Anda di halaman 1dari 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama Mahasiswa NIM : Clauldia Tika Marety : 11-2010-228 Tanda Tangan .......................

Dr. Pembimbing

: dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.K Umur : 26 tahun Status Perkawinan : Belum kawin Pekerjaan : swasta Alamat : Jl. Palem No. 01 Rt 013/010, Tugu Utara. Jenis Kelamin : lakki - laki Suku Bangsa : jawa Agama : muslim Pendidikan : SMA Tanggal masuk RS : 20 mei 2011

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 22 mei 2011 Jam : 08:00 WIB Keluhan utama : Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang : 5 hari SMRS, Os mengeluh demam tinggi, naik menjelang malam hari dan turun menjelang pagi hari, demam naik perlahan-lahan, disertai dengan keringat, tidak ada mengigil. Os merasa lemas sejak demam, lemas akan berkurang bila Os beristirahat. Os

mengatakan tidak ada batuk dan pilek. Os mengeluh sakit kepala berdenyut, tidak berputar diperberat saat beraktivitas, makin berkurang saat istirahat. Os merasakan nyeri pada sendi, badan terasa pegal, terutama saat demamnya naik dan berkurang saat demamnya turun. Os merasa mual tetapi tidak ada muntah. BAK + 5x/hari, berwarna kuning jernih, tidak ada busa, tidak ada darah, tidak ada pasir, volume + 1/2 gelas aqua/sekali BAK. BAB sekali sehari dengan konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan, tidak disertai darah dan lendir. Os hanya minum obat penurun panas namun demam hanya turun selama + 4 jam lalu kemudian demam naik lagi. Nafsu makan baik. 4 hari SMRS Os mulai merasakan nyeri pada ulu hati, tidak menjalar, dan seperti ditusuk. Nyeri ulu hati akan bertambah bila Os beraktifitas dan berkurang saat berbaring. Nafsu makan mulai menurun. 3 hari SMRS Os mengeluh nyeri ulu hati dirasakan semakin berat. Os mulai merasakan nyeri menelan terutama saat bangun pagi, disertai dengan lidah yang terasa pahit. Sehingga membuat nafsu makan Os semakin menurun. Os juga menyadari bahwa dikedua kaki mulai tampak bintik-bintik merah, tapi hanya beberapa. Os mengira bahwa bintik-bintik tersebut hanya bekas gigitan nyamuk. 2 hari SMRS Os merasakan demamnya semakin tinggi, disertai keringat yang banyak, tidak mengigil, sakit kepala, nyeri ulu hati dan nyeri sendi semakin terasa sehingga Os mulai tidak bisa beraktifitas. Beberapa jam SMRS, Os merasa demam tinggi tidak ada perbaikan dan karena takut makin parah keadaannya atau terkena demam berdarah, Os memutuskan untuk datang ke IGD RSUD Koja. 2 hari perawatan di RS, Os mendapat obat-obatan sehingga keluhan demam sudah tidak dirasakan lagi, nyeri ulu hati mulai berkurang, badan masih terasa lemah, dan masih mengeluh kepala terasa berat serta menyadari bahwa di kedua kaki mulai timbul bintikbintik merah dan saat ini tampak bintik-bintik merah beberapa di kedua tangan. Os tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti kencing manis (tidak banyak makan, banyak minum, dan banyak berkemih), tidak ada riwayat darah tinggi, tidak ada riwayat alergi terhadap obat maupun makanan. Tidak ada riwayat berpergian ke luar kota atau luar pulau. Os mengatakan tidak suka jajan sembarangan.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Kakek (ayah) Nenek (ayah) Kakek (ibu) Nenek (ibu) Ayah Ibu Saudara Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu 54 50 21 Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Keadaan Kesehatan Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Ya

Tidak + + + + + + +

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus (-) Rambut (-) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam (-) Sianosis (+) Ptechie

