Anda di halaman 1dari 19

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : an. AR Tempat/tanggal November 2010 Suku bangsa: Betawi Pendidikan : Belum Bersekolah Hubungan dengan orang tua : anak kandung lahir : Jakarta,

Jenis kelamin: perempuan 29 Umur : 3 bulan 1 hari

Agama : Islam Alamat : jalan Kalu Baru Barat RT 04/012 No 30

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu S (ibu kandung) dari tanggal 28 Februari 2011 jam 12.00

Keluhan Utama : Kejang sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang : 1 hari SMRS OS kejang 1 kali selama lebih dari 15 menit. Pada saat kejang mata mendelik keatas, kelojotan seluruh badan, badan kaku, mulut tidak berbusa, dan tidak menangis. Setelah selesai kejang, OS lemas dan tertidur lalu kemudian terbangun dan menangis beberapa saat. Tidak ada riwayat kejang sebelumnya. Di puskesmas diberikan obat anti kejang. Tidak ada riwayat kejang demam pada keluarga. Sebelumnya OS demam tapi tidak tinggi yang turun naik, ibu OS tidak mengukur dengan thermometer dan tidak diberi obat. Demam tinggi pada malam harinya. Badan tidak menggigil. OS batuk dan ada dahak tapi sukar untuk dikeluarkan. Terdapat mual dan muntah 3x berisi makanan yang di makan sebanyak setengah gelas aqua. Ibu os menyangkal adanya pilek, diare, sesak napas. BAB dengan frekuensi 2x/ hari, konsistensi padat, berwarna coklat kekuning-kuningan, tidak ada darah, ataupun lendir, BAB berbau normal. BAK normal dengan frekuensi lebih dari 7 kali sehari, warna kuning, tidak ada darah atau ampas, tidak berbusa. Tidak memiliki riwayat trauma. Riwayat alergi tidak diketahui. Nafsu makan menurun, lemas dan anak tidak aktif, OS hanya tertidur sepanjang hari dan tidak menangis. OS hanya meminum 2 botol susu sebanyak 90cc sejak kemarin. Beberapa jam SMRS

Demam yang tidak tinggi masih ada, ibu os tidak mengukur dengan thermometer. Kejang disangkal oleh ibu OS. Badan tidak menggigil. OS masih batuk dan dahak yang masih sukar untuk dikeluarkan. Mual, muntah, diare, sesak napas dan pilek disangkal oleh ibu OS. BAB dengan frekuensi 2x/ hari, konsistensi padat, berwarna coklat kekuningkuningan, tidak ada darah, ataupun lendir, BAB berbau normal. BAK normal dengan frekuensi 8 kali sehari, warna kuning, tidak ada darah atau ampas, tidak berbusa. Tidak ada riwayat trauma. Nafsu makan menurun, lemas dan anak tidak aktif, OS hanya tertidur dan tidak menangis.

Riwayat kelahiran Lahir spontan ditolong oleh bidan dan langsung menangis pada saat anak dilahirkan. Lahir cukup bulan dengan berat badan 2800 gram dan tinggi badan 49 cm. Tidak ada komplikasi saat ibu mengandung dan melahirkan

Riwayat Imunisasi (-) BCG (-) DPT (-) Hep B (-) Campak (-) Polio OS sakit-sakitan sehingga belum di imunisasi

Riwayat Nutrisi Susu : Formula (lactogen) 5 kali/hari @ 90 ml

ASI hanya sampai 10 hari karena ibu menderita TBC sehingga dilarang oleh dokter untuk memberikan ASI, kemudian diberi susu formula laktogen Makanan padat : dimulai umur 2 bulan diberikan Promina 4x/hari, sebanyak 2 bungkus/hari Makanan sekarang : Nafsu makan menurun sejak sakit Variasi kurang baik hanya diberikan susu saja Jumlah 90 ml Frekuensi 2x kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang Senyum dengan orang yang dikenal mulai dari usia 2 bulan Kepala tegak mulai usia 2 bulan Memiringkan badan usia 3 bulan

