ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN KEAMANAN DI RUANG UMAR RUMAH SAKIT ROEMANI SEMARANG

DISUSUN OLEH : 1. CATUR BESARI N. 2. DESTI SASTRI A. 3. DJUMI JATI 4. DWI ERNAWATI 5. ELIYATUL LAILY G5A206013 G5A206014 G5A206015 G5A206016 G5A206017

PROGRAM NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2007

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan dan keamanan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindari dari ancaman bahaya atau kecelakaan, keadaan aman dan tentram. Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan keselamatan dan keamanan yaitu usia, tingkat kesadaran, emosi, status mobilisasi, gangguan sensori, informasi / komunikasi, penggunaan antibiotik yang tidak rasional, keadaan imunitas, ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih, status nutrisi, tingkat pengetahuan. Pasien Tn. S umur 68 tahun sudah 19 hari di rawat di Ruang Umar Rumah Sakit Roemani Semarang dengan diagnosa medis cidera kepala ringan, fraktur clavikula, fraktur femur, post WSD, efusi pleura, post reposisi terbuka, operasi costa 2, 3, 4. Pasien tidak dapat beraktifitas apapun. Aktifitas makan, minum, BAK, BAB semuanya dibantu oleh orang lain, adanya faktor risiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S yaitu kelemahan fisik, immobilisasi, penggunaan alat bantu seperti pemasangan infus, pemasangan oksigenasi, pemasangan kateter. Mengingat pentingnya kebutuhan gangguan keselamatan dan keamanan pada Tn. S dan adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan, maka kelompok membuat “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani”. B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Mengelola klien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan kesehatan dan keamanan

2. Tujuan Khusus Melakukan asuhan keperawatan klien dengan gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan meliputi : a. b. c. d. e. C. Ruang Lingkup Ruang lingkup penulisan makalah ini adalah “Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan di Ruang Umar RS Roemani” D. Metode Dalam penyusunan makalah ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Sedangkan teknik pengumpulan datanya dengan : 1. Observasi Yaitu mengadakan pengawasan langsung terhadap keadaan umum pasien serta perkembangannya sambil melaksanakan asuhan keperawatan selama observasi. 2. Wawancara Yaitu tanya jawab dengan pasien, keluarga pasien, perawat dan tenaga kesehatan yang ikut menangani. 3. Studi Dokumentasi Yaitu dengan mempelajari catatan medik pasien, buku laporan serta dokumen lainnya untuk membandingkan dengan kata yang kelompok dapatkan. Melakukan pengkajian Melakukan perumusan diagnosa keperawatan Melakukan perencanaan tindakan keperawatan Melakukan tindakan keperawatan Mengevaluasi tindakan keperawatan

Sistematika Penulisan 1. perencanaan. keselamatan dan keamanan. 4. diagnosa keperawatan. Bab IV Pembahasan. pengkajian. terdiri atas kesimpulan dan saran. E. gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan. Bab I Pendahuluan terdiri atas latar belakang. literatur yang berkaitan dengan kebutuhan dasar perawatan pasien dengan kebutuhan. ruang lingkup. diagnosa keperawatan.4. tujuan penulisan. faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan. gangguan kebutuhan keselamatan dan keamanan terdiri atas pengertian. terdiri atas pengkajian. terdiri atas hal yang ditemukan pendukung dan penghambat . data penunjang. implementasi dan evaluasi. membandingkan teori dengan pelaksanaan. Bab V Penutup. Studi Kepustakaan Yaitu dengan mempelajari buku-buku. macam-macam bahaya / kecelakaan. metode dan sistematika penulisan. Bab III Tinjauan Kasus. Bab II Konsep Dasar. Daftar Pustaka . 2. 5. 3. tindakan keperawatan.

BAB II .

KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN A. 7. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh / kerapuhan tulang. Pengertian Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya atau kecelakaan (Tarwoto & Wartonah. 3. paralysis. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma. B. Informasi / Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia / tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan. 2. disorientasi dan kurang tidur. 5. kelemahan otot dan kesadaran menurun. 2004). 6. memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit. Keamanan adalah keadaan aman dan tentram (Tarwoto & Wartonah. Gangguan persepsi sensori Kerusakan sensori akan mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan. menurunnya respons terhadap rangsang. depresi dan marah akan mudah sekali terjadi dan berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan. 2004). Emosi Emosi seperti kecemasan. 1. paralysis. Usia Pada anak-anak tidak terkontrol dan tidak mengetahui akibat dari apa yang dilakukan. 4. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan . Status mobilisasi Keterbatasan aktivitas.

Macam-macam Bahaya / Keselamatan Gangguan Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan 1. demikian sebaliknya kelebihan nutrisi berisiko terhadap penyakit tertentu. Tersedak b. Keadaan immunitas Gangguan immunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga mudah terserang penyakit. 2004) C. Terluka dalam kamar l. Jatuh dari Jendela / tangga f. Jatuh c. 8. Tersiram air panas e. (Tarwoto & Wartonah. Tingkat pengetahuan Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih Sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok. Di Rumah a. Tertelan alat-alat tumah tangga d. Tenggelam j. Luka tusuk / luka gores h. Keracunan . Terluka pecahan kaca k. Terpotong g. 9. Luka bakar i. 11. 10. Jatuh dari sepeda m. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan malah menimbulkan penyakit.

Melihat struktur sistem pernafasan Thorax E. 2004) D. Pemeriksaan diagnostik 1. Kelembaban e. Elektrik syok k. Pengkajian seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi 1. Mikroorganisme (Tarwoto & Wartonah. Kebisingan c. Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien . Kesalahan prosedur g. Di Rumah Sakit a. Peralatan medik h. Data Penunjang Rontgen 2. Pemeriksaan laboratorium Gula darah 3. Radiasi i. Cahaya b. Keracunan inhalusi / injeksi j. Aspiksia dan kebakaran l. Cidera f.2. Temperatur d.

Kurangnya koordinasi dan keseimbangan 2. Vertigo h. Kurangnya informasi tentang keamanan b. Immobilisasi d. Gangguan proses pikir c. Ilusi e. Epilepsi f. Kelemahan c. Kesadaran menurun b. Perasaan terasing g. Kelesuan d. Halusinasi b. Kurangnya konsentrasi h. Penggunaan alat bantu F. Kurangnya koordinasi otot e. Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan klien a. Kebosanan dan tidak bergerak f. Risiko injuri berhubungan dengan : . Episode kejang g. Kelemahan fisik c. Gangguan kesadaran d. Gangguan persepsi 1.a. Diagnosa Keperawatan a.

pada tempatnya Cek vital sign setiap 4 jam dan kepatenan saluran 1. Cek keadaan pasien sikap jam berikan penghalang pada tempat tidurnya Rasional : pencegahan risiko b. Tidak adekuatnya pertahanan primer b. d. G. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan a. Kerusakan jaringan c. Defisit immunologi b. Jangan tinggalkan obat yang dekat dengan tempat tidurnya Siagakan alat-alat emergensi seperti suction. Diagnosa I . Tindakan keperawatan : a. pernafasan Rasional : monitor faktor risiko. Terpaparnya lingkungan yang terkontaminasi penyakit d. Tindakan Keperawatan Tujuan : agar tidak terjadi injuri. c. Malnutrisi c. Kurang informasi tentang keselamatan 3. Perubahan proteksi berhubungan dengan a. Malnutrisi f. Kemoterapi / efek pengobatan d. Prosedur invasive e.2. dan intubasi Rasional : mencegah terjadinya kecelakaan. Penyakit kronis. Penglihatan yang kurang e.

