Anda di halaman 1dari 37

Skenario B

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul Laporan Pleno Tutorial Skenario B BLOK 17 sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, Nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman. Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada : 1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan. 2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual. 3. Dr. Rista Silvana selaku tutor Tutorial 6 4. Teman-teman seperjuangan 5. Semua pihak yang membantu penulis. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan turotial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 6 April 2012

FK UMP

Page 1

Skenario B
DAFTAR ISI

Halaman Kover Kata Pengantar . Daftar Isi BAB I : Pendahuluan 1.1 Latar Belakang ... 1.2 Maksud dan Tujuan BAB II : Pembahasan 2.1 Data Tutorial 2.2 Skenario 2.3 Seven Jump Steps I. II. III. IV. V. VI. Klarifikasi Istilah-Istilah . Identifikasi Masalah Analisis Permasalahan ....................... Hipotesis .. Kerangka Konsep.. Merumuskan Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issue .. VII. Sintesis ............................................................................ DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 10 11 4 4 5 5 6 7 9 9 3 3 1 2

FK UMP

Page 2

Skenario B
BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Blok Kesehatan Reproduksi adalah Blok 17 pada Semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada kesempatan yang akan datang. Penulis kali ini memaparkan kasus mengenai Ny. KD berusia 40 tahun dengan P6A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. 1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial. KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

FK UMP

Page 3

Skenario B
BAB II PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial Tutor Moderator Sekretaris meja Sekretaris papan Waktu : dr. Rista Silvana : Siska Purnamasari : Bella Rena Safira : Agis Mira Dewi : 1. Selasa, 3 April 2012 2. Kamis, 5 April 2012 Pukul. 13.00 15.30 wib. Rule : 1. Menonaktifkan ponsel atau dalam keadaan diam. 2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan argumen 3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2 Skenario Kasus Ny. KD berusia 40 tahun dengan P6A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : somnolen Tanda vital : TD : 80/60 mmHg; N : 124x/ menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28x/menit T: 36C Pemeriksaan spesifik : Kepala : konjungtiva pucat
FK UMP Page 4

Skenario B
Thoraks : jantung dan paru-paru dalam batas normal Abdomen : hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : akral dingin Status Obstetrikus : Palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat Inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+) Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7 gr% , gol. Darah : B, rhesus (+), MCV : 70 fl, MCH 25 pg, MCHC : 28 gr/d Leukosit : 10.000/mm3

2.3

Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah 1. P6A1 2. PONED 3. Plasenta : Partus (melahirkan) 4 kali, abortus 1 kali : Pelayanan Obstetrik Neonatal Emergancy Natal : Suatu organ dalam kandungan pada masa kehamilan yang

menghubungkan ibu dan anak 4. Tampon vagina : Suatu pembalut yang berbentuk tabung kecil yang

pemakaiannya dimasukan ke dalam vagina 5. ANC : Pemeriksaan sebelum atau selama kehamilan secara berkala

atau upaya pengkoreksian terhadap penyimpangan yang ditemukan 6. Suplementasi Fe : Pemberian obat penambah darah, seperti ferosulfat 7. Somnolen : Kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah

tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi 8. Inspeculo : Pemeriksaan obstetri yang terdiri dari pemeriksaan vagina

(adakah ulkus, pembengkakan atau cairan dalam vagina, adakan benjolan dalam vagina), pemeriksaan porsio uteri.

FK UMP

Page 5

Skenario B
9. Fluksus nifas yang banyak 10. Stolsel 11. Rhesus merah 2.3.2 Identifikasi Masalah 1. Ny. KD berusia 40 tahun dengan P6A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. 2. Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. 3. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. 4. Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : somnolen Tanda vital : TD : 80/60 mmHg; N : 124x/ menit, lemah, reguler, isi kurang; RR: 28x/menit T: 36C Pemeriksaan spesifik : Kepala : konjungtiva pucat Ekstremitas : akral dingin 5. Status Obstetrikus : Palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari diatas pusat Inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+) 6. Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7 gr% , gol. Darah : B, rhesus (+), MCV : 70 fl, MCH 25 pg, MCHC : 28 gr/d Leukosit : 10.000/mm3 : Darah yang membeku : Protein atau antigen yang terdapat pada permukaan sel darah : Aliran atau lelehan dari alat tubuh, misalnya keluarnya darah

FK UMP

Page 6

Skenario B
2.3.3 Analisis Masalah 1. Ny. KD berusia 40 tahun dengan P6A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi? b. Bagaimana fisiologi persalinan normal? c. Bagaimana fisiologi uterus post partum? d. Apa hubungan umur ibu, P6A1, BB bayi dengan keluhan Ny. KD? e. Apa yang dimaksud dengan PONED? f. Apa saja faktor resiko terjadinya perdarahan post partum? g. Bagaimana penyebab dan mekanisme perdarahan post partum? h. Apa dampak dari perdarahan post partum?

2.

Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. a. Apa makna proses persalinan lama? b. Berapa lama proses persalinan normal? c. Apa makna plasenta lahir lengkap? d. Mengapa setelah dipasang tampon vagina, tetapi darah masih keluar merembes? e. Bagaimana kriteria perdarahan post partum?

3. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. a. Apa itu ANC? b. Bagaimana pemeriksaan ANC? c. Apa dampak Ny. KD melakukan pemeriksaan ANC hanya sekali? d. Apa penyebab Ny. KD terlihat pucat dan lemas? e. Bagaimana interpretasi Hb 9 gr/dl? f. Apa manfaat pemberian suplementasi Fe, dosisnya berapa? g. Bagaimana hubungan anemia selama kehamilan dengan perdarahan pada kasus?

FK UMP

Page 7

Skenario B
4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme : a. Keadaan umum : somnolen? b. Tanda vital : TD 80/60; N : 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR 28x/menit; T : 36 C? c. Pemeriksaan spesifik : kepala : konjungtiva pucat, ekstremitas : akral dingin?

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme status obstetrikus? a. Palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari di atas pusat? b. Inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+)

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium? a. Hb 7 gr% b. Gol. Darah : B, rhesus (+) c. MCV : 70 d. MCH : 25 pg e. MCHC : 28 gr/d; f. Leukosit 10.000/mm3 7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? 8. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini ? 9. Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan ? 10. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini ? 11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? 12. Apa komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada kasus ini ? 13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? 14. Bagaimana KDU pada kasus ini ? 15. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini ?

FK UMP

Page 8

Skenario B
2.3.4. Hipotesis Ny. KD 40 tahun dengan P6A1 mengalami pucat dan lemas dikarenakan menderita anemia defisiensi Fe selama kehamilan dan mengalami perdarahan post partum dikarenakan atonia uteri 2.3.5 Kerangka Konsep

Ny KD 40 thn

Kontraksi uterus

Kehamilan TM III

Distensi uterus berlebih

Kebutuhan O2

Kebutuhan Fe

Otot uterus melemah

Produksi eritopoetin

Tidak terpenuhi

Atonia uteri Vol. Plasma & eritrosit Kontraksi pembuluh darah uterus melemah

Anemia

Pucat dan lemas, Hb : 9 gr/dl

Perdarahan post partum

TD : 80/60 mmHg; N : 124x/ menit, lemah, reguler, isi kurang;

RR : 28x/menit Konjungtiva pucat Akral dingin

FK UMP

Page 9

Skenario B
2.3.6 Learning Issue
No Pokok Bahasan What I know Anatomi, Fisiologi, Histologi 2. Kehamilan Proses Persalinan Proses Persalinan Patofisiologi - Text book - Internet - Text book - Internet What I dont know I have to prove How will I learn - Text book - Internet

1.

Sistem Reproduksi

Fisiologi

3.

Atonia Uteri

Definisi, Epidemiologi, Etiologi, Faktor Resiko, Patofisiologi, Manifestasi Klinik, Diagnosis, Diagnosis Banding, Penatalaksanaan, Komplikasi, Prognosis

4.

Anemia

Patofisiologi

Patofisiologi

- Text book - Internet

5.

Kehamilan

Cara Pemeriksaan

Cara Pemeriksaan

- Text book - Internet - Text book - Internet

6.

Pandangan Islam

FK UMP

Page 10

Skenario B
2.3.7 Sintesis 1. Ny. KD berusia 40 tahun dengan P6A1 dirujuk oleh bidan desa ke Puskesmas Rawat Inap PONED. Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita? Jawab : Jawab :

Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus, kelahiran. Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan / dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid dari poros hormonal thalamus hipothalamus hipofisis adrenal ovarium. Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara, kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.

FK UMP

Page 11

Skenario B

GENITALIA EKSTERNA Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae,

FK UMP

Page 12

Skenario B
ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).

FK UMP

Page 13

Skenario B
Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. GENITALIA INTERNA

Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks uteri. Serviks uteri Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan (nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/ multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar mukosa serviks
FK UMP Page 14

Skenario B
menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid. Corpus uteri Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita (gambar). Ligamenta penyangga uterus Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina. Vaskularisasi uterus Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang aorta abdominalis. Salping / Tuba Falopii Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

FK UMP

Page 15

Skenario B
Pars isthmica (proksimal/isthmus) Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali transfer gamet. Pars ampularis (medial/ampula) Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian ini. Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus). Ovarium Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang kirikanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis. ORGAN REPRODUKSI / ORGAN SEKSUAL EKSTRAGONADAL Payudara Seluruh susunan kelenjar payudara berada di bawah kulit di daerah pektoral. Terdiri dari massa payudara yang sebagian besar mengandung jaringan lemak, berlobus-lobus (20-40 lobus), tiap lobus terdiri dari 10-100 alveoli, yang di bawah pengaruh hormon prolaktin memproduksi air susu. Dari lobus-lobus, air susu dialirkan melalui duktus
FK UMP Page 16

