Ortiz Yepez Jesus 8:00-9:00 Higiene y Seguridad Industrial 27/Febrero/2012 Hoja de registro de accidentes

Fecha: Hora: Jefe de Area: UBICACIN DEL ACCIDENTE

DATOS DEL ACCIDENTADO Nombre: Sexo: Edad: No. de Trabajador: Puesto de Trabajo: Estado Civil: Casado Soltero TIPO DE ACCIDENTE Choque elctrico Quemadura Herida Abierta Amputacin Luxacin Otro Intoxicacin Fractura (M) (F)

Qu parte del cuerpo fue la daada?

DATOS DEL ACCIDENTE Qu lo produjo?

Qu se hizo mal?

Habia alguna condicin insegura?

Descripcion breve del accidente

Testigos:

Tipo de Accidente Temporal Grave Permanente

Equipo, maquina u objeto daado

ACCIONES TOMADAS POST ACCIDENTE Prestaron primeros auxilios? Quin?

Trasaladaron el accidentado a un hospital?

MEDIDAS CORRECTIVAS Cul fue la causa del accidente?

Qu medidas se tomaran para prevenir la reincidencia?

Elaboro Puesto

Reviso Puesto