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I NTRODUO

Embriologia do Sistema Genital Feminino


Jos Carlos J. Conceio

Conhecer o desenvolvimento do sistema genital feminino e sua anatomia fundamental para a compreenso de sua fisiologia e de sua fisiopatologia, assim como para o tratamento de inmeras doenas ginecolgicas. A estreita relao anatmica entre os sistemas genital e urinrio reflete uma ntima relao embriolgica entre estes, parecendo, inclusive, que o urinrio pode influenciar o desenvolvimento do genital. Ambos se originam do mesoderma e endoderma, e o incio do desenvolvimento do sistema urinrio antecede o do genital, ainda que grande parte de suas evolues sejam concomitantes. Assim sendo, iniciaremos nosso estudo abordando aspectos da embriologia do sistema urinrio mais diretamente relacionados ao sistema genital por entender que essa ordem trar facilidades naturais. O mesoderma intermedirio, que origina os dois sistemas, estende-se por todo comprimento da parede dorsal do embrio. Na regio do tronco, as massas de mesoderma localizadas a cada lado da aorta primitiva so denominadas cordes nefrognicos (Fig.1.1). A partir delas, surgem protuberncias longitudinais na parede dorsal da cavidade celomtica que recebem o nome de cristas urogenitais (Fig.1.1), de onde se originaro as estruturas renais e genitais.

Ainda que o mesonefro tambm seja um rgo excretor transitrio, o ducto mesonfrico ou de Wolff (Fig. 1.2) de grande importncia, pelas seguintes razes: 1. Cresce em direo caudal para se abrir na cloaca, estabelecendo a primeira comunicao de um canal excretor com o meio externo. 2. ponto de partida para o desenvolvimento do metanefro, que origina o rim definitivo. 3. Diferencia-se no ducto sexual, no sexo masculino. 4. Pode ter papel indutor do desenvolvimento do ducto paramesonfrico ou de Muller, no sexo feminino. O rim mesonfrico consiste em glomrulos e tbulos mesonfricos, que desembocam no ducto mesonfrico e que funcionam interinamente at que os rins permanentes se desenvolvam. O metanefro inicia seu desenvolvimento na quinta semana, originando os rins permanentes que comeam a produzir urina entre a nona e a 11a semanas. Consiste no divertculo metanfrico ou broto ureteral e na massa metanfrica de mesoderma intermedirio. O broto ureteral se origina do ducto mesonfrico prximo sua entrada na cloaca. o primrdio do ureter, pelve renal, clices e tbulos coletores e, medida que se alonga em direo cranial e penetra o mesoderma metanfrico, induz formao da massa metanfrica de mesoderma intermedirio na sua extremidade (Fig. 1.3). A massa metanfrica originar a unidade funcional renal (nfron). importante notar que a localizao inicial dos rins na pelve, um prximo ao outro. Com o crescimento do abdome e da pelve, os rins passam, gradualmente, a uma localizao abdominal e se afastam, chegando a uma posio definitiva em torno de 19 semanas. Portanto, a sua ascenso ou migrao cranial se deve muito mais ao crescimento caudal do corpo do embrio do que ao seu prprio deslocamento cranial.

S ISTEMA URINRIO
O desenvolvimento do sistema urinrio resume-se sucesso cronolgica de trs grupos de rgos excretores: o pronefro, o mesonefro e o metanefro (Fig. 1.2). O pronefro surge no incio da quarta semana, constitudo por estruturas transitrias e no-funcionantes que logo se degeneram. Embora a maioria dos seus ductos seja utilizada pelo mesonefro, este surge no final da quarta semana, caudalmente ao pronefro.

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Tubo neural Prega urogenital

Notocrdio Cordo nefrognico Intestino mdio

A cloaca (origem endodrmica) dividida pelo septo urorretal numa poro dorsal e outra ventral ou seio urogenital (Fig.1.4). Este, por sua vez, contm trs partes: 1. Cranial vesical contnua com o alantide. 2. Parte mdia plvica que origina toda a uretra e a bexiga. 3. Parte caudal flica que cresce em direo ao tubrculo genital.