Penyakit Dahulu (-) Sepsis (-) Tuberculosis (-) Asma (-) Diare akut (-) Disentri (-) Tifus Abdominalis (-) Cacar Air (-) Meningoencephalitis (-) Pneumonia (-)Alergi Rhinitis (-) Diare Kronis (-) Kolera (-) DHF (-) Campak (-) Kejang Demam (-) Alergi lainnya (-) Gastritis (-) Amoebiasis (-) Difteri (-) Polio (-) Peny. Jantung Bawaan (-) ISK (-) Kecelakaan

(+) Batuk Rejan umur 1 (-) Tetanus bulan (-) Demam Rematik Akut (-) Glomerulonefritis (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Sindroma Nefrotik

Riwayat keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberculosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Ibu

Silsilah Keluarga : Ibu Bapak

6 th

5 th

2 th

(OS) 3 bulan

Keterangan: = laki-laki = perempuan

Riwayat Sosial Personal OS tinggal di rumah yang berukuran 7m x 10 m yang dihuni oleh 7 orang. Terdapat 2 kamar. Ventilasi dan penerangan kurang baik karena hanya terdapat 2 jendela kecil dan 3 lampu. Sumber air minum dari PAM yang tidak direbus terlebih dahulu. Terdapat pembuangan sampah keliling, air disekitar rumah mengalir. Kebersihan lingkungan baik. Anak diasuh oleh ibunya sendiri. Di keluarga maupun lingkungan tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) rambut (-) Kuning/ikterus (-) keringat malam (-) sianosis

Kepala (-) trauma (-) sakit Kepala (-) nyeri pada sinus

Mata (-) Merah (-) Sekret (-) trauma (-) nyeri (-) kuning/ikterus (-) ketajaman penglihatan menurun

Telinga (-) nyeri (-) sekret (-) gangguan pendengaran

Hidung (-) rhinorea (-) Nyeri (-) Sekret (-) Trauma (-) Tersumbat (-) Gangguan Penciuman (-) Epistaksis (-) benda asing/ foreign body

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Lidah (-) Mukosa

Tenggorokan (-) nyeri tenggorokan (-) perubahan suara (+) sekret

Leher (-) benjolan (-) nyeri leher

Thorak ( Jantung dan paru paru ) (+) sesak nafas (+) Batuk berdahak (-) Nyeri dada (-) mengi (-) batuk Darah (-) berdebar - debar

Abdomen ( lambung dan usus ) (-) mual (-) Diare (-) muntah (+) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik (-) tinja berdarah (-) benjolan (-) Tinja berwarna dempul

Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria (-) hematuria

(-) enuresis ( mengompol )

Saraf dan otot (-) riwayat trauma (-) nyeri (-) bengkak

Ekstremitas (-) bengkak (-) nyeri (-) deformitas (-) sianosis

Berat Badan Berat badan rata rata Berat badan tertinggi Berat badan sekarang ( ) tetap : 4,8 : 5 : 4,5 ( ) naik.kg ( ) turun 0,5 kg kg ( percentile antara 10-25) kg ( percentile 25), sebelum sakit

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran apatis Tanda tanda vital : T: 38,5 C RR: 62x/menit HR: 149x/ menit BP: tidak diukur

Anthropometri TB 56 cm (percentile 10 ) BB 4,5 kg ( percentile diantara 5 - 10) Lingkar kepala: 39 cm (persentil: 25) Lingkar lengan atas: tidak dilakukan BB/U = 4,5 : 6 x 100% TB/U = 56 : 6,2 x 100% BB/TB = 4,5: 4,4 x 100% = 75 % (gizi kurang derajat I) = 90 % (baik) = 102 % ( normal )

Kulit : turgor kulit baik, tidak ikterik Kepala : normocephali Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), air mata (+) Telinga : normotia, tidak terdapat secret, membrane timpani utuh, reflex cahaya (+) Hidung : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret Tenggorokan : tidak ada secret, faring tidak hiperemis Leher : kelenjar getah bening tidak membesar

