Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus : Fibra Milita NIM : 2006730029 STATUS PASIEN

Nama Lengkap Pasien No. Rekam Medik Usia Jenis Kelamin Nama Ayah

: : : :

An.Rendi Lesmana 134291-244 4 tahun 1 bulan Laki-laki

: Safrudin Hendi L

Alamat : Jl. Tipar Cakung Rt 8/9 Cakung Barat Jakarta Timur Hari dan Tanggal Masuk Rumah Sakit Diagnosis Masuk Rumah Sakit : Jumat , 14 Mei 2010

: Febris suspect morbili dan Bronkopneumia

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnesis 14 Mei 2010


Keluhan Utama Demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit ( sabtu 9/5/2010). Keluhan Tambahan Batuk berdahak, pilek, mual, muntah berisi dahakdan bintik-bintik merah di badan Riwayat Penyakit Sekarang Menurut Ibu pasien, pasien demam sejak 5 hari SMRS, ( Sabtu, 9/5/2010). Demam dirasakan terus menerus. Pasien juga mengalami batuk berdahak, pilek, nafsu makan menurun, mual, muntah 1 kali berisi dahak, nyeri perut. BAB: belum , BAK : sering, warna kuning, dan tidak nyeri saat BAK. Riwayat Penyakit Dahulu Flek paru/ Kp Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada sakit yang sama dalam keluarga Riwayat Alegi Disangkal

Riwayat Kehamilan dan Persalinan


Pasien lahir menggunakan vakum ditolong oleh dokter, di RSIJ. usia kehamilan cukup bulan (38 minggu) dengan berat badan lahir 2900 gram, Panjang Badan 48cm,

kesan neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan. Tidak terdapat cacat bawaan.

Rwayat Makanan ASI sampai usia 6 bulan Sekarang makan nasi dan lauk pauk. Riwayat Perkembangan dan Kepandaian Motorik kasar : usia 12 bln bisa berdiri & usia 14 bln bisa berjalan dan berlari. Motorik halus : menulis, menggambar, mencoret-coret.
Bicara

: sudah bisa berinteraksi langsung dengan orang tua : dapat mengenali orangtua,keluarganya serta teman : Perkembangan & kepandaian sesuai dengan umur

secara lancar dan bermakna.


Sosial

sebayanya.
Kesan

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar pasien lengkap Sosial pengobatan pasien sudah konsumsi obat penurun panas, namun tidak ada perbaikan. Diagnosa banding a. Dema berdarah dengue b. Demam thyfoid Diagnosis Kerja Demam berdarah dengue

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 8 february 2010


Kesan Umum : Sakit Sedang dengan kesadaran kompos mentis Tanda Vital Suhu Nadi Pernapasan Status Gizi Tinggi Badan Berat Badan : 115 cm : 21 kg :Gizi baik : 39,1oC : 140 x/menit : 24x/menit

Kesimpulan Status Gizi Pemeriksaan Fisik Umum Kepala Bentuk Rambut

: Normosefal : hitam, distribusi merata

Ubun-ubun : UUB dan UUK sudah menutup


Mata

: Tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. : sekret (+/+) : normotia, simetris, sekret (-/-),

Hidung Telinga Mulut :


Bibir kering, lidah kotor (+), Faring : tidak hiperemis

Leher Tidak ad pembesaran kelenjar getah bening

Thorax Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat. : iktus kordis teraba di linea mid klavikularis ICS 4 : tidak dilakukan

Auskultasi: bunyi jantung I, II normal

Paru-paru

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris kiri kanan, tidak : tidak dilakukan vokal premitus : tidak dilakukan : Ronkhi (-), wheezing (-).

ada retraksi dinding dada.

Abdomen inspeksi
Palpasi

: Supel, distensi abdomen (-), asites (-) : nyeri tekan di epigastrium (+),hepatomegali (-), : timpani : peristaltik usus normal

splenomegali (-)
Perkusi Auskultasi

Kulit turgor : baik warna kulit sawo matang

Anogenital : perempuan Ekstremitas :


Tangan

: hangat.

Kaki

: dingin

Pemeriksaan lab hematologi 18/2/2010 Tgl 18/2/1 0 Hb (11,7-15,5) 12,1 HT (40-54) 36 T L (200-400) (5000-10000) 165 3600

Planing : Cek HHTL


Asering 15tts/menit + 11jam

Trolit 3x 1 cth Cefspo syr 2x cto

Puyer batuk 3x1 bungkus Comtusi syr 3x1 cto Pct 4x 2 cto Injek kalmetaron 3x 0,5 cc Injek Rantin 2x ampul

Perkembangan Rawat Inap


Tanggal 19/2/2010

S O A P

:demam (+), nyeri perut (+), mual (+), pusing (+), muntah (-), batuk (+). BAB : -, BAK: sering : - Suhu : 38oC - Nadi :120 x/menit, -.Pernapas :24 x/menit : demam dengue : HHTL , pemberian cairan yang cukup, terapi suportif

Tanggal 20/2/2010 S : Demam (-) , batuk (-) , mual (-),perut masih sakit. BAB : belum sejak kamis. BAK : sering , nafsu makan membaik.