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

(+) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah (-) Selaput Tenggorokan (+) Nyeri Tenggorokan Leher (-) Benjolan (-) Nyeri Leher Dada ( Jantung / Paru paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk (-) Perubahan Suara (-) Stomatitis

Abdomen ( Lambung Usus ) (-) Rasa Kembung (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Perut Membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

(-) Kencing Batu (-) Ngompol Katamenia ( ) Leukore ( ) lain lain Haid ( ) Haid terakhir ( ) Teratur/tidak () Gangguan haid

(-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

( ) Pendarahan

( ) Jumlah dan lamanya ( ) Nyeri ( ) Pasca menopause

( ) Menarche ( ) Gejala Kilmakterium

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) (+) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) ( ) Tetap ( )Turun ( )Naik : 58 kg : 60 kg : 58 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (+) di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) R.S Bersalin ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / kali Variasi / hari Nafsu makan : 2-3 kali : 1 piring/x makan : nasi, telur, ikan, tempe, ayam, sayur dan buah : kurang baik

Pendidikan (+) SD ( ) Akademi ( ) SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : tidak ada : tidak ada : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi : 167 cm : 58 kg : 100/80 mmHg : 72x/menit

Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: 36,3 C : 20x/menit, torakoabdominal : IMT: 20,86 (cukup Gizi) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : Astenikus : normal, tidak pincang, tidak menyeret : aktif : sesuai umur

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Lembab/Kering Suhu Raba Pembuluh darah Keringat : sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : distribusi merata : lembab : febris : tidak tampak penonjolan : Umum + Setempat Turgor Ikterus Lapisan Lemak : turgor kulit baik : tidak ada : sedikit dan merata

Oedem Ptekie

: tidak ada : ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka Rambut : normal dan wajar : simetris : hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Deviatio Konjugate Nistagmus : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak udem, tidak ada bekas luka : jernih : tidak anemis : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak ikterik : baik ke segala arah, tidak jerky, tidak nystagmus : normal ke segala arah : normal : tidak ada : tidak ada

Telinga Tuli Selaput pendengaran : tidak ada : tidak hiperemis, releks cahaya baik

Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan

: liang telinga lapang, serumen + : tidak ada : ada, pada liang telinga : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah : tidak cyanosis, tampak kering : T1-T1, tenang : tidak ada celah : tidak berbau khas : tidak ada caries, jumlah 32 buah : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan, basah : tidak ada deviasi, tidak kotor

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 2 cm H2O : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak ada penonjolan Buah dada : normal, tidak membesar

Paru Paru Depan Belakang

Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan torakoabdominal. Kanan : bentuk dada normal, simetris saat statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan torakoabdominal. Palpasi Kiri : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris

Kanan : sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal, gerakan dada simetris Perkusi Kiri : sonor di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Kanan : bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

Jantung Inspeksi : bentuk thorax normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum, tidak barrel chest, ictus cordis tidak terlihat Palpasi Perkusi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada intercostal 3 parasternal kanan : pada intercostal 4 axilaris anterior kiri : pada intercostal 2 parasternalis kiri

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut : supel, tidak ada distensi, nyeri tekan epigastrium, nyeri lepas tidak ada. Hati Limpa Ginjal : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada : tidak teraba, nyeri tekan tidak ada : tidak teraba, nyeri costovertebrae angle tidak ada, ballotement tidak ada Kandung empedu : murphy sign negatif : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak ada penonjolan massa

Perkusi

: timpani, batas paru-hati sela iga 5, peranjakan hati 2 jari, shifting dullnes negatif

Auskultasi Refleks dinding perut

: bising usus 5x/menit : positif normal

Alat Kelamin (atas indikasi) Tidak diperiksa

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi : normotonus : tidak ada : tidak nyeri normotonus tidak ada tidak nyeri Kanan Kiri

Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie

: aktif : +5 : tidak ada : : ada

aktif +5 tidak ada

ada

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Petechie : : : : : : : : : : :

Kanan tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada normotrofi normotonus tidak ada tidak nyeri aktif +5 tidak ada

ada

ada

Reflex Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + + Kiri + + + + + + + -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Tanggal 20 mei 2011 jam 18:25

