Anda di halaman 1dari 27

Skenario 1

Tn, Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas, gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati. Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas marah. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan adanya kelainan. Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak berkurang. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?

Klarifikasi istilah
1. Insomnia :

gejala kesulitan tidur berulang atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan tidur, biasanya ada gejala fungsional saat bangun. 2. cemas :

Perasaan keprihatinan, ketidakpastian dan ketakutan tanpa stimulus yang jelas dan dikaitkan dengan perubahan fisiologis (takikardi, tremor dll
3. gelisah : rasa tidak nyaman / khawatir berlebihan 4. ejakulasi dini :

Ejakulasi yang terjadi sebelum ejakulasi itu diharapkan terjadi oleh orang yang bersangkutan.
5. Depresi :

Rasa sedih berlebihan, berkepanjangan disertai gangguan fungsi pekerjaan social

Identifikasi masalah
1. Tn.Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas, gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati. 2. Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi dini dan lekas marah. 3. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan adanya kelainan. 4. Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak berkurang. 5. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?

Analisis masalah
Tn.Y, 45 tahun, seorang wiraswasta yang diketahui usahanya mengalami kebangkrutan setahun yang lalu, sejak 4 bulan terakhir ini mengeluh insomnia dan sering merasa cemas, gelisah, jantung berdebar-debar kencang dan nyeri ulu hati.
1. Apa saja factor yang menyebabkan insomnia ?

a. b. c. d. e.

Faktor Psikologi : stress Problem Psikiatri : penggunaan obat-obatan, cemas Sakit Fisik : sesak nafas Faktor Lingkungan : bising Gaya Hidup : alcoholic, jadwal tidur yang teratur

2. Mengapa tn.y mengalami insomnia ?

Adanya stessor kegagalan adaptasi stresor perubahan faktor biologik pada otak pada nuclei rafe (pons & medulla) pada ujung neuron rafe sekresi serotonin dihantarkan ke diensephalon dan koterks serebri (untuk tidur normal) jika terganggu penurunan norepinefrin dan serotonin insomnia

3. Apa saja klarifikasi insomnia ?

Pembagian atas terjadinya penyakit :: Insomnia Primer Keluhan subjektif mengenai tidur yang buruk,tidak cukup, tidak dapat dipertahankan yang berlangsung selam 1 bulan berhubungan dengan distres ataupun hendaya dan tanpa berhubungan dengan gangguan tidur lainnya, mental dan medis,ataupun efek fisiologis dari zat. Insomnia Sekunder - Berhubungan dengan gangguan mental emosional yang lainnya - Berhubungan dengan gangguan/keadaan medis umum. - Berhubungan dengan efek langsung obat ataupun zat-zat tertentu.

Zat-zat tersebut antara lain: beta agonis (terbutaline), dekstroamfetamin, metilfenidate, pengobatan hormonal (steroid), beta blocker, alkohol, kopi dan nikotin.

Berdasarkan waktu terjadinya :: Insomnia Akut berlangsung dari 1 malam sampai beberapa minggu dan ini diperkirakan 30% dari pada populasi dewasa selama setahun. Insomnia Kronik berlangsung lebih lama, terjadi paling sedikit 3 malam / minggu selama 1 bulan atau lebih. Hal ini dialami oleh 10 15% dari populasi dewasa.
4. Apa saja jenis gangguan tidur ? a. insomnia b. hipersomnia c. parasomnia d. gangguan jadwal tidur dan bangun

5. Bagaimana fisiologi tidur ? pada otak :

a. Adanya rangsangan pada Nuclei Rafe yang terletak diseparuh bagian bawah pons dan medulla serat-serat saraf menyebar ke formatio retikularis, ke atas menuju thalamus, neokorteks hipotalamus dan sebagian besar pada sistem limbik pada ujung-ujung serat saraf tersebut terdapat serotonin yang berperan dalam proses tidur. b. Perangsangan pada area dalam nuclei traktus solitarius (merupakan region sensorik nedulla dan pons) yang dilewati sinyal sensorik visceral yang memasuki otak melalui saraf IX dan X keadaan tidur. c. Adanya rangkaian SSP dan batang otak saling menghambat dan mengaktifkan neuron area locus ceruleus dan norepinefrin mencetuskan terjadinya tidur.