k. f. j. e. Bantu pasien dalam pergerakan / aktivitas ke toilet Lakukan kajian keadaan kulit pasien dan gunakan tempat Rasional : mencegah kecelakaan. minum alkohol Pencegahan injuri di rumah Rasional : mencegah injuri Berikan pendidikan kesehatan tentang : Perubahan gaya hidup yang seperti merokok dan . gangguan persepsi pasien Rasional : mencegah kecelakaan akibat gangguan sensori.Rasional : dibutuhkan pada saat emergency. Rasional : mencegah aspirasi. g. tidur khusus untuk mencegah dehidrasi Rasional : mencegah komplikasi akibat injuri. Rasional : mencegah jatuh. h. Kunci pada roda tempat tidur Posisi kepala lebih ditinggikan Berikan penerangan yang cukup pada malam hari Kolaborasi dengan dokter dalam menangani masalah Rasional : mempertahankan keamanan. i.

b. e. g. Luangkan waktu untuk menjelaskan tentang proteksi / metode isolasi Rasional : mengurangi risiko penularan penyakit. Monitor vital sign. 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian pengobatan Rasional : mengatasi faktor penyebab c. Diagnosa III Tujuan : pasien tidak ada tanda-tanda infeksi. efek obat dari perdarahan dari bekas suntikan. Rasional : data dasar untuk membandingkan adanya gangguan proteksi.2. Tekan tempat penyuntikan setelah menyuntik Rasional : menghindari pendarahan f. Pemberian pengobatan Mempertahankan keamanan Teknik insolasi Penggunaan alat-alat proteksi Rasional : memberikan pengetahuan dasar tentang menjaga keamanan . Lakukan pendidikan kesehatan tentang : diri. Tindakan keperawatan : a. integritas kulit. Berikan diet adekuat Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. Diagnosa II Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi nosokomial. Jaga pasien dari injuri dan infeksi Rasional : mengurangi risiko infeksi d.

vitamin C dan tablet Fe Rasional : meningkatkan daya tahan tubuh. Monitor pemberian antibiotik dan kaji efek sampingnya Rasional : mencegah komplikasi f. Lakukan pendidikan kesehatan tentang : Rasional : memproteksi diri. Monitor tanda vital setiap 4 jam Rasional : data dasar untuk mengetahui keadaan normal. Informasikan tentang efek pengobatan Rasional : mencegah infeksi silang. g. d. Lakukan teknik steril Rasional : mencegah infeksi silang.Tindakan keperawatan : a. Pertahankan diet adekuat. e. Gunakan metode pengontrol adanya infeksi Rasional : melindungi pasien dari infeksi c. h. Catat hasil laboratorium Rasional : mengidentifikasi adanya infeksi. b. Pencegahan dan penularan penyakit Tanda dan gejala infeksi Hidup sehat memberikan pengetahuan dalam bagaimana cara .

Fraktur claviculla. Reg Dx. 6 Mungkid Magelang : Jawa : 0220593 : SKK.BAB III TINJAUAN KASUS A. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny. Medis Tanggal masuk Tanggal pengkajian 2. Identitas Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa No. 1. fraktur femur : 25 / 3 / 2007 : 11 / 3 / 2007 Pengkajian Hubungan dengan pasien : anak . S : 68 tahun : Islam : SMA : Pegawai Swasta : Sawangan No. C : 47 tahun : Perempuan : : : Tn.

fraktur femur. Riwayat Penyakit Sekarang Alasan masuk Rumah Sakit Fraktur pencetus Lamanya keluhan Timbulnya keluhan sakit. Bila pasien sakit berobat dengan obat warung. Keluhan Utama Riwayat Kesehatan Fraktur clavikula. DM. 1. Persepsi pasien tentang kesehatan dini Pasien sering menjaga kesehatannya dengan meminum jamu. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan. c. post cramatomy.B. Riwayat perawatan dan kesehatan dahulu Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan arthritis rheumatoid. d. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan . bila tidak ada perbaikan baru pergi ke pelayanan kesehatan. 3. C. tekanan : 19 hari : mendadak Upaya yang dilakukan untuk mengatasi langsung di bawah ke rumah 1. Kebiasaan hidup Pola Kesehatan Fungsional : Kecelakaan lalu lintas : Gerakan. 4. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan. Sebelum sakit : a. Pasien memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan bila perlu. b. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada riwayat penyakt jantung. post ws. 2.