Hematologi Hb: 12 g/dl Ht: 36 % Leukosit: 3.800 / l Trombosit: 92.000 / l

Widal: Salmonella Typhi Salmonella Typhi Salmonella Typhi Salmonella Typhi O A B C + 1/80 -

Tanggal 21 mei 2011 jam 05: 56

Hematologi Hb: 14,2 g/dl Ht: 41 % Leukosit: 3.000 / l Trombosit: 82.000 / l

Tanggal 22 mei 2011 jam 06:15 Hb: 13,7 Ht: 43% Leukosit: 4200 / l Trombosit: 89.000 / l

RINGKASAN Pasien pria berumur 26 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan demam tinggi sejak 5 hari SMRS, mual, tidak ada muntah, bintik-bintik merah pada kaki, nyeri ulu hati, sakit kepala berdenyut, badan terasa lemas, nyeri sendi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ptekie (+). Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD: 100/80 RR: 20x/menit T 36,3C HR 72 x/menit. Hasil pemeriksaan penunjang: (20 mei 2011 jam 18:25) Hb: 12 g/dl Ht: 36% Leukosit: 3.800/l Trombosit: 92.000/l. (21 mei 2011 jam 05: 56) Hb: 14,2 g/dl, Ht:41%, Leukosit: 3.000 / l, Trombosit: 82.000 / l. (22 mei 2011 jam 06:15) Hb:13,7 g/dl Ht:43% Leukosit: 4200/ l, Trombosit: 89.000 / l

DIAGNOSIS KERJA: 1. Demam berdarah dengue derajat II Dasar diagnosis : Demam akut 5 hari, disertai gejala tidak spesifik seperti sakit kepala, menggigil, mual, nafsu makan menurun. Terdapat nyeri tekan epigastrium dan nyeri sendi serta ada manifestasi perdarahan spontan gusi berdarah, Pada uji Rumple leede hasilnya positif dan terdapat ptekie. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Leukosit: 3.800/l (Leukopenia), Trombosit: 92.000/l (Trombositopenia).

DIAGNOSIS BANDING: 1a. Demam tifoid Dasar yang mendukung: Demam naik turun, terutama meningkat saat malam hari, sakit kepala, adanya nyeri pada ulu hati, nafsu makan menurun, nyeri sendi. Dasar yang tidak mendukung: Demam tidak disertai dengan mengigau, Lidah kotor tidak ada, bradikardi relatif tidak ada. Os mengaku tidak suka jajan makan sembarangan. Hepatomegali dan splenomegali tidak ada. Pemeriksaan serologi untuk tifoid belum ada

1b.

Malaria Dasar yang mendukung: demam, berkeringat, nyeri kepala.

Dasar yang tidak mendukung: demam tidak bersifat periodik, demam tanpa disertai menggigil, dimana trias malaria tidak lengkap, tidak ada riwayat pergi ke luar kota, tidak ada splenomegali, tidak ada ikterus dan tidak ada anemia.

ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Monitor hematologi (Hb, Ht, leukosit, dan trombosit) tiap 24 jam untuk memantau nilai trombosit, hematokrit, dan tanda kebocoran plasma. 2. Lakukan pemeriksaan serologi dengue (IgM dan IgG) untuk memastikan penegakan diagnostik demam berdarah dengue. 3. Lakukan pemeriksaan serologi tifoid untuk menyingkirkan diagnosis banding demam tifoid. 4. Lakukan pemeriksaan mikroskopik morfologi darah tepi dengan preparat darah tebal dan tipis untuk menyingkirkan diagnosis malaria. 5. Lakukan pemeriksaan radiologi foto toraks untuk melihat ada atau tidaknya komplikasi efusi pleura

RENCANA PENGELOLAHAN Non medikamentosa: Bed rest IVFD RL 12 tetes/menit Medika mentosa: Paracetamol 2 x 500 mg po Ranitidin 2x50 mg iv po