Skenario B
yang bermuara di daerah papila / puting. Fungsi utama payudara adalah laktasi, dipengaruhi hormon prolaktin dan oksitosin pascapersalinan. Kulit daerah payudara sensitif terhadap rangsang, termasuk sebagai sexually responsive organ. Kulit Di berbagai area tertentu tubuh, kulit memiliki sensitifitas yang lebih tinggi dan responsif secara seksual, misalnya kulit di daerah bokong dan lipat paha dalam. Protein di kulit mengandung pheromone (sejenis metabolit steroid dari keratinosit epidermal kulit) yang berfungsi sebagai parfum daya tarik seksual (androstenol dan androstenon dibuat di kulit, kelenjar keringat aksila dan kelenjar liur). Pheromone ditemukan juga di dalam urine, plasma, keringat dan liur. POROS HORMONAL SISTEM REPRODUKSI Badan pineal Suatu kelenjar kecil, panjang sekitar 6-8 mm, merupakan suatu penonjolan dari bagian posterior ventrikel III di garis tengah. Terletak di tengah antara 2 hemisfer otak, di depan serebelum pada daerah posterodorsal diensefalon. Memiliki hubungan dengan hipotalamus melalui suatu batang penghubung yang pendek berisi serabutserabut saraf. Menurut kepercayaan kuno, dipercaya sebagai tempat roh. Hormon melatonin : mengatur sirkuit foto-neuro-endokrin reproduksi. Tampaknya melatonin menghambat produksi GnRH dari hipotalamus, sehingga menghambat juga sekresi gonadotropin dari hipofisis dan memicu aktifasi pertumbuhan dan sekresi hormon dari gonad. Diduga mekanisme ini yang menentukan pemicu / onset mulainya fase pubertas. Hipotalamus Kumpulan nukleus pada daerah di dasar otak, di atas hipofisis, di bawah talamus. Tiap inti merupakan satu berkas badan saraf yang berlanjut ke hipofisis sebgai hipofisis posterior (neurohipofisis). Menghasilkan hormon-hormon pelepas : GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), TRH (Thyrotropin Releasing Hormone), CRH (Corticotropin Releasing Hormone) ,

FK UMP

Page 17

Skenario B
GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone), PRF (Prolactin Releasing Factor). Menghasilkan juga hormon-hormon penghambat : PIF (Prolactin Inhibiting Factor). Pituitari / hipofisis Terletak di dalam sella turcica tulang sphenoid. Menghasilkan hormon-hormon gonadotropin yang bekerja pada kelenjar reproduksi, yaitu perangsang pertumbuhan dan pematangan folikel (FSH Follicle Stimulating Hormone) dan hormon lutein (LH luteinizing hormone). Selain hormon-hormon gonadotropin, hipofisis menghasilkan juga hormon-hormon metabolisme, pertumbuhan, dan lain-lain. (detail2, cari / baca sendiri yaaa) Ovarium Berfungsi gametogenesis / oogenesis, dalam pematangan dan pengeluaran sel telur (ovum). Selain itu juga berfungsi steroidogenesis, menghasilkan estrogen (dari teka interna folikel) dan progesteron (dari korpus luteum), atas kendali dari hormon-hormon gonadotropin. Endometrium Lapisan dalam dinding kavum uteri, berfungsi sebagai bakal tempat implantasi hasil konsepsi. Selama siklus haid, jaringan endometrium berproliferasi, menebal dan mengadakan sekresi, kemudian jika tidak ada pembuahan / implantasi, endometrium rontok kembali dan keluar berupa darah / jaringan haid. Jika ada pembuahan / implantasi, endometrium dipertahankan sebagai tempat konsepsi. Fisiologi endometrium juga dipengaruhi oleh siklus hormon-hormon ovarium. HORMON-HORMON REPRODUKSI GnRH (Gonadotrophin Releasing Hormone) Diproduksi di hipotalamus, kemudian dilepaskan, berfungsi menstimulasi hipofisis anterior untuk memproduksi dan melepaskan hormon-hormon gonadotropin (FSH / LH ).

FK UMP

Page 18

Skenario B
FSH (Follicle Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel basal hipofisis anterior, sebagai respons terhadap GnRH. Berfungsi memicu pertumbuhan dan pematangan folikel dan sel-sel granulosa di ovarium wanita (pada pria : memicu pematangan sperma di testis). Pelepasannya periodik / pulsatif, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 3 jam), sering tidak ditemukan dalam darah. Sekresinya dihambat oleh enzim inhibin dari selsel granulosa ovarium, melalui mekanisme feedback negatif. LH (Luteinizing Hormone) / ICSH (Interstitial Cell Stimulating Hormone) Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa) dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge). Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase siklus, waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan singkat. (Pada pria : LH memicu sintesis testosteron di sel-sel Leydig testis). Estrogen Estrogen (alami) diproduksi terutama oleh sel-sel teka interna folikel di ovarium secara primer, dan dalam jumlah lebih sedikit juga diproduksi di kelenjar adrenal melalui konversi hormon androgen. Pada pria, diproduksi juga sebagian di testis. Selama kehamilan, diproduksi juga oleh plasenta. Berfungsi stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (proliferasi) pada berbagai organ reproduksi wanita. Pada uterus : menyebabkan proliferasi endometrium. Pada serviks : menyebabkan pelunakan serviks dan pengentalan lendir serviks. Pada vagina : menyebabkan proliferasi epitel vagina. Pada payudara : menstimulasi pertumbuhan payudara. Juga mengatur distribusi lemak tubuh. Pada tulang, estrogen juga menstimulasi osteoblas sehingga memicu pertumbuhan / regenerasi tulang. Pada wanita pascamenopause, untuk pencegahan tulang keropos / osteoporosis, dapat diberikan terapi hormon estrogen (sintetik) pengganti.
FK UMP Page 19

