Oleh : Alifiani Nurrohmah S.Ked (032010101077) Linda Lesmana S.Ked ( 02700043 ) Pembimbing : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat

: Ny. Tatik Indriati : Perempuan : 33 tahun : Menikah : Madura : Islam : ibu rumah tangga : Sukorejo RT 18/3UmbulsariJember Tgll Pemeriksaan : 14 april 2009

Autoanamnesa pada tanggal 14 april 2009

A. Keluhan Utama Nyeri dan kaku pada daerah belakang kepala

B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 7 bulan yang lalu. Nyeri biasanya terjadi pagi saat bangun tidur, makin lama nyeri dirasa makin bertambah parah. Nyeri kepala tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Nyeri terasa berdenyut di seluruh bagian kepala, serta kepala terasa penuh. Pasien juga mengatakan kadang-kadang terasa mual saat serangan nyeri kepala namun tidak sampai muntah. Daerah sekitar tengkuk leher pasien terasa kaku. Serangan nyeri kepala sekitar 3-4 kali perhari, lamanya, 30 menit, kambuh terutama saat pasien mendapat masalah. Nyeri kepala berkurang saat malam hari ataupun saat kepala dipijat pada daerah ubun-ubun kepala. Pasien tetap nyenyak sewaktu tidur, .

B. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 minggu yang lalu yang lalu nyeri kepala terjadi terus menerus setiap hari walaupun tidak ada masalah, nyeri bertambah ketika siang hari ataupun saat terkena cahaya matahari, mual +,Tidak ada gangguan pada penglihatan maupun pendengaran dan selama 2 hari pasien mengeluh tidak bisa tidur pada malam hari. Pasien tidak sedang sakit gigi maupun mata.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), riwayat trauma/ kecelakaan (-) Riwayat sakit gigi,hidung. D. Riwayat Pengobatan Pasien tidak pernah pergi berobat

E. Keracunan Pasien tidak pernah mengalami keracunan.

F. Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal

G. Keadaan Psikososial Pasien ibu rumah tangga dengan 2 orang anak, yang keduanya sedang kuliah di luar kota suaminya bekerja sebagai PNS dengan penghasilan Rp 2.000.000,00/ bulan, dan sejak anak keduanya kuliah (1th yll) pasien sering bertengkar dengan suaminya.

A. Keadaan Umum
Kesadaran Tensi Nadi Suhu RR TB BB : Composmentis : 130/ 100 mmHg : 80 x/menit : 36,6 C : 22 x/menit : 166 cm : 61 kg

B. Kepala Bentuk Mata Sklera Konjunctiva Telinga/Hidung Mulut Lain lain C. Leher Struma Bendungan vena Lain lain

: bulat : icteric (- / -) : anemis (- / -) : sekret (-), perdarahan (-) : sianosis (-) : dbN

::: dbN

D. Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Paru paru Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : S1S2 tunggal : simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-) : fremitus raba+/+ : sonor/sonor : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Palpasi Perkusi Auskultasi

E. ABDOMEN Hepar Limpa Lain lain

: dbN : dbN : dbN

F. EKSTREMITAS Superior : akral hangat +/+, oedem -/ Inferior : akral hangat +/+, oedem -/-

 Emosi dan Afek Proses berfikir

Bentuk Arus Isi

: adekuat
: logis, realistis : koheren : waham (-)

Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

: dbN : halusinasi (-), ilusi (-) : dbN : tenang saat pemeriksaan : dbN

A. Keadaan Umum
Kesadaran Kwalitatif Kwantitatif Pembicaraan Disartria Monoton Scanning Afasia
: Compos Mentis : GCS 4 5 6 : (-) : (-) : (-) : Motorik : (-) Sensorik : (-) Amnestik/anomik: (-)

 Kepala Asimetri Sikap Paksa Tortikolis Lain lain Muka Mask Myopatik Full Moon Lain lain

: (-) : (-) : (-) : dbN : (-) : (-) : (-) : dbN

B. Pemeriksaan Khusus 1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk Kernig Brudzinski I Brudzinski II Laseque test : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