Pola nutrisi dan metabolik a. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakitnya c.Sering Setelah sakit: a. Diit cair I dingin 3x/hari sekali pemberian 250 cc lewat NGT. dengan lauk pauk dan sayur. minumnya teh manis . Persepsi pasien terhadap kesehatan diri b. Pola makan selama sakit. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan 2. Sebelum sakit Sehari 3x.

Pola minum : 5-8 gelas/hari.b. teh manis 3. Pola eliminasi a. karena sebelum sakit diit nasi setelah dirawat diit berubah menjadi cair. air putih. c. Keluhan berhubungan dengan kulit Terjadi dekubitus di area punggung dan pantat 4. sore. Eliminasi urin . warna urinnya kuning jernih dengan jumlah 1. Makanan yang disukai Pasien suka makan ikan lele d. Kesulitan dalam beraktivitas : tidak ada Selama sakit Pasien tidak dapat beraktivitas. segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat b.500 cc/hari c. lunak Sebelum sakit : 1x/hari. tiap pagi Sebelum sakit : pola berkemihnya 4-6 kali/hari Selama sakit : pasien terpasang kateter. Kebiasaan mengkonsumsi vitamin tidak ada f. warna hitam. Olah raga yang dilakukan : jalan-jalan pagi c. Eliminasi feses Selama sakit : sehari 2x pagi. Tidak ada kepercayaan yang mempengaruhi diit e. Kegiatan dalam bekerja : pasien seorang teknisi b. Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit a. Apakah keadaan sakit saat ini mempengaruhi pola makan dan minum Ya. Keluhan dalam makan : tidak ada g.

5. Alat bantu yang digunakan Sebelum sakit : memakai kacamata Selama sakit : terpasang oksigen. lama tidur ± 7 jam/hari dengan kualitas tidur nyenyak. kecuali jika dibangunkan. Kepada siapa pasien meminta bantuan : istri d. Kemampuan dalam komunikasi Pasien kurang mampu berkomunikasi tapi mampu untuk memahami orang lain. Pola hubungan dengan orang lain Sebelum sakit a. Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : setelah pulang kerja pasien merasa capek kemudian tidur. Kemampuan kognitif Kemampuan mengingat Klien mampu mengingat kejadian dan anggota keluarga Klien kurang mampu mengekspresikan yang dirasakan secara verbal tapi mampu memahami pesan yang diterima d. tidak mengalami gangguan pola tidur. Selama sakit : pasien sering tidur ± 9 jam/hari. b. terpasang kateter. Orang yang terdekat : istri c. Keluhan dengan kemampuan sensori : tidak ada b. Hubungan dalam keluarga : baik Selama sakit : terjadi gangguan komunikasi verbal dan kurang mampu mengungkapkan ekspresi tapi mampu memahami orang lain . 6. orif c. Pola persepsi sensori dan kognitif a. terpasang infus. Persepsi terhadap nyeri P : nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan terjadinya tekanan Q : selama dilakukan pergerakan R : ekstrimitas dextra : clavicula dextra dan femur dextra S : T : selama dilakukan pergerakan 7.

