PEMERINTAH ACEH

PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH

Edisi Revisi

Cakupan Kesehatan Semesta

DINAS KESEHATAN ACEH

Pertama di Indonesia

KATA PENGATAR
Kepala Dinas Kesehatan Aceh
Assalamualaikum wr. Wb,
Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) telah membantu mereformasi sistem manajemen pelayanan Puskesmas dan Rumah Sakit di Aceh. Sejak program ini dimulai, 1 Juni 2010, fasilitas kesehatan pemerintah tidak lagi memungut biaya administrasi maupun biaya pelayanan kesehatan. Pasien bisa langsung pulang usai menjalani perawatan, tanpa harus menemui kasir. Tak ada lagi tawar-menawar harga saat membutuhkan layanan ambulace. Biaya bukan lagi kendala berobat di Aceh. Kebijakan ini akan meningkatkan derajat kesehatan, mendorong kreatifitas, dan produktifitas masyarakat Aceh. JKA membuka akses pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk tanpa membeda-bedakan status sosial, ekonomi, dan aliran politik. Seluruh penduduk Aceh (universal health coverage) menjadi sasaran program ini. Identitas kependudukan ditandai dari kepemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan atau Keluarga (KK) Aceh, serta Kartu Tanda Peserta JKA. JKA merupakan model Universal Health Coverage pertama di Indonesia yang menyita perhatian nasional. Menteri Kesehatan dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH, menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada” kepada Gubernur Aceh Irwandi Yusuf, pada 12 Nopember 2010. Penghargaan Tertinggi Bidang Kesehatan ini menyakinkan Presiden Susilo Bambang Yudhoyono beserta Ibu Negara Hj Ani Bambang Yudhoyono untuk menghadiri Pencanangan Program JKA di Desa Tibang, Banda Aceh,29 Nopember 2010. Sebelum dicanangkan secara resmi pun JKA telah menjadi magnit bagi para kepala daerah di Indonesia. Mereka mengirim utusannya ke Aceh untuk melihat langsung implementasi JKA. Dinas Kesehatan (Dinkes) dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi Sulawesi Utara, Dinkes dan DPRD Provinsi Sulawesi Selatan, Dewan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dan Dewan Wali Amanah Jamkesda Provinsi Jawa Timur, Gubernur Provinsi Banten , Walikota Serang, Jawa Barat, Dinkes Provinsi Sumatera Barat, dan Dinkes Kota Solok, terkesan pada konsep holistik services JKA. Sang utusan mengaku akan mengadopsi sistem JKA, yang tentu saja, akan disesuaikan dengan kebutuhan daerahnya. Meski telah mejadi referensi dalam pengembangan Sistem Jaminan Sosial Nasional, JKA terus kami sempurnakan. JKA peduli pada harapan provider kesehatan dan kebutuhan masyarakat. Penerbitan Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA Edisi Revisi ini adalah bukti atas kepedulian tersebut. Manlak Edisi Revisi ini disusun berdasarkan hasil kajian dan evaluasi JKA periode Juni-Desember 2010. Selain itu, penyesuaian dengan perubahan kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Jaminan Persalinan Universal (Jampersal) yang telah mencakup pelayanan kepada semua ibu hamil di Indonesia.

Bagian-bagian penting yang disesuaikan dan diatur kembali di sini meliputi klasifikasi Puskesmas dan dana kapitasi, kinerja Puskesmas akan mempengaruhi jumlah dana kapitasi, metode pembagian jasa pelayanan di Puskesmas direvisi, alokasi dana kapitasi 20% untuk program preventif dan promotif, dan pelayanan Ante Natal care (ANC), Persalinan, dan

Post Natal Care (PNC), yang menjadi jaminan penuh Program JAMPERSAL. Patut pula
digaris bawahi, JKA menjamin biaya rawat inap RSUD hanya di kelas III. Permintaan kenaikan kelas perawatan atas kehendak peserta akan menggurkan haknya sebagai peserta JKA, dan seluruh biaya perawatan dalam periode sakit tersebut tidak dijamin JKA. . Selebihnya tidak banyak yang diubah. Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh (Manlak JKA) ini masih delapan bagian. Bagian pertama disajikan latar belakang, tujuan, sasaran, dan ruang lingkup. Kemudian dijelaskan tentang Penyelenggaraan JKA menyangkut dasar hukum, kebijakan operasional dan prinsip-prinsip penyelenggaraannya di bagian kedua. Sementara bagian III tentang Tata Laksana Kepesertaan yang mendiskripsikan ketentuan umum, kewajiban dan hak peserta, identitas dan validasi data kepesertaan, pengadaan dan distribusi kartu JKA, mutasi kepesertaan, sosialisasi, dan juga mekanisme penanganan komplain dalam penyelenggaraan JKA. Tata Laksana Pelayanan Kesehatan diuraikan secara rinci pada bagian IV; yakni manfaat yang diperoleh peserta JKA, pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan kedaruratan, pelayanan kesehatan rujukan, pelayanan yang tidak dijamin, pelayanan kesehatan, dan prosedur pelayanan JKA. Pendanaan Program JKA diuraikankan di bagian V yang memuat sumber pendanaan, pemanfaatan, mekanisme dan tahapan pencairan dana, dan mekanisme pembayaran kepada fasilitas kesehatan serta sistem pelaporan anggaran. Pengorganisasian penyelenggara JKA mulai di tingkat provinsi, kabupaten dan kota hingga di tingkat kecamatan diisi di bagian VI dan dilanjutkan dengan mekanisme pemantauan dan evalusi pada bagian VII sebelum bagian akhir, penutup. Sejumlah forms standard turut dijadikan lampiran tambahan sebagai upaya meringan pekerjaan di masing-masing fasilitas kesehatan dalam penyusunan pelaporannya. Meski Manlak Edisi Revisi ini disusun sedemikian rupa dan telah mengakomodir semua solusi yang diperlukan di pelbagai level pelayanan kesehatan, namun belumlah sampai pada kesempurnaan. Selalu saja ada bintik dan retak pada bilah gading yang paling berharga sekalipun. Kami selalu terbuka terhadap saran maupun kritikan demi kesempurnaannya di kemudian hari. Semoga Manlak JKA ini benar-benar dipelajari dan dipedomani dalam Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKA. fasilitas

Assamulaikum Wr Wb,
Banda Aceh, November 2011

GUBERNUR ACEH Sambutan Gubernur Aceh Assalaumalaikum Wr Wb Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) digagas untuk membuka akses pelayanan kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh penduduk. Tetapi masih banyak masyarakat yang tidak mudah mengakses pelayanan kesehatan di fasilitas publik tersebut karena tidak memiliki biaya. pada Hari Kesehatan Nasional tanggal 12 Nopember 2010. Hal senada diatur dengan Pasal 224 UUPA. JKA merupakan mekanisme paling tepat supaya biaya tidak menjadi hambatan ketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Dr. menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada”. Fenomena ini menjelaskan fakta. Pembangunan kesehatan investasi untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia. Bahkan RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh. 29 Nopember 2010. Kondisi ini tentu tidak sejalan dengan prinsip pelayan kesehatan yang adil dan bermutu sesuai UUD 1945 dan UU Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh. Begitu Program ini dimulai pada 1 Juni 2010. JKA ternyata benar-benar solusi yang ditunggu-tunggu. memiliki teknologi diagnostik standard Eropa.PH. Endang Rahayu Sedyaningsih. terutama di RSUZA Banda Aceh. Pasal 28 H Ayat (3) UUD 1945 menegaskan bahwa setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. Antrian panjang tak terhindari. Hampir di semua kabupaten/kota terdapat Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD). penduduk yang berobat ke pelbagai fasilitas pelayanan kesehatan meningkat tajam di seluruh Aceh. Aceh pasca-rehabilitasi dan rekontruksi memiliki sejumlah Puskesmas yang kualitasnya setara dengan Rumah Sakit type D di daerah lain. MPH. Banda Aceh. sebagai RS rujukan tertinggi di Aceh. setiap penduduk Aceh mempunyai hak yang sama dalam memperoleh palayanan kesehatan dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Menteri Kesehatan RI. Suksesnya penyelenggaraan JKA mendapat apresiasi dari banyak kalangan. Presiden Soesilo Bambang Yudhoyono dan Ibu Negara menghadiri acara Pencanangan Program JKA di Desa Tibang. . Zainoel Abidin Banda Aceh membludak. banyak sekali orang sakit selama ini menahan penderitaan dan tidak mencari pertolongan medis karena tidak ada yang jaminan biayanya. Para utusan dari pelbagai pemerintah daerah datang ke Aceh untuk mempelajari dan melihat implementasi JKA. Bunyinya. Media massa menggambarkan jumlah pasien di RSUD dr. Seluruh penduduk harus dapat mengakses pelbagai fasilitas kesehatan dengan mudah atas jaminan Pemerintah Aceh. JKA benar-benar mampu menjembatani mereka ke pelbagai level fasilitas pelayanan kesehatan. dr. Pemerintah Aceh berkewajiban menyetarakan pelayanan kesehatan bagi semua tanpa diskriminasi.

Puskesmas terpencil. Selain itu. Semoga JKA dapat dikelola secara efisien dan efektif untuk mendorong kinerja seluruh jajaran dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat secara optimal. tetap ada pada pemerintah kabupaten/kota. Sementara tanggung jawab utama terhadap Upaya Kesehatan. mengatur kembali formula distribusi jasa medis di Puskesmas yang sempat mencuat di media massa. Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA Edisi Revisi ini memuat sejumlah kebijakan sebagai solusi terhadap proplematika teknis yang ditemuai selama periode Juni-Desember 2010. Jampersal membantu efisieansi dana JKA tanpa mengurangi kualitas pelayanan yang diterima penduduk Aceh. dan Puskesmas sangat terpencil. dan hingga para Bidan Desa yang mengabdi di pelbagai pelosok Aceh. Pembiayaan kesehatan. Pemberdayaan Masyarakat. Manlak ini tidak memiliki superioritas menyelesaikan seluruh persoalan pelayanan kesehatan dari hulu hingga ke hilir. Ekpektasi masyarakat terhadap JKA ternyata melampaui batas-batas kewenangan desentralisasi. Puskesmas Pembantu. Puskesmas. JKA membantu penguatan pada susbsistem pembiayaan dengan anggaran ratusan milyar per tahun. Obat dan Perbekalan Kesehatan. Sumber Daya Mnusia Kesehatan. baik pemerintah kabupaten/kota. dan Manajemen Kesehatan. Akhirnya kami menghimbau untuk meningkatkan kepedulian pada upaya-upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai level tangung jawab. Namun penting digarisbawahi. antara lain. akan membuat pelayanan kesehatan menjadi lebih merata. sebagai penyelenggara JKA. dan perepan obat dalam Daftar Obat Tambahan (DOT) lebih dominan daripada obat-obat dalam Formularium Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) membutuhkan waktu penyelesaian melalui revisi kebijakan. Persalinan. penyelenggaraan JKA harus terus disempurnakan. Alokasi dana kapitasi 20% untuk promotif dan preventif menunjukkan orientasi JKA tidak semata-mata kuratif dan rehabilitatif. . Mari semua pihak fokus dan bekerja lebih keras agar Aceh segera bangkit dan sejajar dengan daerah-daerah lain di Indonesia. Pengkatagorian Puskesmas menjadi Puskesmas biasa. Assalamualaikum wr wb. Pelayanan kesehatan tetap tugas wajib pemerintah kabupaten/kota. Problematika teknis pelayanan kesehatan di Puskesmas atau di RSUD tidak bisa sertamerta dicampuri dan diselesaikan oleh Dinkes Aceh maupun PT Askes (Persero). Kami menyambut baik diterbitkannya Manlak Edisi Revisi ini. Masalah jasa medis dan paramedis di Puskesmas. dan Post Natal Care pun disesuaikan dengan skema kebijakan Jaminan Persalinan Universal (Jampersal) Depkes RI.Sementara itu. RSUD. Secara struktural Puskesmas dan RSUD kabupaten/kota bukan subordinat dari Dinkes Aceh. mulai diterapkan sistem gugur hak kepesertaan bagi yang meminta dirawat di kelas yang lebih tinggi dari ketentuan JKA. Manlak ini. Jaminan terhadap pelayanan Ante Natal Care.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 3467). Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431). Tambahan Lembaran Negara Nomor 4297). Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. 5. Menimbang : a. 3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64. 2. c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 43 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. dan partisipasi pihak swasta. Mengingat : 1. 6.GUB\NOPEMBER. b. masyarakat. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70. 4.GUBERNUR ACEH PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 56 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA GUBERNUR ACEH. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur Aceh tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh. MW\DATAWAHED\2011\PER. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4421). Tambahan Lembaran Negara Nomor 3893). Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13. Tambahan Lembaran Negara Nomor 1103). bahwa kesehatan merupakan anugerah dari Allah dan hak asasi manusia yang harus dilindungi untuk meningkatkan kesadaran. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104. kemauan dan kemampuan hidup sehat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dengan upaya bersama Pemerintah Aceh. . perlu menetapkan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh.

8. 20.7.. . 14... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072). Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. 18.... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4436). Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48. 17. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan (Lembaran Daerah Aceh Tahun 2010 Nomor 04. 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502). Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4633). Tambahan Lembaran Daerah Nomor 18). Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038). 10. 19. 11... 13. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150.. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 01. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637).. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 30). 12. MW\DATAWAHED\2011\PER.. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126. Qanun Aceh Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 08.GUB\NOPEMBER. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 11). Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438). Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063). Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153.. Undang../2 -2- 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578). 16. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844). 9.

Pemerintahan Kabupaten/Kota adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. preventif. Pemerintahan Aceh adalah pemerintahan daerah provinsi dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang menyelenggarakan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Aceh sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. .. Bupati/Walikota adalah kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung. Pemerintah Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut Pemerintah Kabupaten/ Kota adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Kabupaten/Kota yang terdiri atas Bupati/Walikota dan perangkat Kabupaten/Kota. jujur dan adil.GUB\NOPEMBER. kuratif dan rehabilitatif yang terdiri MW\DATAWAHED\2011\PER. 8. Satuan Kerja Perangkat Kabupaten/Kota yang selanjutnya disingkat SKPK adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana Pemerintah Kabupaten/Kota di bidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada Bupati/Walikota. 4. umum. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. 11. umum. rahasia.. Gubernur adalah Kepala Pemerintah Aceh yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan promotif./3 -3MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR ACEH TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH. Kabupaten/Kota adalah bagian dari daerah provinsi sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang Bupati/Walikota. 9.MEMUTUSKAN : .. 7. 2. jujur dan adil. 10. 6. rahasia. Aceh adalah daerah provinsi yang merupakan kesatuan masyarakat hukum yang bersifat istimewa dan diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang Gubernur. 5. Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat SKPA adalah Dinas Kesehatan Aceh atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana Pemerintah Aceh dibidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada Gubernur. Pemerintah Aceh adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Aceh yang terdiri atas Gubernur dan perangkat Aceh. bebas. bebas. 3.

dari bangunan, sumber daya manusia, peralatan medis, dan lainnya, baik yang bergerak maupun tidak, yang persyaratannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 12. Rumah ............../4 -4-

12. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. 13. Rumah Sakit Publik adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah Aceh, Pemerintah Kabupaten/Kota dan badan hukum yang bersifat nirlaba. 14. Rumah Sakit Privat adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk perseroan terbatas atau persero. 15. Puskesmas adalah pusat pengembangan kesehatan masyarakat, membina peran serta masyarakat, memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. 16. Sistem Rujukan adalah penyelenggara kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal, horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit/masalah penyakit atau permasalahan kesehatan. 17. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. 18. Jaminan Kesehatan Aceh yang selanjutnya disingkat JKA adalah suatu sistem pendanaan kesehatan perorangan yang menggunakan prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial yang berlaku untuk seluruh penduduk Aceh. 19. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Aceh, yang selanjutnya disingkat BPJKA adalah badan penyelenggara yang menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Aceh. 20. Penduduk Aceh adalah setiap orang yang bertempat tinggal secara menetap di Aceh yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Aceh atau Kartu Keluarga tanpa membedakan suku, ras, agama, dan keturunan. 21. Peserta JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta ASKES sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah Kabupaten/Kota, dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. 22. PT. Askes (Persero) adalah merupakan badan hukum berbentuk perseroan terbatas, berdasarkan anggaran dasar bertugas untuk melaksanakan dan menunjang kebijaksanaan pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya serta pembangunan dibidang asuransi, khususnya asuransi kesehatan, serta menjalankan jaminan pemeliharaan kesehatan berdasarkan prinsip-prinsip perseroan terbatas. BAB II MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Pasal 2 JKA bermaksud mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan.
MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

Tujuan ............../5 -5Pasal 3 Tujuan dari JKA adalah: a. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh; b. menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk; c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh; dan d. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap. Pasal 4 Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta Askes Sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah Kabupaten/Kota dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. BAB III PELAKSANAAN Pasal 5 (1) Pedoman pelaksanaan JKA merupakan acuan bagi Pemerintah Aceh, Pemerintah Kabupaten/Kota, Rumah Sakit, Puskesmas, serta pihak lain yang terkait dalam pelaksanaan JKA. (2) Pedoman pelaksanaan JKA adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. BAB IV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 6 (1) Pembiayaan pelayanan JKA dari Bulan Januari sampai dengan Maret 2011 merujuk pada pola tarif JKA Tahun 2010. (2) Penambahan jasa medis terhadap pelayanan Jampersal di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II dan Lampiran III mulai berlaku pada tanggal 1 November 2011. (3) Ketentuan mengenai gugurnya hak peserta JKA karena perawatan kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I mulai berlaku pada tanggal 1 Desember 2011. (4) Pembiayaan pelayanan JKA dari bulan April sampai dengan seterusnya mengacu pada Pedoman Pelaksanaan JKA yang ditetapkan dengan Peraturan Gubernur ini. BAB V

MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

KETENTUAN PENUTUP Pasal 7 Pada saat berlakunya Peraturan ini segala ketentuan yang bertentangan dengan Peraturan ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 8 ....../6 -6-

Pasal 8 Segala sesuatu yang belum diatur dalam Peraturan ini, menyangkut teknis pelaksanaan JKA diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Pasal 9 Peraturan ini mempunyai daya laku surut sejak tanggal 1 April 2011. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432

Diundangkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 Nopember 2011 29 Dzulhijjah 1432 SEKRETARIS DAERAH ACEH

T. SETIA BUDI

BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2011 NOMOR : 56a

MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

mewajibkan Pemerintah Aceh untuk melaksanakan jaminan kesehatan. 4. Latar Belakang 1. dan Pasal 226 yaitu kewajiban Pemerintah Aceh memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh kepada penduduk Aceh terutama penduduk miskin. meskipun sebagian dari mereka mampu membayar biaya berobat yang relatif 1 . Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin dan kurang mampu melalui program Jamkesmas yang mencapai 61% penduduk masih terbatas pada fasilitas kesehatan publik. 2. Masih ada sekitar 29 % penduduk Aceh yang tidak memiliki jaminan sama sekali. Amanat UUD 45 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Amanat UUD 45 Pasal 28H ayat 1 memberikan hak kepada penduduk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. anak yatim dan terlantar. rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran. Pasal 225. diantaranya jaminan kesehatan. Amanat Pasal 43 ayat (4) Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. Hak rakyat atas layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar pajak dan iuran jaminan sosial. Selain itu. 5. Harus difahami bahwa hak rakyat tersebut bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa ada kewajiban. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 45 yang memerintahkan negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat. guna mendapatkan jaminan kesehatan. terbatasnya obat-obatan dan layanan yang dijamin membuat penduduk miskin dan kurang mampu masih belum sepenuhnya terbebas dari pengeluaran biaya. yang sifatnya sementara sampai rakyat mampu. yang mewajibkan rakyat yang mampu untuk membayar iuran jaminan sosial. Amanat Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh yang tertuang pada Pasal 224.LAMPIRAN I Nomor Tanggal : Peraturan Gubernur Aceh : 56 Tahun 2011 : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 BAB I PENDAHULUAN 1.1. Namun demikian. 3. fakir miskin.

pendanaan dan sistem pembayaran. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat. dan d. maka Pemerintah Aceh merancang Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) untuk mendorong terlaksananya sistem kesehatan di Aceh. Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. agama. 1. tanpa membedakan status sosial. Tujuan 1.3. 1. tenaga kesehatan. Ruang Lingkup Ruang lingkup JKA adalah: a. pengorganisasian dan Pengawasan. 6. 1. 2 penyelenggaraan jaminan . menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk. namun sebagian besar mereka tidak sanggup membayar biaya rawat inap yang dapat melampaui kemampuan bayarnya. b. Sasaran Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk Peserta Askes Sosial. dan d. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh. dan Pemerintah Aceh. Tujuan Umum Mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan. c. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap.murah terutama untuk rawat jalan. jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan. ekonomi. 2.2.4. kepesertaan. c. Berdasarkan kondisi di atas. manfaat pelayanan yang dijamin dan prosedurnya. b. Tujuan Khusus Tujuan Khusus dari penyelenggaraan JKA adalah: a.

7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian. 2. 12. 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. 6. sedangkan ayat (3) menyatakan bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah.1 Landasan Hukum Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 3 . 9. 4. 13. 3. Pasal 34 ayat(1) menyatakan bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara.BAB II PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH 2. 10. Undang-Undang nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 14. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja. 8. 11. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara. bertempat tinggal. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada penduduk mengacu pada prinsipprinsip: a. sebagaimana diatur UU SJSN. Pelayanan kesehatan masyarakat menjadi tanggungjawab Pemerintah. peserta yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi. 3. Peraturan Gubernur Nomor 48 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Tambahan Dana Bagi Hasil Minyak dan Gas Bumi dan Otonomi Khusus Provinsi Aceh. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007 tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan. 2. Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah Jaminan sosial bidang kesehatan untuk pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan masyarakat Aceh secara optimal dan komprehensif. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. dan peserta yang sehat membantu yang sakit. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan. 18. 16. Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama. Pemerintah Kabupaten/Kota. Pemerintah Aceh.15. Pada tahap awal. Prinsip kegotong-royongan di masa depan yang dimulai oleh bantuan iuran oleh Pemerintah Aceh.2 Kebijakan Operasional 1. 17. Ke depan. penduduk di sektor informal akan mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh untuk menjadi peserta JKA. seluruh penduduk Aceh harus bergotong royong dengan wajib mengiur dana untuk jaminan kesehatan bagi dirinya. Seluruh penduduk Aceh harus mendapat jaminan kesehatan yang sama. iuran wajib akan mewujudkan kegotong-royongan dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu. dan berkewajiban memberikan kontribusi bersama sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. b. tanpa memandang pekerjaan 4 .

i. Pengelolaan iuran dari peserta dan bantuan iuran dari Pemerintah Aceh tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan. misalnya dalam menempuh pendidikan atau tugas di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. h.penduduk Aceh. pejabat Rumah Sakit. g. Pada tahap selanjutnya penduduk Aceh yang bekerja mandiri dan memiliki kemampuan ekonomi wajib mengiur. kehati-hatian. Program JKA pada prinsipnya menjamin seluruh penduduk Aceh. 5 . agama. f. Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan minimal (SPM). Jaminan kesehatan harus berkelanjutan mulai dari lahirnya seorang penduduk Aceh sampai ia meninggal dunia. budaya. Prinsip keterbukaan. Penduduk miskin dan hampir miskin mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. Prinsip cakupan semesta. e. Seluruh pemangku kepentingan seperti pejabat Pemerintah Aceh. pengusaha pembayar iuran dan sebagainya harus mendapat akses tentang penggunaan dana JKA. c. Prinsip nirlaba. Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis. tokoh masyarakat. jenis kelamin dan usia. meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Aceh atau bepergian sementara ke luar Aceh. d. efisiensi dan efektivitas. akuntabilitas. Prinsip portabilitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta (termasuk bantuan iuran dari Pemerintah Aceh) dan hasil pengembangannya. Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang dikontrak oleh BPJKA. tingkat sosial ekonomi. atau latar belakang etnik. Pada 3 Tahun pertama iuran premi dibayarkan oleh Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota.