Thorak : Paru paru

Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Dan Kanan Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Perkusi Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

Belakang Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : Terlihat pulsasi ictus cordis : Ictus cordis, kuat angkat, diameter tidak melebar. : BJ I > BJ II , reguler, gallop - ,murmur -

Abdomen

Inspeksi Aukultasi Perkusi Palpasi Hati

: tidak ada distensi, simetris, tidak ada luka lainnya : bising usus normal : timpani : tidak ada nyeri dan tahanan maupun pembesaran organ : tidak ada pembesaran

Limpa : tidak ada pembesaran Ginjal : tidak ada pembesaran dan nyeri

Alat kelamin (atas indikasi) Pria Wanita: tidak dilakukan pemeriksaan

Colok dubur (atas indikasi) tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas ( lengan dan tungkai ) Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : tidak ada keterbatasan gerak

Kekuatan :

+5

+5

sensori:

+5

+5

Edema -

sianosis -

Pemeriksaan neurologist : Tingkat kesadaran Delirium : apatis : (-)

Orientasi tempat, waktu, orang : orientasi tempat dan waktu tidak dapat dinilai pada bayi, orientasi orang baik Tremor, korea, atetosis : (-)

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) kernig (-) brudzinsky (-) laseque (-) Syaraf otak I Syaraf otak II Syaraf otak III Syaraf otak IV Syaraf otak V Syaraf otak VI Syaraf otak VII Syaraf otak VIII Syaraf otak IX Syaraf otak X Syaraf otak XI Syaraf otak XII Uji Koordinasi : penciuman tidak dapat dinilai : penglihatan tidak dapat dinilai : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : sensori daerah wajah kanan dan kiri intak : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : tersenyum, meringis, menutup mata simetris : pendengaran kanan dan kiri intak : deviasi uvula (-) : reflex muntah (+) : mengangkat bahu simetris : deviasi lidah (-) : tidak dapat dilakukan

Refleks :

Refleks tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks patologis (babinski) Refleks primitive

Kanan +2 +2 +2 +2 +2 +2

Kiri +2 +2 +2 +2 +2 +2

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan pemeriksaan penunjang baik laboratorium maupun radiologi

RINGKASAN

Anamnesis: 1 hari SMRS OS kejang 1 kali selama lebih dari 15 menit. Pada saat kejang mata mendelik keatas, kelojotan seluruh badan, badan kaku. Demam tinggi pada malam harinya. Badan tidak menggigil. OS batuk dan ada dahak tapi sukar untuk dikeluarkan. Terdapat mual dan muntah 3x berisi makanan yang di makan sebanyak setengah gelas aqua. Nafsu makan menurun, lemas dan anak tidak aktif, OS hanya tertidur sepanjang hari dan tidak menangis. Beberapa jam SMRS demam yang tidak tinggi. OS masih batuk dan dahak yang masih sukar untuk dikeluarkan. Nafsu makan menurun, lemas dan anak tidak aktif, OS hanya tertidur dan tidak menangis.

Pemeriksaan Fisik: Sakit sedang Suhu: 38,5 C BB: 4,5 kg BB/U = 4,5 : 6 x 100% = 75 % (gizi kurang)

Pemeriksaan penunjang: Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS KERJA Kejang demam kompleks

Dasar Diagnosis: Demam yang disertai kejang Kejang untuk pertama kalinya Kejang lebih dari 15 menit

DIAGNOSIS DIFERENSIAL Meningitis

Dasar diagnosis Kejang (+) Demam (+) Muntah (+) Penurunan kesadaran (+)

Yang tidak mendukung: refleks patologis (-), kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski (-)

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: Diazepam iv 2,5 mg (0,5 1 mg/kgBB/hari) Diazepam intrarektal 2,5 mg (1,5 mg/kgBB/hari) Fenobarbital 2x7 mg peroral (3-5 mg/kgbb/hari) Paracetamol sirup 3x 15 mg peroral (10-15 mg/kgBB/hari) Infuse ringer laktat 20 tetes/ menit

