg, Anti HCV - SI, TIBC, retikulosit - GDT, Ur/Cr/As.urat, elektrolit - endoskopi motivasi

- Endoskopi motivasi, dana (-) - HbsAg, AntiHbc, HbeAg - Tunggu hasil GDT - PT, APTT, SI, TIBC, retikulosit - USG abdomen

- DR I post transfusi 2 kolf - Ur/Cr/Asam urat - Endoskopi motivasi, dana (-)

8 Mei 2008

9 Mei 2008

10 Mei 2008

SUBYEKTI F OBYEKTIF

Hematemesis (-), melena (-) T : 120/80 N : 88x/1 Rr: 18 x/1 S : 36,1C (terpasang kateter) tetap tetap

Hematemesis (-), melena (-) T : 135/90 N : 84x/1 Rr: 16x/1 S : 36,3 C tetap tetap -tetap

Hematemesis (-), melena (-) T : 130/70 N : 60x/1 Rr: 20x/1 S : 36,3 C tetap tetap - Bed rest tidak total - Diet nasi hepar 1700 kkal - tetap BLPL kontrol poli interna Propanolol 2x10mg Ranitidin 2x1 Furosemid 40mg 1-0-0 Vit BC 3x1 - Endoskopi motivasi

ASSESMEN T TERAPI

PLANNING

- Endoskopi motivasi - Anti HbC - Ur/Cr/Asam urat, elektrolit - Aff kateter

- Endoskopi motivasi - Ur/Cr/Asam urat, elektrolit - DR1 post transfusi, jika Hb>10 gr/dl -urin rutin ulang BLPL