2. Saraf Cranialis
N. I kiri Hypo/Anosmia : Parosmia : Halusinasi : kanan
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

N. II kanan kiri Visus : 6/60 6/60 Yojana Penglihatan: dbN dbN Melihat warna : (+) (+) Funduskopi : Tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata o Ke nasal o Ke temporal atas o Ke bawah o Ke atas o Ke temporal bawah Eksopthalmus Celah mata (Ptosis) Pupil o Bentuk o Lebar o Perbedaan lebar o Refleks cahaya langsung o Refleks cahaya konsensual

:
: : : : :

kanan sentral
(+) (+) (+) (+) (+)

kiri sentral
(+) (+) (+) (+) (+)

: :
: : : : :

(-) (-) kanan reguler 3mm (-) (+) (+)

(-) (-) kiri reguler 3mm (-) (+) (+)

N. V Cabang motorik o Otot masseter : o Otot temporal : o Otot Pterygoideus int/ext: Cabang sensorik: I : II : III : Refleks kornea langsung : Refleks kornea konsensual:

kanan
(+) (+) (+) (+)

kiri
(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

N. VII Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan nasolabial Waktu gerak Mengerutkan dahi Menutup mata Mencucu/bersiul Memperlihatkan gigi Pengecapan 2/3 depan lidah Hyperakusis Sekresi air mata

: simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : simetris : dbN : (-) : tidak dilakukan

N. VIII Vestibular
Vertigo Nystagmus ke Tinitus aureum Test Kalori : : : :
: : : : :

kanan
tdl

kiri
tdl

Kochlear
Weber Rhinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

kanan

kiri

tak ada lateralisasi + + = pemeriksa -

N. IX & N. X Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : Suara biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak Jantung : S1S2 tunggal Menelan : (+) Bising Usus : dbN

 Bagian Sensorik (pengecapan 1/3 bag belakang lidah) Refleks refleks : Refleks oculo-cardiac Refleks carotico-cardiac Refleks muntah Refleks palatum-molle

: dbN

: 7670 : tdl : (+) : (+)

N. XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala N. XII Kedudukan lidah Waktu istirahat Waktu gerak Atrofi Fasikulasi/tremor Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi

kanan : dbN : dbN

kiri dbN dbN

: simetris : tetap di tengah : kanan : (-) kiri : (-) : kanan : (-) kiri : (-) : kanan : (+) kiri (+)

3. Ekstrimitas A. Ekstrimitas Superior Inspeksi : simetris, atrofi (-),oedem (-) Palpasi : kenyal Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

Motorik Kekuatan Otot Lengan M. Deltoid (abduksi lengan atas) : M. Biceps (fleksi lengan bawah) : M. Triceps (ekstensi lengan bawah): Fleksi sendi pergelangan tangan : Ekstensi sendi pergelangan tangan: Membuka jari jari tangan : Menutup jari - jari tangan : Tonus Otot Refleks Fisiologis : BPR TPR Refleks Patologis : Hofman Tromner : : : : :

kanan 5 5 5 5 5 5 5
dbN (+) (+) (-) (-)

kiri 5 5 5 5 5 5 5
dbN (+) (+) (-) (-)

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri (superficial) : Rasa suhu (panas/dingin) : Rasa raba ringan : Propioseptik Rasa getar : Rasa tekan : Rasa nyeri tekan : Rasa gerak dan posisi : Enteroseptik Refered pain : Rasa Kombinasi Stereognosis : Barognosis : Graphestesia : Sensory extinction : Loss of body image : Two Point Tactile Discrimination :

kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (+)

kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (+)

B. Ekstrimitas Inferior Inspeksi : simetris, atrofi (-), oedem (-) Palpasi : kenyal Perkusi : myotonik (-) myodema (-)

Motorik Kekuatan Otot Tungkai Fleksi artic. Coxae (tungkai atas) Extensi artic. Coxae (tungkai atas) Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) Fleksi plantar kaki Ekstensi dorsal kaki Gerakan jari jari Tonus Otot Refleks Fisiologis : BPR TPR KPR APR Refleks Patologis : Babinsky Chaddok Openheim Gordon Gonda Schaeffer