2. b. Pejabat Negara yang iurannya dibayar pemerintah adalah Pimpinan dan anggota lembaga pemerintah non departemen tertinggi/tinggi negara. Peserta JKA digolongkan dua jenis kepesertaan yaitu: 6 . Peserta JPK Jamsostek adalah peserta yang mendapat jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan perundang-undangan. atau b. Penerima Pensiunan (Pensiunan PNS. Pegawai tidak tetap pengangkatan pusat (tenaga medis dan bidan). Peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah seluruh penduduk Aceh termasuk TNI/Polri yang memiliki KTP Aceh kecuali. a. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung.1. Pejabat Negara. Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS). Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) tidak termasuk PNS dan CPNS dilingkungan Kementerian Pertahanan. Pensiunan PNS dilingkungan Kemenham. Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. Kartu Keluarga bagi yang belum berhak mendapatkan KTP. Ketentuan Umum 1. Pensiunan TNI/POLRI.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN 3. TNI/POLRI. sebagaimana dimaksud dalam UUD 1945 dan pejabat negara lainnya yang ditentukan oleh UU sebagaimana dimaksud dalam UU Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas UU Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok – Pokok kepegawaian. Peserta Askes Sosial. dan c. Pensiunan Pejabat Negara). Penduduk Aceh adalah masyarakat yang berdomisili di Aceh yang memiliki: a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga (KK) Aceh. 3. atau c. Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat.

3. Setiap peserta wajib melaporkan perubahan status kependudukan (lahir. Apabila tidak melapor. Peserta JKA Jamkesmas adalah peserta yang pembiayaannya bersumber dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) diperuntukkan bagi penduduk miskin sesuai kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah. Setiap peserta yang telah memiliki kartu JKA wajib membawa kartu tersebut kemanapun ia bepergian yang dapat digunakan untuk berobat jika sewaktuwaktu diperlukan. dan mati) dan alamat tempat tinggal kepada kantor BPJKA/kepala desa terdekat.Askes dan JPK Jamsostek. b. Sebelum diterbitkan kartu JKA. Peserta JKA Non Jamkesmas adalah peserta yang jaminan kesehatannya bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) diperuntukkan bagi penduduk yang tidak terjamin melalui asuransi kesehatan sosial PT. Peserta JKA Jamkesmas berhak mendapatkan jaminan kesehatan Aceh melalui integrasi pembiayaan kesehatan antara APBN dan APBA. setiap penduduk yang berobat wajib membawa KTP dan atau KK atau. maka peserta dapat tidak dilayani atau melengkapi prosedur yang panjang karena tidak terdaftar pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan. 3. 4. Peserta Jamkesmas wajib membawa kartu Jamkesmas karena tidak ada perbedaan layanan peserta Jamkesmas dengan peserta yang non Jamkesmas. 4.a. Apabila penduduk tersebut pada butir 1 belum memiliki KTP dan KK. 2. kawin. Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. 5. 7 . Kewajiban Peserta Kewajiban Peserta JKA adalah : 1.2. maka penduduk wajib menghubungi kantor desa/kelurahan terdekat untuk mendapatkan KTP dan KK. 6. Setiap kepala keluarga atau perorangan dewasa yang merupakan penduduk Aceh wajib mendaftarkan diri kepada kepala desa setempat dengan mengisi formulir seperti terlampir dalam Pedoman Pelaksanaan (Manlak) ini.

luka. bersih lingkungan. nyeri. bidan. 15. dsb) agar penyakit atau gangguan kesehatan tersebut dapat diatasi segera secara efektif dan efisien. Setiap peserta yang langsung berobat pada pelayanan rujukan tanpa dilakukan rujukan oleh fasilitas kesehatan secara berjenjang. Setiap peserta wajib mematuhi peraturan penggunaan kartu JKA seperti keharusan berobat secara berjenjang dari fasilitas atau pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer sampai rujukan ke tingkat tersier/ tertinggi melalui mekanisme rujukan kecuali dalam keadaan darurat. 8. 11. 10. Setiap peserta yang dirawat pada kelas perawatan yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga. Setiap peserta wajib memberi informasi atau keterangan yang sebenarnya dalam survei. Setiap peserta yang meminta layanan obat diluar ketentuan maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta. 12. syarat-syarat imunisasi bagi anggota keluarganya sesuai usia terkait. baik pelayanan PT. dan pemeriksaan ibu hamil agar dapat tercegah dari penyakit yang berat yang menghilangkan produktifitas dan meningkatkan kualitas sumber daya manusia Aceh untuk masa depan. 14. penilaian layanan. kecuali emergency.Askes maupun oleh fasilitas kesehatan (Puskesmas. 13. maka gugur haknya untuk mendapat pelayanan JKA pada periode sakit tersebut dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena keinginan sendiri. Setiap peserta berupaya untuk memenuhi gizi yang seimbang. Setiap peserta yang meminta layanan penunjang diagnostik bukan indikasi medis maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta. atau menyampaikan keluhan atas layanan yang tidak memuaskan. peserta wajib membayar seluruh biaya berobat tersebut. dan rumah sakit) yang menangani peserta JKA. dokter praktek/dokter keluarga. 9. menghindari makanan yang tidak bersih dan tidak sehat. Setiap peserta wajib memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan primer segera setelah gejala penyakit (misalnya panas. 8 .7. perbuatan dan hal-hal yang dapat meningkatkan risiko sakit bagi dirinya dan orang-orang di sekitarnya. Setiap peserta wajib berperilaku bersih diri.

Disamping itu. c. 3. 2. Tim Validasi Data bertugas melakukan verifikasi dan validasi data kepesertaan JKA secara aktif di tingkat desa dengan mengisi formulir khusus (terlampir) yang disediakan oleh PT ASKES (Persero) dan 9 . Validasi dan Pemutakhiran Data Peserta 1. 1. baik di wilayah Aceh maupun di luar wilayah Aceh dalam yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia.5. akurat dan tepat waktu. Tim Validasi Data sebagaimana pada point a berjumlah 3 (tiga) orang atau lebih per desa yang ditetapkan oleh bupati/walikota. Kartu JKA adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Aceh. dengan ketentuan Tim Validasi dimaksud dapat mengumpulkan data peserta JKA secara aktif. persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah KTP Aceh dan atau Kartu Keluarga Aceh atau Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. Sebelum memiliki Kartu JKA. 3. peserta menunjukkan:  Kartu Jamkesmas bagi yang terdaftar sebagai Peserta Jamkesmas. d. Identitas Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Identitas Peserta JKA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah: 1.  Kartu Tanda Anggota bagi TNI/Polri. 2.3.4. Rincian lebih lanjut tentang pelayanan JKA diatur lebih lanjut dalam tatacara dan prosedur pada Manlak ini. Kegiatan validasi data harus selesai dilakukan paling lambat 31 Agustus 2011.3. Setiap peserta berhak atas pelayanan JKA. Validasi Data Peserta JKA yang sudah maupun yang belum memiliki jaminan kesehatan sebagai berikut: a. b. Hak peserta Hak Peserta JKA adalah . Sumber data yang digunakan untuk penerbitan Kartu JKA adalah hasil validasi data yang dilakukan oleh Tim Validasi Data di setiap desa.

Biaya validasi data ditetapkan sebesar Rp. e.per Jiwa termasuk pajak.diserahkan kepada Kepala Puskesmas setempat untuk diteruskan kepada Kepala Kantor Cabang PT Askes (Persero) terdekat yang dibuktikan dengan tanda terima. menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. Kemudian data penduduk Aceh yang telah valid berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimilikinya dan yang belum memiliki jaminan kesehatan apapun diserahkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diusulkan kepada Bupati/Walikota untuk mendapat pengesahan. 200. Jamkesmas. menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. Jamsostek dan Asuransi Kesehatan lainnya) atau Kartu Anggota bagi TNI/Polri. Data dari formulir isian sebagaimana dimaksud pada point d.per Jiwa termasuk pajak. 2. f. 300. Informasi yang dikumpulkan dalam formulir isian mencakup :  Nama Kepala Keluarga. Biaya entry data peserta ditetapkan sebesar Rp. dientry kedalam master file PT Askes (Persero) melalui pihak ketiga untuk memilah-milah penduduk Aceh berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimiliki. h. Setiap penduduk Aceh yang diverifikasi dan divalidasi datanya harus melampirkan dokumen sebagai berikut :  Fotokopi KTP Aceh dan Kartu Keluarga Aceh (Dengan menunjukkan KTP Aceh dan Kartu Keluarga asli).  Nomor KK. g.  Fotokopi kartu jaminan kesehatan yang dimiliki (Askes Sosial. 10 .  Nama Anggota Keluarga.  Bagi penduduk yang tidak memiliki KTP dan KK dengan menunjukan Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat kepala desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat.  Status Perkawinan...  Hubungan Keluarga (P/I/S/A/T).

yang berisi informasi Nomor Peserta JKA. tanggal pencetakan kartu. 4.  Alamat (Dusun.6. Kartu JKA memuat informasi tentang nama. Desa. Nama Peserta dan Tanggal Lahir. 3. Kabupaten/Kota. 3. Penerbitan kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero) berdasarkan data yang diserahkan oleh Pemerintah Aceh atau secara perorangan bagi peserta susulan setelah disahkan oleh Bupati/Walikota setempat. 1. Identitas Kartu Peserta JKA Identitas Kartu Peserta JKA adalah : 1.  Pekerjaan. Kartu Peserta JKA terbuat dari bahan kertas berlaminasi ber barcode.  Jaminan Kesehatan yang dimiliki (No. tanggal lahir. Pengadaan kartu Peserta JKA mengikuti ketentuan pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan PT Askes (Persero) menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. 200. Kartu Askes Sosial/Jamsostek/ Jaminan Kesehatan lainnya). Kartu Peserta JKA berlaku selama yang bersangkutan masih dinyatakan sah sebagai peserta JKA. dan nomor keanggotaan peserta. 3. Pengadaan Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero). 11 .  Jenis Kelamin. Pengadaan dan penerbitan Kartu Peserta JKA Pengadaan dan Penerbitan Kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara.  Puskesmas/ Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang dipilih).  Tanggal Lahir. dan  Bagi yang belum memiliki KTP atau KK Aceh harus diisi nomor surat keterangan kependudukan dari camat setempat. Biaya pengemasan sebesar Rp../ kartu termasuk pajak. menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. Kode Pos). 2. 3. 2.7. Kecamatan. Nomor KTP.

3. pernikahan penduduk Aceh dengan penduduk non Aceh yang kemudian menetap di Aceh. Pertanggungjawaban distribusi berupa Berita Acara Distribusi yang ditandatangani Kepala Puskesmas setempat dengan melampirkan tanda terima kartu peserta JKA dan kartu peserta JKA yang tidak terdistribusi. b./ kartu termasuk pajak menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. 12 . Pendistribusian Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT. 2. Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah. mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang direkam dalam Master File kepesertaan. pindahan penduduk dari luar Aceh yang menetap di Aceh dibuktikan dengan kepemilikan KTP Aceh dan masuk dalam Kartu Keluarga Ace. Biaya distribusi dibayar sejumlah kartu yang terdistribusi dan yang dikembalikan dengan keterangan penyebab dikembalikan dan dibuktikan dengan tanda terima. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA.  Pindahan melampirkan fotokopi KTP Aceh dan KK Aceh. 4. Terjadi karena kelahiran. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA dapat berupa : 1. Mutasi tambah: a. mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar. mutasi kurang. 250. 3. Persyaratan yang dibutuhkan adalah daftar isian peserta JKA yang telah dilegalisasi oleh Camat atas usulan Kepala Desa setempat dengan melampirkan dokumen pendukung antara lain:  Kelahiran melampirkan fotokopi surat keterangan kelahiran/Akte Kelahiran. Biaya distribusi sebesar Rp.8. Pendistribusian Kartu Peserta JKA Pendistribusian kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara : 1. Askes (Persero) bekerjasama dengan Tim validasi data. 3..  Pernikahan melampirkan fotokopi surat nikah dan KTP Aceh. Kartu yang sudah dikemas dikirim ke Puskesmas yang dibuktikan dengan tanda terima. 2.5.9.

Askes (Persero) cabang terdekat. Sosialisasi Program 1. diminta mengajukan permohonan mutasi alamat domisili yang dilegalisasi Kepala Desa disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Kepala Desa/Puskesmas ke PT Askes (Persero. Terjadi karena kematian. 5. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan : a. mengetahui hak dan kewajiban. pindah keluar Aceh dan mempunyai JPK lain. mengetahui prosedur serta ketentuan lain yang 13 . b. PT Askes (Persero) melakukan up dating data alamat pada masterfile. 3. disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan. Mutasi kurang : a. Mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dilakukan setiap bulan. PT Askes (Persero) melakukan penonaktifan data peserta dari masterfile kepesertaan. Laporan mutasi kurang dilakukan kolektif secara periodik pada bulan Januari dan Juli oleh Camat atas usulan Kepala Desa. PT Askes (Persero) melakukan up dating data Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga terdaftar di Masterfile. Permohonan mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga diketahui oleh Puskesmas domisili asal. 3. b. c.10. dan perhitungan kapitasinya berlaku bulan berikutnya. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar : a. 4.c. b. diminta mengajukan permohonan mutasi data secara perorangan ke PT Askes (Persero). Bagi peserta yang pindah domisili antar kabupaten/kota dalam provinsi Aceh. Bagi peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan. c. Proses penerbitan kartu peserta JKA dapat dilakukan secara kolektif melalui Kecamatan/Puskesmas atau secara perorangan langsung ke kantor PT. Agar masyarakat Aceh memperoleh informasi tentang Jaminan Kesehatan Aceh. c.

2.harus dipahami. Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media PT Askes (Persero) yang sudah ada antara lain :  Hotline Service  Petugas (PCO) di askes center  Toll Free 0800 11 27537 (ASKES)  Hallo Askes 500 400 8. spanduk. 4.26788) dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Puskesmas dan jaringanya serta Kecamatan. Sosialisasi melalui poster digunakan untuk penyampaian informasi yang lebih lengkap tentang program JKA. penyuluhan langsung (antara lain :spot check Bupati/Walikota dengan wartawan. bidan desa dan seluruh masyarakat. kesenian tradisional Aceh. Leaflet dibagikan kepada seluruh peserta bersamaan dengan pendistribusian kartu peserta. Sosialisasi melalui spanduk digunakan untuk penyampaian informasi dasar / pokok berbentuk pesan singkat yang dipasang pada tempat–tempat strategis seperti jalan protokol. radio. maka harus dilakukan sosialisasi dan pemberian Informasi langsung dan tidak langsung. imam menasah. surat kabar. 6. hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan. kepala Pustu dan bidan desa.0651. kecamatan dan desa. Sedangkan pada tingkat kecamatan dilakukan dengan melibatkan unsur muspika. 3. Media yang digunakan untuk sosialisasi dapat melalui media televisi. kewajiban dan prosedur kepesertaan serta pelayanan. Poster dipasang pada tempat – tempat yang strategis di ibukota kabupaten/kota. leaflet. RS. kepala Puskesmas. Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media yang ada di Dinas Kesehatan Aceh (Telp/Fax. poster. Sosialisasi melalui leaflet dilakukan untuk menjamin seluruh peserta telah memahami hak. dan media lainnya. 14 . 5. 7. pengumuman melalui Menasah/Mesjid. Selain itu juga dilakukan sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat desa yang melibatkan kepala desa. PKMRS/Penyuluhan Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit ). kantor Pemerintah Daerah.

Pengaduan atau keluhan yang disampaikan secara tertulis harus mencantumkan identitas diri pengadu. Toll Free 0800 11 27537 (ASKES) dan Hallo Askes 500 400. 2. 6. Prinsip-prinsip penanganan keluhan adalah: 1. Pengaduan melalui media elektronik harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero) berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Aceh 4. Semua pengaduan atau keluhan harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero). Tim Pengawas JKA Tingkat Provinsi.11. DPRK. DPRA. pemerhati. Dinas Kesehatan Aceh dan Fasilitas Kesehatan bersangkutan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. tanggal terjadi.Petugas (PCO) di askes center. Semua pengaduan atau keluhan yang diterima oleh Unit Penerima Pengaduan sebagaimana tercantum pada poin (4) ditangani oleh unit pengaduan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Unit penerima pengaduan keluhan terdiri dari :  PT Askes : Hotline Service. petugas pemberi pelayanan kesehatan.  Rumah Sakit  Puskesmas 5.  Dinas Kesehatan Aceh di Unit Pengaduan dan Hubungan Masyarakat Sekretariat JKA.9. 3. Pemerintah Aceh dan Pemerintah Kabupaten/Kota. Penanganan Keluhan Penanganan keluhan merupakan bagian dari pemantauan dan evaluasi. 3. Pengaduan melalui media cetak harus ditangani dengan cepat oleh Dinas Kesehatan Aceh. Kabupaten/Kota dan Kecamatan serta Tim Koordinasi JKA Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota. riwayat singkat jenis keluhan. Keluhan ini berasal dari peserta pengguna pelayanan kesehatan. dan nama orang (jika diketahui) yang menyebabkan ketidak-nyamanan peserta dan pemberi pelayanan. selanjut 15 . Seluruh biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan sosialisasi menjadi beban anggaran pelayanan kesehatan tidak langsung. tempat terjadi.

Apabila terdapat pengaduan atau keluhan tertentu yang tidak dapat diselesaikan di Sekretariat JKA. Alur penanganan keluhan digambarkan dalam bentuk skema sebagai berikut : 16 . Penyelesaian pengaduan atau keluhan lebih dahulu diselesaikan oleh unit pelayanan pengaduan. 9.diteruskan kepada Sekretariat JKA pada Dinas Kesehatan Aceh untuk dicarikan solusinya. 7. maka akan diteruskan kepada Tim Koordinasi JKA. 8. Apabila terjadi kesulitan dalam menangani keluhan tersebut maka keluhan tersebut segera disampaikan Sekretariat JKA di Tingkat Kabupaten/Kota Tim Pengawas untuk segera ditangani.

rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan gawat darurat. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama a. Pada keadaan gawat darurat (emergency) pelayanan kesehatan dapat dilakukan diseluruh fasilitas kesehatan baik sebagai jaringan yang bekerjasama dengan PT. dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Pelayanan kesehatan dasar diberikan di Puskesmas beserta jaringannya atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga 5. rawat inap tingkat pertama (RITP). 8. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan harus dilakukan secara efisien dan efektif. Setiap peserta mempunyai hak mendapatkan pelayanan kesehatan primer dan pelayanan kesehatan lanjutan meliputi: rawat jalan tingkat pertama (RJTP). Pelayanan tingkat lanjutan (rawat jalan dan rawat inap) diberikan di Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk berdasarkan rujukan. 3. Askes (Persero) maupun bukan jaringan PT Askes (Persero). Pelayanan kesehatan tersebut disediakan pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero). Pelayanan kesehatan dalam Program JKA menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang. 4. Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan diberikan diruang rawat inap kelas III. 7. Manfaat jaminan kesehatan yang diberikan kepada peserta adalah dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis. 2.1 Ketentuan Umum 1.BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN 4. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) meliputi : 17 . 6. rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). 4.2 Manfaat Peserta JKA mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis. Pelayanan kesehatan yang dijamin adalah: 1.

meliputi: 1) Perawatan. 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain. 18 . a. tindakan. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pelayanan dilaksanakan di RS yang ditunjuk PT Askes (Persero) sebagai Fasilitas Kesehatan JKA. b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) meliputi: Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. akomodasi dan bahan alat habis pakai pada fasilitas kesehatan tingkat pertama 2) Pelayanan kuretase atas indikasi medis oleh dokter umum dengan sertifikasi/kompetensi 2. 2) Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi medis (kriteria rujukan termasuk rujukan laboratorium). 4) Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan tanpa rawat inap. pengobatan.Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan Puskesmas meliputi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Pelayanan Promotif dan Preventif antara lain penyuluhan kesehatan Konsultasi dan pengobatan ke dokter dan perawat Pemeriksaan laboratorium sederhana Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi Obat dan bahan habis pakai Perawatan dan pengobatan gigi dasar Pelayanan imunisasi dasar Pemeriksaan dan pengobatan bayi dan balita Pelayanan gawat darurat 10) Pelayanan kesehatan jiwa 11) Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis 12) Pelayanan Transportasi Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Lanjutan khusus pasien gawat darurat dan peserta Jamkesmas. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) meliputi: 1) Konsultasi medis dan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis termasuk obat dan bahan habis pakai.

5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis di rumah sakit. NICU. dan khusus sesuai kebutuhan medis 6) Obat-obatan dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan medis 7) Pelayanan darah 8) Pelayanan dialisa 9) Pelayanan kesehatan jiwa 10) Pelayanan rehabilitasi medik 11) Pelayanan Intensive care (ICU. 6) Pelayanan Obat dan bahan habis pakai. b. 19 . ICCU. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) meliputi : 1) Pemeriksaan konsultasi medis dan perawatan oleh dokter spesialis 2) Asuhan keperawatan oleh perawat. 9) Pelayanan kesehatan jiwa. sedang. besar.PICU) 12) Pelayanan transportasi rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi baik dalam emergency maupun tidak emergency bagi peserta JKA Jamkesmas. Sedangkan bagi peserta JKA dan Jamkesmas hanya pada kasus emergency. 10) Pelayanan rehabilitasi medis. 7) Pelayanan Darah. 8) Pelayanan Dialisa. dan tenaga kesehatan lainnya 3) Pelayanan Laboratorium sesuai kebutuhan medis yang tersedia di RS tersebut atau Laboratorium yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) 4) Penunjang diagnostik sesuai kebutuhan medis dan sesuai dengan peralatan yang tersedia di RS tersebut atau telah diatur penggunaan bersama dengan RS lainnya 5) Tindakan Medik Operatif kecil.

baik didalam maupun diluar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia. Bila rujukan ke luar wilayah Aceh. Pelayanan Rujukan a. b. pasien tidak boleh dibebankan biaya sampai status kepesertaannya jelas dan diberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan medis.3. petugas Askes Center asal rujukan menghubungi Askes 20 . d. Fasilitas kesehatan di seluruh Aceh wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada seluruh penduduk Aceh yang membutuhkan . 1x24 jam pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit jaringan JKA dan PT Askes (Persero) akan mengganti biaya pelayanan gawat darurat sesuai tarif umum fasilitas kesehatan tersebut. 4. maka diperlukan surat rujukan dari fasilitas kesehatan yang merawat dan dilegalisasi oleh petugas Askes Center. Pelayanan Gawat Darurat Pada keadaan gawat darurat (emergency). Pelayanan gawat darurat dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan dasar c. Bila peserta dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Setelah keadaan darurat teratasi dan kondisi pasien telah stabil. Fasilitas Kesehatan wajib melaporkan kepada PT Askes (Persero) setempat dalam waktu 2x24 jam untuk penjaminan pelayanan kesehatan Peserta JKA. peserta JKA dapat menggunakan seluruh fasilitas kesehatan di wilayah Aceh. Apabila pelayanan gawat darurat dilakukan pada fasilitas kesehatan bukan jaringan JKA maka berlaku ketentuan sebagai berikut : 1. Apabila dalam jangka waktu tersebut RS tidak melapor. e. apabila setelah penanganan kegawatdaruratannya peserta memerlukan rawat inap dan identitas kepesertaannya belum lengkap. a. Selama tenggang waktu tersebut. maka yang bersangkutan diberi waktu 3 x 24 jam hari untuk melengkapinya. Pada keadaan gawat darurat. Layanan gawat darurat diberikan untuk kasus-kasus yang sesuai dengan kriteria gawat darurat dan ditetapkan oleh Dokter pemeriksa. maka akan dibayar sesuai dengan tarif JKA 2.