Tidur dibagi menjadi 2 : a. NREM Fase terjadi pada awal tidur kelopak mata tertutup, tonus otot menurun, gerakan bola mata kanan kiri (selama 3-5 m), EEG : (-1) gelombang campuran ,,,(-) gelombang spindle Bola mata stop atau tonus otot menurun, tidur bertambah dalam (1015) 45 % b. REM Gerakan bola mata cepat, tonus otot sangat menurun, bila dibangunkan hampir organ dapan menceritakan mimpi, denyut nadi meningkat, ereksi penis, tonus otot relaksasi Fase ini tidak bertambah dalam sebelumnya (15-30 an) Tidur dalam dan sukar dibangunkan

6. Apa saja dampak dari insomnia ? a. penurunan daya tahan b. peningkatan strees jika < 7 jam , peningkatan hormone kortisol strees c. penurunan berat badan d. penurunan suhu tubuh e. iritabilitas f. halusinasi,waham g. kekacauan ego

7. Apa hubungan pekerjaan tn.y dengan keluhan yang dialaminya ? jawab : karena tn. Y mengalami kebangkrutan stress pada tn. Y salah satu etiologi depresi.

8. Apa hubungan usia tn.y dengan keluhan yang dialami nya ? jawab : pada usia 20-50 tahun (usia labil) sehingga peningktan stress sehingga tidak dapat beradaptasi terhadap stressor keluhan

9. Bagaimana tatalaksana dari insomnia ? a. b. c. d. singkirkan terapi etiologi latih kebiasaan tidak yang baik psikoterapi ( teknik relaksasi : relaksasi progresif , meditasi) farmakoterapi

10. Bagaimana patofisiologi cemas, gelisah, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati stressor gangguan adaptasi stressor perubahan keadaan fungsional berbagai neutransmitter dan sinyal interneural perubahan pengaturan system adrenegik penurunab reseptor adrenegik B penurunan norepinefrin dan serotonin sinyal di kirim ke korteks serebri, system limbic rasa takut berlebihan cemas & gelisah sinyal dikirim ke korteks serebri , system limbic merangsang hipotalamus pada bagian lateral vasokontriksi pembuluh darah hipoksia pada jaringan di perifer peningkatan cardiac output peningkatan hate rate jantung berdebar sinyal dikirim ke korteks serebri , system limbic merangsang hipotalamus mengaktifkan saraf otonom (saraf simpatis )peningkatan tonus simpatis peningkatan kerja jantung peningkatan HCL iritasi gaster nyeri epigastritis Hubungan dengan istri juga mengalami gangguan, penderita mengalami ejakulasi

dini dan lekas marah


1. Apa saja factor yang menyebabkan ejakulasi dini ? a. factor fisik : BPH, sering olahraga b. factor gen c. factor hormonal d. factor cacat

2.

Mengapa tn.y mengalami ejakulasi dini ? stressor depresi mempengaruhi kepuasaan nafsu & kepercayaan diri ejakulasi dini

3.

Apakah ada hubungan masalah dengan istri dengan keluhan tn.y ? a. karena pekerjaan (kebangkrutan) mempengaruhi hubungan tidak baik dengan istri b. karena tuntutan kebutuhan keluarga dan istri 6

4.

Mengapa tn.y lekas marah ? karena gangguan penyesuaian pada tn. Y sehingga terjadi perubahan factor biologic pada system limbic perubahan berbagai fisiologi neurotransmitter pemberi sinyal interneural stimulus zona tipes nuclei system ventricular stimulus area kelabu (dopamin) rasa takut sehingga terjadi reaksi terhukum dalam jiwa kompensasi pola prilaku lekas marah

Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan dokter tidak menunjukan adanya kelainan.
1. Pem.fisik dan pem.penunjang apa yang dilakukan oleh dokter kepada tn.y ? a. b. c. rontgen EKG Endoskopi

Tuntutan hidup yang besar membuat 2 minggu terakhir insomnia semakin parah, penderita merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraaan, sosialisasi dan perawatan diri juga agak berkurang.