: : : : : : : : ; : : : : : : : :

kanan 5 5 5 5 5 5 dbN (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri 5 5 5 5 5 5 dbN (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Sensibilitas Eksteroseptik Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas/dingin) Rasa raba ringan Proprioseptik Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi Enteroseptik Refered pain Rasa kombinasi Stereognosis

kanan

kiri

: : : : : : :
: :

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

(-) (+)

(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

(-) (+)

Barognosis : Graphestesia : Sensory extinction : Loss of body image : Two point tactile discrimination:

(+) (+) (+) (-) (+)

(+) (+) (+) (-) (+)

4. Badan Inspeksi Palpasi : cembung

Otot perut : soepel Otot pinggang : dbN Kedudukan diafragma : Gerak Istirahat

: dbN : dbN

Perkusi Auskultasi

: tympani : BU normal

Motorik Gerakan cervical vertebrae Fleksi : (+) Ekstensi : (+) Rotasi : (+) Lateral deviation : (+) Gerakan dari tubuh Membungkuk : (+) Ekstensi : (+) Lateral deviation : (+) Refleks refleks Refleks dinding abdomen : (+) Refleks interscapula : (+) Refleks gluteal : tidak dilakukan Refleks cremaster : tidak dilakukan Refleks anal : tidak dilakukan

5. Gait & Kesimbangan Jari tangan jari tangan Jari tangan hidung Tapping dengan jari tangan Tapping dengan jari kaki Jalan di atas tumit Jalan di atas jari kaki Tandem walking Jalan lurus lalu berputar Jalan mundur Hopping Berdiri dengan satu kaki Romberg test

: dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN : dbN

6. Fungsi Luhur Apraksia Alexia Agraphia Acalculia Membedakan kanan dan kiri 7. Refleks Primitif Graps refleks Snout refleks Sucking refleks Palmo mental refleks 8. Sistem Vegetatif Miksi Defekasi Sekresi keringat

: (-) : (-) : (-) : (-) : (+)

: (-) : (-) : (-) : (-)

: dbN : dbN : dbN

Px , 33 thn, cephalgia (+) (berdenyut dan penuh) sejak 7 bulan yll, bilateral, daerah tengkuk terasa kaku, frekuensi serangan 3-4 x/hr, durasi 30 menit, onset terutama saat bangun tidur dan saat ada masalah, fotofobia (-), naussea (+), vomiting (-), berkurang saat mau tidur atau dipijat kepalanya. Sejak 2 miggu yll cephalgia (+) setiap hari terusmenerus, fotobia (+), insomnia (+) Riwayat trauma / kecelakaan disangkal. Dari pemeriksaan didapatkan TD = 130/100 mmHg, N = 80x / menit, RR = 22x / menit, t = 36,6C. Kesan: Status interna: dBN

Status psikiatri : dbN Status neurologis didapatkan: 1. GCS: 4-5-6 2. Meningeal signs: (-) 3. Nervus cranialis: dbN 4. Motorik: KO 555 555 TO N N 555 555 N N RF (+) RP (-) 5. Sensorik: dbN 6. Otonom: BAK (+) spontan, BAB (+) lancar 7. CV: dbN

1. Nyeri Kepala Tegang Otot 2. Migrain

 Lab. lengkap

DIAGNOSA KLINIK : Cephalgia, Nausea, fotofobia DIAGNOSA TOPIKAL : Ekstrakranial (Muscle) DIAGNOSA ETIOLOGI : NKTO kronis

1. -

Penatalaksanaan Umum 5B: Breath : Blood : Brain : Bladder : Bowel : nutrisi kalori

Penatalaksanaan Khusus 1. Fisioterapi (Relaksasi otot, diatermi, masase, traksi leher). 2. Analgetik (danalgin 1x1 tab) 3. Ondansentron 3x1 tab 4. psikoterapi

Dubia ad Bonam