Skenario B
Progesteron Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin) Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas (plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12 minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack, dsb). LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus luteum. Pada kehamilan, prolaktin juga diproduksi oleh plasenta (HPL / Human Placental Lactogen). Fungsi laktogenik / laktotropik prolaktin tampak terutama pada masa laktasi / pascapersalinan. Prolaktin juga memiliki efek inhibisi terhadap GnRH hipotalamus, sehingga jika kadarnya berlebihan (hiperprolaktinemia) dapat terjadi gangguan pematangan follikel, gangguan ovulasi dan gangguan haid berupa amenorhea. b. Bagaimana fisiologi persalinan normal? Jawab : Partus dibagi menjadi 4 kala yaitu :

FK UMP

Page 20

Skenario B
kala I atau kala pembukaan dimana serviks membuka 10 cm. Kala dapat dinyatakan partus bila dimulai bila timbul his dan keluar lendir bersemu darah atau bloody show. Lendir tersebut berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar dan darah berasal dari pembuluh kapiler disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran pembukaan serviks. Mekanisme pembukaan serviks memiliki perbedaan pada primigravida dan multigravida. Pada primigravida, pembukaan didahului oleh pembukaan ostium uteri internum lalu kemudian ostium uteri eksternum. Sedangkan pada multigravida, pembukaannya bersamaan antara OUI dan OUE. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan telah lengkap atau terkadang perlu dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Lama kala I pada primigravida adalah sekitar 13 jam sedangkan pada multigravida adalah sekitar 7 jam. Kala II atau pengeluaran janin akibat kekuatan his dan kekuatan ibu mengedan janin. Pada kala ini his akan timbul lebih kuat dan lebih cepat kira-kira 2-3 menit sekali. Karena biasanya kepala telah masuk ke ruang panggul maka his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang akan menimbulkan rasa mengedan. Kemudian perineum mulai menonjol dengan anus membuka. Pada primigravida, kala II ini berlangsung rata-rata 1,5 jam sedangkan pada multigravida sekitar 30 menit. Kala III atau kala uri adalah ketika plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri sedikit di atas pusat. Beberapa menit kemuia plasenta lepas dalam 6-15 menit setelah bayi lahi dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Kala IV adalah mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya untuk primigravida dan multigravida adalah sekitar 1 jam.

c. Bagaimana fisiologi uterus post partum? Jawab : Setelah janin lahir fundus uteri kira-kira setinggi pusat, segera setelah plasenta lahir, TFU kurang lebih 2 jari di bawah pusat. Pada hari ke-5 post partum uterus kurang lebih setinggi 7 cm di atas symfisis pusat, sesudah 12 hari uterus tidak dapat diraba lagi di atas symfisis.

FK UMP

Page 21

Skenario B
Dinding uterus sendiri kurang lebih 5 cm, sedangkan pada bekas implantasi plasenta lebih tipis dari bagian lain. Bagian bekas implantasi plasenta merupakan Penanganan suatu luka yang kasar dan menonjol ke dalam kavum uteri, segera setelah persalinan. Otot-otot uterus berkontraksi setelah post partum. Pembuluh-pembuluh darah yang berada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. Proses involusi uteri: Involusi Tinggi fundus Berat uterus Plasenta lahir Sepusat 1.000 gr 7 hari (1 minggu) Pertengehan pusat dan simfisis 500gr 14 hari (2 minggu) Tak teraba 350gr 42 hari (minggu) Sebesar hamil 2 minggu 50gr 56 hari (minggu) normal 50gr

d. Apa hubungan umur ibu, P6A1, BB bayi dengan keluhan Ny. KD? Jawab : Umur Ibu Hubungan usia ini merupakan factor resiko untuk terjadinya perdarahan postpartum. Wanita yang melahirkan anak pada usia < 20 tahun atau > 35 tahun merupakan faktor resiko terjadinya perdarahan postpartum yang dapat menyebabkan kematian maternal. Kurang dari 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna sehingga jalan lahir mudah robek, kontraksi uterus masih kurang baik sehingga rentan terjadinya perdarahan. Lebih dari 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita mengalami penurunan sehingga kemungkinan komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan itu lebih besar. P6A1 Pada paritas tinggi (lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus terlalu regang dan kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar
FK UMP Page 22