3) Penetapan jarak tempuh mengacu pada ketentuan yang ditetapkan pihak berwenang (Dinas Perhubungan) 4) Dalam rangka rujukan pada kondisi geografis sulit. Untuk peserta Jamkesmas biaya penggantian darah ditanggung sebesar sebagaimana biaya JKA setelah dikurangi tarif Jamkesmas (integrasi). Setiap fasilitas kesehatan atau tenaga kesehatan yang merujuk ke fasilitas kesehatan lebih tinggi harus membuat surat rujukan yang jelas dengan mencantumkan alasan rujukan (diagnosa.2) Untuk jarak tempuh lebih dari 10 km dihitung maksimal Rp. Pasien dimintakan menghubungi Askes Centre setempat sebelum mendapatkan pelayanan.10 km dibayar Rp. spesimen. kapal ferry dan pesawat dan dibayarkan sesuai dengan harga tiket untuk 1 orang pasien dan 1 orang pendamping keluarga. 40.000.000. maka seluruh biaya ditanggung oleh peserta. d. pengobatan) c. Pelayanan darah Pelayanan darah diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien dengan biaya penggantian darah per kantong terlampir. apabila peserta tidak memiliki rujukan. biaya transportasi rujukan gawat darurat dan pemulangan jenazah dengan menggunakan Ambulans dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Untuk jarak tempuh 0 km .4. Untuk peserta JKA. dibenarkan untuk menggunakan transportasi selain ambulance seperti bus. b. penunjang medis. 21 . Untuk kasus yang bukan gawat darurat fasilitas kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan hanya melayani peserta JKA yang memiliki rujukan dari fasilitas RJTP. 5./km dengan penghitungan dari tempat keberangkatan ke tempat tujuan.Centre tempat dirujuk untuk memberitahukan adanya rujukan.

d. Pelayanan Alat Kesehatan: Pelayanan alat kesehatan yang dijamin terlampir. a. Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt. 6) Extramitas Atas/Bawah. maksimal 1 (satu) kali dalam 5 (lima) Tahun Prothese gigi.25 D c. f. Triple lumen kateter untuk CAPD. 7. g. Jaket penyangga patah tulang belakang/ corset.6. maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun Prothese mandibula. Double lumen kateter untuk CAPD. c. . 5) Vaskuler. e. dalam JKA dengan nilai ganti 2) Leher . sebagai berikut: 1) Kepala. b. IOL/ intra oculer lens. a. Alat bantu dengar. Pelayanan pemeriksaan penunjang alat khusus Peserta JKA berhak mendapatkan pemeriksaan penunjang khusus yang membutuhkan alat canggih dan keahlian khusus. Penyangga leher/ Collar neck. maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun dengan ketentuan ukuran : Lensa Spheris minimal 0. DJ stent. 3) Dada. Anus buatan/colostomi/pesarium. b. b. Kacamata. a. maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun Vitrektomi set. 4) Perut.5 D dan Lensa Cylindris 0. c. Mesh. Tata cara mendapatkan pelayanan ini disesuaikan dengan indikasi medis atau SOP (Standard Operational Procedure) yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang memiliki alat tersebut. 22 . Vaskuler graft.

8. DJ Stan. b. e. 9) Peserta dapat memperoleh pelayanan alat kesehatan implant orthopedic. yaitu. Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA). Pelayanan yang tidak dijamin 1) 2) 3) Pelayanan yang tidak melalui rujukan kecuali emergency. c. 7) Pencernaan. Pen/Screw. Kursi roda. 6) Pengobatan pemerintah. Tulang buatan. Colon set. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program JAMPERSAL. d. alat. a. bedah syaraf. kecuali tambahan jasa medis terhadap layanan JAMPERSAL di rumah sakit. 10) Untuk alat kesehatan lainnya yang tidak diatur dalam lampiran ini. 8) Saluran Kecing. 4) 5) Bahan. alternatif yang dilakukan diluar fasilitas kesehatan 23 . Kruk. f. maka nilai ganti ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan berdasarkan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga (penyedia barang/jasa) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Prothese alat gerak.Penggantia alat kesehatan yang tertera dibawah ini paling cepat dalam waktu 2 (dua) Tahun. Pelayanan yang tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan. Pengobatan gangguan kesehatan akibat perilaku yang meningkatkan risiko sakit seperti konsumsi alkohol dan akibat penyalahgunaan Narkotika. jantung yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit di wilayah Aceh atau di luar Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk. Sendi buatan. dan tindakan bertujuan kosmetika.

dapat mengajukan permohonan ke PT. Fasilitas Kesehatan JKA 1.Askes dan Dinas Kesehatan Aceh 3. Fasilitas Kesehatan tersebut wajib mematuhi seluruh ketentuan oleh Pemerintah Aceh untuk program JKA 2.7) Rangkaian pemeriksaan. dokter keluarga/dokter gigi keluarga atau bidan yang berpraktik sendiri atau berkelompok dan tidak bekerja sebagai tenaga medis pada pelayanan langsung di fasilitas kesehatan publik. Dokter/dokter gigi. Pernyataan kesediaan untuk secara bertahap memiliki tenaga Dokter tetap (khusus untuk fasilitas kesehatan swasta). Penunjukkan fasilitas kesehatan JKA didasarkan pada hasil penilaian bersama antara PT. Askes dengan menyertakan dokumen: a. d. 4. Profil Fasilitas Kesehatan b. dapat mengajukan permohonan kepada PT Askes (Persero) untuk melayani peserta JKA dengan memenuhi segala ketentuan. Fasilitas kesehatan JKA adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk melayani peserta JKA melalui kerjasama antara PT.Askes dan Fasilitas Kesehatan yang diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial. 9) 9. maka dilakukan PKS antara PT.Askes (Persero) dan fasilitas kesehatan atau Dinas Kesehatan. Apabila fasilitas kesehatan telah memenuhi persyaratan diatas. Fasilitas Kesehatan yang ingin berpartisipasi dalam JKA. 24 . Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program JKA sebagaimana diatur dalam pedoman ini. e. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Perizinan Fasilitas Kesehatan oleh Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan. pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan termasuk bayi tabung 8) Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain.

dan non medis. Puskesmas dapat menjadi unit yang otonomi dalam mengelola pendapatan dari JKA dan Jamkesmas sehingga berdampak pada tingkat efisiensi JKA karena peran Puskesmas sebagai gate keeper akan berfungsi efektif. bola lampu ). dan tenaga kesehatan lainnya agar segala ketentuan penyelenggaraan JKA dapat terlaksana dengan sebaik-baiknya 6. Seluruh fasilitas kesehatan yang telah menandatangani perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero) harus menandatangani kesediaan untuk memberikan segala data yang diperlukan dalam rangka evaluasi program JKA dan pengembangan pembayaran berbasis kinerja. 8. Setiap fasilitas kesehatan yang telah melakukan kontrak dengan JKA wajib memberikan layanan kepada peserta JKA seperti waktu konsultasi medis dan pemeriksaan fisik paling sedikit 10 (sepuluh) menit untuk tiap konsultasi. apoteker. 11. ember. perawat. 7. jasa sarana/pengadaan sarana ringan ( antara lain. Setelah mengikat perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero). Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada tingkat primer. paramedis. baik dokter. sapu. Puskesmas dapat langsung menggunakan dana kapitasi JKA untuk operasional pelayanan kesehatan dasar dan perorangan antara lain meliputi obat. dokter spesialis. fasilitas kesehatan bertanggung-jawab untuk memenuhi berbagai ketentuan JKA termasuk mengelola seluruh tenaga. Fasilitas kesehatan publik terutama rumah sakit didorong untuk segera menjadi Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum (PK BLU) atau mendapat surat ketetapan Gubernur/Walikota/Bupati untuk melakukan kontrak dan memiliki otonomi bertanggung-jawab dalam pengelolaan keuangan yang diterima JKA. 9. bahan habis pakai. insentif jasa medis. dokter gigi. 10.5. 25 . Puskesmas sebagaimana dimaksud pada point 8 di atas diharuskan membuka pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat.

Sesuai dengan ketentuan Jamkesmas. Pasien Jamkesmas hanya dapat dirawat pada rumah sakit swasta yang sudah menjalin kerjasama dengan Jamkesmas. Apabila menurut keputusan dokter di tingkat dasar atau Puskesmas menyatakan peserta butuh rawat inap. Apabila menurut pemeriksaan dokter pada fasilitas kesehatan dasar dinyatakan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut baik rawat jalan maupun rawat inap. maka petugas Askes Center terlebih dahulu melakukan pengecekan data peserta di Masterfile Jamkesmas dan Askes Sosial : • Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam Masterfile Jamkesmas. maka diterbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) sebagai peserta Jamkesmas. perawatan dapat dilakukan di Puskesmas rawat inap.Askes (Persero). Pada masa transisi sebelum kartu JKA diterbitkan.3 Prosedur Pelayanan Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah sebagai berikut : 1. b. maka pihak rumah sakit swasta tidak boleh mengutip biaya apapun kepada peserta jika peserta dirawat pada kelasnya. dokter di fasilitas kesehatan dasar akan merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan milik pemerintah. Pasien JKA yang dirujuk ke rumah sakit swasta. 2. peserta harus menunjukkan identitas peserta JKA seperti KTP dan atau KK pada tahap awal atau kartu JKA. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL). Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama tersebut. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Peserta yang sakit harus mendatangi pertama sekali fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar di Puskesmas beserta jaringannya atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang ditunjuk oleh PT. dirujuk dari Puskesmas atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dengan menunjukan identitas peserta JKA dan Surat rujukan yang masih berlaku dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas/Dokter keluarga/ Dokter Gigi keluarga).4. 26 .

Peserta yang tidak membawa surat rujukan dari Puskesmas/dokter praktek keluarga dikenakan biaya sesuai tarif fasilitas kesehatan tersebut. Surat Rujuk Balik dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan wajib diberikan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 2) Untuk kasus-kasus penyakit kronis dan gangguan jiwa.• Apabila yang bersangkutan terdaftar di dalam Masterfile Askes Sosial. maka surat rujukannya harus diambil dari salah satu Puskesmas di Kota Banda Aceh. surat Rujukan dapat berlaku sampai dengan 3 bulan dengan syarat ada pemberitahuan kepada dokter pelayanan primer dan PT. maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta JKA. 3) Tunawisma yang menderita gangguan jiwa atau dalam hal keluarga penderita tidak diketahui dapat langsung diberi pelayanan dengan ketentuan diterbitkan Surat Keterangan Direktur Rumah Sakit Jiwa terhadap penderita tersebut. maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta Askes Sosial. d. Kartu Peserta JKA atau surat lainnya sebagaimana yang disebutkan pada butir 1 (satu) diatas dan surat rujukan dari Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dibawa ke Askes Center di RS untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya. Pelayanan tingkat lanjutan sebagaimana di atas meliputi : 27 . Catatan : 1) Untuk kasus kronis tertentu yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama. c. • Apabila yang bersangkutan tidak terdaftar di dalam Masterfile Jamkesmas. Bagi penderita jiwa yang tidak memiliki keluarga atau tuna wisma dapat diperpanjang rujukan di Puskesmas di Banda Aceh. 4) Penderita gangguan jiwa yang terlanjur dibawa keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh tanpa surat rujukan. Selanjutnya Askes Center akan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) bagi Peserta JKA. surat rujukan berlaku selama 1 bulan.Askes.

tindakan yang telah dilakukan dan pengobatan lanjutan beserta hal-hal yang perlu diperhatikan pada peserta yang bersangkutan. g) Pasien rujukan rawat jalan hanya dilayani pada hari kerja dengan jam buka sesuai dengan jam buka fasilitas kesehatan yang bersangkutan. tindakan yang telah dilakukan. f) Khusus untuk pasien ganguan jiwa yang tidak memiliki keluarga atau diterlantarkan oleh keluarganya. e) Apabila peserta tersebut merupakan kasus dengan penyakit kronis dan mengalami gangguan jiwa yang butuh penanganan khusus oleh dokter spesialis. b) Peserta dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan diagnosis atau kemajuan pengobatan c) Peserta mendapatkan obat yang rasional sesuai dengan Daftar Obat JKA untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan kondisi penyakit pada instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk oleh PT. a) Peserta akan dilayani oleh dokter spesialis yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta.1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. setelah masa berlaku surat rujukannya habis 3 bulan. maka dokter spesialis harus mengembalikan surat rujukan yang berisi diagnosa. surat rujukan tidak dibutuhkan lagi sampai peserta stabil dan maksimal berlakunya surat rujukan adalah 3 bulan. d) Dokter yang memeriksa di fasilitas lanjutan harus mengembalikan peserta yang dirujuk tersebut kepada dokter pengirim dengan menyertakan surat balasan rujukan yang berisi diagnosa.Askes (Persero). dan pengobatan serta kondisi pasien sehingga peserta masih membutuhkan perhatian spesialis. maka pihak rumah sakit jiwa setempat harus mengupayakan surat rujukan dari salah satu Puskesmas terdekat. Dengan demikian. 28 .

Askes (Persero) yang berada di rumah sakit. 2) Pelayanan rawat inap di kelas III a) Peserta JKA yang butuh rawat inap berhak mendapatkan seluruh pelayanan kesehatan di kelas III sesuai dengan kebutuhan medis. maka dapat dirujuk langsung ke rumah sakit yang lebih tinggi di Provinsi Aceh (Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin/RSUDZA) atau rumah sakit provinsi lain yang terdekat yang bekerja sama dengan PT. c) Apabila peserta naik kelas rawat inap “atas keinginannya sendiri” maka haknya untuk mendapatkan pelayanan JKA pada periode sakit saat itu dinyatakan gugur. dokter yang memeriksa wajib menulis atau memberitahukan PT. d) Apabila peserta mendapatkan pelayanan rawat inap di kelas yang lebih tinggi. k) Apabila peserta yang dirujuk tersebut membutuhkan rawat inap.h) Apabila fasilitas kesehatan sekunder seperti rumah sakit kabupaten/kota memiliki keterbatasan tenaga dan alat. Apabila rumah sakit kabupaten/kota terdekat tidak memiliki tenaga dan alat yang dibutuhkan. maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit kabupaten/kota terdekat lainnya yang memiliki tenaga dan alat yang diperlukan. RSUDZA dapat mendatangkan tenaga yang dibutuhkan dari luar Aceh dengan memberitahukan kepada PT. Askes (Persero). Askes (Persero) yang disertai hasil keputusan Komite Medik RSUDZA. b) Peserta yang mendapat pelayanan di kelas III tidak dibolehkan dibebankan kesehatannya. j) Pembayaran tindakan dibayar sesuai tarif JKA. i) Apabila RSUDZA tidak memiliki tenaga yang dapat memberi tindakan atau advis tetapi memiliki alat yang sesuai dengan kondisi peserta tersebut. maka biaya perawatannya 29 biaya apapun untuk kebutuhan pelayanan . bukan atas keinginan yang bersangkutan melainkan akibat kelas III tidak tersedia (penuh).

e) Apabila RSUDZA memiliki keterbatasan tenaga dan alat maka peserta dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di luar Aceh dalam wilayah yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia.dibayar sesuai hak peserta JKA dan tidak boleh dibebani biaya lainnya oleh rumah sakit. Pemberian obat dilakukan dengan efisien dan mengacu pada kebutuhan medis. 4) Pelayanan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya diberikan berdasarkan surat permintaan dokter yang memeriksa/merawat sesuai dengan indikasi medis. maka diperlukan surat rujukan dari Rumah Sakit yang dilegalisasi oleh petugas Askes Center. 5) Pelayanan Obat : a) Pelayanan obat untuk pelayanan kesehatan lanjutan diperoleh dari Instalasi farmasi RS/apotek yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) khususnya pelayanan JKA non Jamkesmas. Askes (Persero) dapat menunjuk Apotek atas rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota untuk pelayanan pasien JKA non Jamkesmas. Bilamana setelah diupayakan dari instalasi farmasi RS/apotek-apotek lainnya obat yang dimaksud tetap tidak diperoleh. b) Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Apotek tersebut harus berada 30 . f) Apabila peserta dirujuk ke Rumah Sakit yang kelasnya lebih tinggi baik di dalam maupun di luar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia. maka pihak instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban untuk menghubungi dokter bersangkutan guna mendapatkan pengganti obat dimaksud. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat. 3) Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat dengan melampirkan surat jaminan perawatan yang dilegalisasi oleh petugas Askes Center. maka instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan instalasi farmasi RS/apotek lainnya.

kesalahan perencanaan ataupun keterlambatan pembayaran ke distributor yang berdampak penundaan suplai obat. maka seluruh biaya obat harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan dan harus menandatangani pernyataan permintaan obat atas kehendak sendiri di belakang resep. g) Untuk pasien Jamkesmas. maka IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki 31 . f) Apabila dokter yang bertugas di pelayanan tingkat lanjutan meresepkan obat diluar DPHO dan DOT JKA. i) Apabila terjadi kekosongan obat di Instalasi Farmasi/Apotek yang ditunjuk.di dalam atau sekitar lingkungan rumah sakit agar keluarga pasien tidak membutuhkan tranportasi untuk menjangkaunya. maka dapat diberikan obat dalam DPHO dan DOT JKA atas persetujuan direktur rumah sakit atau pejabat yang ditunjuk. c) Pemberian obat bagi pasien di rawat inap tingkat lanjutan maksimal untuk pemakaian 3 (tiga) hari d) Instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk untuk melayani pasien JKA wajib buka 24 jam setiap hari. maka instlasi farmasi dan atau apotek yang ditunjuk berhak dan wajib mengganti obat yang memiliki zat aktif yang sama yang terdapat di dalam DPHO dan DOT JKA dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada dokter bersangkutan. maka dilakukan langkah-langkah penanganan sebagai berikut :  Kekosongan yang diakibatkan oleh kesalahan IFRS/Apotek yang tidak melakukan pemesanan. apabila obat yang menurut pertimbangan medis dibutuhkan untuk pasien tersebut tidak tersedia dalam formularium obat Jamkesmas. h) Apabila pasien atas kehendak sendiri meminta obat diluar DPHO dan DOT JKA. e) Pelayanan obat mengacu pada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan Daftar Obat Tambahan (DOT) JKA.

PT Askes (Persero) membayar sesuai dengan harga DPHO/DOT.  Apabila kekosongan obat terjadi pada pihak Produsen Obat.kandungan zat aktif yang sama. penerapan kuota secara sepihak maupun hal-hal lain yang bertentangan dengan tanggung jawab Distributor dalam menjamin ketersediaan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama antara Distributor dengan PT Askes (Persero). j) Pengajuan Surat Pesanan Obat dari IFRS/Apotek kepada Distributor untuk pelayanan peserta JKA harus mendapat persetujuan PT. Selanjutnya PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/Apotek sesuai dengan harga obat pengganti DPHO/DOT JKA. Bila hingga surat peringatan ketiga tidak ada upaya nyata dari Distributor untuk menindaklanjuti kekosongan tersebut maka hal ini akan ditetapkan sebagai suatu faktor penilaian wanprestasi Distributor terhadap pelayanan obat PT. maka PT Askes (Persero) akan mengirimkan surat peringatan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali kepada distributor. penghentian produksi atau hal-hal lain maka Pihak Produsen wajib memberitahukan kepada PT Askes (Persero) mengenai hal tersebut.  Apabila kekosongan terjadi akibat kelalaian Distributor dalam pendistribusian obat. Pengajuan IFRS/Apotek harus menyertakan laporan kondisi stok obat dengan jumlah minimal 20% dari rata-rata pemakaian. 32 . Selanjutnya IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki kandungan obat yang sama. akibat ketiadaan bahan baku. Askes (Persero) setempat terlebih dahulu. PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/Apotek sesuai harga obat pengganti DPHO/DOT JKA.Askes (Persero).

Penderita gangguan jiwa yang tidak dijemput oleh keluarganya dapat dipulangkan dengan seorang pendamping ke rumahnya dengan menggunakan kenderaan umum. sedangkan peserta JKA non Jamkesmas hanya mendapatkan pelayanan tranportasi pada kondisi gawat darurat. 4. Pasien yang datang langsung ke RS. d. dan menyerahkan surat rujukan balik ke Puskesmas setempat. maka petugas unit gawat darurat wajib memberitahukan kepada petugas Askes Center. Pada kasus gawat darurat pasien dapat dilayani pada fasilitas kesehatan terdekat. Apabila pasien memerlukan perawatan lebih lanjut. mengingat kebutuhan obat bervariasi jenis dan jumlah serta waktu kebutuhan maka dibutuhkan pengadaan obat yang cepat agar pelayanan tetap terjamin dan berkualitas kepada rakyat. Peserta JKA dari Jamkesmas mendapatkan pelayanan tranportasi rujukan baik gawat darurat maupun bukan darurat tetapi kondisi pasien butuh rawat inap di fasilitas yang dirujuk. b. maka pasien tersebut wajib membayar semua jasa dan obat yang diperlukan. Puskesmas dibenarkan membeli obat dari dana kapitasi sesuai kebutuhan yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian yang dilegalisir oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Dalam hal peserta JKA mengalami kondisi gawat darurat berobat tanpa rujukan. 33 .k) Pengadaan obat di Puskesmas. c. 6. kecuali untuk pilihan naik kelas dan fasilitas kesehatan swasta yang tidak ada kerjasama dengan program Jamkesmas 5. Askes (Persero) akan memberikan penggantian seperti diatur dalam manlak ini. maka PT. Untuk peserta JKA dari pembiayaan Jamkesmas yang dirawat di rumah sakit akan dilayani sama dengan JKA. 3. tetapi keadaanya tidak gawat darurat. Pelayanan Gawat Darurat a. Dalam hal fasilitas kesehatan yang menolong pasien tersebut tidak dikontrak oleh PT. Untuk itu. Askes (Persero). Pelayanan kesehatan RJTL dan pelayanan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya kesehatan diklaim dan diperhitungkan sebagai satu kesatuan menurut tarif JKA. maka pasien wajib dilayani tanpa dibebani biaya apapun. 7.