8. Pola reproduksi dan seksual .

ukuran pupil 2 mm Hidung : tidak ada lendir. 11. konjungtiva anemis. tidak ada lesi. tidak ada opistaksis Telinga : tidak ada serumen. tapi lukanya sudah kering Rambut : warna hitam dan beruban. terpasang oksigen dengan asal kanul 4 liter. tidak ada nyeri. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Sumber kekuatan menurut pasien adalah keluarganya Sebelum sakit : klien menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya Selama sakit : klien tidak mampu melakukan ibadah Tidak ada kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan D. reaksi terhadap cahaya tidak ada secret. TD : Kepala N: S : 390C RR : Bentuk: simetris Ada luka di bagian temporal. sclera ikterik. tidak ada polip. Mengambil keputusan : klien mengambil keputusan dengan istri dan keluarga besarnya. b. simetris. tidak ada pembengkakan. tidak ada infeksi . Pola mekanisme koping a. Persepsi diri dari konsep diri Pasien mengalami gangguan dalam komunikasi verbal sehingga tidak dapat mempersepsikan dirinya 10. bentuk telinga normal. klien berdiskusi dengan istri dan keluarganya.Hubungan seksual terganggu selama sakit 9. rambut tebal dan agak kotor Mata : kemampuan penglihatan baik. Yang dilakukan jika mengalami masalah. kusam. Pengkajian Fisik Penampilan / keadaan umum : kurang baik Tingkat kesadaran : apatis TTV : a.

2.Mulut : mukosa mulut kering. e. tidak nyeri leher. 1. tidak terjadi pembesaran pada vena jugularis. kondisi mulut sangat kotor. E. tidak b. 1. 2. tidak ada pembesaran tonsil. terdapat luka bekas WSD Paru : indikasi bentuk simetris. d. Dada dan thorax Bentuk dada simetris. 2. c. 4. 1. adanya penyempitan saluran nafas Leher dan tenggorokan : tidak ada benjolan di leher. tidak ada luka Genetal Ekstremitas Kuku : bersih Turgor : oedem di kaki CRT : 2 detik Terpasang infus tangan kanan Kulit Warna coklat Terdapat dekubitus Data Penunjang WSD. 3. mulut berbau ada pemasangan alat trakeostomy. tidak ada otot bantu pernafasan Terpasang kateter Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 April 2007 .

5-5.8-5.6 7.5-3.Kalium .SGOT .7 6.6-8.Protein total .6 4.7 g/dl 8.4 g/dl 1.1-10.5 mmol/L 135-155 mmol/L .Hematologi .2 141 Normal 12-1 g/dl 6.Natrium Hasil 5.Hemoglobin Kimia darah .0 g/dl 3.4 0-34 µ L 0-37 µ L 3.Calcium .0 4.5 28 12 2.SGPT .Globulin .Albumin .

Chlorida 104 95-108 mmol/L ..

Diet : Therapi : Pemeriksaan tanggal 24 Maret 2007 CT Scan Kepala dan Bone Window : Tampak lesi hiperdens cukup luas dengan perikokal edema pada frontolemporal kiri (kontusio serebra) tak tampak efek massa dan midline shifting kontra lateral. Perdarahan subarachnoid Intra cranial hemoragia lobus frontal kanan Subgalcal hematoma Tidak tampak tanda-tanda intake hemisfer Sisa confusion cerebri terpone fraal perietal scan Subdoral iluis collecti …. nyata 3.Pemeriksaan radiology: CT-scan tanggal 5/4/07 Kesan 1. 2. Convexita yang bertambah Pemeriksaan tanggal 28 Maret Kesan : (hemotorak) Fraktur 25 Maret Diet : Lunak Efusi pleura clextra .

000 /mm3 150.0 – 6.000 : 31.Th/ijeksi 12/4 Lab.2 juta/mm3 – 450.000 – 11.4 12 – 16 g/dl : 9. 12 – 4 – 2007 Hematologi : /mm3 Hb Puasa (9/4 – 11/4) Cair I dingin (sekarang) Naurotam 3 x 3 gr Lapixim 2 x 1 Radin 4 x 1 Flexotide 3 x 1 nebulizer Combiven 3 x 1 nebulizer : 9.000 Leukosit Trombo Hematokrit Erytrosit Pengelompokan data .900 : 433.94 4.000 35 – 55 % 4.2 : 2.