Celoma intra-embrionrio Saco vitelino

Fig. 1.1 Cordes nefrognicos e cristas urogenitais com suas relaes anatmicas.

Poro vesical Seio urogenital

Poro plvica Pronefros Reto Poro flica

Ducto mesonfrico B Metanefros Bexiga

Urter Reto Alantide Septo urorretal Ducto mesonfrico Broto ureteral Fig. 1.2 Desenvolvimento dos rins e ureteres. Fig. 1.4 A) A cloaca dividida, pelo septo urorretal, nas pores ventral e dorsal. B) A massa metanfrica progride no seu desenvolvimento para originar o rim definitivo.

Cloaca

Seio urogenital Mesonefro Ducto mesonfrico Broto ureteral

A regio do trgono vesical derivada das pores finais do ducto mesonfrico. O epitlio vesical se origina do endoderma do seio urogenital. medida que a bexiga se alarga, passa a incorporar as pores distais do ducto mesonfrico e os orifcios ureterais se afastam, abrindo-se diretamente na bexiga (Fig.1.5). O ducto mesonfrico degenera no sexo feminino.

D ETERMINAO DO SEXO
O sexo gentico determinado na fecundao pelo tipo de espermatozide. Entretanto, o sistema genital permanece morfologicamente indiferenciado em ambos os sexos at a stima semana, quando as gnadas comeam a adquirir suas caractersticas. A este perodo denomina-se estgio indiferenciado do desenvolvimento sexual. As gnadas se originam de trs fontes: 1. Mesotlio ou epitlio mesodrmico que recobre a parede posterior do abdome.

Septo urorretal

Fig. 1.3 Broto ureteral originando-se do ducto mesonfrico e induzindo a formao da massa metanfrica em sua extremidade. O septo urorretal dividir, progressivamente, a cloaca.

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A Mesonefros

Na quinta semana, surge uma rea de espessamento do epitlio celomtico (mesotlio) medialmente ao mesonefro, que se tornar mais evidente com a proliferao do epitlio e do mesnquima subjacente, produzindo uma protuberncia, a crista gonadal (Figs. 1.6 e 1.7).

Broto ureteral Ducto mesonfrico Aorta

Ducto mesonfrico

Mesonefros B

Ducto mesonfrico Metanefros Prega gonadal Urter Fig. 1.7 Proliferao do epitlio celomtico e do mesnquima subjacente, formando a crista gonadal. Clulas germinativas chegam crista gonadal. Fig. 1.5 A) Bexiga se alarga e incorpora as pores distais dos ductos mesonfricos, que participaro na formao do trgono vesical. B) Os orifcios ureterais passam a se abrir diretamente na bexiga. Ducto paramesonfrico

2. Mesnquima subjacente a esse epitlio. 3. Clulas germinativas primordiais (Fig. 1.6).

As clulas germinativas primordiais migram da parede da vescula vitelina (endoderma) atravs do mesentrio do intestino posterior at as cristas gonadais, chegando ao mesnquima e se incorporando aos cordes sexuais primrios, na sexta semana. Ainda por volta da sexta semana, o epitlio celmico emite projees digitiformes que penetram o mesnquima e que so chamadas de cordes sexuais primrios (Fig. 1.8). Nesse estgio, a gnada consiste em um crtex externo e em uma medula interna. Nos embries com carga cromossomial XX, o crtex diferencia-se em ovrio com regresso da medula e nos embries de carga XY a medula se diferencia em testculo com regresso do crtex.

Ducto mesonfrico

Primrdio da gnada

Clulas germinativas primordiais

Clulas germinativas primordiais

Intestino posterior Mesnquima Fig. 1.8 Projees do epitlio celomtico formando os cordes sexuais.

Fig. 1.6 Clulas germinativas migram pelo mesentrio para chegar s cristas gonadais.