1.

Mengapa tn.y depresi ? Jawab :

Adanya stressor gagal melakukan adaptasi terhadap stressor terjadi perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal terjadinya perubahan pada pengaturan sistem adrenegik regulasi dari reseptor adrenergik beta norepinefrin dan serotonin impuls dikirim ke sistem limbik gangguan emosional Depresif.
2. Bagaimana criteria depresi ?

Kriteria Depresi Menurut PPDGJ III :: Gejala utama Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
7

Gejala lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

3.

Bagaimana klasifikasi depresi ?

Klasifikasi :: F32.0 Episode Depresif Ringan o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas o Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya o Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu. o Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan. o Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik F32.1 Episode Depresif Sedang o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama o Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya o Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu o Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. o Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik. F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik o Semua 3 gejala utama depresi harus ada o Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala diantaranya harus berintensitas berat. o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. o Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat. o Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan kegiatan sosial kecuali pada taraf yang sangat terbatas. F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik o Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala psikotik. o Waham, halusinasi atau stupor depresif F32.8 Episode Depresif lainnya F32.9 Episode Depresif YTT


4.

Bagaimana tatalaksana depresi ?

Non Medikamentosa Psikoterapi Untuk menciptakan suatu hubungan kerjasama yang baik antara terapis dan pasien sehingga timbul motivasi pasien untuk berpartisipasi aktif dalam proses penyembuhan. Jenis psikoterapi jangka pendek : 1. Terapi Kognitif 2. Terapi Interpersonal 3. Terapi Perilaku. Medikamentosa Farmakoterapi Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. Pemberian : dosis tunggal pada malam hari.

Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100
9

mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu. Terapi Simptomatik :: Anti emetic : Ranitidine 150 mg/hari Terapi Somatik :: ECT terapi untuk depresi berat. Apa yang terjadi dan bagaimana seharusnya Tn.Y bersikap dalam kesulitan yang dialaminya?
1. Apa saja DD dari keluhan Tn.Y ? a. Ansietas b. Demensia c. Skizopenia

2.

Apa yang terjadi pada Tn.Y ? Tn. Y 45 tahun mengalami episodik depresi sedang (F32.1) disertai gejala psikosomatik (F32.11) Aksis 1 : F32.1 F32.11 dengan gejala somatic Aksis II : F603 gangguan kepribadian emosional tidak stabil F606 gangguan kepribadian cemas Aksis III Aksis IV Aksis V : tidak ditemukan : masalah pekerjaan : 80-71 gejala sementara dapat di atasi disabilitas ringan dalam

sosialisasi dan pekerjaan, dll

3.

Bagaimana Tn.Y seharusnya bersikap? Seharusnya Tn. Y melakukan psikoterapi berupa terapi kognifit atau modifikasi prilaku, selain itu untuk mengatasi tuntatan hidpu yang berat tn, y harus mencari pekerjaan baru, sehingga tidak terjadi akibat yang tidak diinginkan seperti gangguan hubungan rumah tangga, gangguan psikoseksual.

4.

Bagaimana cara pendekatan pada Tn.Y ?