4. biaya pelayanan kesehatan dibayar terlebih dahulu oleh peserta. atau layanan yang disedikan JKA tidak memiliki kualitas yang baik sehingga pasien. Pelayanan kesehatan peserta JKA yang dilakukan di luar wilayah Provinsi Aceh dilaksanakan sesuai prosedur. Besaran penggantian klaim sesuai dengan ketentuan penyelenggaraan JKA. 34 . misalnya. Pembiayaan pelayanan kesehatan JKA di seluruh Fasilitas Kesehatan lanjutan mengacu pada tarif sebagaimana terlampir. Dalam pemberian pelayanan medis kepada peserta yang sesuai haknya. Fasilitas Kesehatan tidak boleh ada iur biaya apapun kepada peserta dengan alasan apapun. 2. Dalam hal pasien yang bersangkutan tidak mampu membayar. 9. selanjutnya ditagihkan ke PT Askes (Persero) di Wilayah Aceh dengan melampirkan surat keterangan gawat darurat dari dokter yang merawat dan kwitansi biaya pelayanan kesehatan. untuk menetapkan perlu tidaknya rujukan. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penduduk Aceh yang bepergian keluar wilayah Aceh dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. ketentuan dan tarif PT.8. tindakan. sesuai keilmuannya. Peserta/Pasien dilarang meminta. Askes (Persero) setempat. atau memaksa dokter atau dokter gigi agar ia dirujuk ke RS untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut. Pelayanan gawat darurat di luar fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero). Askes (Persero) di wilayah setempat. 4. mendesak. Dokter umum/gigi/spesialis dilarang memberikan keterangan (twisting) yang menimbulkan kesan bahwa obat. hanya yang bersifat gawat darurat dengan menunjukan identitas peserta JKA. Pelayanan Kesehatan Peserta JKA di luar Wilayah Provinsi Aceh 1. karena dokter memiliki otonomi dan kewenangan penuh. bedah saraf dan jantung. meminta “obat merek tertentu diluar DPHO dan DOT JKA“ 10. maka pihak rumah sakit bersangkutan dapat menghubungi PT. 3. Pelayanan Rumah Sakit diharapkan dapat dilakukan dengan cost-effective dan cost efficient agar tercapai biaya pelayanan seimbang. kecuali implant orthopedic. Jika tetap meminta maka pasien harus mengisi formulir permintaan tersebut dan seluruh biaya akibat pelayanan rujukan tidak ditanggung oleh JKA 11.

01. 5.1. Askes (Persero) selaku Badan Penyelenggara melakukan administrasi pengelolaan dana program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) secara efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya (Managed Care).01. dan k) Fasilitas pelayanan lainnya yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Dana Pelayanan Kesehatan.1.28. Dana Pelayanan Kesehatan Langsung (90% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk Pelayanan yang meliputi : 1) Pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) di: a) Puskesmas b) Dokter Keluarga/Dokter Gigi Keluarga c) Rumah Sakit Umum d) Rumah Sakit Khusus e) Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) f) Balai Laboratorium Kesehatan g) Laboratorium Kesehatan Daerah h) Apotek i) Optikal j) Unit Transfusi Darah (UTD) atau PMI.2.Askes (Persero).02. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan kegiatan penunjang dengan rincian sebagai berikut : 1.2 Tahun Anggaran 2011.5.BAB V PENDANAAN PROGRAM 5. Pemanfaatan Dana PT. dialokasikan sebagai berikut : a. 35 . Sumber Dana Dana untuk Program Jaminan Kesehatan Aceh ini berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) Mata Anggaran Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan yang dialokasikan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Aceh (DPA SKPA) Dinas Kesehatan Nomor 1.02.

Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung (10% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk: 1) Kegiatan Tim Pengawas 2) Kegiatan Tim Sekretariat JKA Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota 3) Administrasi Kepesertaan 4) Sosialisasi 5) Penyusunan Pedoman Pelaksanaan 6) Penelitian dan Pengembangan 7) Evaluasi Unit cost untuk kegiatan pelayanan kesehatan tidak langsung sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh.18. Biaya penyusunan petunjuk teknis i.(Delapan belas milyar tujuh ratus tiga puluh delapan juta Sembilan ratus enam puluh dua ribu dua ratus Sembilan puluh rupiah) dan digunakan untuk kegiatan PT Askes (Persero) yang meliputi : a. Biaya umum d. Biaya penyusunan laporan e. Biaya monitoring dan evaluasi j. Biaya pembinaan manajemen f.2) Transportasi rujukan gawat darurat berlaku bagi Peserta JKA Jamkesmas dan JKA Non Jamkesmas. Dana Operasional PT Askes (Persero) dibayarkan sebesar Rp. Biaya pegawai b.738. Biaya pengembangan SIM h.962. b. Kegiatan tim koordinasi 36 . Biaya pendidikan dan latihan g. 2. Biaya administrasi c.290. sedangkan transportasi rujukan biasa hanya berlaku bagi peserta JKA Jamkesmas dari Rumah Sakit Kabupaten/Kota ke Rumah Sakit yang lebih tinggi.

3. PT. kecuali terdapat ketentuan lain yang akan disampaikan oleh Pemerintah Aceh. Askes (Persero) namun belum dibayarkan ke PPK (Hutang. maka saldo dana tersebut disetorkan ke kas Pemerintah Aceh paling lambat tanggal 10 Januari 2012. Berdasarkan SPM-LS tersebut. Bank persepsi membayarkan dana JKA melalui transfer ke rekening PT Askes (Persero) pada Bank Pembangunan Daerah Aceh. OSC dan IBNR). 2. Mekanisme Penyetoran Sisa Dana Dalam hal pada akhir Tahun (31 Desember 2011) terjadi sisa dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung. maka PT Askes (Persero) wajib memberitahukan kepada Pemerintah Aceh secara tertulis. Berdasarkan SP2D tersebut. Mekanisme Pencairan Dana & Tahap Pencairan Dana Penyaluran dana Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pemerintah Aceh dengan PT Askes (Persero) melalui mekanisme sebagai berikut : 1. 5. Kepala Dinas Kesehatan Aceh selaku Pengguna Anggaran/KPA menerbitkan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) ke Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh selaku Bendahara Umum Daerah (BUD) untuk membayarkan dana kepada PT Askes (Persero). Apabila perhitungan sisa dana JKA pada bulan berjalan tidak cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan langsung untuk dua bulan berikutnya. Sisa dana yang disetor memperhitungkan nilai klaim yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) dan klaim yang sudah diajukan ke PT.4.Askes (Persero) melalui Kantor Cabang Banda Aceh mengajukan surat tagihan dana Jaminan Kesehatan Aceh berdasarkan PKS ke Dinas Kesehatan Aceh. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada Bank persepsi untuk mencairkan dana. 37 . 3. Apabila Pemerintah Aceh belum menambah kekurangan dana dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diberitahukan sebagaimana dimaksud diatas. 4. Berdasarkan surat tagihan tersebut.5.

 Untuk Puskesmas sangat terpencil: Rp. 2. Untuk menjamin akses layanan yang kualitasnya dapat diterima oleh seluruh peserta. 2. Pembayaran kapitasi dilakukan menurut karakteristik wilayah kerja Puskesmas. dan Rp 1.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. dan Rp. 38 . c. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama kepada Puskesmas: a. 5. b.maka PT Askes (Persero) hanya menjamin biaya pelayanan kesehatan sampai dengan 14 (empat belas) hari kedepan. PT Askes (Persero) membayarkan biaya kapitasi RJTP ke masing masing Puskesmas melalui transfer bank dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota. JKA menerapkan sistem pembayaran prospektif (ditetapkan besarannya di muka dan ditinjau tiap dua Tahun) yang dikaitkan dengan kualitas kinerja layanan fasilitas kesehatan (performance based payment system). 2.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas.500/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. dan Rp. PT Askes (Persero) membayarkan kapitasi kepada Puskesmas sebesar 100% dari jumlah peserta JKA yang telah ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Sedangkan untuk klaim pelayanan kesehatan yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) sampai dengan batas waktu yang ditentukan menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. e. Mekanisme Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan 1.5.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas. Jumlah peserta JKA definitif per Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Biaya kapitasi RJTP masing masing Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Aceh d. 3. 1.  Untuk Puskesmas terpencil: Rp.500/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas. dengan skema sebagai berikut:  Untuk Puskesmas biasa: Rp. 2.

hari aktif masuk kerja dan hari aktif memberikan pelayanan di poliklinik. dan bola lampu) maksimal Rp. Ketentuan Puskesmas biasa. 2) Sebanyak 20% dari penerimaan kapitasi digunakan untuk jasa kegiatan luar gedung (preventif dan promotif khusunya program imunisasi) yang mekanisme kegiatannya mengacu kepada manajemen Puskesmas.000. 5. alat kesehatan. alat kesehatan. BHP. Pengelolaan dan pemanfaatan dana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya diatur oleh kepala Puskesmas masing – masing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Biaya untuk obat. strata pendidikan.000. Pembelian obat. bahan habis pakai (BHP). Askes (Persero) Cabang setempat. 6.000.. Besaran jasa (transport lokal) mengacu kepada ketentuan pemerintah Kab/Kota.dan faktur pembelian yang sah.(lima juta rupiah) dari total dana kapitasi setiap bulan. dapat dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan. 39 . yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian bermaterai Rp. terpencil dan sangat terpencil ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati/Walikota. Sedangkan bagi Puskesmas rawat inap melayani 24 jam untuk pelayanan darurat dan rawat inap. dan biaya pemeliharaan sarana prasarana ringan (antara lain : ember.. masa kerja. 3) Sisa dana setelah dikurangi point 1 dan 2 di atas dapat dipergunakan untuk jasa petugas pelayanan Puskesmas dan atau jasa RJTP sesuai pola remunerasi Puskesmas yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas masingmasing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan profesi. 4) Puskesmas diwajibkan membuat laporan penggunaan biaya kapitasi per triwulan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT. f. sapu. g. Puskesmas rawat inap dan non rawat inap harus membuka pelayanan rawat jalan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat.

Puskesmas wajib melaporkan jumlah kunjungan dan rujukan setiap bulan. Pemerintah Aceh berhak memotong dana kapitasi yang diterima Puskesmas setiap bulan jika kinerja Puskesmas dinilai tidak optimal. Jumlah biaya kapitasi yang dipotong wajib dikembalikan kepada Pemerintah Aceh melalui PT. Pembayaran terhadap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan sarana rujukan kesehatan lainnya berdasarkan tarif paket (terlampir). a Apabila dari hasil telaah utilisasi ternyata ditemukan bahwa rasio rujukan terhadap kunjungan melebihi standar yang ditetapkan. sebagai berikut. Rasio rujukan maksimal pasien JKA berdasarkan kriteria puskesamas : a) Puskesmas Biasa 15% b) Puskesmas Terpencil 11% c) Puskesmas Sangat Terpencil 7% Apabila rasio rujukan Puskesmas dalam bulan berjalan melebihi dari ketentuan di atas maka diberlakukan pemotongan untuk bulan berikutnya sebesar 10% (sepuluh persen). paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya dengan mempergunakan format terlampir dengan melampirkan bukti kunjungan pasien JKA / bulan (format terlampir).5) Puskesmas diwajibkan membuat laporan kunjungan dan rujukan perbulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT Askes (Persero) setempat 3. Pembayaran dana kapitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas kinerja fasilitas kesehatan (performance based payment system). b Pemotongan dana kapitasi dapat dilakukan apabila hasil evaluasi berkala menunjukkan tidak terjadi peningkatan kinerja Puskesmas. Askes (Persero). maka kapitasi Puskesmas akan ditinjau kembali oleh Dinas Kesehatan Aceh. Khusus untuk tindakan medik operatif khusus dapat dilakukan diluar ketentuan (terlampir) dengan persyaratan sebagai berikut: 40 . 4. c Indikator kinerja Puskesmas yang menjadi prioritas evaluasi dan besarnya pemotongan dana kapitasi akan ditetapkan lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh.

Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim ke PT Askes (Persero) setempat dengan lampiran : 1) 2) 3) 4) Surat pengantar pengajuan klaim Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). pejabat struktural dan pengelola) rumah sakit maksimal sebesar 10%. Dana yang diperoleh rumah sakit dari pembayaran klaim JKA digunakan untuk: 1) Jasa pelayanan maksimal 44%. b. Penghasilan Rumah Sakit yang diperoleh dari pembayaran klaim JKA tidak disetorkan ke Kas Pemerintah Daerah sebagaimana diatur dalam Pasal 51 UU nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 5.a. c.6. Pelayanan Kesehatan. d. e. Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) Rekapitulasi tagihan 41 . Tarif yang diberlakukan untuk tindakan medik operatif khusus tersebut maksimal adalah tarif JKA untuk tindakan medis operatif khusus di rumah sakit tipe B. Persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Surat pernyataan dari direktur Rumah Sakit yang menyatakan memiliki tenaga ahli dan sarana yang menunjang untuk melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. 2) Jasa sarana dan prasarana minimal 20% 3) Bahan habis pakai minimal sebesar 26%. 4) Manajemen (Direktur. Penagihan Klaim Prosedur penagihan klaim pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut : 1. Askes (Persero) atas rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bahwa rumah sakit dapat melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. f. a. Pembayaran ke Rumah Sakit dan sarana rujukan lainnya dilakukan PT Askes (Persero) melalui transfer ke rekening bank masing – masing Rumah Sakit.

b. Fasilitas kesehatan/Rumah Sakit mengajukan klaim bersamaan dengan klaim pelayanan kesehatan lainnya ke PT Askes (Persero) setempat dengan melampirkan: 1) Surat pengantar pengajuan klaim. d. yang diketahui Direktur Rumah Sakit. dengan melampirkan: 1) Fotocopi SKP 2) Fotocopi bukti pelayanan kesehatan Jamkesmas 3) Format perhitungan selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas. 2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. maka PT Askes akan membayar selisih. Transportasi a. 6) Kwitansi biaya penggunaan alat transportasi rujukan. Apabila perhitungan selisih lebih antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas. Penggantian biaya transportasi rujukan berdasarkan tarif sebagaimana tercantum dalam pedoman ini 42 . e. Untuk pelayanan rawat inap. c. maka PT Askes (Persero) tidak membayar selisih. 3) Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) 4) Rekapitulasi tagihan 5) Surat penggunaan alat transportasi rujukan yang ditandatangani Direktur RS atau Pejabat yang ditunjuk dan peserta atau keluarganya. hitungan hari rawat adalah tanggal keluar peserta dikurangi tanggal masuk. 2. Penagihan klaim untuk pelayanan kesehatan peserta JKA dari Jamkesmas adalah selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas.5) Bukti pendukung Kesehatan pelayanan yang telah dilakukan Fasilitas b. Bila perhitungan selisih kurang antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas.

b. Askes (Persero). Kuitansi (Televisi/ Radio) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) Materi wawancara 10) Bukti tayang (kaset/VCD/DVD) 11) Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. sedangkan besaran biayanya mengacu pada pola pembiayannya sesuai ketentuan Anggaran Pendapatan Belanja Aceh (APBA). a. Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada peraturan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Sosialisasi melalui surat kabar bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) Surat Permintaan Penawaran Harga Surat Penawaran Harga Berita Acara Negosiasi Harga Surat Pemesanan advetorial Kuitansi 43 .c. dan radio bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga Surat Penawaran Harga Berita Acara Negosiasi Harga Surat Pemesanan untuk melakukan kegiatan wawancara Kuitansi Honorarium Narasumber (Dikenakan Pph 21). Sosialisasi melalui media televisi. Proses verifikasi pelayanan yang dilakukan oleh PT Askes (Persero) paling lama 20 hari kerja. PT Askes wajib membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah klaim selesai di verifikasi dengan catatan dana biaya pelayanan kesehatan langsung masih tersedia. 3.

10) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN).6) 7) 8) 9) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) Bukti tayang Advetorial Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Surat Penawaran Harga. Berita Acara Negosiasi Harga. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). 44 . Bukti tayang Advetorial. Surat Penawaran Harga. Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. e. Kontrak/ SPK. Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. Sosialisasi JKA dilakukan melalui poster dan leaflet bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga. Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Berita Acara Negosiasi Harga. Kuitansi. kepala Puskesmas. Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). Sosialisasi keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga. d. Sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat kecamatan yang melibatkan unsur muspika. Surat Pemesanan spanduk/ SPK. kepala desa dan bidan desa bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Undangan. Dokumentasi. Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) melalui spanduk/baliho bukti pertanggungjawaban c. Kuitansi. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN).

Kuitansi/Daftar penerimaan uang transportasi peserta. Kuitansi. Kuitansi/Daftar Honor Pembicara (Dipotong PPh ps 21). Surat Penawaran Harga. 3) 4) Foto copy KTP Kuitansi/ Bukti Pembayaran. h. 45 . Kontrak/ SPK. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). Materi sosialisasi. Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. g.2) 3) 4) 5) 6) 7) Daftar Hadir. Biaya pencetakan blanko kartu peserta JKA dan pendukungnya (formulir isian peserta. f. Dokumentasi. Foto copy KTP. Berita Acara Negosiasi Harga. card holder dan amplop) bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Surat Permintaan Penawaran Harga. Biaya entry data dan pengemasan kartu peserta JKA apabila dikerjakan oleh institusi atau perorangan bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) Kontrak/SPK. Rekapitulasi data yang di entry . Kuitansi/ Bukti Pembayaran. Bukti pembelian konsumsi. Biaya validasi data dan distribusi kartu peserta JKA pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) SK Tim validasi data dan distribusi kartu peserta. Dokumentasi. Rekapitulasi data yang dikumpulkan/ berita acara dan tanda terima kartu.

10) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). Laporan bulanan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a. Laporan Arus Kas. Laporan Posisi Keuangan. Laporan Tahunan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+1 bulan yang terdiri dari : a. Laporan Arus Kas. 2. d. Perhitungan klaim Pemberi Pelayanan Kesehatan 4 (empat) bulan terakhir disampaikan paling lambat tanggal 4 Januari Tahun berikutnya 3. b. Masa Berlaku Klaim 1. b.7. c. Kadaluarsa klaim terhitung sejak 4 (empat) bulan pelayanan di berikan. Dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung yang belum digunakan disetorkan ke kas Pemerintah Aceh. c. Laporan triwulan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a. Laporan keuangan tersebut meliputi pengelolaan dana pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung sebagai berikut : 1. 2. Laporan Posisi Keuangan. Laporan Arus Kas. Laporan Aktivitas. c.8. b. Laporan Aktivitas. 5. Laporan Aktivitas. d. Catatan atas laporan keuangan. Pelaporan Keuangan Pertanggungjawaban keuangan berupa laporan keuangan merupakan bagian dari laporan program yang harus disampaikan oleh PT Askes (Persero) kepada Dinas Kesehatan Aceh. 46 .9) Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. Catatan atas laporan keuangan. Laporan Posisi Keuangan. 3. kecuali untuk Pemberi Pelayanan Kesehatan di luar wilayah Provinsi Aceh. 5.

OSC & IBNR. Ketentuan Tambahan Dinas Kesehatan Aceh sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh Bidang Kesehatan merupakan representatif Pemerintah Aceh dalam pelaksana teknis JKA dan memiliki wewenang menyusun ketentuan-ketentuan tambahan untuk kelancaran dan akuntabilitas JKA. kecuali ditentukan lain oleh Pemerintah Aceh. Laporan posisi saldo keuangan akhir Tahun per 31 Desember 2010 (CMS) paling lambat diterima oleh Pemerintah Aceh pada tanggal 10 Januari Tahun 2011.9. 4. 5.e. 47 .

Dinas Kesehatan Aceh adalah pelaksana teknis JKA sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh bidang Kesehatan dan bertangung jawab kepada Gubernur Aceh. Tim Koordinasi berfungsi utama sebagai regulator dalam penyelenggaraan JKA. dokter spesialis dan asosiasi tenaga kesehatan di wilayah Aceh. dan lain-lain. kajian kecukupan dana untuk perhitungan anggaran Tahun berikutnya dengan membentuk tim evaluasi/konsultan ahli. Melakukan pengaturan tariff dan prosedur pelayanan bersama PT. Tim Koordinasi 1. b. dan pihak lain yang terkait. e. Kegiatan Tim Koordinasi Provinsi dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. ahli/konsultan asuransi. dan pelayanan/manfaat yang diberikan kepada peserta. sosialisasi. PPK. Tim Pengawas berfungsi untuk menjaga dan menjamin kelancaran dan kesesuaian Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh di fasilitas kesehatan. penerima manfaat (peserta). LSM. Askes (Persero). Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) terdiri dari Dinas Kesehatan Aceh. Pembentukan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas bertujuan untuk menjamin penyelenggaraan JKA sesuai ketentuan dan terkendali baik kendali mutu maupun kendali biaya. Provinsi Gubernur membentuk Tim Koordinasi Provinsi yang diketuai oleh unsur Pemerintah Aceh dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Aceh. Tim Koordinasi tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota dan Tim Pengawas tingkat Provinsi. Melakukan evaluasi penyelenggaraan JKA dan melakukan analisis utilisasi dan . Kabupaten/Kota dan Kecamatan. organisasi profesi. dengan jumlah tim maksimal sebanyak 20 orang.1. tokoh masyarakat. dsb. Tim Koordinasi Provinsi di dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA. 6. 48 d. pembinaan. Tugas Tim Koordinasi Provinsi adalah : a. c. PT Askes (Persero).Askes. Kegiatan koordinasi Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh akan melibatkan lintas sektor dan stakeholders terkait dalam berbagai kegiatan seperti pertemuan konsultasi.

Mendapatkan laporan pelaksanaan Program JKA dari pihak pelaksana program secara berkala. LSM.f. tokoh masyarakat. 6. dan pihak lain yang terkait. 6. Kabupaten/Kota dan Kecamatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan biaya terkendali.1. RSU Daerah. 3.2. Pihak RSU Zainoel Abidin. Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA di tingkat Kabupaten/Kota. Melakukan pertemaun dan konsultasi dengan Dinas Kesehatan Aceh. 2. organisasi profesi. Kabupaten/Kota Bupati/Walikota membentuk Tim Koordinasi Kabupaten/Kota yang diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Kab/Kota. Askes (Persero). Kegiatan Tim Pengawas dibiayai dari dana yang bersumber dari Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung. 5. b. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. Askes. Memberikan saran dan bantuan teknis kepada pihak pelaksana program guna memperlancar dan meningkatkan mutu pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta. 4. PT. Tugas Tim Koordinasi Kabupaten/Kota adalah : a. Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA.2. manajemen pengobatan. Tim Pengawas Provinsi Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Provinsi : 1. Kegiatan Tim Koordinasi Kab/Kota dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. dsb. c. Mengkonsultasikan permasalahan yang tidak bisa diselesaikan ke Tim Koordinasi tingkat Provinsi. dengan jumlah tim maksimal sebanyak 9 orang. Melakukan pengawasan terhadap implementasi pedoman pelaksanaan (Manlak) Program JKA dalam pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Melakukan validasi atas laporan tim pengawas 2. dan penanganan keluhan atas pelayanan kepada peserta. PPK. PT Askes (Persero). d. RSU Swasta dan 49 . Tim Koordinasi Kab/Kota dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta. Tim Pengawas Pemerintah Aceh membentuk Tim Pengawas Tingkat Provinsi.