Non medikamentosa: Observasi tanda-tanda vital Memantau jalan napas pasien Diet dan nutrisi yang adekuat

Edukasi Minum obat secara teratur Makan dan minum yang cukup sesuai dengan kebutuhan gizi Tetap tenang ketika anak kejang Longgarkan pakaian ketika anak kejang Jangan memasukan benda apapun kedalam mulut pada saat anak kejang

Rencana pemeriksaan lanjutan: Darah rutin + gula darah + elektrolit + analisa gas darah Urinalisis Biakan darah, urin dan feses Punksi lumbal CT Scan

PROGNOSIS 1. Ad Vitam 2. Ad Fungsionam 3. Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam

FOLLOW UP Tanggal 1 Maret 2011 Jam 14.00

S : Kejang (-), demam turun, muntah (-), nafsu makan mulai meningkat, anak lebih aktif, batuk masih ada

O: Keadaan umum: tampak sakit ringan kesadaran: compos mentis N: 88x/menit S: 37,4 oC RR: 124x/menit Kulit : turgor kulit baik, tidak ikterik Kepala : normocephali Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), air mata (+) Telinga : normotia, tidak terdapat secret, membrane timpani utuh, reflex cahaya (+) Hidung : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret Tenggorokan : tidak ada secret, faring tidak hiperemis Leher : kelenjar getah bening tidak membesar Thorak : Paru paru

Depan Inspeksi Kiri Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada

Belakang Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian

bagian yang tertinggal Kanan Palpasi Kiri Dan Kanan Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Perkusi Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

yang tertinggal Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : Terlihat pulsasi ictus cordis : Ictus cordis, kuat angkat, diameter tidak melebar. : BJ I > BJ II , reguler, gallop - ,murmur -

Abdomen Inspeksi Aukultasi Perkusi Palpasi Hati : tidak ada distensi, simetris, tidak ada luka lainnya : bising usus normal : timpani : tidak ada nyeri dan tahanan maupun pembesaran organ : tidak ada pembesaran

Limpa : tidak ada pembesaran

Ginjal : tidak ada pembesaran dan nyeri

Extremitas: akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis Pemeriksaan neurologist : Tingkat kesadaran Delirium : apatis : (-)

Orientasi tempat, waktu, orang : orientasi tempat dan waktu tidak dapat dinilai pada bayi, orientasi orang baik Tremor, korea, atetosis : (-)

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) kernig (-) brudzinsky (-) laseque (-) Syaraf otak I Syaraf otak II Syaraf otak III Syaraf otak IV Syaraf otak V Syaraf otak VI Syaraf otak VII Syaraf otak VIII Syaraf otak IX Syaraf otak X Syaraf otak XI Syaraf otak XII Uji Koordinasi : penciuman tidak dapat dinilai : penglihatan tidak dapat dinilai : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : sensori daerah wajah kanan dan kiri intak : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : tersenyum, meringis, menutup mata simetris : pendengaran kanan dan kiri intak : deviasi uvula (-) : reflex muntah (+) : mengangkat bahu simetris : deviasi lidah (-) : tidak dapat dilakukan

Refleks : Refleks tendon Bisep Trisep Kanan +2 +2 Kiri +2 +2

Patella Achiles Refleks patologis (babinski) Refleks primitive

+2 +2 +2 +2

+2 +2 +2 +2

Laboratorium (tanggal 28 Februari 2011 Hb Leukosit Ht Trombosit Kimia Glukosa sewaktu Elektrolit Na K Cl : 122 mmol/l : 4,01 mmol/l : 93 mmol/l : 41 mg/dl : 10,4 g/dl : 8.800/ul :31% : 691.000/ul

Jam 16.00)

Analisa Gas Darah Ph PCO2 PO2 HCO3 P2 Saturasi BE O2 : -10.0 meq/L :91,9 % : 7,419 : 22,8 mmHg : 59,7 mmHg : 14,5 meq/L