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A diferenciao em testculo requer a presena do cromossomo Y, que contm no seu brao curto o gen SRY (sex determining region of Y), que regula o fator determinante do testculo (TDF) (Fig. 1.9). A diferenciao da gnada em ovrio requer a presena de dois cromossomos X e ausncia de Y. O tipo de gnada presente determina o tipo de diferenciao sexual que ocorrer nos ductos genitais e na genitlia externa. A testosterona, produzida no testculo fetal, determina a masculinizao, enquanto a diferenciao primria feminina no depende de hormnios e ocorre mesmo na ausncia de ovrios. O desenvolvimento do ovrio mais lento que o do testculo, e se d sob a influncia do cromossomo X e de um gen autossmico. Sua identificao histolgica s possvel a partir da dcima semana. Os cordes sexuais primrios se estendem para a medula e formam a rete ovarii, estrutura rudimentar que regride com os cordes sexuais primrios.

Uma nova gerao de clulas epiteliais prolifera em forma de digitaes para originar os cordes sexuais secundrios (cordes corticais), que se estendem do epitlio da superfcie (mesotlio epitlio celmico) para o mesnquima subjacente, incorporando durante o seu crescimento as clulas germinativas primordiais. Em torno da 16a semana, esses cordes comeam a se fragmentar, formando grupamentos celulares isolados denominados folculos primordiais, que consistem em uma oognia, derivada de uma clula germinativa primordial circundada por uma camada de clulas foliculares derivadas do cordo sexual (Fig. 1.10). As oognias tm atividade mittica, o que leva produo de milhares dessas clulas durante a vida fetal, no havendo, entretanto, formao de novas oognias na vida ps-natal. Muitas degeneram antes do crescimento, mas cerca de 2 milhes remanescentes crescem e se tornam os ovcitos primrios. Os ovcitos permanecem no estgio de prfase da primeira diviso meitica, s passando metfa-

Carga Gentica

XX

XY

Gnada indiferenciada 7a semana

TDF

Crtex

Medula

Ovrio

Testculo

Ausncia de testosterona

Ausncia de AMH ou MIS

AMH ou MIS

Testosterona

Inibe mesonfrico

Desenvolve paramesonfrico

Inibe paramesonfrico

Desenvolve mesonfrico

Fig. 1.9 Diferenciao das gnadas e dos ductos genitais.

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Epitlio superficial (germinativo) Cordo epitelial desenvolvendo-se Tnica albugnea

Os ocitos primrios envolvidos por uma ou mais camadas de clulas foliculares cilndricas constituem o folculo primrio, assim permanecendo at a puberdade. O mesnquima que circunda os folculos primrios forma o estroma ovariano.

ENITAIS GENITLIA INTERNA DUCTOS GENITAIS


Tanto os embries masculinos quanto os femininos possuem dois pares de ductos genitais que permanecem indiferentes at a quinta ou sexta semana. Os ductos mesonfricos ou de Wolff so essenciais no sistema reprodutor masculino, desenvolvendo-se s custas da ao da testosterona produzida pelo testculo fetal. Ao lado disso, a produo de uma glicoprotena inibidora mulleriana (MIS mullerian inhibiting substance) ou hormnio antimulleriano (AH antimullerian hormone) faz regredir o ducto paramesonfrico ou de Muller (Fig. 1.9). No sexo feminino, ocorre regresso do ducto mesonfrico pela ausncia de testosterona e desenvolvimento do ducto paramesonfrico pela ausncia de MIS. Para isso, no h dependncia da presena de ovrios ou hormnios (Fig. 1.9).

Crtex

vulos primrios

Folculos primordiais

Fig. 1.10 Folculos primordiais constitudos por uma oognia envolta por uma camada de clulas foliculares.

se graas ao do pico de LH pr-ovulatrio, quando haver a extruso do primeiro corpsculo polar. Estima-se que apenas 0,01% do nmero original de ocitos ser utilizado durante a vida reprodutiva. Os demais sofrero o processo de atresia.

Os ductos paramesonfricos (Figs. 1.7 e 1.8) so resultado de uma invaginao do epitlio celmico (mesotlio) no mesnquima subjacente a cada lado do corpo do embrio, lateralmente s gnadas e aos ductos mesonfricos. Sua extremidade cranial se abre na cavidade peritoneal e os ductos caminham na direo caudal, paralelos ao ducto mesonfrico, at a regio plvica do embrio, quando cada um se dirige para dentro, cruzando ventralmente os ductos mesonfricos, at se encontrarem e se fundirem na linha mdia para formar o primrdio tero-vaginal. Essa estrutura se projeta na parede dorsal do seio urogenital produzindo uma elevao denominada tubrculo mulleriano (Fig. 1.11).