5. 4. 6. Tim Pengawas kabupaten/kota bertanggung jawab kepada Gubernur Aceh melalui bupati/walikota setempat. Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan. 2. Memberikan umpan balik atas pelaksanaan Program JKA berdasarkan hasil pengawasan ataupun pemantauan dilapangan. 3. Tim Pengawas Kabupaten/Kota Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Kabupaten/Kota : 1.para pelaksana lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan Program JKA. Menyampaikan pelaporan hasil pengawasan kepada tim koordinasi dan PT. Melakukan pengawasan terhadap administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan di Puskesmas 4. 2. Askes (Persero) Cabang setempat setiap kali melakukan kegiatan pengawasan. 6. Askes (Persero) Cabang Setempat sebagai pertanggung jawaban. Menyampaikan hasil pengawasan kepada tim pengawas Kab/Kota 8. 6. 9. Melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Memberikan pelaporan (format terlampir) pelaksanaan kegiatan tim pengawas Kecamatan sebagai pertanggung jawaban ke PT. Tim pengawas kecamatan bertanggung jawab kepada bupati/walikota melalui Camat setempat. Membuat laporan pertanggung jawaban kegaitan pengawasan (format terlampir) 7. 6.3. Menampung aspirasi/keluhan baik petugas maupun masyarakat terhadap pelayanan kesehatan JKA.2. Melakukan pengawasan terhadap kegiatan pelayanan kesehatan peserta JKA di Puskesmas. 5. Membantu petugas dalam memberikan informasi pelayanan JKA kepada masyarakat.2. 3. Menyampaikan laporan hasil pengawasan kepada Gubernur Aceh pertriwulan dan laporan Tahunan para pihak yang berkepentingan.2. Tim Pengawas Kecamatan Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas Kecamatan : 1. 50 . Membantu petugas di dalam mengatasi permasalahan pelayanan kesehatan yang timbul dalam masyarakat. penanganan keluhan tentang pelayanan kesehatan kepada peserta.

Susunan Tim Koordinasi 6. : Kepala Bappeda Aceh. Kepala Bidang Pembinaan Pelayanan Kesehatan. Perwakilan Akademisi.1. Kepala Biro Kesra Direktur RSUD dr. Askes (Persero) Regional. Direktur RSUD Kabupaten/Kota PT Askes (Persero) Kabupaten/Kota. Askes (Persero) sebagai pengelola Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Gubernur Aceh dengan PT. Kepala Dinas DPKKA. Askes (Persero) Cabang dan Kantor Askes Kabupaten/Kota. 6. Pengarah B.4. PT. Askes (Persero) yang didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 6.4. Pelaksana Ketua Sekretaris Anggota : Gubernur Aceh : Sekretaris Daerah Aceh : Kepala PT Askes (Persero) Regional I. : Kepala Cabang PT Askes (Persero).4. Unsur PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. : Ketua Komisi yang membidangi kesehatan DPRK.3. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ketua Tim Asistensi Bidang Kesehatan Gubernur. Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Aceh. PT. 51 . PT. Sekretariat : Unsur Dinas Kesehatan Aceh.6. Ketua Bappeda. Kepala Biro Hukum Setda Aceh. Askes (Persero) Pusat. 3. Askes (Persero) tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh Nomor 05/PKS/2011 dan nomor 100/KTR/0411. : Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota. Zainoel Abidin. Tingkat Kabupaten/Kota Pengarah Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota : Bupati/ Walikota. Badan Penyelenggara Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) dilaksanakan oleh PT. Tingkat Propinsi A. Kepala PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. 2.2. Tugas dan fungsi PT.

6. Tingkat Kabupaten/Kota A. Perwakilan Komite Medik. Anggota Pengarah : Sekretaris Daerah Aceh C. 2. Tim Koordinasi Kabupaten/kota diangkat oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.2.5. Tokoh masyarakat Kecamatan setempat. Anggota Pengawas Non Medik masing-masing 1 (satu) orang dari : 1. Bersedia dan mampu melakukan pengawasan langsung dan tidak langsung tanpa pamrih. Untuk Tingkat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan Pemerintah Aceh mendelegasikan kepada Bupati/Walikota untuk membuat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan. Tingkat Kecamatan Tim Pengawas Tingkat Kecamatan beranggotakan maksimal sebanyak 3 (tiga) orang yang diusulkan oleh Kecamatan 1 (satu) orang dan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2 (dua) orang dengan kriteria sebagai berikut: 1.6. 2 (dua) orang Unsur Pemerintah Aceh. Tokoh Masyarakat. Sekretaris : Unsur Pemerintah Aceh E. LSM Bidang Kesehatan. Anggota : 4 (empat) orang dari Unsur Medis. Sehat Jasmani dan Rohani 5. 1 (satu) orang dari Unsur Akademisi.5. Tim Pengawas Tingkat Provinsi diangkat oleh Gubernur. 3. 2. Prosedur Pengangkatan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas 1. 6. Aceh. Perwakilan PPNI Cabang.5. 4. Peduli terhadap kesehatan masyarakat. 5. Anggota Pengawas Medik masing-masing 1 (satu) orang dari : 1. Berprilaku baik 6. 3. Pengarah : Gubernur Aceh. Perwakilan IBI. B. C.5.1 Tingkat Provinsi A. Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.3. 4. Tim Koordinasi Provinsi diangkat oleh Gubernur atas usulan Kepala Dinas Kesehatan 2. SK tim Pengawas Tingkat 52 . Ketua Tim Pengawas : Akademisi D. Perwakilan IDI Cabang. Perwakilan PDGI Cabang. 2. B. Susunan Tim Pengawas 6.6.

7. Tersedianya sistem informasi manajemen JKA.1.3. 3.1. Tersedianya data base kepesertaan Hasil survey kepuasan peserta dan fasilitas kesehatan JKA Tidak ada penolakan peserta JKA yang membutuhkan pelayanan kesehatan Keluhan peserta dapat ditindaklanjuti Tersedianya data dan informasi penyelenggaraan JKA Terpenuhinya kebutuhan dana dalam penyelenggaraan JKA Angka utilisasi rawat jalan primer sekitar 15-20 % dari peserta per bulan Angka rujukan rawat jalan tingkat pertama maksimal 20 % dari angka kunjungan atau 4% dari jumlah penduduk. 7. Terlaksananya pelaporan penyelenggaraan JKA secara periodik. Terlaksananya verifikasi pertanggung jawaban pemanfaatan dana JKA di fasilitas kesehatan. Terlaksanaanya pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan biaya. kabupaten/kota dan kecamatan. Angka rawat inap 5% dari total peserta per Tahun 53 .1. 9. 6. Tersedianya data base kepesertaan. Terlayaninya peserta JKA di seluruh fasilitas kesehatan. 8. 6. Adanya Badan Penyelenggara JKA. 4. 8. 7. Indikator output 1. 4. Indikator Program Indikator keberhasilan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh memiliki beberapa indikator diantaranya adalah. Tersedianya dana APBA untuk penyelenggaraan JKA. 3. Adanya Tim Pengawas tingkat propinsi. 7. 7. 3.1. Terlaksananya penyampaian pertanggungjawaban pemanfaatan dana dari fasilitas kesehatan. Tersedianya Pedoman Pelaksanaan (Manlak). Adanya Tim Koordinasi tingkat provinsi dan kabupaten/kota. 5. 2. Indikator Proses 1. 2. Tersedianya jaringan fasilitas kesehatan. 2. 4. Terlaksananya validasi dan pemutakhiran data kepesertaan.1. Indikator Input 1.2. 6. 5. 5.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI 7.

10. kepemilikan kartu JKA. Pertemuan dan Koordinasi. Tujuan Pemantauan dan Evaluasi. d. b. Survey dan Kajian. 11. 2. Laporan media massa. Manajemen pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan peserta. 54 . 3. Ruang lingkup pemantauan : a. kecukupan biaya JKA dan pertanggungjawaban keuangan. Penanganan keluhan. Analisa laporan. Kegiatan Pemantauan dan Evaluasi 1. Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan kondisi kesesuaian rencana dengan pelaksanaan. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi : a. Manajemen keuangan meliputi jadwal pembayaran fasilitas kesehatan.2. Kunjungan lapangan. c. Manajemen kepesertaan yang meliputi pembentukan master file. Sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. c. f. Rata-rata lama perawatan di RS 6 hari kecuali penderita psikiatri yang dirawat. Tingkat kepuasan peserta minimal 75% 7. dokumentasi peserta dan penanganan keluhan. e. b.

Dukungan dari berbagai pihak sangatlah menentukan keberhasilan pelaksanaan JKA. Tenaga kesehatan belum merata dan perlu peningkatan kualitasnya. Selain memenuhi hak rakyat sebagaimana amanat Undang-Undang dasar 1945 dan UU No 11 tentang Pemerintahan Aceh. JKA perlu disempurnakan terus menerus agar pada suatu waktu kelak penduduk yang memiliki kemampuan akan termotivasi berkontribusi iuran karena sistem jaminannya bermutu dan terpercaya. Keterbatasan anggaran merupakan kesulitan tersendiri untuk menyempurnakan sistem pelayanan. Reformasi ini membutuhkan pengorbanan baik materil maupun non materil. Konsep JKA adalah reformasi sistem pembiayaan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Aceh. Kesiapan fasilitas kesehatan untuk menyediakan layanan yang berkualitas merupakan 55 .BAB VIII PENUTUP Pelaksanaan JKA diharapkan dapat meningkatkan produktifitas penduduk sebagai investasi jangka panjang Pemerintah Aceh. Program ini dirancang secara bertahap sesuai dengan kondisi daerah agar pelaksanaan JKA tidak mengalami kegoncangan sistem yang sedang berjalan. Oleh karena itu. JKA tidak serta-merta dapat memperbaiki kualitas layanan karena banyak faktor. penduduk desa relatif belum optimal menikmati manfaat JKA dibandingkan penduduk di perkotaan. Oleh karena itu. Alokasi kewajiban pendanaan yang mencukupi sebagaimana diatur undang-undang memerlukan komitmen kuat dari eksekutif dan legislatif agar JKA memberikan hasil yang maksimal. JKA juga diharapkan menjadi kebanggaan penduduk Aceh. Prilaku pelayanan yang sudah berlangsung lama tidak mudah diubah seketika. JKA dalam jangka panjang akan meningkatkan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan untuk mewujudkan penduduk Aceh yang sejahtera dalam kemakmuran dan berkeadilan. pelaksanaan JKA pada tiga Tahun pertama masih mengalami banyak kendala seperti penduduk di daerah dengan fasilitas kesehatan terbatas. Sesuatu yang berat dapat dilalui dengan mudah jika semua pihak mendukung JKA. Aspek aturan yang belum sejalan dengan harapan ideal desain JKA. sehingga memuaskan semua pihak. JKA bukanlah program yang mampu mengubah sesuatu yang belum sesuai harapan dalam waktu singkat.

tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Allah SWT. kebijakan. baik gagasan pemikiran. dan meningkatkan perluasan peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek. insentif dokter. data kependudukan. Perilaku masyarakat untuk selalu menjaga kesehatan diri dan lingkungan sehingga mengurangi risiko sakit sangat menentukan pengendalian biaya JKA. perubahan status rumah sakit ke bentuk badan layanan umum. Amin. Pemerintah Aceh bersama Kabupaten/Kota untuk terus memperbaiki aturan. 56 . Pemerintah Kabupaten/Kota belum diajak berkontribusi untuk JKA agar kabupaten/kota bisa berkonsentrasi pada pembenahan fasilitas kesehatan. tenaga kesehatan. Semoga apa yang menjadi harapan masyarakat dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. dan kualitas tenaga kesehatan agar harapan kita semua mendekati kenyataan.esensi tujuan penyelenggaran JKA.

dan g. c.LAMPIRAN II : Peraturan Gubernur Aceh Nomor : 56 Tahun 2011 Tanggal : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) I. Pemberian surat rujukan  RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana d. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas. Pemberian surat rujukan. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA  RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Tindakan medis sederhana. b. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis h. Pelayanan imunisasi dasar f. f. Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Balkesmas dan Rumah Sakit dan Unit Gawat darurat (UGD) di Rumah Sakit. 2. Pemeriksaan penunjang diagnostik. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdiri dari : 1 . e. Puskesmas Keliling (Pusling). Pemeriksaan. d. Puskesmas Pembantu. pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter/ tenaga keperawatan c. Poskesdes/Polindes. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Perawatan) 2. Jenis Pelayanan : a. 2. Perawatan di ruang perawatan. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket meliputi: a. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi g. II. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan b. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan. Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga. termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi e. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum.

Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) f.a. Tindakan medis yang terdiri dari : 1) Paket tindakan medis (Paket III) 2) Tindakan medis non operatif d. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : nadi tidak teraba 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e. konsultasi gizi dan assesment rehabilitasi medik b. aritmia Edema / bengkak seluruh badan Epitaksis. Paket pemeriksaan (Paket I) termasuk konsultasi. BAGIAN I ANAK DIAGNOSA Anemia sedang / berat Apnea / gasping Bayi ikterus. Pemberian surat rujukan 3. baygon) keadaan umum masih baik Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak Panas tinggi > 400 C Sangat sesak. Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket c. anak ikterus Bayi kecil/ prematur Cardiac arrest / payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kesadaran menurun. gelisah. Yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat adalah sebagai berikut : NO. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal ginjal akut Gangguan kesadaran. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi Berat Hipotensi / syok ringan s/d sedang Intoksikasi (minyak tanah.

Genetalia CVA bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastrokikis Gigitan binatang / manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax 3 II BEDAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 . BAGIAN 26 27 28 29 DIAGNOSA tekanan darah terukur termasuk DSS. Anggota gerak f. Leher c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Tetanus Tidak kencing > 8 jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acute Atresia ani (anus malformasi) BPH dengan retensio urin Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas. Intra cranial b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Thorax d.NO. Abdomen e. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b. antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis akut Corpus alienum pada : a.

NO. BAGIAN 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 DIAGNOSA Hematuria Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerata Hidrochepalus dengan TIK meningkat Hirschprung disease Ileus Obstruksi Internal Bleeding Luka Bakar Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel / myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pankreatitis akut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patah tulang tertutup Periappendicullata infiltrat Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Tension pneumothoraks Tetanus generalisata Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Cor Pulmonale decompensata yang akut Edema paru akut Henti jantung 4 III Kardiovaskular 1 2 3 4 5 .

Erosi b. Ablasio retina b. BAGIAN 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DIAGNOSA Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati. Trauma tajam/tajam tembus Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan perdarahan 5 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 9 10 11 . CRAO c. Ulkus / abses c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada Sesak nafas karena payah jantung Syncope karena penyakit jantung Abortus Distosia Eklampsia Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Inversio Uteri Febris Puerperalis Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi Benda asing di kornea mata / kelopak mata Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endoftalmitis/panoftalmitis Glaukoma : a. Trauma tumpul b.NO. Trauma fotoelektrik/ radiasi c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Vitreous bleeding Selulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Akut b. Descematolis Semua trauma mata : a.

P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung Disfagia Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasialis akut Perdarahan di bidang THT Syok karena kelainan di bidang THT 6 VI Paru-paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VII Penyakit Dalam VIII THT .M Exacerbasi akut Pneumonia sepsis Pneumathorax ventil Reccurent Haemoptoe Status Asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue (DBD) Demam tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal ginjal akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Leptospirosis Malaria Observasi shock Abses di bidang THT & kepala leher Benda asing laring/ trachea/bronkus. BAGIAN 12 DIAGNOSA Uveitis/ skleritis/iritasi Asma bronchitis moderate severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumathorax P.O.NO.

Konsultasi 3. penunjang diagnostik. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 1. Observasi c. dapat diberikan pelayanan : a.NO. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan d. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA a. terdiri dari : a. 3) Tindakan medis. Paket penunjang diagnostik (Paket II) dan penunjang diagnostik luar paket b. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. BAGIAN 11 12 13 DIAGNOSA Trauma (akut) di bidang THT . Kepala dan Leher Tuli mendadak Vertigo (berat) Kejang Stroke Meningo enchepalitis IX Syaraf 1 2 3 B. Paket tindakan medis (paket III) c. 2. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan c) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis d) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA). Perawatan dan akomodasi setelah 6 (enam) jam sampai 24 (dua puluh empat) jam tanpa menginap b. Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. dan e) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B). PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) 7 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas tertentu dan rumah sakit. tindakan medis dan pelayanan obat. Paket pelayanan satu hari (One Day Care).

ICCU dan HCU (oksigen. penunjang diagnostik. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Pelayanan Luar Paket.b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan Medis non operatif 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) 5) Pemberian Surat Rujukan 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Ruang ICU/NICU/PICU. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. dan ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket rawat inap. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). ICCU. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK a. alat monitoring jantung dan paru-paru. ICCU dan HCU c) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket II A) d) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e) Pemakaian alat perawatan yang tersedia di ruang ICU/ NICU/ PICU. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas dan Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Pelayanan paket penunjang diagnostik dapat diberikan pada Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan. 3) Tindakan medis. Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care). RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG KHUSUS a. yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan medis non operatif 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) 5) Pemberian Surat Rujukan D. dan lain-lain) 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B). b. 8 . tindakan medik dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain b) Perawatan akomodasi di ruang perawatan ICU/ NICU/ PICU.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III. Urine. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Darah : Eosinofil Eritrosit Golongan Darah Hematokrit Hemoglobin Hitung Jenis Leukosit Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit Sisa makanan 9 . dan Faeces NO.1) Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) meliputi : Paket Darah.

Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2. SkyLine & ViewTunnel Foto Gigi Biasa Foto Jaringan Lunak Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Foto Kolumna Vertebralis Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya) Foto Mandibulla Foto Mastoid Foto Metacarpal / tangan Foto Nasal Foto Orbita Foto Panoramik Foto Pelvis Foto Rahang Foto Rheese Foto RLD Toraks 10 . biaya pemeriksaan radiodiagnostik tanpa memperhitungkan jumlah exposure NO.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Foto Genu AP & Lat Foto Genu AP/Lat.NO.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 5. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS PELAYANAN Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) Foto Basis Kranii Foto Bone Age Foto Cephalo Foto Clavicula / Clavicula bilateral Foto Costae Foto coxae Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi : 1. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4. 11 Warna 2) JENIS PELAYANAN Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).

JENIS PELAYANAN 1 Anel Test 2 Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni 3 Biometri 4 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 5 Elektrokardiografi 6 Facialis Parase 7 Free Field Test 8 Funduscopy 9 Gonioscopy 10 Keratometri (Fitting kontak lens) 11 12 13 14 15 16 17 18 Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri 11 . JENIS PELAYANAN 28 Foto Scapula / Scapula Bilateral 29 30 31 32 33 Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) 34 Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) 35 Foto Top lordotik 36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) : 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya) 37 Foto Wrist join Ka/Ki 3) Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) NO.NO.

Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET a. dan Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket. 19 Tonografi 20 Tonometri JENIS PELAYANAN 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b.NO. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket. I. 1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. Jenis Pelayanan : Pelayanan Luar Paket dapat diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JENIS PELAYANAN KIMIA DARAH Amilase Darah Amilase Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I 12 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS PELAYANAN Troponin T DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/ kurve harian FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida HEMATOLOGI Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi Morfologi Sumsum Tulang NAP 13 . 30 II. 1 2 3 4 V.NO. 1 2 3 4 5 6 7 III. 1 2 3 4 VI. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IV.

NO. 11 12 13 14 15 16 17 VII. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JENIS PELAYANAN Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang SIBC (Serum Iron Binding Capacity) Sugar Water test TIBC (Total Iron Binding Capacity) Transferrin SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HIV Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HVS II IgM Anti Influenza A-B Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMV IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid 14 .

Biakan. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IX.2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1 BTA 1 x. sputum.SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah. Biakan. 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 VIII. Biakan Medium Cair BTA 3 x. 1 2 JENIS PELAYANAN FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) VDRL Viral Load HIV Widal MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. Resistensi Medium Cair . Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana. Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif HORMON Estradiol Estrogen 15 . Resistensi Medium Cair . 1 2 3 4 5 X. OAT Lini 1 . cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah. kerokan.NO. sputum. OAT Lini 2 BTA 3 x. OAT Lini 1 . cairan tubuh lain) Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) BTA 1 x. kerokan.

NO. 1 2 3 XII 1 2 XIII 1 JENIS PELAYANAN FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron Tiroid Stimulating Hormon (TSH) CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi FAECES Analisa Faeces (pencernaan) Benzidine Test DRUG MONITORING Aminophylin XIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial) Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest 16 . 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 XI.

colon 3 .DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC) PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus.2 botol Biopsi esofagus.4 botol atau lebih Biopsi Khusus (hati. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XVII a. sumsum tulang) PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang 17 . gaster. gaster.NO. 20 XV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 XVI. ginjal. colon 1 . 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PELAYANAN IT Ratio IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif ANA Titrasi Anti ds .

b. 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan Urine Serial 3x IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol Ablasi kiste simple Appendicogram Arteriografi Arthrogram Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. CrbB2/HER 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 c. P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS Paket Limfoma. Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl) 2) Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryo-blatoin Cystogram Dacryografi 18 . I. TOPO.NO.

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 JENIS PELAYANAN Diskography Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP(Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Follow Through Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Scoliosis Program Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Survey Tulang/Bone Survey Sympathetic block 19 .NO.

99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Devertikulum Meckel Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131 Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI) Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I-131Oral Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin 20 .NO. 59 60 61 62 63 64 65 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JENIS PELAYANAN Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 JENIS PELAYANAN ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas) ABR Click / Tone Burst (Komunitas) ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) Amnioscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing Bronkoskopi dan Laser Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas) Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS) Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP. EMG Elementer. VER. JENIS PELAYANAN 36 Ventilasi Lung Scan 37 WholeBody Scan (MIBI) 3) Jenis Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket adalah sebagai berikut : NO.NO. EMG F Wave 21 . EMGNCV. EMG Sensorik.

Operasi (USG Guide) 73 Urethroscopy / Cystoscopy 74 USG Bahu 75 USG Bahu Bilateral 76 USG Bayi 77 USG Cimino 22 . EMGNCV.NO. Aspirasi. Punksi . JENIS PELAYANAN 37 Evoked Potensial: SSEP. EMG elementer. EEG Sleep Record 38 Fasialis N VII 39 Fibroscan 40 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) 41 Foto Fundus 42 Fundus Floresin Angiografi (FFA) 43 Gastroscopy 44 Holter Monitoring 45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 46 Kolposcopy 47 Laparascopy / Peritoneoscopy 48 Laryngoscopy/Telelaryngoskopi 49 OCT / HRT 50 Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 51 PEG (SCBS)/Gastrotomi 52 Pemeriksaan Urodinamik 53 Pemeriksaan Uroflowmetri 54 Periteneoskopi Diagnostik 55 Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 56 Posturografi Neuro Otologi 57 Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) 58 Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi 59 Sinuscopy (Anestesi Lokal) 60 Skrining Metabolik 61 Spirometri rutin + Uji Bronkodilator 62 Telemetri 63 Terapi Reposisi Otolit 64 Tes Keseimbangan dengan Frenzels 65 Tes Keseimbangan Sederhana 66 Torakoskopi medik 67 Transbronchial needle aspiration 68 Transbronschial lung biopsy 69 Transnasal Esofagoskopi 70 Traso Eshopageal Echo (TEE) 71 Treadmill 72 Tuntunan USG pada Biopsi.