A: Post kejang demam P: IVFD RL 12 tetes per menit Diazepam iv 2,5 mg (0,5 1 mg/kgBB/hari) Diazepam intrarektal 2,5 mg (1,5 mg/kgBB/hari) Fenobarbital 2x7 mg peroral (3-5 mg/kgbb/hari) Paracetamol sirup 3x 15 mg peroral (10-15 mg/kgBB/hari) Observasi tanda-tanda vital dan jalan napas

2 Februari 2011 Jam 09.30 S : tidak ada kejang, suhu tubuh normal, nafsu makan meningkat, anak kembali aktif seperti semula O: Keadaan umum: baik Kesadaran: Compos mentis N: 120x/menit RR : 28x/menit S: 37,2 oC Kulit : turgor kulit baik, tidak ikterik Kepala : normocephali Mata : konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), air mata (+) Telinga : normotia, tidak terdapat secret, membrane timpani utuh, reflex cahaya (+) Hidung : tidak ada septum deviasi, tidak ada sekret Tenggorokan : tidak ada secret, faring tidak hiperemis Leher : kelenjar getah bening tidak membesar Thorak : Paru paru

Depan Inspeksi Kiri Kanan Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada

Belakang Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian yang tertinggal Tidak terdengar mengi Bentuk toraks normal Pernapasan abdominotorakal Gerakan statis simetri Bernapas tidak ada bagian

bagian yang tertinggal Palpasi Kiri Dan Kanan Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Perkusi Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

yang tertinggal Tidak terdengar mengi Sela iga normal Tidak ada bagian yang tertinggal Fremitus kiri dan kanan sama Terdengan sonor diseluruh lapangan paru Terdengan suara napas vesikuler Ronki (+) Mengi (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : Terlihat pulsasi ictus cordis : Ictus cordis, kuat angkat, diameter tidak melebar. : BJ I > BJ II , reguler, gallop - ,murmur -

Abdomen Inspeksi Aukultasi Perkusi Palpasi Hati : tidak ada distensi, simetris, tidak ada luka lainnya : bising usus normal : timpani : tidak ada nyeri dan tahanan maupun pembesaran organ : tidak ada pembesaran

Limpa : tidak ada pembesaran Ginjal : tidak ada pembesaran dan nyeri

Extremitas: akral hangat, tidak ada edema, tidak ada sianosis Pemeriksaan neurologist : Tingkat kesadaran Delirium : apatis : (-)

Orientasi tempat, waktu, orang : orientasi tempat dan waktu tidak dapat dinilai pada bayi, orientasi orang baik Tremor, korea, atetosis : (-)

Rangsang meningeal : kaku kuduk (-) kernig (-) brudzinsky (-) laseque (-) Syaraf otak I Syaraf otak II Syaraf otak III Syaraf otak IV Syaraf otak V Syaraf otak VI Syaraf otak VII Syaraf otak VIII Syaraf otak IX Syaraf otak X Syaraf otak XI Syaraf otak XII Uji Koordinasi : penciuman tidak dapat dinilai : penglihatan tidak dapat dinilai : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : sensori daerah wajah kanan dan kiri intak : gerak bola mata dapat melihat ke 8 arah : tersenyum, meringis, menutup mata simetris : pendengaran kanan dan kiri intak : deviasi uvula (-) : reflex muntah (+) : mengangkat bahu simetris : deviasi lidah (-) : tidak dapat dilakukan

Refleks :

Refleks tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks patologis (babinski) Refleks primitive

Kanan +2 +2 +2 +2 +2 +2

Kiri +2 +2 +2 +2 +2 +2

Laboratorium (tanggal 1 Maret 2011 Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit : 11,8 g/dL : 35 % : 8.900/uL : 360.000/uL

Jam 17.05):

A: Anak sudah sehat dan kondisi sudah stabil P: Dapat pulang kerumah Fenobarbital 2x7 mg peroral (3-5 mg/kgbb/hari)