PENCEGAHAN Primer : Memberantas tempat nyamuk bertelur , dengan cara menabur larvasida dan memelihara ikan pemakan jentik di tempat tempat penyimpanan air. Mengubur barang-barang yang dapat menampung air. Menguras bak penampungan air. Penggunaan repellant dan kelambu untuk melindungi diri dari gigitan nyamuk. Melakukan fogging secara rutin

Sekunder: Observasi tanda tanda vital, serta monitor hematologi dalam 24 jam Melakukan terapi suportif seperti pemberian yang cairan adekuat, karena tidak ada terapi definitif untuk demam dengue. Rumus pemberian cairan: 1500 + {20 x ( BB 20 ) }

Pantau pendarahan spontan pada gusi dan epistaxis

Tersier: Pemantauan kondisi pasien setiap 3 jam (hematokrit, ferkuensi nadi, tekanan darah, dan produksi urin).

Pemberian heparin apabila didapatkan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).

Observasi untuk mencegah pendarahan masif pada saluran cerna (hematemesis melena)

Monitor keadaan umum agar tidak shock Pemasangan kateter untuk memantau kecukupan cairan.

PROGNOSIS Ad vitam: bonam Ad functionam: bonam Ad sanationam: bonam

FOLLOW UP

(Tanggal 23 mei 2011 Jam 07.20 WIB)

S: sudah tidak demam sepanjang hari, tidak menggigil, nyeri ulu hati berkurang, mual, muntah tidak ada. Kepala masih terasa berat. Nafsu makan membaik. O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis. TD 110/80 mmHg, Nadi 72 x/menit T C 36oC RR 18 x/menit. Abdomen: supel, datar, nyeri tekan epigastrium, bising usus terdengar normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Hasil lab tanggal 23 mei 2011 jam 05:45 Hb: 14 g/dl Ht: 42% Trombosit 92.000/l Leukosit 4000 /l. A : 1. Dyspepsia dengan perbaikan klinis Dasar: mual muntah tidak ada, nyeri ulu hati berkurang. 2.Demam berdarah dengue derajat 2 hari ke 8 perawatan hari ke 3 dengan perbaikan klinis, trombosit mulai meningkat. P : Monitor hematologi tiap 24 jam Ringer laktat 10 tetes/menit Ranitidin 2x50 mg iv

(Tanggal 24 mei 2011 jam 07:30 WIB) S : Kepala pusing berputar, nyeri ulu hati tidak ada. O : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. TD 100/70 mmHg, Nadi 68 x/menit, ToC 35,9 oC, RR 20 x/menit. Abdomen: supel, datar, nyeri tekan tidak ada. Bising usus terdengar normal, hepar dan lien tidak teraba membesar. Hasil lab tanggal 24 mei 2011 jam 05:38 Hb: 13,7 g/dl

Ht: 40% Trombosit: 123.000 / l Leukosit: 4400/ l A: 1. Vertigo 2. Demam berdarah dengue derajat 2 hari ke 9 perwatan hari ke 4 dengan perbaikan klinis dan peningkatan trombosit. Dasar: nyeri ulu hati berkurang, nyeri tekan epigastrium tidak ada.

Trombosit:123.000/ l P: motivasi pulang H2TL/hari Metampiron 3x500 mg Ranitidin stop.

(tanggal 25 mei 2011 jam 06:50) S: keluhan tidak ada O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, TD:110/80, Nadi 72 x/menit, RR 20 x/menit, ToC 36 oC. Hasil Lab tanggal 25 mei 2011 Hb: 14,3 g/dL Ht: 43% Leukosit: 4400 / l Trombosit: 168.000/ l A: Demam berdarah dengue derajat 2 hari ke 10 perawatan hari ke 5 teratasi dengan peningktan perbaikan klinis dan peningkatan trombosit. Dasar: keluhan tidak ada, trombosit 168.000 / l P: Boleh pulang Istirahat cukup Tinggi kalori dan tinggi protein