1. Penderita diberi kesempatan untuk mengemukakan keluhan keluhannya


10

2. Psikoterapi suportif dan disertai bantuan memecahkan problem yang dihadapi. Psikoterapi adalah cara pengobatan dengan ilmu kedokteran terhadap gangguan mental emosional, pola pikiran, perasaan, dan perilaku agar terjadi keseimbangan dalam diri individu tersebut. Dalam melakukan psikoterapi sangat diperlukan hubungan yang baik antara dokter dengan pasien4. Tujuan Psikoterapi suportif : o Menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya o Mengembangkan mekanisme daya tahan mental yang baru dan yang lebih baik untuk mempertahankan fungsi pengontrolan diri. o Meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan. Indikasi Psikoterapi Suportif o Digunakan untuk semua jenis gangguan jiwa. Beberapa jenis Psikoterapi Suportif a. Ventilasi (katarsis) Psikoterapi ventilasi adalah bentuk psikoterapi yang member kesempatan seluas luasnya kepada penderita untuk mengemukakan isi hatinya dan sebagai hasilnya ia akan merasa lega serta keluhannya akan berkurang. Sikap terapis Menjadi pendengar yang baik dan penuh pengertian. Topik Pembicaraan permasalahan yang menjadi stress psikologik utama. b. Persuasi Persuasi adalah psikoterapi suportif yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk akal tentang gejala gejala penyakitnya yang timbul sebagai akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap permasalahan yang dihadapinya. Sikap terapis : terapis berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls tertentu serta membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara masuk akal dan sesuai hati nurani. Berusaha menyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal bahwa gejalanya akan hilang. Topik pembicaraan : Ide dan kebiasaan pasien yang mengarah pada terjadinya gejala.
11

c. Psikoterapi Reassurance Psikoterapi Reassurance adalah psikoterapi yang berusaha menyakinkan kembali kemampuan pasien, bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya. Sikap terapis menyakinkan dengan tegas dengan menunjukkan hasil hasil yang telah dicapai pasien. Topik Pembicaraan pengalaman pasien yang beehasil secara nyata. d. Psikoterapi Sugestif Psikoterapi Sugestif adalah psikoterapi yang berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala gejala gangguannya akan hilang. Sikap terapis Menyakinkan dengan tegas bahwa gejala pasien pasti hilang. Topik pembicaraan gejala gejala bukan karena kerusakan organic/ fisik. Dan timbul gejala gejala tersebut tidak logis. e. Bimbingan Bimbingan adalah psikoterapi yangmemberikan nasehat nasehat praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien, agar ia lebih mampu mengatasi masalah tersebut. Sikap terapis menyampaikan nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian. Topik pembicaraan cara hubungan antar manusia, cara berkomunikasi, cara bekerja dan belajar yang baik. f. Penyuluhan Penyuluhan adalah psikoterapi yang membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik, agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri. Sikap terapis menyampaikan secara halus dan penuh kearifan Topik pembicaraan masalah pendidikan, pekerjaan, pernikahan, pribadi.

12

Kerangka Konsep

Tn. Y ( 45 tahun)

Anamnesis :: 1. Bangkrut 1 tahun lalu 2. Gangguan hubungan dengan istrinya 3. Mengeluh :: insomnia, cemas, gelisah, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati, ejakulasi dini, merasa depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, sosialisasi dan perawatan diri berkurang. Pemeriksaan Fisik dan penunjang :: Normal
Kehilangan minat dan kegembiraan Sosialisasi dan perawatan diri berkurang Insomnia yang semakin parah (2 minggu) Insomnia Mekanisme Klasifikasi Etiologi Manajemen

Definisi Etiologi Epidemiologi Kasifikasi Tatalaksana Prognosis Penegakan diagnosis

Depresi

Tanda dan gejala

Cemas (anxietas) Gelisah Jatung berdebar kencang Nyeri ulu hati

Hipotesis
Tn. Y 45 tahun mengalami episodik depresi sedang (F32.1) disertai gejala psikosomatik (F32.11) Aksis 1 : F32.1 F32.11 dengan gejala somatis Aksis II : F603 gangguan kepribadian emosional tidak stabil F606 gangguan kepribadian cemas Aksis III Aksis IV Aksis V pekerjaan, dll 13 : tidak ditemukan : masalah pekerjaan : 80-71 gejala sementara dapat di atasi disabilitas ringan dalam sosialisasi dan

Sintesis INSOMNIA
Definisi Merupakan masalah tidur yang paling umum yang secara sederhana didefinisikan sebagai tidur yang buruk dan bisa diwujudkan oleh : kesulitan untuk tidur, sulit untuk mempertahankan tidur, bangun terlalu pagi, atau bangun di pagi hari namun tidak segar.

