Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN KELAHIRAN DILUAR NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini kami


Pemohon / pelapor

Nama

: . Umur :

Pekerjaan

: ..

Tahun

Alamat Rumah: .
Menerangkan bahwa telah lahir seorang anak laki laki / perempuan :
Hari

:. Tgl. Jam.WIB

Lahir di

Di beri nama :
Anak yang ke : ( ........)
Nama Ibu

Pekerjaan

Alamat rumah :
Demikian laporan kelahiran saya buat dengan sebenarnya.
Jember ..
Pemohon

()
Saksi I

Saksi II

Nama

:. Nama

:.

Umur

: tahun Umur

: tahun

Pekerjaan

:. Pekerjaan

:.

Alamat

:. Alamat

:.

()

()