Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN TRIGGER III PROBLEM SOLVING

NERVOUS SYSTEM STROKE

Disusun Oleh : Kelompok 5 Eky Madyaning Nastiti Pramita Novianti Ifatul Khoiriah Lilia Vivianita Ika A Ardiansyah Isfanhari Ayu Wahyuni Lestari Cantika Tri Yuliarni Dian Dwi Fitriawati Ehrria Winastyo Firosika Husnaini Hengky Anugrah T Iqbal Fikri Ardian Maya Rachmah Sari Tomi Rinaldi Yunike Anggi Kalista (0910721004) (0910721008) (0910723003) (0910723005) (0910723013) (0910723015) (0910723017) (0910723019) (0910723022) (0910723025) (0910723027) (0910723029) (0910723033) (0910723038) (0910723041)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN JURUSAN ILMU KEPERAWATAN MALANG

2010

TRIGGER 3

Mbah Ponimin (65thn) seorang petani jeruk yang berhasil. Suatu hari seluruh kebunnya gagal panen dan dia jatuh miskin. Mbah Ponimin suka sekali merokok dan minum kopi setiap saat. Suatu pagi, Mbah Ponimin mengeluh tidak bias menggerakkan tangan dan kakinya sebelah kanan, mulutnya mencong. Mbah Ponimin segera dibawa ke rumah sakit. TTV nya : Tekanan Darah:200/100mmHg, Nadi =93x/menit, Pernapasan =20x/menit, Suhu = 36oC. Sebelumnya Mbah Ponimin pernah mengalami hal ini.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian a. Identitas Diri Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan : Ponimin :L : 65 thn : Petani

b. Keluhan Utama Pasien tidak bias menggerakkan tangan dan kaki sebelah kanan dan mulut mencong

c. Riwayat Penyakit Sekarang #P P = Apa yang menyebabkan gejala? Pt = Stress karena gagal panen dan jatuh miskin #Q P = Bagaimana rasa, penampilan atau suara ? Pt = Mulut mencong, kaki dan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan #R P = Dibagian mana gejala yang dirasakan?

Pt = Kaki dan tangan sebelah kanan dan mulut #S P = Bagaimana pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari? Pt = Mengganggu aktivitas sehari-hari #T P = Sejak kapan merasakan gejala ? Pt = Setelah bangun pagi

Suatu pagi, Mbah Ponimin (65thn) dibawa ke rumah sakit setelah bangun pagi. Keadaan Mbah Ponimin saat masuk rumah sakit adalah kaki dan tangan sebelah kanan tidak bisa digerakkan dan mulut mencong. Gangguan pergerakan tidak menyebar ke bagian tubuh yang lain. Hal ini mengganggu aktivitas sehari-hari. Sebelumnya, Mbah Ponimin pernah mengalami gagal panen sebagai petani jeruk.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasen sudah pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak Terkaji

f. Riwayat Psikososial - Persepsi klien tentang penyakitnya - Perhatian terhadap lawan bicara - Hubungan dengan Keluarga : Tidak Terkaji : Tidak Terkaji : Tidak Terkaji

- Kegemaran

: Merokok dan Minum Kopi

g. Pola Kebiasaan Sehari-hari - Pola Nutrisi - Pola Eliminasi - Pola Aktivitas Sebelum sakit : Kegiatan dalam pekerjaan : bertani jeruk Saat sakit : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji : Tidak terkaji

- Pola Istirahat - Pola Kebersihan

h. Pemeriksaan Fisik - Keadaan Umum Kesadaran : Compos , 4 5 6 - Tanda-Tanda Vital Tensi : 200/100mmHg RR : 20x/menit 1) Kepala dan Rambut - Wajah Struktur wajah -Kepala - Rambut 2) Mata : mulut mencong : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji Nadi : 93x/menit Suhu : 36oC BB : Tidak terkaji TB : Tidak terkaji