Etiologi a. Faktor Psikologi Stres yang berkepanjangan paling sering menjadi penyabab dari Insomnia jenis kronis, sedangkan berita-berita buruk gagal rencana dapat menjadi penyebab insomnia transient. a. Problem Psikiatri Depresi paling sering ditemukan. Jika bangun lebih pagi dari biasanya yang tidak diingininkan, adalah gejala paling umum dari awal depresi, Cemas, Neorosa, dan gangguan psikologi lainnya sering menjadi penyebab dari gangguan tidur. b. Sakit Fisik Sesak nafas pada orang yang terserang asma, sinus, flu sehingga hidung yang tersumbat dapat merupakan penyebab gangguan tidur. Selama penyebab fisik atau sakit fisik tersebut belum dapat ditanggulangi dengan baik, gangguan tidur atau sulit tidur akan dapat tetap dapat terjadi. c. Faktor Lingkungan Lingkungan yang bising seperti lingkungan lintasan pesawat jet, lintasan kereta api, pabrik atau bahkan TV tetangga dapat menjadi faktor penyebab susah tidur. d. Gaya Hidup

14

Alkohol, rokok, kopi, obat penurun berat badan, jam kerja yang tidak teratur, juga dapat menjadi faktor penyebab sulit tidur.

Epidemiologi Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50 persen awitan diantara usia 20-50 tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data terkini menunjukkan, gangguan depresi berat di usia kurang 20 tahun. Mungkin berhubungan dengan meningkatnya penggunaan alcohol dan penyalahgunaan zat dalam kelompok usia tertentu.

Patofisiologi Adanya stessor ketegangan pikiran mempengaruhi sistem saraf pusat terjadi perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberi signal intraneuronal terjadi ketidakseimbangan pelepasan norepinefrin dan serotonin penurunan aktivitas norepinefrin dan serotonin gangguan tidur insomnia

Manifestasi Klinis Adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk. Gangguan minimal 3x dalam seminggu selama minimal satu bulan. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari. Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan.

Dampak/ Komplikasi a. Efek fisiologis. Karena kebanyakan insomnia diakibatkan oleh stress, terdapat peningkatan noradrenalin serum, peningkatan ACTH dan kortisol, juga penurunan produksi melatonin. b. Efek psikologis. Dapat berupa gangguan memori, gangguan berkonsentrasi , irritable, kehilangan motivasi, depresi, dan sebagainya. c. Efek fisik/somatik. Dapat berupa kelelahan, nyeri otot, hipertensi, dan sebagainya.

15

d. Efek sosial. Dapat berupa kualitas hidup yang terganggu, seperti susah mendapat promosi pada lingkungan kerjanya, kurang bisa menikmati hubungan sosial dan keluarga. e. Kematian. Orang yang tidur kurang dari 5 jam semalam memiliki angka harapan hidup lebih sedikit dari orang yang tidur 7-8 jam semalam. Hal ini mungkin disebabkan karena penyakit yang menginduksi insomnia yang memperpendek angka harapan hidup atau karena high arousal state yang terdapat pada insomnia mempertinggi angka mortalitas atau mengurangi kemungkinan sembuh dari penyakit. Selain itu, orang yang menderita insomnia memiliki kemungkinan 2 kali lebih besar untuk mengalami kecelakaan lalu lintas jika dibandingkan dengan orang normal.

Depresi
Definisi Satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri.

Etiologi 1) Faktor organobiologi Amin biogenic Norepinefrin Dopamine Serotonin 2) Faktor genetik 3) Faktor psikososial 4) Faktor kepribadian 5) Faktor psikodinamik pada depresi

16

Epidemiologi Gangguan depresi berat paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 persen. Perempuan dapat mencapai 25 persen. Sekitar 10 persen perawatan primer dan 15 persen dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2 persen. Pada usia remaja didapatkan prevalensi 5 persen dari komunitas memiliki gangguan depresif ringan. Perempuan dua kali lipat lebih besar disbanding laki-laki. Diduga adanya perbedaan hormone, pengaryh melahirkan, perbedaan stressor psikososial dan model prilaku yang dipelajari tentang ketidak berdayaan.

