ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN KEAMANAN DI RUANG UMAR RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

DISUSUN OLEH : 1. CATUR BESARI N. 2. DESTI SASTRI A. 3. DJUMI JATI 4. DWI ERNAWATI 5. ELIYATUL LAILY G5A206013 G5A206014 G5A206015 G5A206016 G5A206017

PROGRAM NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2007

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindari dari ancaman bahaya atau kecelakaan, keadaan aman dan tentram. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan keamanan yaitu usia, tingkat kesadaran, emosi, status mobilisasi, gangguan sensori, informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional, keadaan imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih, status nutrisi, tingkat pengetahuan. Pasien Tn. S umur 68 tahun sudah 19 hari di rawat di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa medis cidera kepala ringan, fraktur clavikula, fraktur femur, post WSD, efusi pleura, post reposisi terbuka, operasi costa 2, 3, 4. Pasien tidak dapat beraktifitas apapun. Aktifitas makan, minum, BAK, BAB semuanya dibantu oleh orang lain, adanya faktor risiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S yaitu kelemahan fisik, immobilisasi, penggunaan alat bantu seperti pemasangan infus, pemasangan oksigenasi, pemasangan kateter. Mengingat pentingnya kebutuhan gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S dan adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, maka kelompok membuat “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani”. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengelola klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan kesehatan dan keamanan

2. Tujuan Khusus Melakukan asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan meliputi : a. b. c. d. e. C. Ruang Lingkup Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani” D. Metode Dalam penyusunan makalah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Sedangkan teknik pengumpulan datanya dengan : 1. Observasi Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien serta perkembangannya sambil melaksanakan asuhan keperawatan selama observasi. 2. Wawancara Yaitu tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat dan tenaga kesehatan yang ikut menangani. 3. Studi Dokumentasi Yaitu dengan mempelajari catatan medik pasien, buku laporan serta dokumen lainnya untuk membandingkan dengan kata yang kelompok dapatkan. Melakukan pengkajian Melakukan perumusan diagnosa keperawatan Melakukan perencanaan tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan Mengevaluasi tindakan keperawatan

E. 2. tujuan penulisan. gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan. terdiri atas hal yang ditemukan pendukung dan penghambat . diagnosa keperawatan. tindakan keperawatan. Bab II Konsep Dasar. Sistematika Penulisan 1. implementasi dan evaluasi. pengkajian. ruang lingkup. Bab I Pendahuluan terdiri atas latar belakang. data penunjang. metode dan sistematika penulisan. 5. faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan. Bab IV Pembahasan. terdiri atas kesimpulan dan saran. Studi Kepustakaan Yaitu dengan mempelajari buku-buku. literatur yang berkaitan dengan kebutuhan dasar perawatan pasien dengan kebutuhan. keselamatan dan keamanan. macam-macam bahaya / kecelakaan. Bab V Penutup.4. diagnosa keperawatan. Daftar Pustaka . 4. perencanaan. terdiri atas pengkajian. membandingkan teori dengan pelaksanaan. gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan terdiri atas pengertian. Bab III Tinjauan Kasus. 3.

BAB II .

depresi dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan. Usia Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. 6. paralysis. 5. Gangguan persepsi sensori Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. paralysis. Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas. 4. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan . 2. 2004).KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN A. Emosi Emosi seperti kecemasan. Keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto & Wartonah. 1. kelemahan otot dan kesadaran menurun. 2004). Pengertian Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan (Tarwoto & Wartonah. menurunnya respons terhadap rangsang. Informasi / Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia / tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh / kerapuhan tulang. disorientasi dan kurang tidur. 3. B. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma. 7. memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.

Terluka pecahan kaca k. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit. Luka bakar i.Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. Macam-macam Bahaya / Keselamatan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan 1. (Tarwoto & Wartonah. 2004) C. Tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. 11. 10. 9. Tersiram air panas e. Di Rumah a. Jatuh dari sepeda m. Tertelan alat-alat tumah tangga d. Keracunan . 8. Jatuh dari Jendela / tangga f. Terluka dalam kamar l. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan malah menimbulkan penyakit. Tersedak b. Jatuh c. Keadaan immunitas Gangguan immunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. Luka tusuk / luka gores h. Terpotong g. demikian sebaliknya kelebihan nutrisi berisiko terhadap penyakit tertentu. Tenggelam j.