3) Hidung 4) Telinga

: tidak terkaji : tidak terkaji

5) Mulut,Gigi,Lidah, Tonsil dan Pharing Keadaan bibir : mencong

6) Leher dan tengoorokan : tidak terkaji 7) Dada atau thorax 8) Abdomen : tidak terkaji : tidak terkaji

9) Ekstremitas/Muskuloskeletal - Pergerakan Sendi : terbatas, gangguan pada sebelah kanan

- Kelainan Ekstremitas : tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan 10) Genetalitas dan Anus: tidak terkaji 11) Integumen 12) Neurologi - Tingkat Kesadaran : GCS : 4 5 6 : tidak terkaji

- Sistem Saraf Kranial : tidak terkaji - Fungsi Motorik - Fungsi Sensorik - Reflek - 6B Breathing Blood Brain Tingkat kesadaran: 4 5 6 : 20x/menit : normal : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

: Tensi : 200/100mmHg, Nadi:93x/menit,Suhu:36oC

Fungsi Serebral Status Motorik Bladder Bowel Bone

: tidak terkaji : tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

i. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 2. CT-Scan 3. MRI 4. Radiologi : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji : tidak terkaji

2. Analisis Data Data 1. - DO : * Tensi : 200/100mmHg *Nadi : 93x/menit - DS : * pasien minum kopi dan merokok setiap saat Emboli serebral Penyumbatan pembuluh darah ke otak Tensi dan nadi meningkat Etiologi Rokok dan kopi Masalah Keperawatan Penurunan Perfusi Jaringan Serebral

Infrak ke serebral hemisfer kiri

Penurunan perfusi jaringan serebral hemisfer kiri 2. - DO : * tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan * Tensi : 200/100mmHg *Nadi : 93x/menit - DS : * pasien minum kopi dan merokok setiap saat Kehilangan control volunteer Defisit neurologis Emboli serebral Penyumbatan pembuluh darah ke otak Tensi dan nadi meningkat Rokok dan kopi Gangguan Mobilitas

Hemiplegi dan Hemiparesis

Gangguan mobilitas 3. - DO : * tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan * Tensi : 200/100mmHg *Nadi : 93x/menit *Mulut mencong - DS : Defisit neurologis Emboli serebral Penyumbatan pembuluh darah ke otak Tensi dan nadi meningkat Rokok dan kopi Penurunan Komunikasi Verbal

* pasien minum kopi dan merokok setiap saat Disartria Mulut mencong

Penurunan Komunikasi Verbal

4. - DO : * tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan * Tensi : 200/100mmHg *Nadi : 93x/menit *Mulut mencong - DS : * pasien minum kopi dan merokok setiap saat * pasien mengeluh pernah mengalami gejala sama sebelumnya 5. - DO : * tidak bisa menggerakkan kaki dan tangan sebelah kanan * Tensi :

Gejala yang sama sebelumnya

Kurangnya Pengetahuan

Roko dan Kopi

Gejala yang sama kambuh lagi

Rokok dan kopi

Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan

Tensi dan nadi meningkat

nutrisi

Penyumbatan pembuluh darah ke otak

200/100mmHg *Nadi : 93x/menit *Mulut mencong - DS : Defisit neurologis Emboli serebral

Mulut mencong, tangan kanan tidak dapat digerakkan

Resiko penurunan pemenuhan kebutuhan nutrisi

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

a. Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral hemisfer kiri akibat rupture arteri b. Disfungsi komunikasi verbal berhubungan dengan disartria c. Gangguan mobilitas berhubungan dengan hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control volunteer d. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan gejala penyakit sebelumnya e. Resiko perubahan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kesulitan mengunyah 4. Asuhan Keperawatan

a. Diagnosa

: Penurunan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark serebral hemisfer kiri

*) Tujuan

: dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan dapat tercapai optimal

*) Kriteria Hasil : - pasien tidak gelisah, tidak ada keluhan sakit kepala, mual dan kejang - tensi dan nadi normal - pupil isokor, reflek cahaya (+)

Intervensi Mandiri 1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tantang sebab gejala dan akibatnya 2. Baringkan pasien (bed rest) total dengan posisi tidur terlentang dan kepala lebih tinggi dari kaki setinggi 15 cm 3. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS 4. Monitor TTV, hati-hati hipertensi histolik

Rasional

1. Keluarga dapat lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan 2. Mengurang tekanan arteri dari tensi yang meningkat

3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut 4. Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan autoregulasi menyebabkan kerusakan vaskuler serebral dapat dimanifestasikan peningkatan intra waterloss.