Patogenesis dan Patofisiologi

STRESSOR
Jikadptberadaptasidgnbai k Jikatidakdapatberadaptasi

Penyesuaian (+) Ggnpenyesuaian (-)

Ggnpenyesuaian (+)

Perubahan factor biologic pada otak

Pada nuclei rafe (dibagiantengah pons danmedula

System limbik

Mensekresi serotonin

Perubahanpdpengaturan system adrenergik

ansietas

Neuron mengirimserabut kediensefalondankortekss erebri aktivitasnorepinefrinda n serotonin

regulasidarireseptor adrenergic Beta

Merangsanghipotal amusbg posterior & lateral

Merangsangzone tipis dari nuclei paraventrikular&me rangsang area kelabuditengahmes ensefalon

norepinefrindan serotonin

Vasokonstriksi PD

dopamin

Stimulasisarafoto nom

Insomnia

Sinyaldikirimkekorteksser ebri

Hipoksia di jaringanperifer

Menimbulkan rasa takutdanreaksiterhu kumdalamjiwa

17

tonussimpatis

Respon rasa takut yang berlebihan

CO

kerjalambung Cemasdangelisah produksiHCl Kehilanganmina tdankegembiraa n depresi Jantungberdeba rkencang HR

Sehinggadirimengko mpensasidenganpol aperilakurasa marah

Nyeriuluhati

Mempengaruhikepu asannafsudankeper cayaandiri

Ejakulasidini

Klasifikasi dan Manifestasi Klinis Gejala utama 1) Afek depresif 2) Kehilangan minat dan kegembiraan 3) Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (ras lelah yang nyata, sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas Gejala tambahan 1) Konsentrasi dan perhatian berkurang 2) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang 3) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna 4) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis 5) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri 6) Tidur terganggu 7) Nafsu makan berkurang

Klasifikasi :: F32.0 Episode Depresif Ringan


18

o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut diatas o Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya o Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya o Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu. o Hanya sedikit kesulitan pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan. o Karakter ke lima : F32.00 = Tanpa gejala somatik dan F32.01 dengan gejala somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang o Sekurang-kurangnya harus ada dua dari 3 gejala utama o Ditambah sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya o Lama seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu o Mengalami kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. Karakter ke lima : F32.10 = Tanpa gejala somatik dan F32.11 dengan gejala somatik.

F32.2 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik o Semua 3 gejala utama depresi harus ada o Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa gejala diantaranya harus berintensitas berat. o Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. o Paling sedikit telah berlangsung dua minggu atau gejala amat berat dan onset sangat cepat. o Sangat tidak mungkin melakukan pekerjaan atau urusan rumah tangga dan kegiatan sosial kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

19

F32.3 Episode Depresif berat dengan gejala psikotik o Episode depresif berat memenuhi kriteria episode depresi berat tanpa gejala psikotik. o Waham, halusinasi atau stupor depresif

F32.8 Episode Depresif lainnya F32.9 Episode Depresif YTT

Penegakan Diagnosa 1. Anamnesis Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurangkurangnya 2minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dan dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

2. PEMERIKSAAN FISIK i. Tanda Vital : ii. Nadi iii. RR iv. Tekanan darah v. Suhu

3. PEMERIKSAAN PSIKIATRI i. Deskripsi umum ii. Mood, afek dan perasaan iii. Bicara iv. Gangguan persepsi v. Pikiran, dll
20

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG i. Dexamethasone suppression test (DST) ii. Peningkatan kortisol serum iii. Penurunan MHPG urin dan 5-HIAA cairan secebrospinal iv. Uji stimulasi TRH v. Gangguan tidur vi. Uji tantangan stimulant

Penatalaksanaan Psikoterapi Tujuan tatalaksana: Keselamatan pasien harus terjamin Kelengkapan evaluasi diagnostik pasien harus dilaksanakan Rencana terapi bukan hanya untuk gejala, tetapi kesehatan jiwa pasien ke depan juga harus diperhatikan.

Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka. Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal. Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.

Farmakoterapi Obat antidepresi bila dianggap perlu :: Pertimbangkan pemberian antidepresan jika suasana perasaan sedih atau kehilangan minat menonjol selama 2 minggu dan 4 atau lebih gejala berikut ditemukan: Kelelahan atau kehilangan tenaga
21

Konsentrasi kurang Agitasi atau pelambatan gerak dan pembicaraan Gangguan tidur, khususnya terbangun dini hari dan tidak bias tidur kembali Pikiran tentang kematian atau bunuh diri Rasa bersalah atau menyalahkan diri Nafsu makan terganggu

Obat antidepresi yang diberikan : Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu:5 1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol. 2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine. 3. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI) seperti : moclobemide. 4. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine. 5. Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Mekanisme kerja Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah: Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter Menghambat penghancuran

Efek samping obat Efek samping obat anti-depresi dapat berupa: Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll) Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dl) Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi) Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomania)

22

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama. Pada keadaan overdosis/intoksikasi trisiklik dapat timbul Atropine Toxic Syndrome dengan gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic confulsional state (confusion, delirium, disorientation).

Tindakan untuk keadaan tersebut: Gastric lavage (hemodialisis tidak bermanfaat oleh karena obat trisiklik bersifat protein binding forced dieresis juga tidak bermanfaat oleh karena renal exrection of tree drug rendah) Diazepam 10 mg (im) untuk mengatasi konvulsi Prostigmine 0,5 1,0 mg (im) untuk mengatasi efek anti-kolinergik (dapat diulangi setiap 30-40 menit sampai gejala mereda) Monitoring EKG untuk deteksi kelainan jantung

Pemilihan obat Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Nama obat Amitriptyline Imipramine

Antikolinergik +++ +++

Sedasi +++ ++ ++ +++ ++ ++ + +/+/+/-

Hipotensi orthostatik +++ ++ + + + + ++ +/+ +/-

Ket. +++ = berat ++ = sedang + = ringan +/= tidak

Clomipramine + + Trazodone Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Meclobemide Sertraline + + + + +/+/+/-

ada/ minimal sekali = non spesifik serotonin

spesifik
23

Paroxetine Fluvoxamine fluoxetine

+/+/+/-

+/+/+/-

+/+/+/-

serotonin

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi). Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care). Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect) Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc) Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc) golongan atypical (trazodone) golongan MAOI (moclobemide) Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

Pemberian Dosis :: Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:


24

onset efek primer (efek klinis) efek sekunder (efek samping) waktu paruh

: sekitar 2-4 minggu : sekitar 12-24 jam : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu: 1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI. 2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari. 3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan. 4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari. 5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu. Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan. Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena addiction potential-nya sangat minimal.

25

Kegagalan terapi Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan: Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi Pengaturan dosis obat belum adekuat Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi bias.

Kontraindikasi Kontraindikasi obat anti depresan yaitu: Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjut Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsi Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid

Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI. o ECT; terapi untuk depresi berat. o Terapi Simptomatik; terapi untuk mengurangi penderitaan pasien dengan berbagai gejala yang mengganggu kualitas hidupnya.

Komplikasi Menurunkan kualitas hidup Mencetuskan dan memperlambat penyembuhan atau memperberat penyakit fisik Meningkatkan beban ekonomi

Prognosis Prognosis baik : jika episode ringan, tidak ada gejala psikotik, singkatnya rawat inap, indikator psikososial meliputi mempunyai teman akrab selama masa remaja, fungsi keluarga stabil, lima tahun sebelum sakit secara umum funsi social baik. Sebagai tambahan, tidak ada

26

komorbiditas dengan gangguan psikiatri lain, tidak lebih dari sekali rawat inap dengan depresi berat, onsetnya awal pada usia lanjut. Prognosis buruk : depresi berat bersamaan dengan distmik, penyalahgunaan alcohol dan zat lain, ditemukan gejala gangguan cemas, ada riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya.

27