Skenario B
BB bayi Berat bayi yang terlalu besar (makromia) merupakan faktor predisposisi. Ini di karenakan regangan rahim yang terlalu besar menyebabkan terjadinya perdarahan post partum.

e. Apa yang dimaksud dengan PONED? Jawab : PONED (pelayanan obstetrik neonatal emergensi dasar) adalah layanan puskesmas yang melayani rujukan kegawatdaruratan ibu hamil, ibu melahirkan dan bayi baru lahir dari desa yang satu wilayah maupun desa yang merupakan bagian dari jaringan rujukan.

f. Apa saja faktor resiko terjadinya perdarahan post partum? Jawab : Faktor resiko terjadinya perdarahan post partum. Rahim yang terlalu meregang bayi yg besar kehamilan kembar hidramnion grande multipara partus lama plasenta previa dan solutio plasenta

g. Bagaimana penyebab dan mekanisme perdarahan post partum? Jawab : faktor resiko (usia ibu, bb bayi 4000 gram, P6A1, anemia kehamilan) kontraktilitas dan elastisitas menurun otot lelah berkontraksi distensi uterus yang berlebihan hipotonia atau tonus otot melemah atonia uterus perdarahan post partum.

h. Apa dampak dari perdarahan post partum? Jawab : Syok hipovolemik

FK UMP

Page 23

Skenario B
Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan yang berasal dari trauma jalan lahir Sindrom sheehan Kematian materna

2. Menurut bidan proses persalinannya lama, plasenta lahir lengkap dan perdarahannya banyak dan aktif. Bidan telah memasang tampon vagina, namun darah masih keluar merembes. a. Apa makna proses persalinan lama? Jawab : Persalinan lama, disebut juga distosia, didefinisikan sebagai persalinan yang abnormal/ sulit. Sebab-sebabnya dibagi dalam 3 golongan : Kelainan tenaga (kelainan his) Kelainan janin Kelainan jalan lahir

b. Berapa lama proses persalinan normal? Jawab : Kala I (pembukaan) Kala II (pengeluaran janin) Kala III (pengeluaran uri) Kala IV (pengawasan) : primi 13-14 jam ; multi 6-7 jam : primi 1 -2 jam ; multi -1 jam : 5-30 menit / 1 jam : 1 jam

c. Apa makna plasenta lahir lengkap? Jawab : Plasenta lahir lengkap Cara memeriksa plasenta dan selaputnya : Periksa sisi maternal (yang menempel pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya lengkap dan utuh tidak ada yang bagian yang hilang Pasangkan bagian-bagian placenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang

FK UMP

Page 24

Skenario B
Periksa placenta bagian fetal (yang menghadap kejanin) untuk memastikan tidak ada kemungkinan loba ekstra (suksenturiata) Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

Ukuran Plasenta : Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 20 cm tebal lebih kurang 2,5 cm beratnya rata-rata 500 gr jumlah kotiledon mencapai 15- 20 buah

Macam-macam insersi tali pusat : Tali pusat berada di tegah plasenta Insertio sentralis Tali pusat berada agak dipinggir plasenta Insertio lateralis Tali pusat berada di pinggir plasenta Insertio marginalis Tali pusat berada di luar plasenta, dan hubungan plasenta melalui selaput janin Insertio Velamentosa

Fungsi Plasenta : Sebagai alat yang memberi makanan pada janin (nutritive). Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme (ekskresi). Sebagai alat yang memberi zat asam, dan mengeluarkan CO2 (respirasi). Sebagai alat yang membentuk hormone. Sebagai alat yang menyalurkan berbagai antibody ke janin.

d. Mengapa setelah dipasang tampon vagina, tetapi darah masih keluar merembes? Jawab : Tampon vagina berfungsi sebagai penyumbat darah agar tidak keluar di vagina dan tampon tidak menghentikan perdarahan. Sedangkan pada kasus perdarahan berasal dari pembuluh darah di uterus yg terjepitoleh otot uterus atonia uteri. Jadi pemasangan tampon tidak begitu berarti.

FK UMP

Page 25

Skenario B
e. Bagaimana kriteria perdarahan post partum? Jawab : Klasifikasi perdarahan postpartum 1) Perdarahan post partum primer / dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia uteri, retention plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Banyaknya terjadi pada 2 jam pertama 2) Perdarahan Post Partum Sekunder / lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama.

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

3. Ny. KD hanya sekali melakukan pemeriksaan ANC di klinik bersalin swasta yaitu pada kehamilan 8 bulan. Pada saat itu, Ny. KD terlihat pucat dan lemas dan hasil pemeriksaan darah : kadar Hb 9 gr/dl. Bidan telah memberikan suplementasi Fe. a. Apa itu ANC? Jawab : Antenatal Care Definisi ANC adalah pemeriksaan/pengawasan antenatal adalah pemeriksaan kehamilan untuk mengoptimalisasi kesehatan mental dan fisik ibu hamil, sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar. Tujuan ANC 1. Memantau kemajuan kehamilan dan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik dan mental dan sosial ibu.