Gnadas

B Abertura do ducto paramesonfrico Ducto mesonfrico Ducto paramesonfrico

Bexiga em desenvolvimento

Metanefros

Primrdio do clitris

Fig. 1.11 A) Relao entre os ductos mesonfricos e paramesonfricos. B) Os ductos paramesonfricos fundidos na linha mdia se projetam no seio urogenital formando o tubrculo mulleriano.

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As tubas uterinas se desenvolvem a partir da poro cranial no fundida dos ductos paramesonfricos. A poro caudal d origem ao tero e poro superior da vagina. A fuso dos ductos paramesonfricos leva formao de duas dobras peritoneais laterais, os ligamentos largos, e a dois compartimentos, o reto-uterino e o vsico-uterino. O contato do primrdio tero-vaginal com o seio urogenital induz a formao de um par de protuberncias endodrmicas, os bulbos sinovaginais, que se estendem do seio urogenital para a extremidade caudal do primrdio tero-vaginal. A fuso dessas estruturas forma um cordo slido chamado placa vaginal (Fig. 1.12). Mais tarde, as clulas centrais dessa placa se fragmentam, originando a luz da vagina. H controvrsias quanto origem do epitlio da vagina. Alguns autores acreditam que no tero superior o epitlio se origina do primrdio tero-vaginal, e os dois teros inferiores, do seio urogenital. Na opinio da maioria dos pesquisadores todo epitlio derivado da placa vaginal (endoderma). O crescimento de brotos epiteliais a partir do seio urogenital (endoderma) para o mesnquima origina as glndulas vestibulares maiores (Bartholin) (Fig. 1.12).

tuba uterina, podem persistir como um apndice vesicular denominado hidtide de Morgagni, prximo s extremidades das trompas (Fig. 1.12).

GENITLIA EXTERNA
indiferenciada at a stima semana e a diferenciao completa no se d antes da 12a semana. No incio da quarta semana, uma proliferao do mesnquima produz o tubrculo genital em ambos os sexos, na extremidade cranial da membrana cloacal, que se alonga e forma o falus. Logo se desenvolvem uma prega lbio-escrotal e uma prega urogenital, a cada lado da membrana cloacal (Fig. 1.13). Ao fim da sexta semana, o septo urorretal se funde com a membrana cloacal dividindo-a em membrana dorsal anal e ventral urogenital. Ambas se rompero em torno de uma semana, originando o nus e o orifcio urogenital. No feto feminino, a uretra e a vagina se abrem numa cavidade comum, o vestbulo vulvar. Parece que os estrognios produzidos pela placenta e ovrios fetais esto envolvidos na feminilizao da genitlia externa. Cessa o crescimento do falo que se transforma em clitris. As pregas urogenitais no se fundem, como no sexo masculino, exceto na poro posterior, e originam os lbios menores. As pregas lbio-escrotais se fundem posteriormente, para formar a comissura labial posterior e, anteriormente, formando a comissura labial anterior e monte de vnus. A maior parte da extenso das pregas lbio-escrotais permanece separada formando os lbios maiores (Fig. 1.13).

Ligamento tero-ovariano Bexiga

Epoforo Paraoforo Tubo uterino Uretra tero

Ligamento redondo Uretra Glndulas para-uretrais

Tubrculo genital Prega urogenital Proeminncia lbio-escrotal Membrana cloacal Falo

Localizao inicial do ducto mesonfrico Placa vaginal Glndula de Bartholin

Fig. 1.12 Placa vaginal (endoderma), que ganha luz e origina a vagina. Desenvolvimento das glndulas de Bartholin. Epoforo, paraoforo e ductos de Gartner remanescentes dos ductos mesonfricos. B