JENIS PELAYANAN 78 USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. dan Prostat 2. Aorta.NO. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 23 . TINDAKAN MEDIK 1.Ibu Hamil (per trimester kehamilan) 96 USG Mammae/ Tiroid 97 USG Mata/ Paru 98 USG Musculosckletal lain 99 USG Musculosckletal lain Bilateral 100 USG Organ : 1. USG Ginjal. USG Testis 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) a. USG Thorax 101 USG Pedis 102 USG Pedis Bilateral 103 USG Prostat Trans Rectal 104 USG Whole Abdomen 105 USG Wrist 106 USG Wrist Bilateral 107 Vektor Cardiographi 108 Vibrasi 109 VO2 Max E. Buli-buli. USG Soft Tissue 5. USG Pelvis 6. USG Kepala 4. Vena Porta) 79 USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) 80 USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) 81 USG Doppler Testis 82 USG Lengan 83 USG Lengan Bilateral 84 USG Parotis 85 USG Abdomen Atas / Bawah 86 USG Ankle 87 USG Ankle Bilateral 88 USG Appendiks 89 USG Cardia 90 USG Colour Doppler 3 dimensi 91 USG Elbow 92 USG Elbow Bilateral 93 USG Genu 94 USG Genu Bilateral 95 USG Kandungan . Vena Cava.

dan Paket III C yang dilakukan dengan tindakan anastesi lokal di ruang biasa dan Unit Gawat Darurat.b. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Paket III A. I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Anti jamur Intra bladder Dialisis Peritoneal Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver) BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dg komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Sal akar gg anterior Pengisian sal akar gg posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik 24 . 1) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III A adalah sebagai berikut : NO. Jenis Pelayanan : Paket tindakan medis (PIII) dapat dilakukan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Paket III B. Paket Pelayanan satu hari (One Day Care).

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JENIS TINDAKAN Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol.NO. Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar V 1 2 3 4 VI 1 2 VII 1 2 3 4 5 6 BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pesarium BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung 25 .

CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran 26 .NO. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JENIS TINDAKAN Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas) Spooling Cerumen Telinga Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test VIII BAGIAN PSIKOLOGI 1 Tindakan Psikoterapi / Psikometri IX 1 2 3 X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre .

NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 XII 1 XIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS TINDAKAN Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas Fitting dan check out ortosis & prostesis BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik .rawat Inap 2) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 II 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN BAGIAN ANAK BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi Ventrikel Tap BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap 27 .

NO. 8 III 1 2 3 4 5 6 7 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 V 1 2 3 VI 1 VII 1 VIII 1 JENIS PELAYANAN Tindakan Businasi BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks Pendalaman vestibulum BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks BAGIAN SARAF Tindakan Punksi Lumbal 28 .

IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X 1 2 3 JENIS PELAYANAN BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch Taping & strapping Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0.5 / 1 / 2 cc) a. Sendi Kecil BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia) BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi 29 XI 1 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 . Sendi Besar b.NO.

pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra BAGIAN UMUM Akupuntur (4 x tindakan) Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG 3) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III C adalah sebagai berikut : NO. I BAGIAN ANAK 1 ITT 2 Pungsi Ascites JENIS TINDAKAN 30 .NO. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 XIII 1 XIV 1 2 3 4 5 6 XV 1 XVI 1 2 JENIS PELAYANAN Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT) BAGIAN PARU Uji jalan 6 menit KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks .

NO. II 1 2 3 4 5 6 7 III 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty BAGIAN GIGI DAN MULUT Bone graft Insisi Epulis Splint gnato Tindakan Deepening Sulcus IV BAGIAN GINJAL HIPERTENSI 1 Injeksi kelenjar paratiroid V BAGIAN GASTROENTOLOGI 1 Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) 2 STE Hemoroid 3 Urea Breath Test (UBT) VI BAGIAN KULIT 1 Tindakan pada Keratosis Seboroika VII 1 2 3 4 5 VIII 1 2 3 4 5 6 BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis Transthoracal needle aspiration (TTNA) IX KEBIDANAN 1 Kolpoperineorafi 31 .

yaitu : 1) Kelompok I 2) Kelompok II 3) Kelompok III 32 . Tindakan Medis operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.NO. JENIS TINDAKAN 2 Marsupialisasi Kista Bartholini 3 Mini Laparotomy X 1 2 3 4 6 7 XI 1 2 3 4 5 XII 1 2 3 4 5 6 7 ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus Eksisi dengan Lokal Anestesi Ganti Nefrostomi HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati Aspirasi Abses Kista Hati Aspirasi Hepatoma Aspirasi Limpa Aspirasi Pankreas UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Pasang kateter dengan mandrain XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleepnasoendoskopi XIV BAGIAN ANASTESI 1 CVP/CVC 2 Resusitasi di ICU / ICCU 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF a. Jenis Pelayanan Tindakan Medis operatif dilakukan di Kamar operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.

4) Kelompok Khusus 1) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok I adalah sebagai berikut : NO. Ganglion. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV JENIS TINDAKAN ANAK Biopsi insisi tumor Biopsi rectum full thickness Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Atheroma Eksisi Granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Baougie Skleroterapi Varises Esofagus GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose KEBIDANAN 33 .

Hitroscopy Marsupialisasi Abses Bartholin Purandare Repair Perinium Grade III .dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( singe) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw 34 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS TINDAKAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/diratase kuretase dengan narkose Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif .NO. atheroma.IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simpel Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma.

abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tumors) Eksisi bony fragment . Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Jaringan Granulasi .MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Dibredement Fraktur Terbuka Drainage Jari. various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve. tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. defect (multiple digits) 35 . 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 JENIS TINDAKAN arthoplasty Sendi (jari). fracture Eksisi Jari. Elbow (medical epicondyle). superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space). contracture Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Jari Debridement. Various Lesions Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari).NO. Nekrotomy.01) Koreksi syrdactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang .STSG (TR.

contracture Terminalisation Jari.NO. Trauma Transposisi Nerve ulnar. deformity. deformity. dan Hemispica pada DDH Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA. Arthrogram.14) Reposisi tertutup. entrapment PLASTIK Angkat Arch Bar Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi Tragus Acsesories Eksisi Xantelasma Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal Terapi Sklerosing Trauma jaringan lunak wajah sederhana 36 . Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari. 41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2) Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari.

NO. IX 1 2 3 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 XI 3 4 2 5 6 7 XII 1 2 3 4 5 6 7 XIII 1 JENIS TINDAKAN SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak dengan narkose THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti Meatotomi Operasi Hernia tanpa komplikasi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein UMUM Vena Seksi 37 .

2) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok II adalah sebagai berikut : NO. JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Appendectomy simpel 2 Eksisi Baker Cyst/ ganglion 3 Eksisi Gynaecomasti 4 Eksisi hemangioma sedang 5 Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple 6 Eksisi Kista Brachialis 7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 8 Fistulektomy perianal 9 Gastroduodenoskopi 10 Ligasi Tinggi unilateral 11 Orchidectomy/orchidopexy unilateral 12 Polypectomy rectum 13 Potong Stump (Rectum) 14 Prosedur Thiersch (Prolaps anus) 16 Septectomy (Potong Septum) 17 Sphyngterotomy II DIGESTIF 1 Apendektomi Perforata 2 Herniotomi III GIGI DAN MULUT 1 Extirpatie Plunging Ranula 2 Reposisi Fixatie (Compucate) 3 Tindakan Blok Resectie IV KEBIDANAN 1 Eksisi Kista Tiroglosus 2 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 3 Operasi Manchester Fortegil 4 Salpingoofarektomi unilateral V MATA 1 Anterior / Posterior Sklerotomi 2 Biopsi tumor orbita 38 .

atheroma.ORIF (TR. deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum .> MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu 39 .dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi bilateral Segmentektomi ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari. JENIS TINDAKAN 3 Eksisi tumor adneksa sedang 4 Goniotomi 5 Koreksi Extropion / Entropion 6 Koreksi Symblepharon 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Fornix Plastik Tindakan Cyclodia Termi Trabekulektomi ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae abberant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma.NO.14) Fracture Artikuler .

NO. Screw) 47 Repair Nerve-digital. Osteotomy 54 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 40 . Nail. injury. Bowstringing/entrapment 46 Removal of implants (Plate.Bone Lengthening Transport 43 Rekontruksi Neglected Case .MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb.24) 53 Revisi Jari/Digit. Carpus. fracture/dislocation Rekonstruksi Jari.Bone 44 Rekontruksi Instability Joint Infection 45 Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Stump. Defect/contracture (single/multiple) Rekontruksi Limb Leg Inequality . (microsurgical) 48 Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital 49 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 50 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III .IV 51 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 52 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA. paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 JENIS TINDAKAN hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease IDET Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang .

deformity.NO. instrinsic muscle VIII 1 2 3 4 5 6 7 IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yg simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abses Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi nasofaring Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal.oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Trakestomi dengan penyulit 41 . JENIS TINDAKAN 55 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 56 Total Knee/ Shoulder Replacement 57 Total Patellectomy dan rekonstruksi 58 Transfer Jari.

X THORAX 1 Rewiring Sternum 2 Tracheostomi XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 JENIS TINDAKAN UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Funikokelektomi Hidrokel per skrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta XII VASKULER 1 Eksplorasi Abses Multiple 3) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok III adalah sebagai berikut : NO.NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN ANAK Anoplasti sederhana (Cut Back) Biopsi/ Proof laparatomy Detorsi Testis dengan Orchidopexi Eksisi Kista Urachus Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scroloplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma 42 .

Kistektomi Bilateral 2.NO. Miomektomi Multiple 2. Kistektomi+Miomektomi 9 Operasi Tumor Jinak Ovarium 10 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) V 1 2 3 4 5 6 7 MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 . Miomektomi+Kromotubasi Kistektomi : 1. Kistektomi+Kromotubasi 4.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi 8 3. II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5 6 7 JENIS TINDAKAN DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Orthognatic surgery Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang KEBIDANAN Ekstipasi Adenomiosis Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy 1.2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior 43 .

ankle . Blount disease. lateral condyle) 9 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. kelainan kongenital . Dega) pada kasus panggul 2 Alar transverse fusion 3 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) 4 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 5 Arthrodesis sendi ( panggul . triple arthrodesis) 6 Arthroscopy Therapeutik 7 Arthrotomy/Synovectomi 8 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar.NO. FTSG. wrist. malunion fraktur) 10 Debridement and anterior fusion in TB Spine 11 Debridement Mayor desloughing 44 . Pemberton.Flap lokal) Salpingoofarektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi VII ORTHOPEDY 1 Acetabuloplasty (Salter Innominate. 8 9 10 11 12 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JENIS TINDAKAN Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas lokal Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG.

NO. constriction 45 .23) PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangiona kompleks Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Koreksi ektropion Latisimus Dorsi Flap Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Degloving Injury Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JENIS TINDAKAN Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.

Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana 46 .NO. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 JENIS TINDAKAN band Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra Rekonstruksi Kontraktur Difus Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Rekonstruksi Palpebra Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand Rekonstruksi Repair tendon Complikata Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap Rekonstruksi Vagina 38 Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks 39 Release Syndactil kompleks 40 Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur 41 Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah 42 Reposisi Fraktur maksila / Zygoma 43 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 44 Reposisi Fraktur mandibula sederhana 45 Salvaging operasi mikro 46 Tram Flap 47 Trauma jaringan lunak wajah kompleks 48 Uretroplasti IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 THT BSEF/FESS 1 : Mini BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.

NO.bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 JENIS TINDAKAN Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF.orofaring UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial 47 .esofagoskopi.laringoskopi.

vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms 48 .NO. 27 28 29 30 31 32 33 XI 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Solenektomi Urethrektomi 4) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Khusus adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JENIS TINDAKAN ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium Eksisi Teratoma Retroperitoneal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik Esofageal Replacement Procedure Esofagomytomy (Operasi Heller) Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty.

Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Reapai Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada VUR Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia. Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi 49 . 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS TINDAKAN Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave.NO. Duhamel.

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VI 1 2 JENIS TINDAKAN MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi sinblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 .NO.4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter 50 .

Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 JENIS TINDAKAN Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana Dekompresi Syaraf Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) Koreksi Fraktur Impresif Kraniotomi / trenpanasi konvensional Kraniotomi+Bedah Mikro Kraniotomi+Endoskopi Laminektomi Kompleks Laminektomi Sederhana Neurektomi/Neurolise Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 51 .NO. Tulang Belakang.

penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Desection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) THORAX Explorasi Arteri Femoralis UROLOGI 52 . 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 IX 1 X JENIS TINDAKAN Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) Rekontruksi Meningokel Spina bifida Simple Functional Neuro Surgery Ventrikulostomi / VE Drainage THT BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor.NO.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 JENIS TINDAKAN Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Neobladder Operasi Ileal Condoit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi 53 .NO.

NO. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 71 72 73 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Psoas Hitch/ Boari flap Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra RPLND Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Urethrenuscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasovasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A Vistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi 54 .

NO. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis Simpatektomi Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral Skleroterapi dengan anestesi Splenektomi ec. debridement ligasi vena perforantes/penyulit Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi Trombektomi dengan atau tanpa debridement PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi 55 .

Paliatif 56 .Segmentektomi . orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula Reposisi/fiksasi Fr. Kuratif Adjuvant c. Kuratif Definitif b.Pnemonektomi .Trakeoplasi 3.Muscle Plombage . terdiri dari : .Lobektomi . TINDAKAN RADIOTERAPI a) Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi b) Jenis Pelayanan Tindakan radioterapi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan Jenis Tindakan Radioterapi dibagi dalam kelompok sebagai berikut : a.Torakoplasty . Radiasi Eksterna NO. Kuratif Adjuvant c. 13 14 15 XIII JENIS TINDAKAN Reposisi / fiksasi Fr.Reseksi Trachea . Paliatif 2 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a. JENIS TINDAKAN 1 Pesawat + Simulator a. Naso Orbita Edmoe (NOE) PARU Paket Bedah Paru.NO. Kuratif Adjuvant c. Paliatif d.Slevece Pnemonektomi .Air Plumbage . Kuratif Definitif b. Kuratif Definitif b.Slevece Lobektomi .Dikortikasi . Radiokastrasi / Non Keganasan Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat 3 Bantu a.Omentumpexy .

1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi b. Paket Brachyterapi NO. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c. Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi c. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2 Cervix Intrakaviter Lengkap a. Kuratif Booster IMRT / IGRT a. JENIS TINDAKAN 1 Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi 2 Terapi Samarium 50 mCi 57 . 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. Kuratif Definitif b. Radiasi Interna NO. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi 5 Cervix Implantasi a. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi b. Kuratif Definitif b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 6 Lidah Anterior a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. JENIS TINDAKAN 1 Ovoid a. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 3 Nasofaring Intralumen a. Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix Stereotactic Rediosurgery (SRS) a.4 5 6 7 3D a. Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 7 Base of Tounge a. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 4 Perineal Implantasi a. Kuratif Booster Stereotactic Radiotherapy (SRT) a.

CT Scan.III. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2. JKA hanya menanggung tambahan jasa medis terhadap pelayanan jampersal sebagaimana tercantum dalam lampiran II dan III. Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan. IV. Jenis Pelayanan Dalam hal Pelayanan persalinan di rumah sakit. 1 2 3 4 5 JENIS PELAYANAN . B. CT SCAN 1.Kelompok I · Ekstermitas Atas / Bawah · Kepala · Nasofaring · Sinus Paranasal · Thorax 58 . Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) 1. PELAYANAN DARAH. MRI. Jenis Pelayanan : a. Pemeriksaan CT Scan baik dengan atau tanpa kontras adalah sebagai berikut : NO. MSCT. Jenis Pelayanan Pemeriksaan CT Scan. Jenis Pelayanan Pelayanan darah untuk transfusi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan ESWL 2. ESWL Fase II c. RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A. ESWL. ESWL Fase I b. PELAYANAN PERSALINAN 1. PELAYANAN DARAH 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Rumah Sakit 2. Pemeriksaan ini dapat diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. MSCT dan MRI dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.

Jenis Pelayanan Pemeriksaan MRI adalah sebagai berikut : NO. 59 . Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MSCT 2.5 tesla tanpa kontras MRI < 1. 6 JENIS PELAYANAN · Thyroid .5 tesla dengan kontras MRI > 1. MULTI SLICE COMPUTER TOMOGRAPHY (MSCT) 1.Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis . TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI 1.Kelompok III · Whole Abdomen · Wholebody 1 2 3 1 2 D. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN MSCT < 64 slice tanpa kontras MSCT < 64 slice dengan kontras MSCT 64 slice tanpa kontras MSCT 64 slice dengan kontras F. Jenis Pelayanan Tindakan Radiologi Intervensi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di RS yang memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi intervensi. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2. 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN MRI < 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MRI 2.5 tesla dengan kontras E.NO. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MSCT adalah sebagai berikut : NO. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.5 tesla tanpa kontras MRI > 1.

Intrakranial . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 60 .A.Dialisis graft .Vasospasme intracranial 2 Angioplasti/Stenting .Stroke .Jenis Tindakan Radiologi Intervensi adalah sebagai berikut : NO. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.Extremitas inferior . Karotis .A.Trombosis intrakranial G. Carotis .Intrakranial 3 Chest port 4 IV Cavagram 5 IVC Filter 6 Pemasangan stent non vascular 7 Pemasangan TIPS 8 Penggantian kateter dialisis 9 Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG 10 Rekanalisasi central line 11 Transjuguler liver biopsi 12 Trombolisis . Renalis -. PELAYANAN JANTUNG 1. sebelum dan setelah tindakan dilakukan yang terdiri dari : a) Akomodasi paket rawat inap b) Bahan dan alat habis pakai c) Penunjang Diagnostik d) Pelayanan obat e) Tindakan Medik Operatif V.Dialisis graft .A.Extremitas inf/sup. renalis . . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 2.A. JENIS PELAYANAN 1 Angioplasti . Extremitas inf/sup . Jenis Pelayanan : Merupakan paket tindakan medik yang diperlukan untuk pelayanan Transplantasi organ baik penerima maupun pendonor.

Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). c. JENIS TINDAKAN 1 Pemasangan arteri line 2 Intubasi 3 Pasang WSD 4 Tracheostomi 5 Pemasangan CVP 6 Pasang PD catheter 7 Reposisi TPM 61 . Jenis Pelayanan : Pelayanan jantung di RS terdiri dari pelayanan paket. dan f. luar paket. meliputi : a. Penujang diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis d. tindakan jantung dan pelayanan obat. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan b. e. Tindakan jantung terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan yang diberikan sesuai indikasi medis. Pemberian surat rujukan Pelayanan Jantung terdiri dari : 1) Penunjang Diagnostik NO.2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. JENIS TINDAKAN 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek PPM 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable 2) Paket Rawat Inap Dengan Tindakan NO.

NO. renalis) 35 Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi 36 37 38 Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV 62 . femoralis. JENIS TINDAKAN 8 Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial 9 Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi 10 Punksi Perikad /Punksi Pleura 11 Kateterisasi Anak 12 Corangiography + TPM 13 Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi 14 BAS di Cath lab /Pemasangan Coil 15 Nitrit Oxide 16 Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI) 17 Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi 18 Paket PTCA 19 PTCA + 1 STENT (BMS / DES) 20 PTCA + 2 Stent (BMS / DES) 21 PTCA + 3 Stent (BMS / DES) 22 PTCA + 4 Stent (BMS / DES) 23 Chest Re Open Rekonstruksi 24 PDA Ligasi 25 Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / 26 PTCA + TPM 27 Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) 28 Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 29 Elektro Physiologi Study (EP Study) 30 CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) 31 PTA Carotis tanpa Stent 32 Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta 33 Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) 34 PTA + 1 Buah (sub clavia.

JENIS TINDAKAN 39 Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair 40 41 42 43 Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD Pulmonal Valve Replacement Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 63 .NO.

Hemodialisis (HD) b. JENIS TINDAKAN 65 Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS 66 PVR+TVR+Infidibulectomy 67 PTA + 2 Stent 68 AV Replacement (AVR) 69 CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner 70 Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler 71 Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD 72 73 74 VI. PELAYANAN DIALISA 1. Komponen pelayanan dialisis : a. Pelayanan dialisis merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat life saving dan dilaksanakan dalam jangka panjang 2.NO. Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD) 3. Jenis Pelayanan Dialisis terdiri dari : a. Pelayanan CAPD terdiri dari 2 komponen yaitu : • Pemasangan alat CAPD di Rumah Sakit • Penyediaan cairan CAPD dan alat untuk pelaksanaan CAPD 64 . Pelayanan dialisis merupakan tindakan yang dilakukan pada kasus Gagal Ginjal dimana dibutuhkan terapi pengganti ginjal. b. Pelayanan HD terdiri dari 3 komponen yaitu : • Pemasangan cimino • Jasa operasional rumah sakit di Rumah Sakit • Penyediaan consumable set HD b. Pemberi Pelayanan Kesehatan Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Rumah sakit yang ditetapkan berdasarkan rekomendasi PERNEFRI dan memenuhi persyaratan sebagai berikut : a.

65 . PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK Pelayanan kedokteran forensic diberikan sesuai indikasi medis. 2. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. pelayanan di unit gawat darurat di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus. meliputi : 1. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes yang berlaku. rawat inap tingkat lanjutan. 4. Paket kedokteran forensik pemeriksaan dalam (Otopsi) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksaan otopsi forensik. Pelayanan obat khusus yang meliputi cairan nutrisi. Jenis Pelayanan obat : a. PELAYANAN OBAT 1. Pelayanan obat biasa b. antibiotika tertentu yang bersifat life saving c. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan. Paket kedokteran forensik (Pemeriksaan luar) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksan fisik bagian luar. 2.VII. VIII. Pelayanan obat sitostatika / obat kanker 3.

000 2.000 1.000 B. JENIS SARANA TARIF (Rp) 1 RS KELAS A & B 25.Puskesmas Terpencil . PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DI BALKESMAS DAN RUMAH SAKIT A.Puskesmas Terpencil .000 .000 13. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.500 2. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Biaya kapitasi per jiwa per bulan NO. JENIS PELAYANAN 1 Paket rawat inap per hari TARIF (Rp) 3.Puskesmas Sangat Terpencil .000 2. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT GAWAT DARURAT NO. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) NO.500 1.Puskesmas Sangat Terpencil .000 II.000 2. 1 2 JENIS SARANA RS KELAS A & B RS KELAS C & D TARIF (Rp) 15.LAMPIRAN III : Peraturan Gubernur Aceh Nomor : 56 Tahun 2011 Tanggal : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) I. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SPESIALISTIK NO.Puskesmas Biasa 2 Peserta JKA Jamkesmas . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA NO.000 2 RS KELAS C & D 22.Puskesmas Biasa B. JENIS PELAYANAN 1 Peserta JKA non Jamkesmas .000 80. JENIS SARANA 1 2 RS KELAS A & B RS KELAS C & D 1 TARIF (Rp) 100.000 TARIF (Rp) 80.

RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA NO .000 D.000 250.000 350.000 175.000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIA (PIIA) NO. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS a. 3.000 3 Kelas C 750.C. RAWAT INAP 1.200.000 b. JENIS PELAYANAN I. RUANG INTERMEDIATE / HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG PERAWATAN LAIN YANG SETARA NO.000 150. 1.000. 1 2 3 4 KELAS RUMAH SAKIT Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D TARIF PAKET PER HARI (Rp) 400.000 2. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET IIA (P IIA) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIA 40.000 125. Darah : 1 Eosinofil 2 Eritrosit 3 Golongan Darah 4 Hematokrit 5 Hemoglobin 6 Hitung Jenis Leukosit 2 .000 2 Kelas B 1. PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.000 200.000 4 Kelas D 500. KELAS RUMAH SAKIT PER HARI (Rp) 1 Kelas A 1. 2. ICU / ICCU / NICU / PICU TARIF PAKET NO. 4. KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C KELAS D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III Kelas III Kelas III TARIF PER HARI (Rp) 200.

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III. JENIS PELAYANAN 1 Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) 2 Foto Basis Kranii 3 . PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIB (P IIB) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIB 100. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS PELAYANAN Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit Sisa makanan Warna 2.000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIB (PIIB) NO.

Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Foto Genu AP & Lat Foto Genu AP/Lat.NO. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3. JENIS PELAYANAN 3 Foto Bone Age 4 Foto Cephalo 5 Foto Clavicula / Clavicula bilateral 6 7 8 9 Foto Costae Foto coxae Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi : 1. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2. SkyLine & ViewTunnel Foto Gigi Biasa Foto Jaringan Lunak Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Foto Kolumna Vertebralis Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya) Foto Mandibulla Foto Mastoid Foto Metacarpal / tangan Foto Nasal Foto Orbita Foto Panoramik Foto Pelvis Foto Rahang Foto Rheese Foto RLD Toraks Foto Scapula / Scapula Bilateral Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) Foto Top lordotik 4 .Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 5.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET NO. PELAYANAN LUAR PAKET a.NO. KIMIA DARAH 1 Amilase Darah 5 TARIF (Rp) 30. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIC (P IIC) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIC 50. JENIS PELAYANAN I. JENIS PELAYANAN 1 Anel Test 2 Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni 3 Biometri 4 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 5 Elektrokardiografi 6 Facialis Parase 7 Free Field Test 8 Funduscopy 9 Gonioscopy 10 Keratometri (Fitting kontak lens) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri Tonografi Tonometri 4.000 .000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIC (PIIC) NO. JENIS PELAYANAN 36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) : 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya) 37 Foto Wrist join Ka/Ki 3.

000 25.500 17. 1 2 3 4 5 6 7 III.000 165.000 .000 75.500 20.000 16.000 75.NO.000 16. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 II.000 120.000 165.000 27.000 35.000 36.000 25.000 17.000 108.000 25. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN Amilase Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I Troponin T DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/ kurve harian FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total 6 TARIF (Rp) 25.500 24.500 24.500 25.500 17.000 20.000 17.000 16.000 75.000 20.500 17.000 50.000 100.000 20.000 17.500 50.500 17.000 24.000 50.500 17.000 67.500 17.000 60.

000 30.000 20.000 75.000 350.000 50.000 35.NO.000 25.000 50.000 65. 1 2 3 4 5 6 JENIS PELAYANAN Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida HEMATOLOGI Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi Morfologi Sumsum Tulang NAP Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang SIBC (Serum Iron Binding Capacity) Sugar Water test TIBC (Total Iron Binding capacity) Transferrin SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM 7 TARIF (Rp) 35.000 22.000 65.000 25.000 150.000 20.000 20. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 VII.500 22.000 16. 1 2 3 4 VI.000 .000 60.000 175. 1 2 3 4 V.000 17.000 90.000 135.000 30.000 50.000 200.000 145. 5 6 7 8 9 IV.000 60.000 25.000 30.500 20.000 350.500 30.000 250.000 60.

000 35.000 200.000.000 65.000 125.000 .000 200.000 100.000 250.500 65.000 200. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 JENIS PELAYANAN Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HIV Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Influenza A-B Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMV IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) VDRL Viral Load HIV Widal 8 TARIF (Rp) 127.000 65.000 50.000 85.000 150.000 50.000 100.000 150.000 100.000 50.000 1.000 100.000 150.000 100.NO.000 35.000 250.500 150.000 100.000 250.000 150.000 50.000 200.000 100.000 100.000 90.000 200.000 100.000 200.000 250.000 150.000 65.000 100.000 100.000 155.000 250.

000 5 200.000 .000 60. Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana.000 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IX. cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah. 1 2 3 4 5 X.000 230.000 300. cairan tubuh lain) Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) BTA 1 x. kerokan. OAT Lini 1 BTA 1 x.000 100. OAT Lini 1 .000 350.000 160. Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif HORMON Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron 9 TARIF (Rp) 36. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat.000 400.000 150. Resistensi Medium Cair .000 15.000 215. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 175.000 70.000 350.000 30. Resistensi Medium Cair .000 20. Biakan. kerokan.000 150.000 72.000 200. sputum.SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah. Biakan.000 70. VIII.000 160. sputum. OAT Lini 2 BTA 3 x.000 15.NO.000 25.000 160.2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat.000 20. OAT Lini 1 .000 150.000 145.000 70.000 250.000 210. Biakan Medium Cair BTA 3 x.

000 150.000 250.000 54.000 150.000 55.000 50.000 65.000 100.000 50.000 85.000 90.000 225.000 450.000 210. 13 XI.000 165.DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) 10 TARIF (Rp) 90.000 50.000 .000 55.000 200.000 55.000 110.000 250.NO.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest IT Ratio IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif ANA Titrasi Anti ds .000 150.000 150.000 160.000 80.000 225.000 50. 1 2 3 XII 1 2 XIII 1 XIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 XV 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN Tiroid Stimulating Hormon (TSH) CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi FAECES Analisa Faeces (pencernaan) Benzidine Test DRUG MONITORING Aminophylin HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial) Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.000 30.000 50.000 175.000 250.000 20.000 55.

000 20.500 55.000 105.000 300.000 700.000 300. 1 2 3 4 5 6 7 8 b.000 250.000 600.000 178.000 750. colon 1 .200 76.000 215.000 120.000 125.2 btl Biopsi esofagus. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 XVI.000 215. ginjal.000 470.000 25.000 30.000 70. gaster. colon 3 .500 250.000 75.000 600. sumsum tulang) PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan 11 TARIF (Rp) 55.000 250.000 42. gaster.000 287.500 153.000 175.4 btl atau lebih Biopsi Khusus (hati.000 215.000 70. 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PELAYANAN Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC) PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus.900 .000 350.NO.000 400. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XVII a.000 70.000 95.000 350.000 350.

NO. I.000 150. CrbB2/HER 2.200.000 240.000 1. NO.500.000 900.000 200.000 1.000 1.000 1.000 1.000 200.100.000 200.000 300.000 200.000 1.000 1.500.000 300. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 TARIF (Rp) 130.000 2.000 b.000 1. TOPO.000 7. 9 C 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN Urine Serial 3x IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR.000 198.000 200.500.000 300.500.000 . Ablasi kiste simple Appendicogram Arteriografi Arthrogram Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryo-blatoin Cystogram Dacryografi Diskography Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Follow Through Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block 12 TARIF (Rp) 78.500.000 1.000 350.500.000 300. P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS PAKET LIMFOMA.500.000 300.500.000 300.000 1.000 1.000 250.000 1.500.870.500.000 340.500.000 300. KASUS SUKAR Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl) PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol.

000 200.500.NO.000 200.000 300.500.000 200.000.000 150.000 300.500.500.000 200.000 200.000 1.750 340.200.000 1.000 130.000 200.000 300.000 200.000 1.000 294.000 200.000 127.000 200.000 200.000 1.000 200.000 1.500.000 285. 1 JENIS PELAYANAN Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Scoliosis Program Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Survey Tulang/Bone Survey Sympathetic block Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin 13 TARIF (Rp) 100.000 230.000 1.000 .500.000 160.000 1. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 II.000 130.000 110.000 320.000 86.000 300.000 1.000 1.000 500.000 160.500.

000 200.000 50. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET NO. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 JENIS PELAYANAN Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC .000 150.000 430.000 500.000 475.000 c.000 200.99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Devertikulum Meckel Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131 Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI) Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin Ventilasi Lung Scan WholeBody Scan (MIBI) TARIF (Rp) 300.000 300.000 475.000 300.000 200.000 600.000 425.000 400.000 210.000 200.000 281.500 500. JENIS PELAYANAN 1 ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas) 2 ABR Click / Tone Burst (Komunitas) 3 ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) 14 TARIF (Rp) 100.000 240.000 500.000 750.000 360.000 100.500.000 325.000 173.000 600.000 .NO.000 450.000 173.000 250.000 1.000 750.000 250.000 500.000 600.000 200.000 450.000 600.

000 100.000 1.500.000 1.000 300.500.000 220.000 1.000 1.500.000 1.000 270.000 1.000 360.000 200.500.000 1.500.500.000 1.000 265.000 1.500.000 1.000 1. EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP.000 250. EMGNCV.000 2. EMG Sensorik.000 1.000 600.000 1.500.000 450.500.500.500.000 200.500.000 200.000 1. EMGNCV.000 200.000 400.500. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 JENIS PELAYANAN Aminoscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing* Bronkoskopi dan Laser* Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage* Bronkoskopi untuk Elektrokauter* Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial* Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas) Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG)(Spasmofilia/NCV/Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS)* Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi(Biasa/Biopsi/Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP.000 .000 1.000 50.000 2.000 240.000 45.000 750. EEG Sleep Record Fasialis N VII Fibroscan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus Fundus Floresin Angiografi (FFA) Gastroscopy Holter Monitoring 15 TARIF (Rp) 70.000 230.000 190.500.000 50.000 1.500.000 1.500.500.NO. VER. EMG Elementer. EMG elementer.500.500.

000 50.000 750.500.000 125.NO.000 1. Aspirasi.000 350.200. Operasi (USG Guide) Urethroscopy / Cystoscopy USG Bahu USG Bahu Bilateral USG Bayi USG Cimino USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis.000 160.000 1.500.000 300.000 160.000 .500.000 430.000 164.250.000 160.000 50. JENIS PELAYANAN 45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy/Telelaryngoskopi OCT / HRT Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi PEG (SCBS)/Gastrotomi Pemeriksaan Urodinamik Pemeriksaan Uroflowmetri Periteneoskopi Diagnostik Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturografi Neuro Otologi Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi Sinuscopy (Anestesi Lokal) Skrining Metabolik Spirometri rutin + Uji Bronkodilator Telemetri Terapi Reposisi Otolit Tes Keseimbangan dengan Frenzels Tes Keseimbangan Sederhana Torakoskopi medik* Transbronchial needle aspiration Transbronschial lung biopsy* Transnasal Esofagoskopi Traso Eshopageal Echo (TEE) Treadmill Tuntunan USG pada Biopsi.500.000 200. Vena Porta) USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) USG Doppler Testis USG Lengan USG Lengan Bilateral USG Parotis 16 TARIF (Rp) 1.000 50. Aorta.000 3.000 170.000 90.000.000 300.000 200.500.000 1.000 300.000 1. Vena Cava.500.000 200. Punksi .000 190.000 300.000 130.000 50.000 300.000 160.000 250.000 130.000 1.000 1.000 900.000 1.000 450.000 50.000 50.

000 160. TINDAKAN MEDIS 1. UNIT GAWAT DARURAT.000 160.000 144. USG Testis 3.000 JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIA (P IIIA) NO.000 300. USG Pelvis 6.000 130.000 160. PAKET TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLI KLINIK.000 130.000 120.000 130.000 180.000 130.000 160.000 130. ATAU RUANG PERAWATAN a. 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 JENIS PELAYANAN USG Abdomen Atas / Bawah USG Ankle USG Ankle Bilateral USG Appendiks USG Cardia USG Colour Doppler 3 dimensi USG Elbow USG Elbow Bilateral USG Genu USG Genu Bilateral USG Mammae/ Tiroid USG Mata/ Paru USG Musculosckletal lain USG Musculosckletal lain Bilateral USG Organ : 1.USG Kepala 4.000 200. USG Soft Tissue 5. USG Thorax USG Pedis USG Pedis Bilateral USG Prostat Trans Rectal USG Whole Abdomen USG Wrist USG Wrist Bilateral Vektor Cardiographi Vibrasi VO2 Max TARIF (Rp) 180.000 E.000 100. USG Ginjal. Buli-buli.000 130. PAKET IIIA (P IIIA) PAKET TINDAKAN P IIIA TARIF (Rp) 53.000 160. dan Prostat 2.000 160.000 160. JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 Anti jamur Intra bladder 2 Dialisis Peritoneal 17 .000 200.000 50.NO.000 200.000 180.

NO. 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JENIS TINDAKAN Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver) BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Saluran akar gigi anterior Pengisian sal akar gigi posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol.
18

NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 V 1 2 3 4 VI 1 2 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JENIS TINDAKAN Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD (Bukan pasca persalinan) Pasang Pesarium BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas) Spooling Cerumen Telinga
19

NO. 18 19 20 21

JENIS TINDAKAN Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test

VIII BAGIAN PSIKOLOGI 1 TindakanPsikoterapi/Psikometri IX 1 2 3 X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 XII 1 BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas Fitting dan check out ortosis & prostesis BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur
20

JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi 2 Ventrikel Tap II 1 2 3 4 5 6 7 8 III 1 2 3 4 5 6 BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap Tindakan Businasi BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks 21 .000 JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIB (P IIIB) NO.rawat Inap b. PAKET IIIB (P IIIB) PAKET TINDAKAN P IIIB TARIF (Rp) 200.NO. XIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS TINDAKAN BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik .

NO. JENIS TINDAKAN 7 Pendalaman vestibulum IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 V 1 2 3 VI 1 VII 1 BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks

VIII BAGIAN SARAF 1 Tindakan Punksi Lumbal IX 1 2 3 4 5 6 7 8 BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch
22

NO. JENIS TINDAKAN 9 Taping & strapping 10 Terapi Okupasi (4 x tindakan) 11 Terapi Wicara (4 x tindakan) X 1 2 3 BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc) a. Sendi Besar b. Sendi Kecil BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia) BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis
23

XI 1 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

NO. 30 31 32 33 34 35 36 37

JENIS TINDAKAN Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)

XIII BAGIAN PARU 1 Uji jalan 6 menit XIV 1 2 3 4 5 6 XV 1 KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks - pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra

XVI BAGIAN UMUM 1 Akupuntur (4 x tindakan) 2 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG c. PAKET IIIC (P IIIC) PAKET TINDAKAN P IIIC

TARIF (Rp) 540.000

JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIC (P IIIC) NO. JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 ITT 2 Pungsi Ascites II 1 2 3 4 5 6 7 BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty
24

NO. III 1 2 3 4 IV 1 V 1 2 3 VI 1 VII 1 2 3 4 5 VIII 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN BAGIAN GIGI DAN MULUT Bone graft Insisi Epulis Splint gnato* Tindakan Deepening Sulcus BAGIAN GINJAL HIPERTENSI Injeksi kelenjar paratiroid BAGIAN GASTROENTOLOGI Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) STE Hemoroid Urea Breath Test (UBT) BAGIAN KULIT Tindakan pada Keratosis Seboroika BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis Transthoracal needle aspiration (TTNA) KEBIDANAN Kolpoperineorafi Marsupialisasi Kista Bartholini Mini Laparotomy ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus 25 IX 1 2 3 X 1 2 3 4 .

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO.000. Lipoma.500.000* * Khusus untuk tindakan kuretase dan manual plasenta. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO.NO. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) a. JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Biopsi insisi tumor 2 Biopsi rectum full thickness 3 Biopsi/eksisi KGB. Ganglion. KELAS RUMAH SAKIT 1 RS Kelas A & B 2 RS Kelas C & D TARIF (Rp) 2. JENIS TINDAKAN 6 Eksisi dengan Lokal Anestesi 7 Ganti Nefrostomi XI 1 2 3 4 5 XII 1 2 3 4 5 6 7 HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati Aspirasi Abses Kista Hati Aspirasi Hepatoma Aspirasi Limpa Aspirasi Pankreas UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Pasang kateter dengan mandrain XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleepnasoendoskopi XIV BAGIAN ANASTESI 1 CVP/CVC 2 Resusitasi di ICU / ICCU 2.000* 2. Atheroma 4 Eksisi Granuloma Umbilikal 26 . JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah.

000. 5 6 7 8 9 II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS TINDAKAN Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Baougie Skleroterapi Varises Esofagus GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose KEBIDANAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/diratase kuretase dengan narkose (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp.NO. 477.-) Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif – Hitroscopy 27 . 257.000.dan RS tipe C/D : Rp.

various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve.-) Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simpel Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma.IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp.dan RS tipe C/D : Rp. contracture 28 .dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( singe) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw arthoplasty Sendi (jari). 257.NO.000. 477. 9 10 11 12 13 14 15 16 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS TINDAKAN Marsupialisasi Abses Bartholin Purandare Repair Perinium Grade III . atheroma. Various Lesions Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari)..000.

tumors) Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle).01) Koreksi syrdactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space).STSG (TR.NO. Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Jaringan Granulasi . abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). defect (multiple digits) Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia 29 .MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang . dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Dibredement Fraktur Terbuka Drainage Jari. tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. fracture Eksisi Jari. Nekrotomy. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 JENIS TINDAKAN Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Jari Debridement.

deformity. deformity. instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari. entrapment PLASTIK Angkat Arch Bar Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi Tragus Acsesories Eksisi Xantelasma Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal Terapi Sklerosing Trauma jaringan lunak wajah sederhana SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi 30 .14) Reposisi tertutup. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IX 1 2 JENIS TINDAKAN ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2) Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas).NO. Arthrogram. instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA. contracture Terminalisation Jari. Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari. Trauma Transposisi Nerve ulnar. dan Hemispica pada DDH Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) .

NO. JENIS TINDAKAN 3 Punksi cairan otak dengan narkose X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 XI 1 2 3 4 5 6 XII 1 2 3 4 5 6 7 THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti Meatotomi Operasi Hernia tanpa komplikasi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein

XIII UMUM 1 Vena Seksi

31

b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 3.500.000* 2.500.000*

* Khusus untuk KET, JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah.
JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 II 1 2 III 1 2 3 IV 1 ANAK Appendectomy simpel Eksisi Baker Cyst/ ganglion Eksisi Gynaecomasti Eksisi hemangioma sedang Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple Eksisi Kista Brachialis Eksisi Kista Ductus Thyroglosus Fistulektomy perianal Gastroduodenoskopi Ligasi Tinggi unilateral Orchidectomy/orchidopexy unilateral Polypectomy rectum Potong Stump (Rectum) Prosedur Thiersch (Prolaps anus) Repair defek Hernia Umbilikal Septectomy (Potong Septum) Sphyngterotomy DIGESTIF Apendektomi Perforata Herniotomi GIGI DAN MULUT Extirpatie Plunging Ranula Reposisi Fixatie (Compucate) Tindakan Blok Resectie KEBIDANAN Eksisi Kista Tiroglosus
32

JENIS TINDAKAN

2 3 4 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) (Tambahan jasa medis RS tipe

A/B : Rp. 624.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 558.000,-)
Operasi Manchester Fortegil Salpingoofarektomi unilateral MATA Anterior / Posterior Sklerotomi Biopsi tumor orbita Eksisi tumor adneksa sedang Goniotomi Koreksi Extropion / Entropion Koreksi Symblepharon Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Fornix Plastik Tindakan Cyclodia Termi Trabekulektomi

ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae abberant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma,dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi bilateral Segmentektomi ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari, deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
33

paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari.14) Fracture Artikuler . Bowstringing/entrapment Removal of implants (Plate.MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb. fracture/dislocation Rekonstruksi Jari.Bone Rekontruksi Instability Joint Infection Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas).> MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease IDET Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang .IV 34 . Nail.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum .ORIF (TR. (microsurgical) Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III . injury. Screw) Repair Nerve-digital. Carpus.Bone Lengthening Transport Rekontruksi Neglected Case . Defect/contracture (single/multiple) Rekontruksi Limb Leg Inequality .

51 52 53 54 55 56 57 58 VIII 1 2 3 4 5 6 7 IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA.24) Revisi Jari/Digit. deformity. instrinsic muscle PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yang simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abses Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi nasofaring Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi 35 . Osteotomy Revisi Total Knee/ Shoulder replacement Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Total Knee/ Shoulder Replacement Total Patellectomy dan rekonstruksi Transfer Jari. Stump.

JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Anoplasti sederhana (Cut Back) 2 Biopsi/ Proof laparatomy 3 Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4 Eksisi Kista Urachus 36 . Tracheostomi Trakestomi dengan penyulit THORAX Rewiring Sternum Tracheostomi UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Funikokelektomi Hidrokel per skrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta VASKULER Eksplorasi Abses Multiple TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO. JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah.27 28 X 1 2 XI 1 c. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO.750. KELAS RUMAH SAKIT 1 RS Kelas A & B 2 RS Kelas C & D TARIF (Rp) 4.500.000* * Khusus untuk tindakan Sectio Caersaria. T 2 I 3 N 4 D 5 A 6 K 7 A 8 N 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 XII 1 c.000* 3.

NO. Kistektomi Bilateral 2. Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi 3. 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scroloplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5 6 7 DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Orthognatic surgery Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang KEBIDANAN Ekstipasi Adenomiosis Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy 1. Kistektomi+Miomektomi Operasi Tumor Jinak Ovarium 37 8 9 . Miomektomi+Kromotubasi Kistektomi : 1. Kistektomi+Kromotubasi 4. Miomektomi Multiple 2.

063..2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas lokal Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG.Flap lokal) Salpingoofarektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi ORTHOPEDY Acetabuloplasty (Salter Innominate.000) V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 VII 1 MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 . 733. 1. 10 JENIS TINDAKAN Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) (Tambahan Jasa Medis RS tipe A/B : Rp.NO. Pemberton.dan RS tipe C/D : Rp.000. FTSG. Dega) pada kasus panggul 38 .

NO. kelainan kongenital . ankle . malunion fraktur) Debridement and anterior fusion in TB Spine Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel) (SP. Blount disease.23) PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangiona kompleks Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Koreksi ektropion Latisimus Dorsi Flap 39 . triple arthrodesis ) Arthroscopy Therapeutik Arthrotomy/Synovectomi Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. wrist. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 JENIS TINDAKAN Alar transverse fusion Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Arthrodesis sendi ( panggul .

constriction band Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra Rekonstruksi Kontraktur Difus Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Rekonstruksi Palpebra Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand Rekonstruksi Repair tendon Complikata Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap Rekonstruksi Vagina Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Release Syndactil kompleks Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah Reposisi Fraktur maksila / Zygoma Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks Reposisi Fraktur mandibula sederhana Salvaging operasi mikro Tram Flap Trauma jaringan lunak wajah kompleks Uretroplasti THT BSEF/FESS 1 : Mini BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 40 . 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 IX 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Degloving Injury Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili.NO.

Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS TINDAKAN Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.orofaring UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 41 .NO. bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil. esofagoskopi. laringoskopi.

000.000 10 Endoskopi terapeutik 13.000.000.000.000 9 Eksisi Teratoma Saccrococcygeal 11.000.000.000.000 8 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 17.000 6 Eksisi Neuroblastoma 13.000.000 7 Eksisi Teratoma ovarium 8.000 42 .000.000. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 XI 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Solenektomi Urethrektomi d.000 12 Esofagomytomy (Operasi Heller) 7.000. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) I ANAK 1 Cystoyeyunostomy 9.000 11 Esofageal Replacement Procedure 18.000 2 Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy 11.NO.000.000 5 Eksisi Kista Duktus Kholedokhus 17.000 3 Eksisi hemangioma besar / multiple 10.000 4 Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus 9. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS HANYA DI RS KELAS A DAN B NO.