FK UMP

Page 26

Skenario B
3. Mengenal secara dini adanya ketidaknormalan, komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan, dan pembedahan. 4. Mempersiapkan kehamilan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya dengan trauma seminimal mungkin. 5. Mempersiapkan Ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif. 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara optimal. Kebijaksaan Program Kunjungan ANC sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan yaitu : 1 kali pada trimester I 1 kali pada trimester II 2 kali pada trimester III Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid. Kunjungan ANC yang baik adalah : - setiap bulan sampai umur kehamilan 28 minggu - setiap 2 minggu sampai umur kehamilan 32 minggu - setiap 1 minggu sejak kehamilan 32 minggu sampai terjadi kelahiran. Pemeriksaan khusus jika ada keluhan tertentu.

b. Bagaimana pemeriksaan ANC? Jawab : Pelayanan Antenatal care Sesuai kebijakan program pelayanan asuhan antenatal harus sesuai standar yaitu 14T, meliputi : 1) Timbang berat badan (T1) Ukur berat badan dalam kilo gram tiap kali kunjungan. Kenaikan berat badan normal pada waktu hamil 0,5 kg per minggu mulai trimester kedua. 2) Ukur tekanan darah (T2) Tekanan darah yang normal 110/80 140/90 mmHg, bila melebihi dari 140/90 mmHg perlu diwaspadai adanya preeklamsi. 3) Ukur tinggi fundus uteri (T3) 4) Pemberian tablet Fe sebanyak 90 tablet selama kehamilan (T4) 5) Pemberian imunisasi TT (T5)

FK UMP

Page 27

Skenario B
6) Pemeriksaan Hb (T6) 7) Pemeriksaan VDRL (T7) 8) Perawatan payudara, senam payudara dan pijat tekan payudara (T8) 9) Pemeliharaan tingkat kebugaran / senam ibu hamil (T9) 10) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan (T10) 11) Pemeriksaan protein urine atas indikasi (T11) 12) Pemeriksaan reduksi urine atas indikasi (T12) 13) Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis gondok (T13) 14) Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria (T14)

c. Apa dampak Ny. KD melakukan pemeriksaan ANC hanya sekali? Jawab : Tidak bisa mendeteksi dini kelainan yang diderita ibu dan janin Tidak bisa memantau perkembangan janin. Sulit untuk melakukan perbaikan kondisi ibu atau janin jika terjadi kelainan. Meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas ibu.

d. Apa penyebab Ny. KD terlihat pucat dan lemas? Jawab : Pucat dan lemas pada kasus ini karena kadar Hb yang rendah atau anemia.

e. Bagaimana interpretasi Hb 9 gr/dl? Jawab : Hb 9 gr/dl menunjukan anemia (normal : 12 - 14 gr/dl)

f. Apa manfaat pemberian suplementasi Fe, dosisnya berapa? Jawab : Zat besi adalah mineral yang dibutuhkan untuk membentuk sel darah merah (hemoglobin). Selain itu, mineral ini juga berperan sebagai komponen untuk membentuk mioglobin (protein yang membawa oksigen ke otot), kolagen (protein yang terdapat di tulang, tulang rawan, dan jaringan penyambung), serta enzim. Zat besi juga berfungsi dalam sistim pertahanan tubuh.

FK UMP

Page 28

Skenario B
Memberikan preparat besi yaitu fero sulfat, fero glukonat atau Na-fero bisirat. Pemberian preparat 60 mg/hari dapat menaikan kadar Hb sebanyak 1 gr%/ bulan. Saat ini program nasional menganjurkan kombinasi 60 mg besi dan 50 nanogram asam folat untuk profilaksis anemia. WHO menganjurkan untuk memberikan 60 mg besi selama 6 bulan untuk memenuhi kebutuhan fisiologik selama kehamilan. namun, banyak literatur menganjurkan dosis 100 mg besi setiap hari selama 16 minggu atau lebih pada kehamilan.

g. Bagaimana hubungan anemia selama kehamilan dengan perdarahan pada kasus? Jawab : Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan frekuensi komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga menyebabkan peningkatan risiko perdarahan pasca persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita anemia disebabkan metabolisme energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna karena kekurangan oksigen. Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah merah karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan dirinya sendiri dan saat bersalin ibu membutuhkan hemoglobin untuk memberikan energi agar otot-otot uterus dapat berkontraksi dengan baik. Pada anemia karena otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan baik (lemah) menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

4. Bagaimana interpretasi : a. Keadaan umum : somnolen? Jawab : Abnormal, yaitu kesadaran menurun(mengantuk), respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal

b. Tanda vital : TD 80/60; N : 124x/menit, lemah, reguler, isi kurang; RR 28x/menit; T : 36 C? Jawab :