Estgio independente Anal membrana

Tanto no homem quanto na mulher adultos, pode haver vestgios dos ductos mesonfricos ou paramesonfricos. Na mulher, um dos remanescentes do ducto mesonfrico mais freqentemente encontrado o epoforo, correspondente aos ductos eferentes e epiddimo no homem, localizado no meso-ovrio. Nas proximidades do tero pode haver tbulos rudimentares denominados paraoforo. Fragmentos do ducto mesonfrico, correspondentes aos ductos deferentes e ejaculatrio, podem persistir, como o ducto de Gartner entre os folhetos do ligamento largo, ao longo das paredes laterais do tero e da vagina (Fig. 1.12). Partes da extremidade cranial do ducto paramesonfrico, que no participaram da formao do infundbulo da

Glande do clitris

Sulco uretral

Grande lbio Pequeno lbio

Fig. 1.13 A) Fases indiferenciadas da genitlia externa. B) Pregas urogenitais originam os pequenos lbios e pregas lbio escrotais originam os grandes lbios.

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STADOS E STADOS INTERSEXUAIS E ENITAL MALFORMAES DO SISTEMA GENITAL


Os estados intersexuais caracterizam-se por defeitos da determinao e diferenciao das gnadas, acompanhados por alteraes do fentipo. Podem ser assim agrupados:

Pseudo-hermafroditismo masculino: a gnada um testculo (XY) e a genitlia dbia ou feminina por reduo de atividade andrognica. A sndrome do testculo feminilizante ou de Morris o exemplo mais clssico. Pseudo-hermafroditismo feminino: as gnadas so ovrios (XX), a genitlia interna feminina, mas a genitlia externa apresenta maior ou menor grau de masculinizao, denotando ao andrognica. Esta pode ser secundria hiperplasia congnita das supra-renais ou ingesto de drogas com efeito andrognico, pela me, durante a gestao.

Disgenesias Gondicas
a sndrome de Turner a forma mais caracterstica. O caritipo 45 X0 e as gnadas so rudimentares, com aspecto de fita, no apresentando elementos histolgicos de ovrio ou testculo. Uma vez que no h testculo e andrognio, a genitlia feminina, porm no h desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios por falta de estrognio. Vrias alteraes somticas constituem os estigmas de Turner: baixa estatura, pregas de epicanto, orelhas em abano, pescoo alado, cbito valgo, implantao baixa dos cabelos na nuca, alm de possveis malformaes cardacas e renais.

Hermafr mafroditismo Verdadeiro erdadeir Hermafroditismo Verdadeiro


condio muito rara. H presena de ovrio e testculo, separadamente em gnadas opostas, ou na mesma gnada (ovotestes). A genitlia externa tem aspecto varivel. O sistema genital pode ser sede, tambm, de malformaes no associadas a defeitos da diferenciao gonadal, resultantes de disgenesias dos ductos mullerianos ou distrbios de sua fuso. Assim, os defeitos de fuso podem originar teros didelfos, bicornos ou septados (Fig. 1.14). As disgenesias variam entre tero unicorno, graus variados de hipoplasia uterina, at a agenesia de tero e vagina (sndrome de MayerRoktanskyKusterHuser). So importantes, ainda, as anomalias da canalizao da placa vaginal, resultando os septos vaginais transversais.

Sndrome de Klinefelter
O caritipo mais comum 47 XXY. Logo, o fentipo masculino, mas os testculos so pequenos, h azoospermia e ginecomastia.

Pseudo-hermafroditismo
Caracteriza-se pela discrepncia entre o sexo gondico e a genitlia externa. Pode ser masculino ou feminino, dependendo da gnada ser testculo ou ovrio, respectivamente.

Fig. 1.14 Malformaes uterinas: A) tero didelfo com vagina dupla; B) tero didelfo com vagina nica; C) tero bicorno; D) tero bicorno com um corno rudimentar; E) tero septado; F) tero unicorno.

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Na genitlia externa podem ocorrer anomalias de desenvolvimento dos pequenos lbios, como hipoplasias, hipertrofias e assimetrias; do clitris, como a agenesia e a hipertrofia; e do hmen, destacando-se pela maior freqncia e importncia clnica, a imperfurao.

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ONSULT BIBLIOGRAFIA CONSULTADA


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