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

5. Rangsangan aktivitas dapat meningkatan tekanan intracranial. Ketenangan mencegah perdarahan

Kolaborasi 1. Monitor AGD bila diperlukan pemberian O2 1. Adanya kemungkinan asidosis pelepasan O2 pada tingkat sel dapat menyebabkan iskemik

serebral. 2. Berikan terapi sesuai instruksi : - steroid - aminofel - obat hipertensi Terapi yang digunakan bertujuan : - menurunkan permeabilitas kapiler - menurunkan edema serebri - menurunkan tensi

b. Diagnosa *) Tujuan

: Penurunan komunikasi verbal berhubungan dengan disartria : 2x24 jam pasien menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi

*) Kriteria Hasil : - pasien mampu mengekspresikan perasaannya - pasien mampu menggunakan bahasa isyarat - terciptanya komunikasi dimana kebutuhan pasien terpenuhi - pasien mampu merespon tiap komunikasi secara verbal maupun isyarat Intervensi Mandiri 1. Kaji tipe disfungsi missal masalah 1. Mampu membantu menemukan berbicara atau tidak mengerti bahasa kerusakan area pada otak dan menentukan kesulitan klien berkomunikasi 2. Bedakan afasia dengan disartria 2. Dapat menentukan pilihan intevensi sesuai tipe gangguan 3. Lakukan metode percakapan baik dan lengkap, beri kesempatan pasien untuk mengklarifikasi 3. Pasien dapat kehilangan kemampuan motorik, komunikasi secara tidak sadar dan melengkapi pengertian dalam klarifikasi percakapan. 4. Katakan untuk mengikuti perintah sederhana seperti tutup 4. Mengkaji afasia reseptif Rasional

matamu 5. Perintahkan pasien menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan 6. Perdengar bunyi sederhana seperti sh..cat 6. Identifikasi disartria komponen bicara ( lidah,gerakan bibir, control pernafasan mempengaruhi sirkulasi) 7. Suruh pasien menulis nama atau kaliamat pendek 7. Menguji kemampuan menulis dan deficit membaca yang bagian afasia reseptif dan ekspresif 8. Beri peringatan bahwa pasien di ruangan mengalami gangguan berbicara, sediakan bel khusus 9. Pilih metode komunikasi alternative missal menulis atau gerakan tangan 10. Antisipasi dan bantu kebutuhan pasien 11. Ucapkan langsung kepada pasien berbicara pelan dan tenang, gunakan pertanyaan jawaban ya atau tidak, perhatikan respon pasien 12. Berbicara dengan nada normal dan hindari ucapan terlalu cepat 12. Pasien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak menyebabkan frustasi 13. Anjurkan pengunjung berkomuniksai dengan pasien 14. Perhatikan percakapan pasien dan hindari bicara sepihak 13. Menurunkan isolasi social dan efektifan komunikasi 14. Memungkinkan pasien dihargai karena kemampuan intelektual masih baik. Kolaborasi 10. Membantu menurunkan frustasi karena ketergantungan 11. Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi. 9. Memberikan komunikasi dasar sesuai situasi individu 8. Kenyamanan berhubungan ketidakmampuan berkomunikasi 5. Mengkaji afasia ekspresif

1. Konsul ke ahli terapi bicara

1. Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensori motorik dan fungsi kognitif identifikasi kebutuhan terapik.

c. Diagnosa

: Gangguan mobilitas berhubungan dengan hemiplegi dan hemiparesis akibat kehilangan control volunter

*) Tujuan

: dalam waktu 3x24 jam terjadi peningkatan perilaku perawatan diri

*) Kriteria Hasil : - pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai tingkat kemampuan - pasien menunjukkan perubahan gaya hidup merawat diri

Intervensi Mandiri 1. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL 2. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan pasien bila perlu

Rasional

1. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan kebutuhan individual 2. Pasien dalam keadaan cemas dan hal ini dapat mencegah frustasi pasien

3. Menyadari tingkah laku pada perlindungan kelemahan. Pertahankan pola piker, izinkan pasien melakukan tugas, beri umpan balik positif atas usahanya.