FK UMP

Page 29

Skenario B
TD: 80/ 60 mmHg (Normal: 120/80 mmHg) menurun; menunjukkan hipotensi Nadi: 124x/ menit (Normal: 60 x/menit 100 x/menit) meningkat ; menunjukkan takikardia RR: 28 x/menit (Normal: 18 x/menit 24 x/menit) meningkat T: 360C normal

c. Pemeriksaan spesifik : kepala : konjungtiva pucat, ekstremitas : akral dingin? Jawab : Konjungtiva pucat : menunjukkan anemia Mekanisme : Syok kehilangan banyak volume darah mempertahankan perfusi ke organ vital suplai darah ke permukaan konjungtiva berkurang konjungtiva pucat. Akral dingin : vasokontriksi perifer aliran darah berkurang Mekanisme : Syok kehilangan banyak volume darah vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit berkurang panas tubuh berkurang akral dingin.

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme status obstetrikus? a. Palpasi : uterus lembek dan teraba 2 jari di atas pusat? Jawab : Uterus lembek menunjukkan bahwa uterus tidak berkontraksi lagi

b. Inspeculo : robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) darah aktif, stolsel (+) Jawab : Robekan jalan lahir tidak ada : menunujukkan perdarahan yang terjadi bukan dikarenakan adanya robekan jalan lahir. Fluksus (+) : menunjukan terdapat banyak darah yang keluar melalui ostium eksternum Stolsel (+) : menunjukan adanya bekuan darah

6. Bagaimana interpretasi pemeriksaan laboratorium? a. Hb 7 gr% Jawab :


FK UMP Page 30

Skenario B
Interpretasi : Anemia (normal 12-14) b. Gol. Darah : B, rhesus (+) Jawab : Interpretasi : normal c. MCV : 70 fl Jawab : Interpretasi : menurun, Eritrosit mikrositik; terdapat pada pasien anemia defisiensi besi, keganasan, arthritis rematoid, talasemia, anemia sel sabit, HBC, keracunan timah dan radiasi. RBC mikrositik pada pasien anemia defisiensi besi Normal : 82-98 fl d. MCH : 25 pg Jawab : Interpretasi : menurun penurunan MCH terdapat pada anemia mikrositik, anemia hipokromik, RBC pucat pada pasien anemia defisiensi besi Normal : 27-32 pg e. MCHC : 28 gr/dl Jawab : Interpretasi : menurun Dengan berkurangnya Hb yang terbentuk, eritrosit pun mengalami hipokromia (pucat). Hal ini ditandai dengan menurunnya MCHC (mean corpuscular Hemoglobin Concentration) < 32%. Hb turun pada pasien anemia defisiensi besi. Normal : 32-36 (g/dl) f. Leukosit 10.000/mm3 Jawab : Interpretasi : normal Normal : 5000-10000/mm3

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Jawab : Anamnesis identitas pasien : Ny. KD 40 tahun keluhan utama : perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam keluhan tambahan :FK UMP Page 31

Skenario B
riwayat obstetri :pada skenario didapatkan status obstetri P6A1

Anamnesis tambahan pernahkah terjadi komplikasi selama kehamilan? riwayat kehamilan dan persalinan? pernahkah melahirkan bayi prematur atau retardasi atau bayi besar? adakah kematian janin sebelumnya? Riwayat medis terdahulu: adakah penyakit akut atau kronis? Riwayat keluarga : adakah penyakit yang dapat diturunkan secara genetik seperti anemia sel sabit, fibrosis kistik atau distrofi muskular? Riwayat menstruasi: siklus, lama, gangguan, umur saat menarche Riwayat perkawinan: riwayat menikah, riwayat kapan saja pernah melahirkan anak Riwayat perdarahan saat kehamilan? Riwayat mengkonsumsi obat-obatan atau jamu? Riwayat mengkonsumsi alkohol? Status sosioekonomi: dari keluarga yang bertaraf ekonomi rendah

Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: somnolen : penurunan kesadaran 2. Vital sign : BP : 80/60 mmHg : menurun Pulse :124x/m : meningkat(normal : 60- 100 x/m) ; RR: 28x/m :meningkat (normal : 16-24 x/m) ; T :36oC : normal 3. Konjungtiva palpebra terlihat pucat : indikasi anemia 4. Uterus lembek dan teraba 2 jari di atas pusat : menunjukkan atonia uteri 5. Pemeriksaan ekstremitas: akral dingin menunjukkan vasokonstriksi perifer aliran darah ke kulit berkurang 6. Pemeriksaan inspeculo: robekan jalan lahir tidak ada, fluksus (+) dara, stolsel (+)

Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 7 gr% , gol. Darah : B, rhesus (+), MCV : 70 fl, MCH 25 pg, MCHC : 28 gr/d Leukosit : 10.000/mm3

FK UMP

Page 32

Skenario B
8. Bagaimana diagnosis banding pada kasus ini ? Jawab : Gejala dan tanda Uterus tidak berkontraksi dan lembek. Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3) Syok Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luar. Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Penyulit Diagnosis kerja Atonia uteri

Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir (P3). Uterus berkontraksi dan keras. Plasenta lengkap. Plasenta belum lahir setelah 30 menit. Perdarahan segera (P3). Uterus berkontraksi dank eras.

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan. Inversion uteri akibat tarikan. Perdarahan lanjutan.

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap. Perdarahan segera (P3). Uterus tidak teraba. Lumen vagina terisi massa. Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir). Sub-involusi uterus. Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus. Perdarahan (Sekunder atau P2S). lokhia mukopurulen dan berbau (bila disertai infeksi).
FK UMP

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

Tertinggalnya sebagian plasenta

Neurogenik syok. Pucat dan limbung.

Inversio uteri

Anemia. Demam.

Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

Page 33

Skenario B

9. Apa saja pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan ? Jawab : Clot observation test. Hal ini dikarenakan sering kali perdarahan post partum yg persisten adalah akibat dari gangguan pembekuan darah.

10. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini ? Jawab : Perdarahan postpartum ec atonia uteri dengan riwayat anemia defisiensi fe

11. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ? Jawab : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atoni plasenta Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika dan kompresi bimanual Pastikan plasenta lengkap dan tak ada robekan jalan lahir Berikan transfusi darah bila perlu Lakukan uji beku darah untuk kofirmasi Bila masih terjadi perdarahan, lakukan: a. Pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar Kompresi bimanual eksternal Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau aliran darah yang keluar. Bila perdarahan berkurang, kompresi diteruskan hingga kontraksi baik atau rujuk. Bila gagal coba kompresi bimanual internal. Kompresi bimanual internal Uterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam miometrium sebagai pengganti mekanisme kontraksi. Perhatikan perdarahan yang terjadi, jika kurang tunggu hingga kontraksi baik. Jika gagal, lakukan kompresi aorta abdominalis. Kompresi aorta abdominalis Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut. Genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
FK UMP Page 34

Skenario B
umbilikus, tegak lurus demgan sumbuh badan hingga mencapai kolumna vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangant mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang keluar. b. Pada RS rujukan : Ligasi ateri uterina dan ovarika Histerektomi

12. Apa komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada kasus ini ? Jawab : Syok hipovolemi Kematian

13. Bagaimana prognosis pada kasus ini ? Jawab : Quo ad vitam dan functional : Dubia ad malam

14. Bagaimana KDU pada kasus ini ? Jawab :

Kemampuan 3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

15. Bagaimana pandangan Islam pada kasus ini ? Jawab :


FK UMP Page 35

Skenario B
Dari Abu Hurairah, dia berkata, telah datang kepada Rasulullah saw, seorang laki-laki lalu bertanya:, Wahai Rasulullah, siapakah yang lebih berhak untuk saya pergauli dengan baik? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ibumu dia bertanya lagi, Kemudian siapa? Beliau menjawab, Ayahmu. (HR Muslim) Ada beberapa alasan mengapa Rasulullah memberikan penghormatan yang luar biasa kepada wanita (ibu), yaitu Pertama Ibu lah yang mengandung dalam keadaan susah payah dari mulai 0 bulan sampai 9 bulan dengan berbagai macam resiko, tapi ia tetap sabar sampai kemudian ia melahirkan anaknya. Yang kedua ibu lah yang melahirkan, melahirkan taruhannya adalah nyawa tapi seorang ibu tidak pernah mengeluh untuk melahirkan, bahkan seorang ibu dianggap sempurna ia sebagai seorang wanita ketika ia bisa melahirkan seorang anak. Yang ketiga Ibu lah yang menyusui seorang ibu terkadang hilang rasa malunya demi menyusui anaknya, ketika anaknya ingin menyusu, terkadang ditempat umum pun ia lakukan, padahal jika belum punya anak pasti ia tidak akan berani melakukan itu. Dan dengan air susu itu lah seorang ibu lebih mengikatkan batin dengan anaknya, karena air susu itu jadi daging yang tumbuh dalam diri anaknya. Yang ke empat ibulah madrasah yang pertama bagi anaknya, kesuksesan seorang anak lebih kepada bagaimana seorang ibu menjadikannya sukses.

Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia. Dan hendaklah kamu berbuat baik kepada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai berumur lanjut dalam pemeliharaanmu, maka sekali-kali janganlah kamu mengatakan perkataan ah, dan janganlah kamu membentak mereka. Dan ucapkanlah kepada mereka perkataan yang mulia. (QS. Al-Isra: 23).

FK UMP

Page 36

Skenario B
DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, dkk. (2006). Ilmu Kebidanan. ( 3rd ed.). Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Wiknjosastro, dkk. (2006). Ilmu Bedah Obstetri. ( 4th ed.). Jakarta. Yayasan Bina o Prawirohardjo. 3. et al.(1995). Obstetri Williams. (18th ed.). Suyono, J. (1995) (Alih Bahasa), Jakarta. EGC.

FK UMP

Page 37