500.000.000.000.000 .000 13.500.500.000 9.000.000 10.500.000.000.000 11.000.000.000 11.000 1.500.000 13.000 15.000. Duhamel.950.000.000.500.000 12.000.000 9.000 21. vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave.000 10.000.000.000.000 8. Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Reapai Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada VUR Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia.000.500.NO.000 13.000 13.000 7.000 11.000 15.000.500.000.000 17.500.000 11.000 7. Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation 43 TARIF (Rp) 11.000 5.000 17.000 11.000.000 9.000.000.000.000.000 14.000 7.000 6.000.000 9.000 10.500.000 15.000 11.000 11.000 7.000 10.000.000.000 11.000.000 8. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 II 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS TINDAKAN Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty.000 7.000.

000 7.000 6.500.500.000 19.000 9.000 7.500.000.500.000 7.000 12.000 14.000.000 8.000 18.000 .000.4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 44 TARIF (Rp) 6.000 7.000 8.500.500.000.000 11.000 7.000.000.000 6.000 6.000 6.000 18.000 8.500.000 14.000 10.500. 9 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 V 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi sinblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 .000.000.500.000 10.500.000.000 7.000 11.500.000.000 13.000 7.000 6.000 9.000.000 9.500.000 7.000 8.000.000 6.000.000 9.000.000 11.NO.000.500.000.000.000.700.000 7.500.500.000.500.000 6.500.000.000 10.

000 11.000.000 14.000 10.000 13. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.400.000 12. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum.600.000.000 15. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 45 TARIF (Rp) 9.000 13.000 6.000.000.500.000.500.500.000 10.000.000 10.000 7.000 10.000.000 7.000 8.NO.500.200.000.000.000.000 13.000 7.000 18.000 7.000.000 .500.000.000 7.000 10.500.000 10.000 5.000 5.000 18.000.000.600.500.000.500.000.000 8.000.500.000 6. Tulang Belakang. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 VII 1 2 JENIS TINDAKAN Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.000 14.000 7.500.500.000 7.000 14.000 14.000 10.000.

500. penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring 46 TARIF (Rp) 18.000 14.000 5.500.000 5.000 10.000.000 16.000 18.000.000 18.500.000.000 15.000 15.500.000 14.000 6.000 16.000 6.500.000 16.000 5.000.000 14.000.000 14.000 14.500.000 13.000 10.000 10.000.000.000 6.000.000.000 17.500.000 10.000.000.000.500.000 14.000 18.500. JENIS TINDAKAN 3 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 5 Dekompresi Syaraf 6 Dekompresi Syaraf tepi 7 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) 9 Koreksi Fraktur Impresif 10 Kraniotomi / trenpanasi konvensional 11 Kraniotomi+Bedah Mikro 12 Kraniotomi+Endoskopi 13 Laminektomi Kompleks 14 Laminektomi Sederhana 15 Neurektomi/Neurolise 16 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 17 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 18 Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer 19 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 20 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 22 Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf 23 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 24 Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal 25 Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal 26 Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal 27 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) 28 Rekontruksi Meningokel Spina bifida 29 Simple Functional Neuro Surgery 30 Ventrikulostomi / VE Drainage VIII THT 1 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 2 3 4 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor.500.000.000 14.000.000 .000 15.000 18.000.500.000 10.500.000.NO.500.000.000 5.000.500.

000 8.000 .000.000 7.000 5.500.500.000.500.000.000.000.000 11.000.000.500.000 7.000 7.000 6.350.000 8.000.500.000 12.500.000 7.500.500.000 5.500.000 6.000 6.000 8.500.000 5.500.000 5.000.000.500.000 6.000 5.000 8.500.000 7.700.000 9.000 5.000 5.NO.000 5.000.000.600.000 7.500.000.000 9.000 8.500. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 IX 1 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 JENIS TINDAKAN Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Desection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) THORAX Explorasi Arteri Femoralis UROLOGI Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis perlaparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II 47 TARIF (Rp) 5.000 6.000 5.000 5.000 10.600.500.000 13.000.000 9.000 8.000.500.000 5.500.000 5.500.500.000 5.000 7.500.000 12.

000 8.000 5.000 8.000.000 6.000 5.500.000 6.000 5.500.000.500.000 12.500.000.500.000 5.000 12.500.000 8.000 5.000.000 8.000.000.500.000 8.000.000 6.000 5.000.500.200.500.000 12.500.000 15.000 6.000 5.500.000 6.000 5.000 5.000 7.000 6.000 5.000 8.000.500.000 5.000 6.000.000 6.000 5.000.000 6.000 8.300.000 6.000.500.000 10.500.000.000 6.000 .000.000.500.000.000.000 12.000 5.000 5.500.800.000 6.000. 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 JENIS TINDAKAN Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Neobladder Operasi Ileal Condoit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi Psoas Hitch/ Boari flap Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra RPLND Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi 48 TARIF (Rp) 7.000.500.NO.500.000.500.000 6.000 7.000.

63 64 65 66 67 68 71 72 73 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 JENIS TINDAKAN TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Urethrenuscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A Vistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite 49 TARIF (Rp) 5.000 5.000 14.500.000 13.000 8.000 8.480.000 15.500.900.000 6.000 6.000 4.000 7.000.000.680.000 7.500.000 12.800.300.000 5.800.000 9.740.000 5.500.000 5.500.000 7.300.000 15.000 6.340.000.000 7.300.100.000.000 5.800.000 6.680.000.000 15.000.000.000.500.000 5.000 6.000 5.000.000 7.000 5.000 12.500.000 5.000 .000 15.000 8.800.800.600.NO.000.000 12.000.000 16.580.

000 9.000 9.000 15.500.000 9.000.600.000 5.000 9.600.000 5.540.000 15.000. orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula Reposisi/fiksasi Fr.000 7.000 9.700.280.000 8.000 18. JENIS TINDAKAN 27 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI 28 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) 29 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) 30 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 31 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic 32 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai 33 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi 34 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 35 Simpatektomi 36 Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral 37 Skleroterapi dengan anestesi 38 Splenektomi ec.000 14.000 13.600.000 6. Naso Orbita Edmoe (NOE) 50 TARIF (Rp) 16.000.700.000 9.040.200.000 9.600.600.600.000.000 9.000 . Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain 39 Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 40 Stripping varises 1 tungkai.000.000 9.000 8.500.600.600.800.540. debridement ligasi vena perforantes/penyulit 41 Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi 42 Trombektomi dengan atau tanpa debridement XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi Reposisi / fiksasi Fr.000 19.000 15.940.000 8.000 9.000 17.100.000.300.340.NO.100.000 18.000.000 8.000 4.000 15.000 11.000.

000 3.000.000.Trakeoplasi 3. Kuratif Adjuvant c.000.000 6.Lobektomi .000 25.Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b. TINDAKAN RADIOTERAPI a. Paliatif 2 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a. Kuratif Definitif b.000.Segmentektomi .000 12.Omentumpexy . Kuratif Booster 6 Stereotactic Radiotherapy (SRT) a. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) XIII PARU Paket Bedah Paru.500.000.000.000.Muscle Plombage .000 .000 7. terdiri dari : .Slevece Lobektomi .Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix 7 Stereotactic Rediosurgery (SRS) a.000 17. Paliatif 4 3D a. Kuratif Definitif b.000 3.Dikortikasi . Kuratif Definitif b. RADIASI EKSTERNA NO.000. Paliatif d. Kuratif Definitif b.000 2.Reseksi Trachea .000 7.000.Air Plumbage .000 25.000 10.500.Pnemonektomi .000 20.000 10.000. Kuratif Booster 5 IMRT / IGRT a.Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery 51 24.000. JENIS TINDAKAN 1 Pewasat + Simulator a.000. Kuratif Adjuvant c.500.000 6.NO.500. Kuratif Definitif b. Radiokastrasi / Non Keganasan 3 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu a.000 3. Kuratif Adjuvant c.000.Torakoplasty .000 9.Slevece Pnemonektomi .000.000 TARIF (Rp) 8.

52 .200.000 12.000.800. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b.000 8.000 b.000 18. JENIS TINDAKAN b.800. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2 Cervix Intrakaviter Lengkap a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.000 8.000 III. PELAYANAN PERSALINAN Persalinan pada PPK Tingkat Lanjutan : Untuk persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit per vaginam (ekstraksi forsep/vakum) menggunakan tarif Jampersal. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Perineal Implantasi a.400.200.000 630.800.800.000.400.500.000 12. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi 5 Cervix Implantas a.800. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi b.NO. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Lidah Anterior a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.000 12.400. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c. JENIS TINDAKAN 1 Ovoid a.000 8.000 9.1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.600.000 9.000 10.000 15.600.000.000 8. PAKET BRACHYTHERAPY NO.Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery TARIF (Rp) 7. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 3 Nasofaring Intralumen a. RADIASI INTERNA NO.000 4 6 7 TARIF (Rp) 735.000 10.000 15.1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Base of Tounge a.600.000 9. JENIS TINDAKAN 1 Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi 2 Terapi Samarium 50 mCi TARIF (Rp) 8.

000 TARIF (Rp) 600.IV.Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis 53 TARIF (Rp) 660.200. JENIS PELAYANAN .Kelompok III 1 · Whole Abdomen 2 · Wholebody 2) CT Scan Tanpa Kontras NO.Kelompok I 1 · Ekstermitas Atas / Bawah 2 · Kepala 3 · Nasofaring 4 · Sinus Paranasal 5 · Thorax 6 · Thyroid .000 1 2 3 .Kelompok II 1 · Abdomen Atas / Bawah 2 · Lumbal 3 · Pelvis .000 B. MRI. ESWL.000 1. PEMERIKSAAN CT SCAN 1) CT Scan Dengan Kontras NO. JENIS PELAYANAN .000 700. PELAYANAN DARAH.000 2 .000.ESWL Fase I 2.ESWL Fase II 1.Kelompok I 1 · Ekstermitas Atas / Bawah 2 · Kepala 3 · Nasofaring 4 · Sinus Paranasal 5 · Thorax 6 · Thyroid .900. PELAYANAN DARAH NO. URAIAN TARIF (Rp) ESWL : 1 . PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) NO. CT SCAN. RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A.000 C. JENIS TINDAKAN 1 Darah Per Bag TARIF (Rp) 250. MSCT.000 1.250.

5 tesla tanpa kontras 1.000.500. Renalis -.000 15.5 tesla tanpa kontras MRI > 1.Kelompok III · Whole Abdomen · Wholebody TARIF (Rp) 1.Intrakranial 3 Chest port 4 IV Cavagram 5 IVC Filter 6 Pemasangan stent non vascular 7 Pemasangan TIPS 8 Penggantian kateter dialisis 9 Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG 10 Rekanalisasi central line 11 Transjuguler liver biopsi 12 Trombolisis .000 15. PEMERIKSAAN RADIOLOGI INTERVENSI NO.000 TARIF (Rp) 15.000 2.000.A.NO.000.000. renalis .000 2.000.000 15.A. .000 3.000 3. PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) NO.000 1 2 D. Karotis . JENIS TINDAKAN 1 Angioplasti . PEMERIKSAAN MS CT NO.Extremitas inf/sup.000 15. JENIS PELAYANAN .000 1. Extremitas inf/sup .000.100.000.000 600.000 2 3 4 MRI < 1. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 MRI < 1.000 E.Intrakranial .000.000 3.Vasospasme intracranial 2 Angioplasti/Stenting .Dialisis graft . Carotis .000. JENIS PELAYANAN 1 MSCT < 64 slice tanpa kontras 2 MSCT < 64 slice dengan kontras 3 MSCT 64 slice tanpa kontras 4 MSCT 64 slice dengan kontras F.000 15.000 1.000 15.5 tesla dengan kontras 1.000.5 tesla dengan kontras MRI > 1.500.000 15.000.000.000.000.A.000.000.000 1.Extremitas inferior 54 TARIF (Rp) 500.A.000 .

000 85.000 1.000 1.000 200.000 500.000 350. JENIS TINDAKAN 1 Pemasangan arteri line 2 Intubasi 3 Pasang WSD 4 Tracheostomi 5 Pemasngan CVP 6 Pasang PD catheter 7 Reposisi TPM 8 Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker 55 TARIF (Rp) 1.900.800.000 200.000 75.500. PENUNJANG DIAGNOSTIK NO. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN NO.000 .500.000 15. JENIS TINDAKAN 1 Transplantasi Organ (Penerima) 2 Transplantasi Organ (Pendonor) TARIF (Rp) 95.300.000 V.000 11.000 B.000 3.000 550.Stroke .000 100.000 550. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT) DI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH A.000 1.000 4.000 75.000 1.000 300.000.400.000 600. PAKET RAWAT INAP DENGAN TINDAKAN NO.NO.000 350.300. JENIS TINDAKAN .200.Dialisis graft .450.000 60.000 1. JENIS TINDAKAN 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek PPM 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable TARIF (Rp) 400.000 150.000 250.Trombosis intrakranial TARIF (Rp) G.

000 40.000 18.000.400.000 30.000 27.000 39. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 JENIS TINDAKAN (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi Punksi Perikad /Punksi Pleura Kateterisasi Anak Corangiography + TPM Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi BAS di Cath lab /Pemasangan Coil Penggunaan Nitrit Oxide Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI) Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi Paket PTCA PTCA + 1 STENT (BMS / DES) PTCA + 2 Stent (BMS / DES) PTCA + 3 Stent (BMS / DES) PTCA + 4 Stent (BMS / DES) Chest Re Open Rekonstruksi PDA Ligasi Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / PTCA + TPM Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) Elektro Physiologi Study (EP Study) CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) PTA Carotis tanpa Stent Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) PTA + 1 Buah (sub clavia.000 33.000 14.500.000 8.000 5.000.000.000 39.000.000 16.000 23.000.500.000 32.000 18.000.150.500.000 96.000 42.000.000 22.000.200.000 21.NO. femoralis.500. renalis) Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV 56 TARIF (Rp) 4.000.500.000.000 86.000.000 19.100.000 71.000 14.000 9.000 6.000.000 25.000.000 16.000.500.000.000 25.000.000 37.650.000.000 .000.000.000 21.

800.500. 39 40 41 42 43 JENIS TINDAKAN Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD Pulmonal Valve Replacement Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava 57 TARIF (Rp) 41.000 64.800.500.000.500.000 52.000 66.000.000 44.000 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 55.000 48.NO.000 50.000.000 69.000 63.000 46.000.500.500.000 53.000 70.000.000 42.000 56.300.000 61.000.000.000.000 48.000.000 57.000 60.000 .000 52.000 58.000 44 45 46 47 48 49 50 51 47.000 45.000.000 60.000.500.000 48.500.000.500.000.500.

350.000 99.000.750.000.000 90.400.000 1.700.000 82.000 VI.000 2.000 3.000.000.000 3.000 2.000 1.000 140.000.000 1.NO. 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Jasa Tindakan HD (termasuk Heparin injeksi dan NaCl Infus) Pemasangan Cimino Operasi Pasang Kateter Tenckhoff Insersi Kateter Double Lumen .Temporer . 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 JENIS TINDAKAN Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS PVR+TVR+Infidibulectomy PTA + 2 Stent AV Replacement (AVR) CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD TARIF (Rp) 72.000.500.000 5 6 58 .000.500.000.000 3.Semi permanen Hemodiafiltrasi off line Hemodiafiltrasi on line TARIF (Rp) RS A & B RS C & D 218.000 4.000.000 3.350.000 74. PELAYANAN DIALISA NO.500.500.750.700.000 2.000 77.000 130.000.000.000 75.000 218.000 100.400.000 81.000 1.

left.5/5.020 No 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN Unreamed Humeral Nail UHN. 6 holes.660 1. short..769. self-tapping. 40mm blade Angled Blade Plate 90°.885 1.895 324.000 500.760 1.076.330 1. 6 holes.040 9. 6 holes.085.390 3.5/5. 8 holes.262.312.0. cannulated.5.5.613. L 20mm 4. L 100mm (4. green.0.591.230 1. self-tapping.5. right 59 TARIF (RP)* 9.810 1. L 40mm Semi-Tubular Plate 4.769. right. 10 holes 3.510 2.574. 6 holes. L 112mm LCP L-Buttress Plate 4.560 6. 11 holes.5. broad.850 8.102.007.5mm Cortex Screw.065 10.0.0mm dia. 8 holes T-Plate 4. L 103mm Clavicle Hook Plate 3.060. with collar.5mm Cancellous Bone Screw. 8 holes.5mm dia. L 46mm 6.5.5.692.135 923. L 360mm Antegrade Femoral Nail AFN.835 1. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK NO. 11 holes DCP 3.5.5mm Cancellous Bone Screw.000 VIII. 6 holes. 8 Holes.. medial.455.040 2. left leg. L 125/32mm 6. L 380mm Angled Blade Plate 90°. broad.5/5. 9 holes.5mm Cortex Screw. JENIS TINDAKAN 1 2 Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Dalam (Otopsi) TARIF (Rp) 200.475 8. right.340 20. self-tapping. L 76mm TARIF (RP)* 184. 10.5.5/5. L 135mm LC-DCP 4.5mm Cortex Screw. 9 holes.0. L 142mm LC-LCP 4.628. 60mm blade Condylar Plate. 6 holes Condylar Buttress Plate 4.783.065 2. 9.238.330 319.410 2. 95°/80mm LCP Distal Tibial Plate 2.819..425 2. 7.965 284.740.794. broad. L 221mm Locking Calcaneal Plate. L 164mm T-Buttress Plate 4.5. 6 holes LC-DCP 4.5.525 155. L 77mm LC-LCP 3.5mm Cortex Screw.145 2.0mm dia. hook depth 18mm One-third Tubular Plate 3. 8 holes LC-LCP 4.020 12. right leg.7/3.0mm core diameter) LC-DCP 3. cannulated. 8 holes. L 280mm Solid Tibial Nail UTN. narrow.868. narrow.880. L 22mm 4.295 287. narrow.VII.5mm Cortex Screw. 6 holes.177.5. PELAYANAN IMPLAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN 3.465 . L 36mm 4. L 142mm LC-LCP 4.710 26.5.

5/5. ø 7.692. 11 holes DCP 3.640 13. L 25mm 4. 10.710 26.5. 8 holes LC-LCP 4.635 1.875 1. L 26mm Cerclage Wire.2mm dia.051.5/5. L 300mm USS Rod Connector.885 1.5. 9.525 155.015 4. 1. right LC-DCP 2. with spade point. side-opening L 40mm 5.0. L 10m Reduction Wire.000 * Belum termasuk PPN dan PPH. narrow.150 2. self-tapping.868. L 365mm Wire Coil..780 518. 6 holes LC-DCP 4.810 1.5.770 10.110.with trocad tip L 280mm Unipolar Arthroplasty implant Bipolar Arthroplasti implant Total Hip implant Total knee implant 24. with eye L 600mm K-Wire2. right USS Rod.800 1..5.5. L 400mm Threaded Rod.800.32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 LCP Proximal Femoral Plate 4. 8 holes. L 125/32mm 6.230 1.835 1.0mm dia.327.780 9. L 27mm Universal Tibial Nail.120 3..353. 6 holes. broad. 7.5mm Cortex Screw.5mm Cortex Screw. L 142mm LC-LCP 4.102.800.447. shaft 8 holes.0. 4 holes.527.262.007.. 3. left. 6.533.145 2.280 8.083.713.7mm dia.885.671.330 1.620 4.0.. side-opening L 40mm monoaxial Pedicle screw ø 55mm L 40-60mm Drill Bit.0mm dia.0mm core diameter) LC-DCP 3. length 247mm Dorsal Distal Radius Plate.055 8. 2.466 14.140 3. L 40..0mm USS Pedicle Screw. L 46mm 6. L 225/200mm for quick coupling Drill Bit.769.0mm dia..500.0mm dia.0mm USS Pedicle Screw.730 2.177..238.434. L 380mm Solid Tibial Nail UTN.800.25mm dia.625 1.8mm dia.5/5.5mm dia. PELAYANAN ALAT KESEHATAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN 3. 8 Holes..125 4.600. L 20mm 4. L 142mm 60 TARIF (RP)* 184.880.760 1. 1.761.485.141. L 100mm (4. L 200mm Cross-Link System Clamp.0. L 77mm LC-LCP 3. closed.000 22. self-tapping.000 15.356. L 100/75mm for quick coupling 5..0mm dia.0mm USS Pedicle Screw.683.5mm Cancellous Bone Screw.50mm Unreamed Humeral Nail UHN. self-tapping L 40mm Universal Femoral Nail.965 284. L 360mm 4.5mm Cancellous Bone Screw.040 1..000 35.0mm dia. hard. 8 holes. 45. 1.9mm Locking Bolt.5mm dia.000 2.5mm Cortex Screw.411 4. IX. L 135mm LC-DCP 4.750 7. narrow. broad.895 324. L 36mm 4.065 . 10.894..894. narrow.

6 holes.000.5/5.000 750. PELAYANAN ALAT KESEHATAN NAMA/TYPE/JENIS ALAT No KESEHATAN KEPALA Nilai 1 2 3 4 5 Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt Kacamata IOL/Intra Oculer Lens Alat Bantu Dengar Prothese Gigi Full (Gigi Rahang Atas & Gigi Rahang Bawah) Full (Gigi Rahang Atas atau Gigi Rahang Bawah) Gigi 1 s/d 8 6 7 8 Prothese Mandibula Vitrektomi set Penyangga Leher / Collar Neck Jaket penyangga patah tulang belakang/corset Mesh DJ stent Anus buatan/coloctomi/pesarium 61 TARIF (RP) ganti ditetapkan oleh Direktur RS dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Aceh 200. left.5.0mm Schanz Screw with flat tip. PELAYANAN DARAH No NAMA/TYPE/JENIS TINDAKAN 1 1 Kantong Darah TARIF (RP)* 250. 6 holes.000 500.135 923.5mm Cortex Screw. broad. L 76mm 2.000.085. 10 holes 6. L 22mm 4.000 PERUT 10 11 12 .000.000.5. hook depth 18mm One-third Tubular Plate 3.660 1.000 350.000 3.000 1.330 813. L 40mm Semi-Tubular Plate 4.020 X.5mm Cortex Screw.000 250.819.000. L 175mm 3.000 * Untuk peserta Jamkesmas dibayar sebesar tarif diatas dikurangi tarif Jamkesmas XI.13 14 15 16 17 18 19 LC-LCP 4. with collar.960 319.000 150.000 1.000 2. 6 holes.5.850 8.295 287.000 LEHER DADA 9 350. L 103mm Clavicle Hook Plate 3.794.000 1.0. self-tapping.000 200.

000.500.000 2.000 1.000 1.000 2.000 500.500.000 2.500.000 4.000.000 300.000 500.000 EXTREMITAS ATAS/BAWAH PENCERNAAN SALURAN KENCING 62 .000.000.000.VASKULER 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Double Lumen kateter untuk CAPD Triple Lumen kateter untuk CAPD Double Lumen kateter untuk CPC Vaskuler graft Prothese alat gerak Tualang buatan Sendi buatan Kruk Kursi roda Colon set DJ Stan 1.000 1.