O : - Suhu : 36 oC ,- Nadi : 100x/menit A : demam dengue

, pernafasan : 24 x/menit

P : HHTL , pemberian cairan yang cukup, terapi suportif Tanggal 21/2/2010 S


O A

: Demam (-), nafsu makan membaik, batuk (-),pusing (-), BAB 1 x, : - Suhu : 36,oC - Nadi : 104x/menit : demam dengue perbaikan : HHTL, pemberian cairan yang cukup, terapi suportif pernafasan: 26x/menit

BAK : 4-6x, nyeri perut (-)

Tanggal 22/2/2010

S O A P

: demam (-), batuk pilek (-), nyeri perut (-), nafsu makan baik, : suhu : 360 C, nadi : 90x/menit, pernafasan :26x/menit : demam dengue perbaikan : pasien boleh pulang.

BAB : belum hari ini , BAK : 4-5x, mual (-), muntah (-).

Hasil pemeriksaan laboratorium Dengue blood : Ig G (+),

Ig M (+)

Tgl 18/2/1 0 18/2/1 0 19/2/1 0 19/2/1 0 20/2/1 0 20/2/1 0 22/2/1 0

Hb (11,7-15,5) 12,1 11,5 12,5 12,9 12,8 12,6 12,7

HT (40-54) 36 35 39 39 40 39 40

T L (200-400) (5000-10000) 165 151 117 135 110 106 125 3600 4400 4700 3300 5100 6200 6500

Demam Berdarah Dengue

1. Definisi Suatu penyakit demam akut yang disebabkan oleh infeksi Virus genus flavivirus, famili flaviviridae. Yang ditularkan melalui nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopictus.

2. Etiologi Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus genus flavivirus, famili Flaviviridae, yang ditularkan melalui perantara nyamuk Aedes aegepty dan Aedes albopictus. virus ini memiliki 4jenis serotipe dengue yaitu : den-1, den-2, den-3, den-4. Den-3 dan den-2 serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. 3. Gejala klinik Demam Dengeu Demam tinggi mendadak Nyeri kepala Nyeri retro orbita Nyeri otot dan tulang Ruam pada kulit Jarang disertain manifestasi perdarahan Leukopeni Lab : Ig G/Ig M (+) Tidak ditemukan kebocoran plasma ( hemokonsentrasi, efusi pleura, asites, hypoproteinemia)

Demam Berdarah Dengue


Demam tinggi mendadak, terus menerus.

Manifestasi ferdarahan : o Uji bendung (+) o Petekie, ekimosis, purpura. o Epistaksis,perdarahan melena. gusi, hematemesis,

Pembesaran hati Syok

4. Derajad penyakit Derajat I :gejala klinik + uji bendung (+)

Derajat II : derajat I + perdarahan spontan Derajat III : derajad I+II+ kegagalan sirkulasi Derajat IV :syok berat

5. Pemeriksaan penunjang Darah perifer : HHTL Uji serologi : uji hemaglutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesense. a.Infeksi primer, serum akut < 1:20, serum konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1: 1280 b.Infeksi sekunder, serum akut < 1:20, konvalesens 1:2560. Serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau lebih.
c.

Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi,

serum akut 1:1280, serum konvalesens bisa lebih besar atau sama.

Pemeriksaan radiologi
a.

Thoraks foto,dilakukan atas indikasi dalam kadaan

klinis ragu-ragu. Namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada perembesan plasma 20-40%. Serta sebagai pemantauan klinis,sebagai pedoman pemberian cairan .
b.

USG untuk melihat apakah terjadi komplikasi seperti

efusi pleura, kelainan dinding vesika felea dan dinding buli-buli.


6. Penatalaksanaan DBD

Demam dengue

Dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: a.Tirah baring selama masih demam
b.

Antipiretik ( paracetamol ) atau kompres hangat.

c.Pemberian cairan dan elektrolit d.Monitor suhu, trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen.

Demam berdarah dengue Fase demam Bersifat simtomatik dan suportif:


Cairan oral untuk mencegah dehidrasi Apabila cairan oral tidak dapat diberikan cairan intravena rumatan Antipiretik Pemeriksaan kadar hematrokit berkala untuk pengawasan hasil pengobatan

Fese penurunan demam


Perembesan plasma yang terjadi pada fase penurunan suhu

penggantian volume plasma yang hilang.


Cairan intravena awal Ringer Laktat/NaCl 0,9% atau Dekstrosa 5

% dalam larutan Ringer Laktat/NaCl 0,9% 6-7 mL/kgBB/jam.

Tetesan berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital,

kadar hematokrit, dan jumlah volume urin

Dengue syok syindrom


Penggantian volume plasma segera Pemeriksaan Hematokrit untuk memantau penggantian volume plasma Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit Pemberian oksigen Transfusi darah Pemberian transfusi darah

7. Tanda kelebihan cairan Nafas cepat Tarikan dinding dada kedalam Efusi pleura yang luas Asites Udema periorbital atau jaringan lunak Kelebihan cairan yang berat dengan tanda: a.Edema paru b.Sianosis c.Syok irreversibel

8. Komplikasi Ensephalopati dengue Kelainan ginjal , seperti gagal ginjal akut Edema paru, sering akibat overloading cairan

9. Kriteria Pasien Pulang


Bebas panas sedikitnya 24 jam tanpa obat antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Output urin baik Hematokrit stabil Melewati 2 hari setelah syok Tidak ada distress pernafasan Jumlah trombosit > 50.000/mm3

Daftar Pustaka

Pusponegoro, Hardiono dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Ikatan dokter anak Indonesia. Jakarta : 2004. Rudolf, Abraham dkk. Buku Ajar Ajar Pediatri rudoph. Edisi 20. Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2007. Buku saku Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit.WHO indonesia, jakarta. 2009