6 Konjungtiva pucat Terdapat luka post OP clavicula dan femus Suhu : 390C TD : 160 / 100 mmHg Segala aktivitas dibantu keluarga dan perawat Analisa data No 1 Tgl 9/4’07 Data (DS dan DO) DS : klien mengatakan nyeri P Q R S T : nyeri saat bergerak : selama dilakukan pergerakan : clavicula dan dextra : : selama dilakukan post OP femus Etiologi Keperawatan Resiko tinggi Kerusakan infeksi jaringan Masalah TT pergerakan DO : ada luka 2 clavicula.No 1 Tgl 8/4 ‘07 DS Data (DS dan DO) : klien mengatakan nyeri TT DO : pasien lemah Albumin 2 Hb : 9. femus Luka kering Leukosit Hb DS : DO : pasien lemah Pasien pucat Pasien sesak nafas Riwayat kecelakaan Usia : sudah tua Nutrisi kurang (Mehatemesis melena) Perubahan proteksi Kelemahan fisik .

Diagnosis keperawatan .

No 1 Diagnosis keperawatan Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan Tanggal ditemukan TT Tanggal teratasi TT .

2 Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik .

Rencana keperawatan .

Catat hasil laboratorium Trombosit : 443. Observasi keperawatan selama 3 2.000 Leukosit : 9900 Hb : 9. Observasi tindakan kekuatan otot dengan gizi nutrisi kebutuhan ahli untuk Kebutuhan nutrisi terpenuhi Mengidentifikasi adanya infeksi keadaan normal mencegah timbulnya infeksi melindungi pasien infeksi dari x 24 jam tidak terjadi 2. Berikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik 4. Monitor tanda Data dasar untuk Diagnosa infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan dilakukan keperawatan selama 6 tanda-tanda infeksi vital setiap 4 mengetahui jam tanda-tanda infeksi 3. Kolaborasi x 24 jam tidak terjadi infeksi nosokmial .4 5.Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria No Rasional intervensi keperawatan hasil 1 Resiko tinggi Tujuan : setelah 1. Kolaborasi pemberian 2 Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik Tujuan dilakukan : antibiotik setelah 1.

Teridentifikas inya nutrisi kebutuhan 3.Kriteria hasil : 1. Berikan adekuat diet Meningkatkan daya tahan tubuh 4. Menjaga pasien Mengurangi dari injuri dan resiko infeksi infeksi . Keadaan umum pasien baik 2.

Catatan perkembangan .

No Dx 1 Tgl dan Tindakan Keperawatan Jam Respon klien (S dan O) TT Monitor tanda vital setiap 4 S : jam O : TD : 160/100 mmHg Suhu : 390C N: Mengobservasi tanda-tanda S : infeksi Melakukan perawatan luka O : leukosit : (9.000) Leukosit (9.900) Memberikan antibiotika Hb (9.4 S:O : luka kering Mencatat hasil Lab luka bersih S:O : trombosit (433.900) Hb : 9.4) S:O : obat masuk intra selang S:O : diet cair : susu 2 Memberikan diit adekuat .

4 luka : .Menjaga pasien dari injuri S : dan infeksi O : klien jatuh terhindar dan dari infeksi nosokomial Catatan Perkembangan Tanggal Dx 1 11/4/2007 S : 9.990 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip 2 aseptik dan antiseptik. riwayat kecelakaan. Hb : 9. tidak terjadi infeksi. No Evaluasi (SOAP) TT O : Luka bersih. pasien pucat. A : Masalah belum sebagian P : Pertahankan intervensi. 12/4/2007 S : O : Pasien lemah.