3. Pasien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten. Dapat memandirikan pasien dan menganjurkan pasien terus mencoba

4. Rencanakan tindakan untuk deficit penglihatan seperti dekatkan peralatan dengan pasien 5. Tempatkan perobatan di dinding

4. Pasien mampu melihat dan memakan makanan

5. Menjaga pasien aman bergerak

dengan kasur juga dekat dinding jauhkan dari jalan 6. Beri kesempatan menolong diri sendiri seperti menggunakan sikat pegangan panjang, ekstensi berpijak pada lantai. Antar ke kamar mandi jika kondisi memungkinkan 7. Kaji kemungkinan komunikasi untuk BAK

sekitar tempat tidur

6. Mengurangi ketergantungan

7. Ketidakmampuan komunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kanduh kemih karena masalah neurologik

8. Identifikasi kemampuan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas Kolaborasi 1. Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar 2. Konsul dokter terapi okupulasi

8. Meningkatkan latihan dan mencegah konstipasi

1. Pertolongan utama terhadap fungsi usus 2. Melengkapi kebutuhan khusus

d. Diagnosa

: Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan gejala penyakit sebelumnya

*) Tujuan

: Tidak ada komplikasi lanjut

*) Kriteria Hasil : - pasien berpartisipasi dalam proses belajar - pasien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, prognosis dan tindakan - pasien melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan - pasien melakukan gaya hidu baru sesuai aturan tindakan Intervensi Rasional

Mandiri 1.Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi kepada keluarga dan pasien 2. Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya 2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi diperlukan bagi pasien saat mengalami gangguan dalam intake 1. Pengetahuan dapat membantu menjalani proses pengobatan

3. Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskuler kepada pasien dan keluarga

3. Dukungan dari keluarga dapat membantu pasien dalam menjalani aktivitas sehari-hari

e. Diagnosa

: Resiko perubahan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan kesulitan mengunyah

*) Tujuan

: Tidak ada gangguan pemenuhan nutrisi

*) Kriteria Hasil : - berat badan dapat dipertahankan - hb dan albumin dalam batas normal Intervensi Mandiri 1. Tentukan kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 2. Letakkan posisi kepala lebih 2. Pasien lebih mudah untuk 1. Menetapkan jenis makanan yang diberikan pada pasien Rasional

tinggi pada waktu makan 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara natural dengan menekan ringan bibir atas bila perlu 4. Letakkan makanan dengan perlahan pada daerah mulut yang tidak terganggu 5. Berikan makanan perlahan pada lingkungan tenang 6. Mulailah berikan makanan peroral setengah cair, makan lunak ketika menelan 7. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan 8. Anjurkan pasien berpartisipasi aktif dalam kegiatan

menelan karena gravitasi 3. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan control maskuler

4. Memberikan stimuli semsori dapat mencetus usahan menelan dan meningkatkan pemasukan 5. Pasien dapat konsentrasi pada mekanisme makan tanpa distraksi 6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya dalam mulut, menurunkan aspirasi 7. Menguatkan otot fasal dan otot menelan dan mengurangi resiko tersedak 8. Dapat meningkatkan pelepasan endofrin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan

Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang 1. Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu memasukkan segala makanan ke mulut

REFERENSI PUSTAKA

Doengoes, E. Marilyn, Geissler Alice. 2000. Nursing Care Plan: Guidelines for Planning and Documentary Patient Care. EGC:Jakarta

Muttaqien, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Saraf. Salemba Medika: Jakarta

Nia, Kania. 2007. Text Book Kejang pada Anak. Seminar Klinik di ANC Hospital Bandung,12 februari 2007