Peralatan medik h. Keracunan inhalusi / injeksi j. Pemeriksaan diagnostik 1. Kesalahan prosedur g. Kelembaban e. Radiasi i. Pengkajian seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi 1. Cidera f. Melihat struktur sistem pernafasan Thorax E. Kebisingan c. Data Penunjang Rontgen 2. Elektrik syok k. Aspiksia dan kebakaran l. Cahaya b.2. Temperatur d. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien . Di Rumah Sakit a. 2004) D. Mikroorganisme (Tarwoto & Wartonah. Pemeriksaan laboratorium Gula darah 3.

Vertigo h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan 2. Ilusi e. Gangguan persepsi 1. Immobilisasi d. Risiko injuri berhubungan dengan : . Kurangnya koordinasi otot e. Kelemahan fisik c. Diagnosa Keperawatan a. Kelemahan c.a. Kebosanan dan tidak bergerak f. Kurangnya konsentrasi h. Episode kejang g. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien a. Epilepsi f. Kurangnya informasi tentang keamanan b. Gangguan proses pikir c. Penggunaan alat bantu F. Halusinasi b. Kesadaran menurun b. Perasaan terasing g. Kelesuan d. Gangguan kesadaran d.

Tidak adekuatnya pertahanan primer b. dan intubasi Rasional : mencegah terjadinya kecelakaan. Kemoterapi / efek pengobatan d. Terpaparnya lingkungan yang terkontaminasi penyakit d. Penyakit kronis. Malnutrisi f. Tindakan Keperawatan Tujuan : agar tidak terjadi injuri. Defisit immunologi b. Kerusakan jaringan c. Perubahan proteksi berhubungan dengan a. Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat tidurnya Siagakan alat-alat emergensi seperti suction. Kurang informasi tentang keselamatan 3. c.2. Cek keadaan pasien sikap jam berikan penghalang pada tempat tidurnya Rasional : pencegahan risiko b. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan a. G. Prosedur invasive e. pernafasan Rasional : monitor faktor risiko. Tindakan keperawatan : a. d. Penglihatan yang kurang e. pada tempatnya Cek vital sign setiap 4 jam dan kepatenan saluran 1. Diagnosa I . Malnutrisi c.

tidur khusus untuk mencegah dehidrasi Rasional : mencegah komplikasi akibat injuri. i. k. g. j.Rasional : dibutuhkan pada saat emergency. h. Bantu pasien dalam pergerakan / aktivitas ke toilet Lakukan kajian keadaan kulit pasien dan gunakan tempat Rasional : mencegah kecelakaan. f. e. Rasional : mencegah aspirasi. Kunci pada roda tempat tidur Posisi kepala lebih ditinggikan Berikan penerangan yang cukup pada malam hari Kolaborasi dengan dokter dalam menangani masalah Rasional : mempertahankan keamanan. minum alkohol Pencegahan injuri di rumah Rasional : mencegah injuri Berikan pendidikan kesehatan tentang : Perubahan gaya hidup yang seperti merokok dan . Rasional : mencegah jatuh. gangguan persepsi pasien Rasional : mencegah kecelakaan akibat gangguan sensori.

e. Pemberian pengobatan Mempertahankan keamanan Teknik insolasi Penggunaan alat-alat proteksi Rasional : memberikan pengetahuan dasar tentang menjaga keamanan . efek obat dari perdarahan dari bekas suntikan.2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan Rasional : mengatasi faktor penyebab c. Berikan diet adekuat Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. Rasional : data dasar untuk membandingkan adanya gangguan proteksi. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : diri. Monitor vital sign. Luangkan waktu untuk menjelaskan tentang proteksi / metode isolasi Rasional : mengurangi risiko penularan penyakit. Tindakan keperawatan : a. Jaga pasien dari injuri dan infeksi Rasional : mengurangi risiko infeksi d. 3. integritas kulit. b. Tekan tempat penyuntikan setelah menyuntik Rasional : menghindari pendarahan f. Diagnosa II Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi nosokomial. g. Diagnosa III Tujuan : pasien tidak ada tanda-tanda infeksi.

Tindakan keperawatan : a. b. Monitor tanda vital setiap 4 jam Rasional : data dasar untuk mengetahui keadaan normal. Lakukan teknik steril Rasional : mencegah infeksi silang. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : Rasional : memproteksi diri. Informasikan tentang efek pengobatan Rasional : mencegah infeksi silang. h. Pertahankan diet adekuat. vitamin C dan tablet Fe Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. Catat hasil laboratorium Rasional : mengidentifikasi adanya infeksi. g. Monitor pemberian antibiotik dan kaji efek sampingnya Rasional : mencegah komplikasi f. e. d. Gunakan metode pengontrol adanya infeksi Rasional : melindungi pasien dari infeksi c. Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala infeksi Hidup sehat memberikan pengetahuan dalam bagaimana cara .

C : 47 tahun : Perempuan : : : Tn. fraktur femur : 25 / 3 / 2007 : 11 / 3 / 2007 Pengkajian Hubungan dengan pasien : anak . Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa No. Reg Dx. 1.BAB III TINJAUAN KASUS A. 6 Mungkid Magelang : Jawa : 0220593 : SKK. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny. Fraktur claviculla. S : 68 tahun : Islam : SMA : Pegawai Swasta : Sawangan No. Medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian 2.

3. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan. tekanan : 19 hari : mendadak Upaya yang dilakukan untuk mengatasi langsung di bawah ke rumah 1. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada riwayat penyakt jantung. post cramatomy. Keluhan Utama Riwayat Kesehatan Fraktur clavikula. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan . d. post ws. 4. Riwayat Penyakit Sekarang Alasan masuk Rumah Sakit Fraktur pencetus Lamanya keluhan Timbulnya keluhan sakit. Kebiasaan hidup Pola Kesehatan Fungsional : Kecelakaan lalu lintas : Gerakan.B. b. DM. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan arthritis rheumatoid. 2. Persepsi pasien tentang kesehatan dini Pasien sering menjaga kesehatannya dengan meminum jamu. bila tidak ada perbaikan baru pergi ke pelayanan kesehatan. fraktur femur. C. Pasien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila perlu. 1. Sebelum sakit : a. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan. Bila pasien sakit berobat dengan obat warung. c.

dengan lauk pauk dan sayur. Sebelum sakit Sehari 3x. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya c. Pola nutrisi dan metabolik a. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan 2. minumnya teh manis . Persepsi pasien terhadap kesehatan diri b. Pola makan selama sakit.Sering Setelah sakit: a. Diit cair I dingin 3x/hari sekali pemberian 250 cc lewat NGT.

Pola eliminasi a. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan dan minum Ya. Eliminasi feses Selama sakit : sehari 2x pagi. Pola minum : 5-8 gelas/hari.b. teh manis 3. Olah raga yang dilakukan : jalan-jalan pagi c. sore. Kegiatan dalam bekerja : pasien seorang teknisi b. Kesulitan dalam beraktivitas : tidak ada Selama sakit Pasien tidak dapat beraktivitas. Makanan yang disukai Pasien suka makan ikan lele d. segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat b. air putih. c. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin tidak ada f.500 cc/hari c. karena sebelum sakit diit nasi setelah dirawat diit berubah menjadi cair. Tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi diit e. Eliminasi urin . lunak Sebelum sakit : 1x/hari. tiap pagi Sebelum sakit : pola berkemihnya 4-6 kali/hari Selama sakit : pasien terpasang kateter. Keluhan berhubungan dengan kulit Terjadi dekubitus di area punggung dan pantat 4. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit a. warna hitam. Keluhan dalam makan : tidak ada g. warna urinnya kuning jernih dengan jumlah 1.

b. Kemampuan kognitif Kemampuan mengingat Klien mampu mengingat kejadian dan anggota keluarga Klien kurang mampu mengekspresikan yang dirasakan secara verbal tapi mampu memahami pesan yang diterima d. Orang yang terdekat : istri c. Kemampuan dalam komunikasi Pasien kurang mampu berkomunikasi tapi mampu untuk memahami orang lain. Persepsi terhadap nyeri P : nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan terjadinya tekanan Q : selama dilakukan pergerakan R : ekstrimitas dextra : clavicula dextra dan femur dextra S : T : selama dilakukan pergerakan 7. terpasang infus. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : setelah pulang kerja pasien merasa capek kemudian tidur. terpasang kateter. kecuali jika dibangunkan. Selama sakit : pasien sering tidur ± 9 jam/hari. Kepada siapa pasien meminta bantuan : istri d. Hubungan dalam keluarga : baik Selama sakit : terjadi gangguan komunikasi verbal dan kurang mampu mengungkapkan ekspresi tapi mampu memahami orang lain . 6. Keluhan dengan kemampuan sensori : tidak ada b.5. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit a. tidak mengalami gangguan pola tidur. Alat bantu yang digunakan Sebelum sakit : memakai kacamata Selama sakit : terpasang oksigen. Pola persepsi sensori dan kognitif a. lama tidur ± 7 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak. orif c.

Pola reproduksi dan seksual .8.

TD : Kepala N: S : 390C RR : Bentuk: simetris Ada luka di bagian temporal.Hubungan seksual terganggu selama sakit 9. Yang dilakukan jika mengalami masalah. rambut tebal dan agak kotor Mata : kemampuan penglihatan baik. klien berdiskusi dengan istri dan keluarganya. tidak ada lesi. tidak ada pembengkakan. 11. konjungtiva anemis. tapi lukanya sudah kering Rambut : warna hitam dan beruban. Pengkajian Fisik Penampilan / keadaan umum : kurang baik Tingkat kesadaran : apatis TTV : a. sclera ikterik. Pola mekanisme koping a. simetris. Persepsi diri dari konsep diri Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi verbal sehingga tidak dapat mempersepsikan dirinya 10. terpasang oksigen dengan asal kanul 4 liter. tidak ada opistaksis Telinga : tidak ada serumen. b. tidak ada infeksi . kusam. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Sumber kekuatan menurut pasien adalah keluarganya Sebelum sakit : klien menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya Selama sakit : klien tidak mampu melakukan ibadah Tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan D. ukuran pupil 2 mm Hidung : tidak ada lendir. tidak ada nyeri. Mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dengan istri dan keluarga besarnya. tidak ada polip. bentuk telinga normal. reaksi terhadap cahaya tidak ada secret.

3. tidak terjadi pembesaran pada vena jugularis. Dada dan thorax Bentuk dada simetris. mulut berbau ada pemasangan alat trakeostomy.Mulut : mukosa mulut kering. tidak b. tidak nyeri leher. 1. tidak ada luka Genetal Ekstremitas Kuku : bersih Turgor : oedem di kaki CRT : 2 detik Terpasang infus tangan kanan Kulit Warna coklat Terdapat dekubitus Data Penunjang WSD. kondisi mulut sangat kotor. 1. adanya penyempitan saluran nafas Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan di leher. tidak ada pembesaran tonsil. d. 4. tidak ada otot bantu pernafasan Terpasang kateter Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2007 . 2. terdapat luka bekas WSD Paru : indikasi bentuk simetris. 2. 2. c. 1. E. e.

1-10.SGOT .6 7.5-3.Calcium .7 g/dl 8.4 0-34 µ L 0-37 µ L 3.6-8.0 g/dl 3.5 28 12 2.5-5.2 141 Normal 12-1 g/dl 6.4 g/dl 1.6 4.Natrium Hasil 5.5 mmol/L 135-155 mmol/L .Albumin .0 4.Globulin .SGPT .Kalium .Protein total .7 6.Hematologi .8-5.Hemoglobin Kimia darah .

Chlorida 104 95-108 mmol/L ..

Diet : Therapi : Pemeriksaan tanggal 24 Maret 2007 CT Scan Kepala dan Bone Window : Tampak lesi hiperdens cukup luas dengan perikokal edema pada frontolemporal kiri (kontusio serebra) tak tampak efek massa dan midline shifting kontra lateral.Pemeriksaan radiology: CT-scan tanggal 5/4/07 Kesan 1. 2. Convexita yang bertambah Pemeriksaan tanggal 28 Maret Kesan : (hemotorak) Fraktur 25 Maret Diet : Lunak Efusi pleura clextra . nyata 3. Perdarahan subarachnoid Intra cranial hemoragia lobus frontal kanan Subgalcal hematoma Tidak tampak tanda-tanda intake hemisfer Sisa confusion cerebri terpone fraal perietal scan Subdoral iluis collecti ….

0 – 6.900 : 433.000 – 11. 12 – 4 – 2007 Hematologi : /mm3 Hb Puasa (9/4 – 11/4) Cair I dingin (sekarang) Naurotam 3 x 3 gr Lapixim 2 x 1 Radin 4 x 1 Flexotide 3 x 1 nebulizer Combiven 3 x 1 nebulizer : 9.Th/ijeksi 12/4 Lab.4 12 – 16 g/dl : 9.94 4.000 : 31.2 juta/mm3 – 450.000 /mm3 150.2 : 2.000 Leukosit Trombo Hematokrit Erytrosit Pengelompokan data .000 35 – 55 % 4.

6 Konjungtiva pucat Terdapat luka post OP clavicula dan femus Suhu : 390C TD : 160 / 100 mmHg Segala aktivitas dibantu keluarga dan perawat Analisa data No 1 Tgl 9/4’07 Data (DS dan DO) DS : klien mengatakan nyeri P Q R S T : nyeri saat bergerak : selama dilakukan pergerakan : clavicula dan dextra : : selama dilakukan post OP femus Etiologi Keperawatan Resiko tinggi Kerusakan infeksi jaringan Masalah TT pergerakan DO : ada luka 2 clavicula. femus Luka kering Leukosit Hb DS : DO : pasien lemah Pasien pucat Pasien sesak nafas Riwayat kecelakaan Usia : sudah tua Nutrisi kurang (Mehatemesis melena) Perubahan proteksi Kelemahan fisik .No 1 Tgl 8/4 ‘07 DS Data (DS dan DO) : klien mengatakan nyeri TT DO : pasien lemah Albumin 2 Hb : 9.

Diagnosis keperawatan .

No 1 Diagnosis keperawatan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan Tanggal ditemukan TT Tanggal teratasi TT .

2 Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik .

Rencana keperawatan .

Monitor tanda Data dasar untuk Diagnosa infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dilakukan keperawatan selama 6 tanda-tanda infeksi vital setiap 4 mengetahui jam tanda-tanda infeksi 3. Kolaborasi x 24 jam tidak terjadi infeksi nosokmial . Kolaborasi pemberian 2 Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan dilakukan : antibiotik setelah 1. Observasi tindakan kekuatan otot dengan gizi nutrisi kebutuhan ahli untuk Kebutuhan nutrisi terpenuhi Mengidentifikasi adanya infeksi keadaan normal mencegah timbulnya infeksi melindungi pasien infeksi dari x 24 jam tidak terjadi 2.4 5.000 Leukosit : 9900 Hb : 9. Catat hasil laboratorium Trombosit : 443. Observasi keperawatan selama 3 2.Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria No Rasional intervensi keperawatan hasil 1 Resiko tinggi Tujuan : setelah 1. Berikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik 4.

Keadaan umum pasien baik 2. Menjaga pasien Mengurangi dari injuri dan resiko infeksi infeksi .Kriteria hasil : 1. Berikan adekuat diet Meningkatkan daya tahan tubuh 4. Teridentifikas inya nutrisi kebutuhan 3.

Catatan perkembangan .

No Dx 1 Tgl dan Tindakan Keperawatan Jam Respon klien (S dan O) TT Monitor tanda vital setiap 4 S : jam O : TD : 160/100 mmHg Suhu : 390C N: Mengobservasi tanda-tanda S : infeksi Melakukan perawatan luka O : leukosit : (9.900) Hb : 9.4) S:O : obat masuk intra selang S:O : diet cair : susu 2 Memberikan diit adekuat .4 S:O : luka kering Mencatat hasil Lab luka bersih S:O : trombosit (433.900) Memberikan antibiotika Hb (9.000) Leukosit (9.

riwayat kecelakaan.990 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip 2 aseptik dan antiseptik. Hb : 9. pasien pucat.Menjaga pasien dari injuri S : dan infeksi O : klien jatuh terhindar dan dari infeksi nosokomial Catatan Perkembangan Tanggal Dx 1 11/4/2007 S : 9. tidak terjadi infeksi. A : Masalah belum sebagian P : Pertahankan intervensi. No Evaluasi (SOAP) TT O : Luka bersih. 12/4/2007 S : O : Pasien lemah.4 luka : .

Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena tingginya tingkat infeksi yang terjadi yaitu Hb rendah : . tidak ada tanda-tanda infeksi. trombosit dan Hb. Risiko tinggi timbul dari adanya luka post orif pada klafikula dan femur. Risiko tinggi infeksi pada Tn. memberikan perawatan luka dengan prinsip septif dan antiseptik. mencatat hasil laborat.6 dan klien mengeluh sakit pada daerah post orif bila dilakukan pergerakan. Dan implementasi yang dilakukan memberikan perawatan luka adanya prinsip septik dan antiseptik. Evaluasi yang dihasilkan luka bersih. Adapun rencana tindakannya adalah Memonitor tanda vital selama 4 jam. observasi tanda-tanda infeksi. leukosit : .6. hingga masalah teratasi sebagian dan diperlukan melanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip aseptik dan antiseptik. Dan kendala yang dialami adalah tidak dapat memberikan tanda-tanda vital setiap 4 jam karena adanya kepadatan aktivitas perawat. lekosit : . Risiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Kerusakan Jaringan Risiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seseorang individu periso untuk menyebarkan age-agens patogen atau oportunistik kepada orang lain. Kolaborasi pemberian antibiotik. . B. Hb : 9. Untuk itu diperlukan adanya pengawasan yang lebih fokus terhadap klien. Hb : 9. Catat hasil laborat: leukosit. timbulnya dekubitus. Leukosit : . kondisi kulit yang sudah dokubitus. dan Kolaborasi pemberian antibiotik. S disebabkan karena adanya kerusakan jaringan.BAB IV PEMBAHASAN A. Perubahan Proteksi Berhubungan dengan Kelemahan Fisik Perubahan proteksi adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melindungi dirinya dari penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh.

ada riwayat kecelakaan hingga masalah belum teratasi untuk itu diperlukan untuk mempertahankan intervensi. . sesak nafas. usia sudah tua (68).Pada kasus Tn. S munculnya diagnosa keperawatan perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah. pucat. Rencana tindakan yang dilakukan adalah observasi kekuatan otot. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi dikarenakan adanya keterbatasan. Implementasi yang dilakukan adalah memberikan diet adekuat dan kendala yang dialami mengobservasi kekuatan otot. Evaluasi yang dihasilkan : pasien masih lemah. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi. nutrisi kurang. pasien pucat. riwayat kecelakaan. berikan diet adekuat serta menjaga pasien dari injuri dan infeksi.

memberikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik. Evaluasi yang dihasilkan : masalah teratasi sebagian. Tindakan keperawatan yang dilakukan memberikan diet adekuat. nutrisi kurang. A. luka kering. terdapat luka post orif klavikula dan femur. Kesimpulan dengan klien mengatakan nyeri. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain. Evaluasi yang dihasilkan : masalah belum teratasi. Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah. Perawat hendaknya mempertahankan teknik steril dalam melakukan . leukosit dan Hb…Tindakan keperawatan yang dilakukan : observasi tanda vital.BAB V PENUTUP A. Saran 1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai 1. tindakan keperawatan. sesak nafas. pucat. mencatat hasil luka dan Hb dan berkolaborasi pemberian antibiotik. ada riwayat kecelakaan usia sudah tua (68). 2. 2.

Carpenito. Edisi 2. Edisi 8.DAFTAR PUSTAKA Barbara. Volume III. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta. Salemba Medika. . Jakarta. Edisi II. Tarwito dan Wartonah. 1995 Brunner and Suddarth. 2005. EGC. Jakarta. Bates. EGC. Jakarta. Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Lynda Juall. 2000. Keperawatan Medical Bedah.