Adapun rencana tindakannya adalah Memonitor tanda vital selama 4 jam.6 dan klien mengeluh sakit pada daerah post orif bila dilakukan pergerakan. Diagnosa keperawatan ini menjadi prioritas utama karena tingginya tingkat infeksi yang terjadi yaitu Hb rendah : . Untuk itu diperlukan adanya pengawasan yang lebih fokus terhadap klien. timbulnya dekubitus. Catat hasil laborat: leukosit. Risiko tinggi timbul dari adanya luka post orif pada klafikula dan femur. Risiko Tinggi Infeksi Berhubungan dengan Kerusakan Jaringan Risiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seseorang individu periso untuk menyebarkan age-agens patogen atau oportunistik kepada orang lain. hingga masalah teratasi sebagian dan diperlukan melanjutkan intervensi : perawatan luka dengan prinsip aseptik dan antiseptik. S disebabkan karena adanya kerusakan jaringan. lekosit : . Perubahan Proteksi Berhubungan dengan Kelemahan Fisik Perubahan proteksi adalah kondisi dimana pasien mengalami penurunan kemampuan untuk melindungi dirinya dari penyakit baik dari luar maupun dari dalam tubuh. leukosit : .6. memberikan perawatan luka dengan prinsip septif dan antiseptik. mencatat hasil laborat. Risiko tinggi infeksi pada Tn. Evaluasi yang dihasilkan luka bersih. dan Kolaborasi pemberian antibiotik.BAB IV PEMBAHASAN A. trombosit dan Hb. . tidak ada tanda-tanda infeksi. Kolaborasi pemberian antibiotik. Hb : 9. observasi tanda-tanda infeksi. B. Dan kendala yang dialami adalah tidak dapat memberikan tanda-tanda vital setiap 4 jam karena adanya kepadatan aktivitas perawat. Dan implementasi yang dilakukan memberikan perawatan luka adanya prinsip septik dan antiseptik. Leukosit : . kondisi kulit yang sudah dokubitus. Hb : 9.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi. berikan diet adekuat serta menjaga pasien dari injuri dan infeksi. pucat. S munculnya diagnosa keperawatan perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah. Rencana tindakan yang dilakukan adalah observasi kekuatan otot. . nutrisi kurang. sesak nafas.Pada kasus Tn. ada riwayat kecelakaan hingga masalah belum teratasi untuk itu diperlukan untuk mempertahankan intervensi. Implementasi yang dilakukan adalah memberikan diet adekuat dan kendala yang dialami mengobservasi kekuatan otot. Evaluasi yang dihasilkan : pasien masih lemah. pasien pucat. riwayat kecelakaan. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi dikarenakan adanya keterbatasan. usia sudah tua (68).

tindakan keperawatan. pucat. sesak nafas. Saran 1. luka kering. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan jaringan ditandai 1. mencatat hasil luka dan Hb dan berkolaborasi pemberian antibiotik. 2. leukosit dan Hb…Tindakan keperawatan yang dilakukan : observasi tanda vital. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan diperlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain.BAB V PENUTUP A. 2. Evaluasi yang dihasilkan : masalah belum teratasi. Tindakan keperawatan yang dilakukan memberikan diet adekuat. nutrisi kurang. Kesimpulan dengan klien mengatakan nyeri. A. Perawat hendaknya mempertahankan teknik steril dalam melakukan . ada riwayat kecelakaan usia sudah tua (68). Evaluasi yang dihasilkan : masalah teratasi sebagian. Perubahan proteksi berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan pasien lemah. memberikan perawatan luka dengan prinsip septik dan antiseptik. terdapat luka post orif klavikula dan femur.

Jakarta. Tarwito dan Wartonah. Edisi 2. EGC. Jakarta. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Bates.DAFTAR PUSTAKA Barbara. EGC. Jakarta. 1995 Brunner and Suddarth. 2000. 2005. EGC. Lynda Juall. Volume III. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Carpenito. Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Salemba Medika. . Edisi II.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful