PEMERINTAH ACEH

PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH

Edisi Revisi

Cakupan Kesehatan Semesta

DINAS KESEHATAN ACEH

Pertama di Indonesia

KATA PENGATAR
Kepala Dinas Kesehatan Aceh
Assalamualaikum wr. Wb,
Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) telah membantu mereformasi sistem manajemen pelayanan Puskesmas dan Rumah Sakit di Aceh. Sejak program ini dimulai, 1 Juni 2010, fasilitas kesehatan pemerintah tidak lagi memungut biaya administrasi maupun biaya pelayanan kesehatan. Pasien bisa langsung pulang usai menjalani perawatan, tanpa harus menemui kasir. Tak ada lagi tawar-menawar harga saat membutuhkan layanan ambulace. Biaya bukan lagi kendala berobat di Aceh. Kebijakan ini akan meningkatkan derajat kesehatan, mendorong kreatifitas, dan produktifitas masyarakat Aceh. JKA membuka akses pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk tanpa membeda-bedakan status sosial, ekonomi, dan aliran politik. Seluruh penduduk Aceh (universal health coverage) menjadi sasaran program ini. Identitas kependudukan ditandai dari kepemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan atau Keluarga (KK) Aceh, serta Kartu Tanda Peserta JKA. JKA merupakan model Universal Health Coverage pertama di Indonesia yang menyita perhatian nasional. Menteri Kesehatan dr. Endang Rahayu Sedyaningsih, MPH, Dr.PH, menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada” kepada Gubernur Aceh Irwandi Yusuf, pada 12 Nopember 2010. Penghargaan Tertinggi Bidang Kesehatan ini menyakinkan Presiden Susilo Bambang Yudhoyono beserta Ibu Negara Hj Ani Bambang Yudhoyono untuk menghadiri Pencanangan Program JKA di Desa Tibang, Banda Aceh,29 Nopember 2010. Sebelum dicanangkan secara resmi pun JKA telah menjadi magnit bagi para kepala daerah di Indonesia. Mereka mengirim utusannya ke Aceh untuk melihat langsung implementasi JKA. Dinas Kesehatan (Dinkes) dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (DPRD) Provinsi Sulawesi Utara, Dinkes dan DPRD Provinsi Sulawesi Selatan, Dewan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) dan Dewan Wali Amanah Jamkesda Provinsi Jawa Timur, Gubernur Provinsi Banten , Walikota Serang, Jawa Barat, Dinkes Provinsi Sumatera Barat, dan Dinkes Kota Solok, terkesan pada konsep holistik services JKA. Sang utusan mengaku akan mengadopsi sistem JKA, yang tentu saja, akan disesuaikan dengan kebutuhan daerahnya. Meski telah mejadi referensi dalam pengembangan Sistem Jaminan Sosial Nasional, JKA terus kami sempurnakan. JKA peduli pada harapan provider kesehatan dan kebutuhan masyarakat. Penerbitan Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA Edisi Revisi ini adalah bukti atas kepedulian tersebut. Manlak Edisi Revisi ini disusun berdasarkan hasil kajian dan evaluasi JKA periode Juni-Desember 2010. Selain itu, penyesuaian dengan perubahan kebijakan Kementerian Kesehatan tentang Jaminan Persalinan Universal (Jampersal) yang telah mencakup pelayanan kepada semua ibu hamil di Indonesia.

Bagian-bagian penting yang disesuaikan dan diatur kembali di sini meliputi klasifikasi Puskesmas dan dana kapitasi, kinerja Puskesmas akan mempengaruhi jumlah dana kapitasi, metode pembagian jasa pelayanan di Puskesmas direvisi, alokasi dana kapitasi 20% untuk program preventif dan promotif, dan pelayanan Ante Natal care (ANC), Persalinan, dan

Post Natal Care (PNC), yang menjadi jaminan penuh Program JAMPERSAL. Patut pula
digaris bawahi, JKA menjamin biaya rawat inap RSUD hanya di kelas III. Permintaan kenaikan kelas perawatan atas kehendak peserta akan menggurkan haknya sebagai peserta JKA, dan seluruh biaya perawatan dalam periode sakit tersebut tidak dijamin JKA. . Selebihnya tidak banyak yang diubah. Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh (Manlak JKA) ini masih delapan bagian. Bagian pertama disajikan latar belakang, tujuan, sasaran, dan ruang lingkup. Kemudian dijelaskan tentang Penyelenggaraan JKA menyangkut dasar hukum, kebijakan operasional dan prinsip-prinsip penyelenggaraannya di bagian kedua. Sementara bagian III tentang Tata Laksana Kepesertaan yang mendiskripsikan ketentuan umum, kewajiban dan hak peserta, identitas dan validasi data kepesertaan, pengadaan dan distribusi kartu JKA, mutasi kepesertaan, sosialisasi, dan juga mekanisme penanganan komplain dalam penyelenggaraan JKA. Tata Laksana Pelayanan Kesehatan diuraikan secara rinci pada bagian IV; yakni manfaat yang diperoleh peserta JKA, pelayanan kesehatan tingkat pertama, pelayanan kesehatan kedaruratan, pelayanan kesehatan rujukan, pelayanan yang tidak dijamin, pelayanan kesehatan, dan prosedur pelayanan JKA. Pendanaan Program JKA diuraikankan di bagian V yang memuat sumber pendanaan, pemanfaatan, mekanisme dan tahapan pencairan dana, dan mekanisme pembayaran kepada fasilitas kesehatan serta sistem pelaporan anggaran. Pengorganisasian penyelenggara JKA mulai di tingkat provinsi, kabupaten dan kota hingga di tingkat kecamatan diisi di bagian VI dan dilanjutkan dengan mekanisme pemantauan dan evalusi pada bagian VII sebelum bagian akhir, penutup. Sejumlah forms standard turut dijadikan lampiran tambahan sebagai upaya meringan pekerjaan di masing-masing fasilitas kesehatan dalam penyusunan pelaporannya. Meski Manlak Edisi Revisi ini disusun sedemikian rupa dan telah mengakomodir semua solusi yang diperlukan di pelbagai level pelayanan kesehatan, namun belumlah sampai pada kesempurnaan. Selalu saja ada bintik dan retak pada bilah gading yang paling berharga sekalipun. Kami selalu terbuka terhadap saran maupun kritikan demi kesempurnaannya di kemudian hari. Semoga Manlak JKA ini benar-benar dipelajari dan dipedomani dalam Pelayanan Kesehatan bagi Peserta JKA. fasilitas

Assamulaikum Wr Wb,
Banda Aceh, November 2011

. Tetapi masih banyak masyarakat yang tidak mudah mengakses pelayanan kesehatan di fasilitas publik tersebut karena tidak memiliki biaya. Fenomena ini menjelaskan fakta. JKA benar-benar mampu menjembatani mereka ke pelbagai level fasilitas pelayanan kesehatan. dr. Bunyinya. Pembangunan kesehatan investasi untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia. MPH. menganugerahkan “Ksatria Bhakti Husada”.GUBERNUR ACEH Sambutan Gubernur Aceh Assalaumalaikum Wr Wb Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) digagas untuk membuka akses pelayanan kesehatan yang adil dan merata bagi seluruh penduduk. Seluruh penduduk harus dapat mengakses pelbagai fasilitas kesehatan dengan mudah atas jaminan Pemerintah Aceh. pada Hari Kesehatan Nasional tanggal 12 Nopember 2010. Bahkan RSUD dr Zainoel Abidin Banda Aceh. JKA merupakan mekanisme paling tepat supaya biaya tidak menjadi hambatan ketika membutuhkan pelayanan kesehatan. Para utusan dari pelbagai pemerintah daerah datang ke Aceh untuk mempelajari dan melihat implementasi JKA. Suksesnya penyelenggaraan JKA mendapat apresiasi dari banyak kalangan. terutama di RSUZA Banda Aceh. Aceh pasca-rehabilitasi dan rekontruksi memiliki sejumlah Puskesmas yang kualitasnya setara dengan Rumah Sakit type D di daerah lain. Hal senada diatur dengan Pasal 224 UUPA. setiap penduduk Aceh mempunyai hak yang sama dalam memperoleh palayanan kesehatan dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Begitu Program ini dimulai pada 1 Juni 2010. Zainoel Abidin Banda Aceh membludak. Dr. penduduk yang berobat ke pelbagai fasilitas pelayanan kesehatan meningkat tajam di seluruh Aceh. Banda Aceh. Antrian panjang tak terhindari. JKA ternyata benar-benar solusi yang ditunggu-tunggu. Presiden Soesilo Bambang Yudhoyono dan Ibu Negara menghadiri acara Pencanangan Program JKA di Desa Tibang. Pemerintah Aceh berkewajiban menyetarakan pelayanan kesehatan bagi semua tanpa diskriminasi. Hampir di semua kabupaten/kota terdapat Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD). 29 Nopember 2010. Media massa menggambarkan jumlah pasien di RSUD dr. Pasal 28 H Ayat (3) UUD 1945 menegaskan bahwa setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. sebagai RS rujukan tertinggi di Aceh. memiliki teknologi diagnostik standard Eropa. Endang Rahayu Sedyaningsih. Menteri Kesehatan RI. banyak sekali orang sakit selama ini menahan penderitaan dan tidak mencari pertolongan medis karena tidak ada yang jaminan biayanya. Kondisi ini tentu tidak sejalan dengan prinsip pelayan kesehatan yang adil dan bermutu sesuai UUD 1945 dan UU Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh.PH.

Puskesmas terpencil. Sementara tanggung jawab utama terhadap Upaya Kesehatan. antara lain. JKA membantu penguatan pada susbsistem pembiayaan dengan anggaran ratusan milyar per tahun. dan Post Natal Care pun disesuaikan dengan skema kebijakan Jaminan Persalinan Universal (Jampersal) Depkes RI. baik pemerintah kabupaten/kota. penyelenggaraan JKA harus terus disempurnakan. Selain itu. Alokasi dana kapitasi 20% untuk promotif dan preventif menunjukkan orientasi JKA tidak semata-mata kuratif dan rehabilitatif. sebagai penyelenggara JKA. dan hingga para Bidan Desa yang mengabdi di pelbagai pelosok Aceh. Semoga JKA dapat dikelola secara efisien dan efektif untuk mendorong kinerja seluruh jajaran dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat secara optimal. Mari semua pihak fokus dan bekerja lebih keras agar Aceh segera bangkit dan sejajar dengan daerah-daerah lain di Indonesia. Pembiayaan kesehatan. Kami menyambut baik diterbitkannya Manlak Edisi Revisi ini. Jampersal membantu efisieansi dana JKA tanpa mengurangi kualitas pelayanan yang diterima penduduk Aceh. Puskesmas Pembantu. Assalamualaikum wr wb. Secara struktural Puskesmas dan RSUD kabupaten/kota bukan subordinat dari Dinkes Aceh. Manlak ini. dan Manajemen Kesehatan. dan perepan obat dalam Daftar Obat Tambahan (DOT) lebih dominan daripada obat-obat dalam Formularium Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) membutuhkan waktu penyelesaian melalui revisi kebijakan. RSUD. Manlak ini tidak memiliki superioritas menyelesaikan seluruh persoalan pelayanan kesehatan dari hulu hingga ke hilir. Pengkatagorian Puskesmas menjadi Puskesmas biasa. Jaminan terhadap pelayanan Ante Natal Care.Sementara itu. akan membuat pelayanan kesehatan menjadi lebih merata. Puskesmas. . Obat dan Perbekalan Kesehatan. tetap ada pada pemerintah kabupaten/kota. dan Puskesmas sangat terpencil. mengatur kembali formula distribusi jasa medis di Puskesmas yang sempat mencuat di media massa. Pelayanan kesehatan tetap tugas wajib pemerintah kabupaten/kota. Akhirnya kami menghimbau untuk meningkatkan kepedulian pada upaya-upaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai level tangung jawab. Pedoman Pelaksanaan (Manlak) JKA Edisi Revisi ini memuat sejumlah kebijakan sebagai solusi terhadap proplematika teknis yang ditemuai selama periode Juni-Desember 2010. Pemberdayaan Masyarakat. mulai diterapkan sistem gugur hak kepesertaan bagi yang meminta dirawat di kelas yang lebih tinggi dari ketentuan JKA. Persalinan. Ekpektasi masyarakat terhadap JKA ternyata melampaui batas-batas kewenangan desentralisasi. Masalah jasa medis dan paramedis di Puskesmas. Namun penting digarisbawahi. Problematika teknis pelayanan kesehatan di Puskesmas atau di RSUD tidak bisa sertamerta dicampuri dan diselesaikan oleh Dinkes Aceh maupun PT Askes (Persero). Sumber Daya Mnusia Kesehatan.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 64. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431). Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 70. bahwa kesehatan merupakan anugerah dari Allah dan hak asasi manusia yang harus dilindungi untuk meningkatkan kesadaran. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116. MW\DATAWAHED\2011\PER. b. 3. . Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4421). 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4297). Tambahan Lembaran Negara Nomor 3467). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Gubernur Aceh tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 1103). 6. c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 43 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. Menimbang : a. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 13. perlu menetapkan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh.GUBERNUR ACEH PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 56 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA GUBERNUR ACEH. masyarakat.GUB\NOPEMBER. kemauan dan kemampuan hidup sehat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya dengan upaya bersama Pemerintah Aceh. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3893). dan partisipasi pihak swasta.

12. 9. 15. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063). Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844). Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49.. 20. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4633). Tambahan Lembaran Daerah Nomor 11). .. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140. Undang. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4502).. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153..7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan (Lembaran Daerah Aceh Tahun 2010 Nomor 04. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 01. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150. 17. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59. 11.. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438). Tambahan Lembaran Negara Nomor 4436).. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637). 18.. 14.. Qanun Aceh Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Nangggroe Aceh Darussalam Tahun 2008 Nomor 08. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578). 13./2 -2- 7. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48.GUB\NOPEMBER.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072). Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125. 8. 19.... Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Daerah Nomor 18). 10. 16.. MW\DATAWAHED\2011\PER. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5038). Tambahan Lembaran Daerah Nomor 30).

GUB\NOPEMBER. 9. Pemerintahan Aceh adalah pemerintahan daerah provinsi dalam sistem Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang menyelenggarakan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Aceh dan Dewan Perwakilan Rakyat Aceh sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. Satuan Kerja Perangkat Kabupaten/Kota yang selanjutnya disingkat SKPK adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana Pemerintah Kabupaten/Kota di bidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada Bupati/Walikota. preventif. Pemerintah Kabupaten/Kota yang selanjutnya disebut Pemerintah Kabupaten/ Kota adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Kabupaten/Kota yang terdiri atas Bupati/Walikota dan perangkat Kabupaten/Kota. Gubernur adalah Kepala Pemerintah Aceh yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung. Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat SKPA adalah Dinas Kesehatan Aceh atau dengan nama lain yang merupakan unsur pelaksana Pemerintah Aceh dibidang kesehatan yang bertanggung jawab kepada Gubernur. umum. umum. Pemerintah Aceh adalah unsur penyelenggara Pemerintahan Aceh yang terdiri atas Gubernur dan perangkat Aceh. rahasia. 11. Kabupaten/Kota adalah bagian dari daerah provinsi sebagai suatu kesatuan masyarakat hukum yang diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang Bupati/Walikota. rahasia. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah fasilitas kesehatan yang dapat memberikan pelayanan kesehatan promotif. 8.MEMUTUSKAN : . 10. jujur dan adil. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan : 1. kuratif dan rehabilitatif yang terdiri MW\DATAWAHED\2011\PER./3 -3MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR ACEH TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH.. 5. 2. 7. Pemerintahan Kabupaten/Kota adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota dan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota sesuai dengan fungsi dan kewenangan masing-masing. bebas. 3.. 6. jujur dan adil. Aceh adalah daerah provinsi yang merupakan kesatuan masyarakat hukum yang bersifat istimewa dan diberi kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat sesuai dengan ketentuan perundang-undangan dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang dipimpin oleh seorang Gubernur. . bebas.. 4. Bupati/Walikota adalah kepala Pemerintah Kabupaten/Kota yang dipilih melalui suatu proses demokratis yang dilakukan berdasarkan asas langsung.

dari bangunan, sumber daya manusia, peralatan medis, dan lainnya, baik yang bergerak maupun tidak, yang persyaratannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. 12. Rumah ............../4 -4-

12. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. 13. Rumah Sakit Publik adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh Pemerintah Aceh, Pemerintah Kabupaten/Kota dan badan hukum yang bersifat nirlaba. 14. Rumah Sakit Privat adalah institusi pelayanan kesehatan yang dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk perseroan terbatas atau persero. 15. Puskesmas adalah pusat pengembangan kesehatan masyarakat, membina peran serta masyarakat, memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok. 16. Sistem Rujukan adalah penyelenggara kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertikal, horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit/masalah penyakit atau permasalahan kesehatan. 17. Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. 18. Jaminan Kesehatan Aceh yang selanjutnya disingkat JKA adalah suatu sistem pendanaan kesehatan perorangan yang menggunakan prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial yang berlaku untuk seluruh penduduk Aceh. 19. Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan Aceh, yang selanjutnya disingkat BPJKA adalah badan penyelenggara yang menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Aceh. 20. Penduduk Aceh adalah setiap orang yang bertempat tinggal secara menetap di Aceh yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk Aceh atau Kartu Keluarga tanpa membedakan suku, ras, agama, dan keturunan. 21. Peserta JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta ASKES sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah Kabupaten/Kota, dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. 22. PT. Askes (Persero) adalah merupakan badan hukum berbentuk perseroan terbatas, berdasarkan anggaran dasar bertugas untuk melaksanakan dan menunjang kebijaksanaan pemerintah di bidang ekonomi dan pembangunan nasional pada umumnya serta pembangunan dibidang asuransi, khususnya asuransi kesehatan, serta menjalankan jaminan pemeliharaan kesehatan berdasarkan prinsip-prinsip perseroan terbatas. BAB II MAKSUD, TUJUAN DAN SASARAN Pasal 2 JKA bermaksud mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan.
MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

Tujuan ............../5 -5Pasal 3 Tujuan dari JKA adalah: a. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh; b. menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk; c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh; dan d. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap. Pasal 4 Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk peserta Askes Sosial, pejabat negara yang iurannya dibayar Pemerintah, Pemerintah Aceh, dan Pemerintah Kabupaten/Kota dan peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. BAB III PELAKSANAAN Pasal 5 (1) Pedoman pelaksanaan JKA merupakan acuan bagi Pemerintah Aceh, Pemerintah Kabupaten/Kota, Rumah Sakit, Puskesmas, serta pihak lain yang terkait dalam pelaksanaan JKA. (2) Pedoman pelaksanaan JKA adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini. BAB IV KETENTUAN PERALIHAN Pasal 6 (1) Pembiayaan pelayanan JKA dari Bulan Januari sampai dengan Maret 2011 merujuk pada pola tarif JKA Tahun 2010. (2) Penambahan jasa medis terhadap pelayanan Jampersal di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud dalam Lampiran II dan Lampiran III mulai berlaku pada tanggal 1 November 2011. (3) Ketentuan mengenai gugurnya hak peserta JKA karena perawatan kelas yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I mulai berlaku pada tanggal 1 Desember 2011. (4) Pembiayaan pelayanan JKA dari bulan April sampai dengan seterusnya mengacu pada Pedoman Pelaksanaan JKA yang ditetapkan dengan Peraturan Gubernur ini. BAB V

MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

KETENTUAN PENUTUP Pasal 7 Pada saat berlakunya Peraturan ini segala ketentuan yang bertentangan dengan Peraturan ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 8 ....../6 -6-

Pasal 8 Segala sesuatu yang belum diatur dalam Peraturan ini, menyangkut teknis pelaksanaan JKA diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Pasal 9 Peraturan ini mempunyai daya laku surut sejak tanggal 1 April 2011. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432

Diundangkan di Banda Aceh pada tanggal, 25 Nopember 2011 29 Dzulhijjah 1432 SEKRETARIS DAERAH ACEH

T. SETIA BUDI

BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2011 NOMOR : 56a

MW\DATAWAHED\2011\PER.GUB\NOPEMBER.

meskipun sebagian dari mereka mampu membayar biaya berobat yang relatif 1 . Amanat Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh yang tertuang pada Pasal 224. Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin dan kurang mampu melalui program Jamkesmas yang mencapai 61% penduduk masih terbatas pada fasilitas kesehatan publik. Harus difahami bahwa hak rakyat tersebut bukanlah hak alamiah yang dapat diperoleh tanpa ada kewajiban. Oleh karenanya hak atas pelayanan kesehatan tersebut telah dirumuskan lebih lanjut dengan Pasal 34 ayat (2) UUD 45 yang memerintahkan negara untuk mengembangkan Sistem Jaminan Sosial untuk seluruh rakyat. yang mewajibkan rakyat yang mampu untuk membayar iuran jaminan sosial.1. anak yatim dan terlantar. rakyat yang belum mampu atau miskin berhak mendapatkan bantuan iuran. Namun demikian. fakir miskin. guna mendapatkan jaminan kesehatan. Hak rakyat atas layanan kesehatan diperoleh setelah rakyat melaksanakan kewajiban seperti membayar pajak dan iuran jaminan sosial.LAMPIRAN I Nomor Tanggal : Peraturan Gubernur Aceh : 56 Tahun 2011 : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang 1. yang sifatnya sementara sampai rakyat mampu. dan Pasal 226 yaitu kewajiban Pemerintah Aceh memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh kepada penduduk Aceh terutama penduduk miskin. terbatasnya obat-obatan dan layanan yang dijamin membuat penduduk miskin dan kurang mampu masih belum sepenuhnya terbebas dari pengeluaran biaya. Amanat UUD 45 ini telah dijabarkan dengan lebih rinci dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). diantaranya jaminan kesehatan. 3. Amanat Pasal 43 ayat (4) Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. mewajibkan Pemerintah Aceh untuk melaksanakan jaminan kesehatan. Masih ada sekitar 29 % penduduk Aceh yang tidak memiliki jaminan sama sekali. Amanat UUD 45 Pasal 28H ayat 1 memberikan hak kepada penduduk untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. 5. 4. Selain itu. Pasal 225. 2.

1. manfaat pelayanan yang dijamin dan prosedurnya.2. menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk. dan d. kepesertaan. 6. b. 1. c. menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat. 2. 2 penyelenggaraan jaminan . Berdasarkan kondisi di atas. pendanaan dan sistem pembayaran. agama. jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan. Tujuan Umum Mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan.3. Tujuan Khusus Tujuan Khusus dari penyelenggaraan JKA adalah: a. ekonomi.4. tanpa membedakan status sosial. Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.murah terutama untuk rawat jalan. Tujuan 1. pengorganisasian dan Pengawasan. mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan dan merata bagi seluruh penduduk Aceh. dan d. mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap. c. tenaga kesehatan. dan Pemerintah Aceh. Ruang Lingkup Ruang lingkup JKA adalah: a. namun sebagian besar mereka tidak sanggup membayar biaya rawat inap yang dapat melampaui kemampuan bayarnya. 1. b. maka Pemerintah Aceh merancang Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) untuk mendorong terlaksananya sistem kesehatan di Aceh. Sasaran Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk Peserta Askes Sosial.

Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah. 3 . Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 14.BAB II PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN ACEH 2. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. 11. bertempat tinggal. sedangkan ayat (3) menyatakan bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 3. Pasal 34 ayat(1) menyatakan bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara. 10. Undang-Undang nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara. 6. 5. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). 8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh. 2. 9. 12. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja.1 Landasan Hukum Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan pada : 1. 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara.

Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2009 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Departemen Kesehatan. Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama.15. Pada tahap awal. seluruh penduduk Aceh harus bergotong royong dengan wajib mengiur dana untuk jaminan kesehatan bagi dirinya. tanpa memandang pekerjaan 4 . dan berkewajiban memberikan kontribusi bersama sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. dan peserta yang sehat membantu yang sakit. sebagaimana diatur UU SJSN. Peraturan Gubernur Nomor 48 Tahun 2009 tentang Petunjuk Pelaksanaan dan Pertanggungjawaban Tambahan Dana Bagi Hasil Minyak dan Gas Bumi dan Otonomi Khusus Provinsi Aceh. Ke depan. penduduk di sektor informal akan mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh untuk menjadi peserta JKA. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan. Pemerintah Kabupaten/Kota. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada penduduk mengacu pada prinsipprinsip: a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1295/Menkes/Per/XII/2007 tentang Perubahan Pertama atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan. Pelayanan kesehatan masyarakat menjadi tanggungjawab Pemerintah. 16. 2. Prinsip kegotong-royongan di masa depan yang dimulai oleh bantuan iuran oleh Pemerintah Aceh. 3. Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah Jaminan sosial bidang kesehatan untuk pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan masyarakat Aceh secara optimal dan komprehensif. Pemerintah Aceh. Seluruh penduduk Aceh harus mendapat jaminan kesehatan yang sama. b.2 Kebijakan Operasional 1. 17. iuran wajib akan mewujudkan kegotong-royongan dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu. 18. peserta yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi. 2.

akuntabilitas. Pada tahap selanjutnya penduduk Aceh yang bekerja mandiri dan memiliki kemampuan ekonomi wajib mengiur. Pada 3 Tahun pertama iuran premi dibayarkan oleh Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. Seluruh pemangku kepentingan seperti pejabat Pemerintah Aceh. Prinsip cakupan semesta. tingkat sosial ekonomi.penduduk Aceh. pengusaha pembayar iuran dan sebagainya harus mendapat akses tentang penggunaan dana JKA. Jaminan kesehatan harus berkelanjutan mulai dari lahirnya seorang penduduk Aceh sampai ia meninggal dunia. Pengelolaan iuran dari peserta dan bantuan iuran dari Pemerintah Aceh tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan. agama. c. Prinsip keterbukaan. tokoh masyarakat. e. g. i. Program JKA pada prinsipnya menjamin seluruh penduduk Aceh. meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Aceh atau bepergian sementara ke luar Aceh. d. atau latar belakang etnik. Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang dikontrak oleh BPJKA. Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan minimal (SPM). Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta (termasuk bantuan iuran dari Pemerintah Aceh) dan hasil pengembangannya. misalnya dalam menempuh pendidikan atau tugas di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. efisiensi dan efektivitas. f. Prinsip portabilitas. Prinsip nirlaba. jenis kelamin dan usia. 5 . h. Penduduk miskin dan hampir miskin mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. pejabat Rumah Sakit. Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis. budaya. kehati-hatian.

atau c. Peserta JPK Jamsostek adalah peserta yang mendapat jaminan kesehatan sesuai dengan Peraturan perundang-undangan. Penerima Pensiunan (Pensiunan PNS. 3. Peserta JKA digolongkan dua jenis kepesertaan yaitu: 6 . Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) tidak termasuk PNS dan CPNS dilingkungan Kementerian Pertahanan. dan c. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarga yang ditanggung. 2. Ketentuan Umum 1. a. atau b. Pensiunan PNS dilingkungan Kemenham. TNI/POLRI. Pejabat Negara. Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek. Pensiunan Pejabat Negara). Peserta Askes Sosial adalah Pegawai Negeri Sipil (PNS). Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga (KK) Aceh. Pegawai tidak tetap pengangkatan pusat (tenaga medis dan bidan). Penduduk Aceh adalah masyarakat yang berdomisili di Aceh yang memiliki: a.1.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN 3. Peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah seluruh penduduk Aceh termasuk TNI/Polri yang memiliki KTP Aceh kecuali. sebagaimana dimaksud dalam UUD 1945 dan pejabat negara lainnya yang ditentukan oleh UU sebagaimana dimaksud dalam UU Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan atas UU Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok – Pokok kepegawaian. Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. Peserta Askes Sosial. b. Pejabat Negara yang iurannya dibayar pemerintah adalah Pimpinan dan anggota lembaga pemerintah non departemen tertinggi/tinggi negara. Kartu Keluarga bagi yang belum berhak mendapatkan KTP. Pensiunan TNI/POLRI.

Kewajiban Peserta Kewajiban Peserta JKA adalah : 1. Setiap peserta yang telah memiliki kartu JKA wajib membawa kartu tersebut kemanapun ia bepergian yang dapat digunakan untuk berobat jika sewaktuwaktu diperlukan. b. Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. 4. 6. Apabila tidak melapor. setiap penduduk yang berobat wajib membawa KTP dan atau KK atau.a. 3. maka peserta dapat tidak dilayani atau melengkapi prosedur yang panjang karena tidak terdaftar pada fasilitas kesehatan yang bersangkutan. 2. 3. Peserta JKA Jamkesmas berhak mendapatkan jaminan kesehatan Aceh melalui integrasi pembiayaan kesehatan antara APBN dan APBA. Setiap kepala keluarga atau perorangan dewasa yang merupakan penduduk Aceh wajib mendaftarkan diri kepada kepala desa setempat dengan mengisi formulir seperti terlampir dalam Pedoman Pelaksanaan (Manlak) ini. Apabila penduduk tersebut pada butir 1 belum memiliki KTP dan KK. 7 . maka penduduk wajib menghubungi kantor desa/kelurahan terdekat untuk mendapatkan KTP dan KK. 5. Peserta JKA Jamkesmas adalah peserta yang pembiayaannya bersumber dari dana Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN) diperuntukkan bagi penduduk miskin sesuai kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah. Peserta Jamkesmas wajib membawa kartu Jamkesmas karena tidak ada perbedaan layanan peserta Jamkesmas dengan peserta yang non Jamkesmas. kawin.Askes dan JPK Jamsostek. 4. Peserta JKA Non Jamkesmas adalah peserta yang jaminan kesehatannya bersumber dari dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) diperuntukkan bagi penduduk yang tidak terjamin melalui asuransi kesehatan sosial PT. Setiap peserta wajib melaporkan perubahan status kependudukan (lahir.2. dan mati) dan alamat tempat tinggal kepada kantor BPJKA/kepala desa terdekat. Sebelum diterbitkan kartu JKA.

dokter praktek/dokter keluarga. atau menyampaikan keluhan atas layanan yang tidak memuaskan. dsb) agar penyakit atau gangguan kesehatan tersebut dapat diatasi segera secara efektif dan efisien. luka. 15. Setiap peserta yang meminta layanan penunjang diagnostik bukan indikasi medis maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta. syarat-syarat imunisasi bagi anggota keluarganya sesuai usia terkait. Setiap peserta wajib berperilaku bersih diri. Setiap peserta yang dirawat pada kelas perawatan yang lebih tinggi atas permintaan sendiri/keluarga.Askes maupun oleh fasilitas kesehatan (Puskesmas. penilaian layanan. 8. perbuatan dan hal-hal yang dapat meningkatkan risiko sakit bagi dirinya dan orang-orang di sekitarnya. bidan. menghindari makanan yang tidak bersih dan tidak sehat. bersih lingkungan. 11. maka gugur haknya untuk mendapat pelayanan JKA pada periode sakit tersebut dan wajib mengisi form pernyataan pindah kelas karena keinginan sendiri. 12. dan rumah sakit) yang menangani peserta JKA. Setiap peserta wajib mematuhi peraturan penggunaan kartu JKA seperti keharusan berobat secara berjenjang dari fasilitas atau pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer sampai rujukan ke tingkat tersier/ tertinggi melalui mekanisme rujukan kecuali dalam keadaan darurat. Setiap peserta wajib memberi informasi atau keterangan yang sebenarnya dalam survei. 10. 9. kecuali emergency. baik pelayanan PT. 8 .7. Setiap peserta yang meminta layanan obat diluar ketentuan maka seluruh biaya layanan tersebut ditanggung peserta. Setiap peserta wajib memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan primer segera setelah gejala penyakit (misalnya panas. peserta wajib membayar seluruh biaya berobat tersebut. Setiap peserta yang langsung berobat pada pelayanan rujukan tanpa dilakukan rujukan oleh fasilitas kesehatan secara berjenjang. nyeri. dan pemeriksaan ibu hamil agar dapat tercegah dari penyakit yang berat yang menghilangkan produktifitas dan meningkatkan kualitas sumber daya manusia Aceh untuk masa depan. 13. Setiap peserta berupaya untuk memenuhi gizi yang seimbang. 14.

Kartu JKA adalah identitas yang sah untuk mendapatkan jaminan kesehatan Aceh. 3. Rincian lebih lanjut tentang pelayanan JKA diatur lebih lanjut dalam tatacara dan prosedur pada Manlak ini. Validasi Data Peserta JKA yang sudah maupun yang belum memiliki jaminan kesehatan sebagai berikut: a. 2.5. b. Setiap peserta berhak atas pelayanan JKA.3. Tim Validasi Data bertugas melakukan verifikasi dan validasi data kepesertaan JKA secara aktif di tingkat desa dengan mengisi formulir khusus (terlampir) yang disediakan oleh PT ASKES (Persero) dan 9 . baik di wilayah Aceh maupun di luar wilayah Aceh dalam yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Sebelum memiliki Kartu JKA. Tim Validasi Data sebagaimana pada point a berjumlah 3 (tiga) orang atau lebih per desa yang ditetapkan oleh bupati/walikota. 2.3. Hak peserta Hak Peserta JKA adalah . d.  Kartu Tanda Anggota bagi TNI/Polri. Validasi dan Pemutakhiran Data Peserta 1. 1. c.4. persyaratan yang dibutuhkan sebagai bukti untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah KTP Aceh dan atau Kartu Keluarga Aceh atau Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. 3. Identitas Peserta untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Identitas Peserta JKA untuk mendapatkan pelayanan kesehatan adalah: 1. akurat dan tepat waktu. Kegiatan validasi data harus selesai dilakukan paling lambat 31 Agustus 2011. dengan ketentuan Tim Validasi dimaksud dapat mengumpulkan data peserta JKA secara aktif. Sumber data yang digunakan untuk penerbitan Kartu JKA adalah hasil validasi data yang dilakukan oleh Tim Validasi Data di setiap desa. Disamping itu. peserta menunjukkan:  Kartu Jamkesmas bagi yang terdaftar sebagai Peserta Jamkesmas.

Setiap penduduk Aceh yang diverifikasi dan divalidasi datanya harus melampirkan dokumen sebagai berikut :  Fotokopi KTP Aceh dan Kartu Keluarga Aceh (Dengan menunjukkan KTP Aceh dan Kartu Keluarga asli). menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. Biaya validasi data ditetapkan sebesar Rp.diserahkan kepada Kepala Puskesmas setempat untuk diteruskan kepada Kepala Kantor Cabang PT Askes (Persero) terdekat yang dibuktikan dengan tanda terima.  Nama Anggota Keluarga. Data dari formulir isian sebagaimana dimaksud pada point d. Kemudian data penduduk Aceh yang telah valid berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimilikinya dan yang belum memiliki jaminan kesehatan apapun diserahkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk diusulkan kepada Bupati/Walikota untuk mendapat pengesahan. h. f. 200. Biaya entry data peserta ditetapkan sebesar Rp. 2.per Jiwa termasuk pajak. Informasi yang dikumpulkan dalam formulir isian mencakup :  Nama Kepala Keluarga. dientry kedalam master file PT Askes (Persero) melalui pihak ketiga untuk memilah-milah penduduk Aceh berdasarkan jenis jaminan kesehatan yang dimiliki.  Fotokopi kartu jaminan kesehatan yang dimiliki (Askes Sosial.  Nomor KK. Jamsostek dan Asuransi Kesehatan lainnya) atau Kartu Anggota bagi TNI/Polri.  Status Perkawinan. Jamkesmas. 10 .. 300. e..  Bagi penduduk yang tidak memiliki KTP dan KK dengan menunjukan Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat kepala desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat. menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung.  Hubungan Keluarga (P/I/S/A/T). g.per Jiwa termasuk pajak.

yang berisi informasi Nomor Peserta JKA.. Biaya pengemasan sebesar Rp. 3. Penerbitan kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero) berdasarkan data yang diserahkan oleh Pemerintah Aceh atau secara perorangan bagi peserta susulan setelah disahkan oleh Bupati/Walikota setempat.  Jenis Kelamin. Kartu Askes Sosial/Jamsostek/ Jaminan Kesehatan lainnya). dan  Bagi yang belum memiliki KTP atau KK Aceh harus diisi nomor surat keterangan kependudukan dari camat setempat. Kabupaten/Kota. Kartu Peserta JKA berlaku selama yang bersangkutan masih dinyatakan sah sebagai peserta JKA. Kartu JKA memuat informasi tentang nama. Kecamatan. Nama Peserta dan Tanggal Lahir. tanggal pencetakan kartu.  Tanggal Lahir. 4. 200. Pengadaan kartu Peserta JKA mengikuti ketentuan pengadaan barang dan jasa sesuai ketentuan PT Askes (Persero) menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. Pengadaan Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT Askes (Persero).  Puskesmas/ Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang dipilih)./ kartu termasuk pajak. Kartu Peserta JKA terbuat dari bahan kertas berlaminasi ber barcode. Pengadaan dan penerbitan Kartu Peserta JKA Pengadaan dan Penerbitan Kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara.7. dan nomor keanggotaan peserta. 2. Nomor KTP. Desa. 3. tanggal lahir. 1.6.  Alamat (Dusun. 3. Identitas Kartu Peserta JKA Identitas Kartu Peserta JKA adalah : 1.  Jaminan Kesehatan yang dimiliki (No. 3. 11 . 2. menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung.  Pekerjaan. Kode Pos).

Kartu yang sudah dikemas dikirim ke Puskesmas yang dibuktikan dengan tanda terima. Pendistribusian Kartu Peserta JKA dilakukan oleh PT. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA. 3.  Pindahan melampirkan fotokopi KTP Aceh dan KK Aceh. Mutasi peserta terdiri atas mutasi tambah. pindahan penduduk dari luar Aceh yang menetap di Aceh dibuktikan dengan kepemilikan KTP Aceh dan masuk dalam Kartu Keluarga Ace. Askes (Persero) bekerjasama dengan Tim validasi data. Pertanggungjawaban distribusi berupa Berita Acara Distribusi yang ditandatangani Kepala Puskesmas setempat dengan melampirkan tanda terima kartu peserta JKA dan kartu peserta JKA yang tidak terdistribusi. Biaya distribusi dibayar sejumlah kartu yang terdistribusi dan yang dikembalikan dengan keterangan penyebab dikembalikan dan dibuktikan dengan tanda terima. Persyaratan yang dibutuhkan adalah daftar isian peserta JKA yang telah dilegalisasi oleh Camat atas usulan Kepala Desa setempat dengan melampirkan dokumen pendukung antara lain:  Kelahiran melampirkan fotokopi surat keterangan kelahiran/Akte Kelahiran. b.5. mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar. Biaya distribusi sebesar Rp. 3. 12 .9.  Pernikahan melampirkan fotokopi surat nikah dan KTP Aceh. pernikahan penduduk Aceh dengan penduduk non Aceh yang kemudian menetap di Aceh. mutasi kurang. Mutasi/Perubahan Data Peserta JKA dapat berupa : 1./ kartu termasuk pajak menggunakan biaya pelayanan kesehatan tidak langsung. 3. 2. Pendistribusian Kartu Peserta JKA Pendistribusian kartu Peserta JKA dilakukan dengan cara : 1. 250. mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang direkam dalam Master File kepesertaan. 2.8. 4.. Mutasi tambah: a. Terjadi karena kelahiran.

b. mengetahui prosedur serta ketentuan lain yang 13 . 3. c. c. Laporan mutasi kurang dilakukan kolektif secara periodik pada bulan Januari dan Juli oleh Camat atas usulan Kepala Desa. Mutasi alamat domisili serta perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan : a. Mutasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdaftar : a. dan perhitungan kapitasinya berlaku bulan berikutnya. c. Terjadi karena kematian. 5. Mutasi kurang : a. Mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dilakukan setiap bulan. b. Bagi peserta yang ada perubahan data lain yang terekam dalam Master File kepesertaan. Agar masyarakat Aceh memperoleh informasi tentang Jaminan Kesehatan Aceh. pindah keluar Aceh dan mempunyai JPK lain. PT Askes (Persero) melakukan up dating data alamat pada masterfile. Proses penerbitan kartu peserta JKA dapat dilakukan secara kolektif melalui Kecamatan/Puskesmas atau secara perorangan langsung ke kantor PT. Askes (Persero) cabang terdekat. diminta mengajukan permohonan mutasi alamat domisili yang dilegalisasi Kepala Desa disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Kepala Desa/Puskesmas ke PT Askes (Persero. b. Permohonan mutasi Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga diketahui oleh Puskesmas domisili asal. Sosialisasi Program 1. Bagi peserta yang pindah domisili antar kabupaten/kota dalam provinsi Aceh. PT Askes (Persero) melakukan up dating data Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga terdaftar di Masterfile. 3. diminta mengajukan permohonan mutasi data secara perorangan ke PT Askes (Persero). 4. mengetahui hak dan kewajiban. PT Askes (Persero) melakukan penonaktifan data peserta dari masterfile kepesertaan. disampaikan secara perorangan maupun kolektif oleh Puskesmas/Dinas Kesehatan.c.10.

5. Selain itu juga dilakukan sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat desa yang melibatkan kepala desa. poster.26788) dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.harus dipahami. radio. 3. dan media lainnya.0651. Media yang digunakan untuk sosialisasi dapat melalui media televisi. 7. Sosialisasi melalui poster digunakan untuk penyampaian informasi yang lebih lengkap tentang program JKA. Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media PT Askes (Persero) yang sudah ada antara lain :  Hotline Service  Petugas (PCO) di askes center  Toll Free 0800 11 27537 (ASKES)  Hallo Askes 500 400 8. kepala Puskesmas. kecamatan dan desa. RS. 6. maka harus dilakukan sosialisasi dan pemberian Informasi langsung dan tidak langsung. kesenian tradisional Aceh. surat kabar. Leaflet dibagikan kepada seluruh peserta bersamaan dengan pendistribusian kartu peserta. penyuluhan langsung (antara lain :spot check Bupati/Walikota dengan wartawan. imam menasah. Sosialisasi melalui spanduk digunakan untuk penyampaian informasi dasar / pokok berbentuk pesan singkat yang dipasang pada tempat–tempat strategis seperti jalan protokol. leaflet. Sedangkan pada tingkat kecamatan dilakukan dengan melibatkan unsur muspika. Permintaan Informasi juga bisa dilayani melalui media yang ada di Dinas Kesehatan Aceh (Telp/Fax. Poster dipasang pada tempat – tempat yang strategis di ibukota kabupaten/kota. spanduk. 14 . Puskesmas dan jaringanya serta Kecamatan. kewajiban dan prosedur kepesertaan serta pelayanan. Sosialisasi melalui leaflet dilakukan untuk menjamin seluruh peserta telah memahami hak. 2. kantor Pemerintah Daerah. pengumuman melalui Menasah/Mesjid. PKMRS/Penyuluhan Kesehatan Masyarakat di Rumah Sakit ). bidan desa dan seluruh masyarakat. kepala Pustu dan bidan desa. hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan. 4.

Petugas (PCO) di askes center. Semua pengaduan atau keluhan yang diterima oleh Unit Penerima Pengaduan sebagaimana tercantum pada poin (4) ditangani oleh unit pengaduan. Pengaduan melalui media cetak harus ditangani dengan cepat oleh Dinas Kesehatan Aceh. Prinsip-prinsip penanganan keluhan adalah: 1. Pengaduan atau keluhan yang disampaikan secara tertulis harus mencantumkan identitas diri pengadu. Seluruh biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan sosialisasi menjadi beban anggaran pelayanan kesehatan tidak langsung. selanjut 15 . Penanganan Keluhan Penanganan keluhan merupakan bagian dari pemantauan dan evaluasi. Tim Pengawas JKA Tingkat Provinsi. 2. tanggal terjadi.  Dinas Kesehatan Aceh di Unit Pengaduan dan Hubungan Masyarakat Sekretariat JKA. DPRA. 6. Unit penerima pengaduan keluhan terdiri dari :  PT Askes : Hotline Service.  Rumah Sakit  Puskesmas 5. riwayat singkat jenis keluhan. DPRK. 3. pemerhati. dan nama orang (jika diketahui) yang menyebabkan ketidak-nyamanan peserta dan pemberi pelayanan. Keluhan ini berasal dari peserta pengguna pelayanan kesehatan. tempat terjadi. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.11. Pemerintah Aceh dan Pemerintah Kabupaten/Kota. petugas pemberi pelayanan kesehatan. Pengaduan melalui media elektronik harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero) berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan Aceh 4. Toll Free 0800 11 27537 (ASKES) dan Hallo Askes 500 400. Dinas Kesehatan Aceh dan Fasilitas Kesehatan bersangkutan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 3.9. Kabupaten/Kota dan Kecamatan serta Tim Koordinasi JKA Tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota. Semua pengaduan atau keluhan harus ditangani dengan cepat oleh PT Askes (Persero).

8. Alur penanganan keluhan digambarkan dalam bentuk skema sebagai berikut : 16 . 7. Apabila terdapat pengaduan atau keluhan tertentu yang tidak dapat diselesaikan di Sekretariat JKA.diteruskan kepada Sekretariat JKA pada Dinas Kesehatan Aceh untuk dicarikan solusinya. 9. Penyelesaian pengaduan atau keluhan lebih dahulu diselesaikan oleh unit pelayanan pengaduan. Apabila terjadi kesulitan dalam menangani keluhan tersebut maka keluhan tersebut segera disampaikan Sekretariat JKA di Tingkat Kabupaten/Kota Tim Pengawas untuk segera ditangani. maka akan diteruskan kepada Tim Koordinasi JKA.

Pelayanan kesehatan dasar diberikan di Puskesmas beserta jaringannya atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga 5. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama a. Pemberian pelayanan kepada peserta oleh Fasilitas Kesehatan harus dilakukan secara efisien dan efektif. Pelayanan kesehatan tersebut disediakan pada fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero).2 Manfaat Peserta JKA mendapatkan pelayanan kesehatan yang komprehensif sesuai kebutuhan medis. Setiap peserta mempunyai hak mendapatkan pelayanan kesehatan primer dan pelayanan kesehatan lanjutan meliputi: rawat jalan tingkat pertama (RJTP). Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan diberikan diruang rawat inap kelas III. 6. 3. dengan menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) meliputi : 17 . Manfaat jaminan kesehatan yang diberikan kepada peserta adalah dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medis sesuai dengan standar pelayanan medis. Pelayanan kesehatan dalam Program JKA menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang.1 Ketentuan Umum 1. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan gawat darurat. 8.BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN 4. Askes (Persero) maupun bukan jaringan PT Askes (Persero). rawat inap tingkat pertama (RITP). rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pada keadaan gawat darurat (emergency) pelayanan kesehatan dapat dilakukan diseluruh fasilitas kesehatan baik sebagai jaringan yang bekerjasama dengan PT. 2. Pelayanan kesehatan yang dijamin adalah: 1. 4. Pelayanan tingkat lanjutan (rawat jalan dan rawat inap) diberikan di Fasilitas Kesehatan yang ditunjuk berdasarkan rujukan. 7. 4.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Pelayanan dilaksanakan di RS yang ditunjuk PT Askes (Persero) sebagai Fasilitas Kesehatan JKA. b. tindakan. pengobatan. a.Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan Puskesmas meliputi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Pelayanan Promotif dan Preventif antara lain penyuluhan kesehatan Konsultasi dan pengobatan ke dokter dan perawat Pemeriksaan laboratorium sederhana Tindakan medis sesuai kapasitas dan kompetensi Obat dan bahan habis pakai Perawatan dan pengobatan gigi dasar Pelayanan imunisasi dasar Pemeriksaan dan pengobatan bayi dan balita Pelayanan gawat darurat 10) Pelayanan kesehatan jiwa 11) Pelayanan pemberian rujukan atas indikasi medis 12) Pelayanan Transportasi Rujukan ke Fasilitas Kesehatan Lanjutan khusus pasien gawat darurat dan peserta Jamkesmas. 4) Tindakan medis yang membutuhkan pembiusan lokal atau pembiusan tanpa rawat inap. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) meliputi: Pelayanan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama. 3) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain. akomodasi dan bahan alat habis pakai pada fasilitas kesehatan tingkat pertama 2) Pelayanan kuretase atas indikasi medis oleh dokter umum dengan sertifikasi/kompetensi 2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) meliputi: 1) Konsultasi medis dan pemeriksaan fisik oleh dokter spesialis termasuk obat dan bahan habis pakai. meliputi: 1) Perawatan. 18 . 2) Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi medis (kriteria rujukan termasuk rujukan laboratorium).

7) Pelayanan Darah. 10) Pelayanan rehabilitasi medis. 19 . 9) Pelayanan kesehatan jiwa. Sedangkan bagi peserta JKA dan Jamkesmas hanya pada kasus emergency. NICU. sedang. 6) Pelayanan Obat dan bahan habis pakai. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) meliputi : 1) Pemeriksaan konsultasi medis dan perawatan oleh dokter spesialis 2) Asuhan keperawatan oleh perawat. dan tenaga kesehatan lainnya 3) Pelayanan Laboratorium sesuai kebutuhan medis yang tersedia di RS tersebut atau Laboratorium yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) 4) Penunjang diagnostik sesuai kebutuhan medis dan sesuai dengan peralatan yang tersedia di RS tersebut atau telah diatur penggunaan bersama dengan RS lainnya 5) Tindakan Medik Operatif kecil. 8) Pelayanan Dialisa. b.PICU) 12) Pelayanan transportasi rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi baik dalam emergency maupun tidak emergency bagi peserta JKA Jamkesmas. ICCU.5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi oleh dokter gigi/ dokter gigi spesialis di rumah sakit. besar. dan khusus sesuai kebutuhan medis 6) Obat-obatan dan bahan habis pakai sesuai kebutuhan medis 7) Pelayanan darah 8) Pelayanan dialisa 9) Pelayanan kesehatan jiwa 10) Pelayanan rehabilitasi medik 11) Pelayanan Intensive care (ICU.

Setelah keadaan darurat teratasi dan kondisi pasien telah stabil. Pelayanan gawat darurat dapat diberikan tanpa surat rujukan dari fasilitas kesehatan dasar c. pasien tidak boleh dibebankan biaya sampai status kepesertaannya jelas dan diberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan medis. Pelayanan Rujukan a. maka akan dibayar sesuai dengan tarif JKA 2.3. baik didalam maupun diluar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia. maka diperlukan surat rujukan dari fasilitas kesehatan yang merawat dan dilegalisasi oleh petugas Askes Center. Apabila dalam jangka waktu tersebut RS tidak melapor. Fasilitas Kesehatan wajib melaporkan kepada PT Askes (Persero) setempat dalam waktu 2x24 jam untuk penjaminan pelayanan kesehatan Peserta JKA. Pelayanan Gawat Darurat Pada keadaan gawat darurat (emergency). Fasilitas kesehatan di seluruh Aceh wajib memberi pelayanan gawat darurat kepada seluruh penduduk Aceh yang membutuhkan . Pada keadaan gawat darurat. d. Selama tenggang waktu tersebut. peserta JKA dapat menggunakan seluruh fasilitas kesehatan di wilayah Aceh. a. Bila peserta dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. e. 1x24 jam pasien harus dirujuk ke Rumah Sakit jaringan JKA dan PT Askes (Persero) akan mengganti biaya pelayanan gawat darurat sesuai tarif umum fasilitas kesehatan tersebut. 4. b. Apabila pelayanan gawat darurat dilakukan pada fasilitas kesehatan bukan jaringan JKA maka berlaku ketentuan sebagai berikut : 1. apabila setelah penanganan kegawatdaruratannya peserta memerlukan rawat inap dan identitas kepesertaannya belum lengkap. Layanan gawat darurat diberikan untuk kasus-kasus yang sesuai dengan kriteria gawat darurat dan ditetapkan oleh Dokter pemeriksa. maka yang bersangkutan diberi waktu 3 x 24 jam hari untuk melengkapinya. Bila rujukan ke luar wilayah Aceh. petugas Askes Center asal rujukan menghubungi Askes 20 .

Pelayanan darah Pelayanan darah diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien dengan biaya penggantian darah per kantong terlampir. pengobatan) c.2) Untuk jarak tempuh lebih dari 10 km dihitung maksimal Rp. maka seluruh biaya ditanggung oleh peserta. dibenarkan untuk menggunakan transportasi selain ambulance seperti bus./km dengan penghitungan dari tempat keberangkatan ke tempat tujuan. Pasien dimintakan menghubungi Askes Centre setempat sebelum mendapatkan pelayanan. 40.4.Centre tempat dirujuk untuk memberitahukan adanya rujukan. Untuk kasus yang bukan gawat darurat fasilitas kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan hanya melayani peserta JKA yang memiliki rujukan dari fasilitas RJTP. Setiap fasilitas kesehatan atau tenaga kesehatan yang merujuk ke fasilitas kesehatan lebih tinggi harus membuat surat rujukan yang jelas dengan mencantumkan alasan rujukan (diagnosa. 21 . spesimen. biaya transportasi rujukan gawat darurat dan pemulangan jenazah dengan menggunakan Ambulans dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Untuk jarak tempuh 0 km . Untuk peserta Jamkesmas biaya penggantian darah ditanggung sebesar sebagaimana biaya JKA setelah dikurangi tarif Jamkesmas (integrasi). kapal ferry dan pesawat dan dibayarkan sesuai dengan harga tiket untuk 1 orang pasien dan 1 orang pendamping keluarga. b.10 km dibayar Rp.000.000. penunjang medis. d. 3) Penetapan jarak tempuh mengacu pada ketentuan yang ditetapkan pihak berwenang (Dinas Perhubungan) 4) Dalam rangka rujukan pada kondisi geografis sulit. 5. Untuk peserta JKA. apabila peserta tidak memiliki rujukan.

b. DJ stent. maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun Vitrektomi set. Anus buatan/colostomi/pesarium. 3) Dada. a.25 D c. c. dalam JKA dengan nilai ganti 2) Leher . maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun dengan ketentuan ukuran : Lensa Spheris minimal 0. maksimal 1 (satu) kali dalam 5 (lima) Tahun Prothese gigi. sebagai berikut: 1) Kepala. a. 7. maksimal 1 (satu) kali dalam 2 (dua) Tahun Prothese mandibula. Triple lumen kateter untuk CAPD. b. Pelayanan pemeriksaan penunjang alat khusus Peserta JKA berhak mendapatkan pemeriksaan penunjang khusus yang membutuhkan alat canggih dan keahlian khusus. Vaskuler graft. g. 22 .5 D dan Lensa Cylindris 0. Mesh.6. IOL/ intra oculer lens. f. . c. Pelayanan Alat Kesehatan: Pelayanan alat kesehatan yang dijamin terlampir. Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt. 6) Extramitas Atas/Bawah. d. Alat bantu dengar. Penyangga leher/ Collar neck. b. a. 5) Vaskuler. Tata cara mendapatkan pelayanan ini disesuaikan dengan indikasi medis atau SOP (Standard Operational Procedure) yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit yang memiliki alat tersebut. e. Double lumen kateter untuk CAPD. Jaket penyangga patah tulang belakang/ corset. Kacamata. 4) Perut.

4) 5) Bahan. 10) Untuk alat kesehatan lainnya yang tidak diatur dalam lampiran ini. bedah syaraf. Kursi roda. Pelayanan yang tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan. jantung yang disediakan oleh Fasilitas Kesehatan/Rumah Sakit di wilayah Aceh atau di luar Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk. 9) Peserta dapat memperoleh pelayanan alat kesehatan implant orthopedic. alternatif yang dilakukan diluar fasilitas kesehatan 23 . Kruk. c.Penggantia alat kesehatan yang tertera dibawah ini paling cepat dalam waktu 2 (dua) Tahun. Pengobatan gangguan kesehatan akibat perilaku yang meningkatkan risiko sakit seperti konsumsi alkohol dan akibat penyalahgunaan Narkotika. 7) Pencernaan. Prothese alat gerak. Pelayanan yang tidak dijamin 1) 2) 3) Pelayanan yang tidak melalui rujukan kecuali emergency. dan tindakan bertujuan kosmetika. 8) Saluran Kecing. f. a. Colon set. yaitu. alat. Tulang buatan. d. DJ Stan. Psikotropika dan Zat Adiktif (NAPZA). 6) Pengobatan pemerintah. Pen/Screw. e. 8. kecuali tambahan jasa medis terhadap layanan JAMPERSAL di rumah sakit. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program JAMPERSAL. Sendi buatan. b. maka nilai ganti ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan berdasarkan perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga (penyedia barang/jasa) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

e. Fasilitas Kesehatan yang ingin berpartisipasi dalam JKA.Askes (Persero) dan fasilitas kesehatan atau Dinas Kesehatan. d. Askes dengan menyertakan dokumen: a. Fasilitas kesehatan JKA adalah fasilitas kesehatan yang ditunjuk melayani peserta JKA melalui kerjasama antara PT. 24 . Fasilitas Kesehatan tersebut wajib mematuhi seluruh ketentuan oleh Pemerintah Aceh untuk program JKA 2. dokter keluarga/dokter gigi keluarga atau bidan yang berpraktik sendiri atau berkelompok dan tidak bekerja sebagai tenaga medis pada pelayanan langsung di fasilitas kesehatan publik. Profil Fasilitas Kesehatan b. Dokter/dokter gigi. Perizinan Fasilitas Kesehatan oleh Instansi yang berwenang sesuai dengan ketentuan.7) Rangkaian pemeriksaan. Pernyataan kesediaan untuk secara bertahap memiliki tenaga Dokter tetap (khusus untuk fasilitas kesehatan swasta). Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan dalam program JKA sebagaimana diatur dalam pedoman ini. 9) 9. maka dilakukan PKS antara PT.Askes dan Fasilitas Kesehatan yang diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. Penunjukkan fasilitas kesehatan JKA didasarkan pada hasil penilaian bersama antara PT. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. dapat mengajukan permohonan ke PT.Askes dan Dinas Kesehatan Aceh 3. 4. pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan termasuk bayi tabung 8) Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain. dapat mengajukan permohonan kepada PT Askes (Persero) untuk melayani peserta JKA dengan memenuhi segala ketentuan. Apabila fasilitas kesehatan telah memenuhi persyaratan diatas. Fasilitas Kesehatan JKA 1. Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.

Puskesmas dapat menjadi unit yang otonomi dalam mengelola pendapatan dari JKA dan Jamkesmas sehingga berdampak pada tingkat efisiensi JKA karena peran Puskesmas sebagai gate keeper akan berfungsi efektif. insentif jasa medis. 7. bahan habis pakai. Seluruh fasilitas kesehatan yang telah menandatangani perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero) harus menandatangani kesediaan untuk memberikan segala data yang diperlukan dalam rangka evaluasi program JKA dan pengembangan pembayaran berbasis kinerja. baik dokter. sapu. 10. Fasilitas kesehatan publik terutama rumah sakit didorong untuk segera menjadi Pengelola Keuangan Badan Layanan Umum (PK BLU) atau mendapat surat ketetapan Gubernur/Walikota/Bupati untuk melakukan kontrak dan memiliki otonomi bertanggung-jawab dalam pengelolaan keuangan yang diterima JKA. Puskesmas sebagaimana dimaksud pada point 8 di atas diharuskan membuka pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat. bola lampu ).5. 25 . apoteker. Setiap fasilitas kesehatan yang telah melakukan kontrak dengan JKA wajib memberikan layanan kepada peserta JKA seperti waktu konsultasi medis dan pemeriksaan fisik paling sedikit 10 (sepuluh) menit untuk tiap konsultasi. dokter spesialis. dokter gigi. 8. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat pada tingkat primer. fasilitas kesehatan bertanggung-jawab untuk memenuhi berbagai ketentuan JKA termasuk mengelola seluruh tenaga. 9. ember. paramedis. 11. jasa sarana/pengadaan sarana ringan ( antara lain. dan non medis. Puskesmas dapat langsung menggunakan dana kapitasi JKA untuk operasional pelayanan kesehatan dasar dan perorangan antara lain meliputi obat. perawat. dan tenaga kesehatan lainnya agar segala ketentuan penyelenggaraan JKA dapat terlaksana dengan sebaik-baiknya 6. Setelah mengikat perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero).

Pasien Jamkesmas hanya dapat dirawat pada rumah sakit swasta yang sudah menjalin kerjasama dengan Jamkesmas.3 Prosedur Pelayanan Prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta adalah sebagai berikut : 1.Askes (Persero). Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Peserta yang sakit harus mendatangi pertama sekali fasilitas kesehatan tingkat pertama/dasar di Puskesmas beserta jaringannya atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga yang ditunjuk oleh PT. 26 . Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan tingkat pertama tersebut.4. perawatan dapat dilakukan di Puskesmas rawat inap. Sesuai dengan ketentuan Jamkesmas. 2. dokter di fasilitas kesehatan dasar akan merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan milik pemerintah. Apabila menurut keputusan dokter di tingkat dasar atau Puskesmas menyatakan peserta butuh rawat inap. Pada masa transisi sebelum kartu JKA diterbitkan. maka petugas Askes Center terlebih dahulu melakukan pengecekan data peserta di Masterfile Jamkesmas dan Askes Sosial : • Apabila yang bersangkutan terdaftar dalam Masterfile Jamkesmas. b. Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan a. maka pihak rumah sakit swasta tidak boleh mengutip biaya apapun kepada peserta jika peserta dirawat pada kelasnya. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan (RJTL dan RITL). maka diterbitkan Surat Keabsahan Peserta (SKP) sebagai peserta Jamkesmas. Apabila menurut pemeriksaan dokter pada fasilitas kesehatan dasar dinyatakan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan lebih lanjut baik rawat jalan maupun rawat inap. Pasien JKA yang dirujuk ke rumah sakit swasta. peserta harus menunjukkan identitas peserta JKA seperti KTP dan atau KK pada tahap awal atau kartu JKA. dirujuk dari Puskesmas atau Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dengan menunjukan identitas peserta JKA dan Surat rujukan yang masih berlaku dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas/Dokter keluarga/ Dokter Gigi keluarga).

d. surat rujukan berlaku selama 1 bulan. maka surat rujukannya harus diambil dari salah satu Puskesmas di Kota Banda Aceh. • Apabila yang bersangkutan tidak terdaftar di dalam Masterfile Jamkesmas. maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta JKA. Kartu Peserta JKA atau surat lainnya sebagaimana yang disebutkan pada butir 1 (satu) diatas dan surat rujukan dari Puskesmas/Dokter keluarga/Dokter Gigi Keluarga dibawa ke Askes Center di RS untuk diverifikasi kebenaran dan kelengkapannya. Peserta yang tidak membawa surat rujukan dari Puskesmas/dokter praktek keluarga dikenakan biaya sesuai tarif fasilitas kesehatan tersebut. c. maka diterbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) sebagai peserta Askes Sosial. Bagi penderita jiwa yang tidak memiliki keluarga atau tuna wisma dapat diperpanjang rujukan di Puskesmas di Banda Aceh. 4) Penderita gangguan jiwa yang terlanjur dibawa keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh tanpa surat rujukan. Surat Rujuk Balik dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan wajib diberikan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 2) Untuk kasus-kasus penyakit kronis dan gangguan jiwa. Selanjutnya Askes Center akan menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) bagi Peserta JKA.• Apabila yang bersangkutan terdaftar di dalam Masterfile Askes Sosial. 3) Tunawisma yang menderita gangguan jiwa atau dalam hal keluarga penderita tidak diketahui dapat langsung diberi pelayanan dengan ketentuan diterbitkan Surat Keterangan Direktur Rumah Sakit Jiwa terhadap penderita tersebut. Pelayanan tingkat lanjutan sebagaimana di atas meliputi : 27 .Askes. Catatan : 1) Untuk kasus kronis tertentu yang memerlukan perawatan berkelanjutan dalam waktu lama. surat Rujukan dapat berlaku sampai dengan 3 bulan dengan syarat ada pemberitahuan kepada dokter pelayanan primer dan PT.

surat rujukan tidak dibutuhkan lagi sampai peserta stabil dan maksimal berlakunya surat rujukan adalah 3 bulan. maka pihak rumah sakit jiwa setempat harus mengupayakan surat rujukan dari salah satu Puskesmas terdekat. tindakan yang telah dilakukan. tindakan yang telah dilakukan dan pengobatan lanjutan beserta hal-hal yang perlu diperhatikan pada peserta yang bersangkutan. f) Khusus untuk pasien ganguan jiwa yang tidak memiliki keluarga atau diterlantarkan oleh keluarganya. 28 . b) Peserta dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan diagnosis atau kemajuan pengobatan c) Peserta mendapatkan obat yang rasional sesuai dengan Daftar Obat JKA untuk jangka waktu tertentu sesuai dengan kondisi penyakit pada instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk oleh PT. g) Pasien rujukan rawat jalan hanya dilayani pada hari kerja dengan jam buka sesuai dengan jam buka fasilitas kesehatan yang bersangkutan. maka dokter spesialis harus mengembalikan surat rujukan yang berisi diagnosa. Dengan demikian.1) Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. e) Apabila peserta tersebut merupakan kasus dengan penyakit kronis dan mengalami gangguan jiwa yang butuh penanganan khusus oleh dokter spesialis. dan pengobatan serta kondisi pasien sehingga peserta masih membutuhkan perhatian spesialis. setelah masa berlaku surat rujukannya habis 3 bulan.Askes (Persero). a) Peserta akan dilayani oleh dokter spesialis yang sesuai dengan kebutuhan medis peserta. d) Dokter yang memeriksa di fasilitas lanjutan harus mengembalikan peserta yang dirujuk tersebut kepada dokter pengirim dengan menyertakan surat balasan rujukan yang berisi diagnosa.

Askes (Persero) yang disertai hasil keputusan Komite Medik RSUDZA. k) Apabila peserta yang dirujuk tersebut membutuhkan rawat inap. maka peserta dapat dirujuk ke rumah sakit kabupaten/kota terdekat lainnya yang memiliki tenaga dan alat yang diperlukan. Askes (Persero) yang berada di rumah sakit. maka dapat dirujuk langsung ke rumah sakit yang lebih tinggi di Provinsi Aceh (Rumah Sakit Umum Daerah Zainoel Abidin/RSUDZA) atau rumah sakit provinsi lain yang terdekat yang bekerja sama dengan PT. RSUDZA dapat mendatangkan tenaga yang dibutuhkan dari luar Aceh dengan memberitahukan kepada PT. c) Apabila peserta naik kelas rawat inap “atas keinginannya sendiri” maka haknya untuk mendapatkan pelayanan JKA pada periode sakit saat itu dinyatakan gugur. i) Apabila RSUDZA tidak memiliki tenaga yang dapat memberi tindakan atau advis tetapi memiliki alat yang sesuai dengan kondisi peserta tersebut. j) Pembayaran tindakan dibayar sesuai tarif JKA.h) Apabila fasilitas kesehatan sekunder seperti rumah sakit kabupaten/kota memiliki keterbatasan tenaga dan alat. dokter yang memeriksa wajib menulis atau memberitahukan PT. d) Apabila peserta mendapatkan pelayanan rawat inap di kelas yang lebih tinggi. Apabila rumah sakit kabupaten/kota terdekat tidak memiliki tenaga dan alat yang dibutuhkan. b) Peserta yang mendapat pelayanan di kelas III tidak dibolehkan dibebankan kesehatannya. bukan atas keinginan yang bersangkutan melainkan akibat kelas III tidak tersedia (penuh). maka biaya perawatannya 29 biaya apapun untuk kebutuhan pelayanan . 2) Pelayanan rawat inap di kelas III a) Peserta JKA yang butuh rawat inap berhak mendapatkan seluruh pelayanan kesehatan di kelas III sesuai dengan kebutuhan medis. Askes (Persero).

dibayar sesuai hak peserta JKA dan tidak boleh dibebani biaya lainnya oleh rumah sakit. maka instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan instalasi farmasi RS/apotek lainnya. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat. e) Apabila RSUDZA memiliki keterbatasan tenaga dan alat maka peserta dirujuk ke rumah sakit yang lebih tinggi di luar Aceh dalam wilayah yurisdiksi Negara Kesatuan Republik Indonesia. maka pihak instalasi farmasi RS/apotek berkewajiban untuk menghubungi dokter bersangkutan guna mendapatkan pengganti obat dimaksud. 5) Pelayanan Obat : a) Pelayanan obat untuk pelayanan kesehatan lanjutan diperoleh dari Instalasi farmasi RS/apotek yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) khususnya pelayanan JKA non Jamkesmas. b) Dinas Kesehatan Aceh dan PT. Apotek tersebut harus berada 30 . Askes (Persero) dapat menunjuk Apotek atas rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota untuk pelayanan pasien JKA non Jamkesmas. 3) Pelayanan transfusi darah diberikan berdasarkan surat permintaan darah dari dokter yang merawat dengan melampirkan surat jaminan perawatan yang dilegalisasi oleh petugas Askes Center. maka diperlukan surat rujukan dari Rumah Sakit yang dilegalisasi oleh petugas Askes Center. f) Apabila peserta dirujuk ke Rumah Sakit yang kelasnya lebih tinggi baik di dalam maupun di luar wilayah Aceh dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia. 4) Pelayanan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya diberikan berdasarkan surat permintaan dokter yang memeriksa/merawat sesuai dengan indikasi medis. Pemberian obat dilakukan dengan efisien dan mengacu pada kebutuhan medis. Bilamana setelah diupayakan dari instalasi farmasi RS/apotek-apotek lainnya obat yang dimaksud tetap tidak diperoleh.

maka dapat diberikan obat dalam DPHO dan DOT JKA atas persetujuan direktur rumah sakit atau pejabat yang ditunjuk. kesalahan perencanaan ataupun keterlambatan pembayaran ke distributor yang berdampak penundaan suplai obat. apabila obat yang menurut pertimbangan medis dibutuhkan untuk pasien tersebut tidak tersedia dalam formularium obat Jamkesmas. h) Apabila pasien atas kehendak sendiri meminta obat diluar DPHO dan DOT JKA. g) Untuk pasien Jamkesmas. i) Apabila terjadi kekosongan obat di Instalasi Farmasi/Apotek yang ditunjuk. c) Pemberian obat bagi pasien di rawat inap tingkat lanjutan maksimal untuk pemakaian 3 (tiga) hari d) Instalasi farmasi RS/apotek yang ditunjuk untuk melayani pasien JKA wajib buka 24 jam setiap hari. e) Pelayanan obat mengacu pada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) dan Daftar Obat Tambahan (DOT) JKA. maka instlasi farmasi dan atau apotek yang ditunjuk berhak dan wajib mengganti obat yang memiliki zat aktif yang sama yang terdapat di dalam DPHO dan DOT JKA dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada dokter bersangkutan. maka seluruh biaya obat harus ditanggung oleh pasien yang bersangkutan dan harus menandatangani pernyataan permintaan obat atas kehendak sendiri di belakang resep. f) Apabila dokter yang bertugas di pelayanan tingkat lanjutan meresepkan obat diluar DPHO dan DOT JKA.di dalam atau sekitar lingkungan rumah sakit agar keluarga pasien tidak membutuhkan tranportasi untuk menjangkaunya. maka dilakukan langkah-langkah penanganan sebagai berikut :  Kekosongan yang diakibatkan oleh kesalahan IFRS/Apotek yang tidak melakukan pemesanan. maka IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki 31 .

Selanjutnya PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/Apotek sesuai dengan harga obat pengganti DPHO/DOT JKA. j) Pengajuan Surat Pesanan Obat dari IFRS/Apotek kepada Distributor untuk pelayanan peserta JKA harus mendapat persetujuan PT. PT Askes (Persero) bertanggung jawab membayar klaim obat kosong yang digantikan kepada IFRS/Apotek sesuai harga obat pengganti DPHO/DOT JKA. maka PT Askes (Persero) akan mengirimkan surat peringatan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali kepada distributor. 32 . penerapan kuota secara sepihak maupun hal-hal lain yang bertentangan dengan tanggung jawab Distributor dalam menjamin ketersediaan obat sebagaimana diatur dalam Perjanjian Kerjasama antara Distributor dengan PT Askes (Persero).  Apabila kekosongan terjadi akibat kelalaian Distributor dalam pendistribusian obat. Selanjutnya IFRS/Apotek bertanggungjawab mengganti obat yang kosong dengan obat lain yang memiliki kandungan obat yang sama. Bila hingga surat peringatan ketiga tidak ada upaya nyata dari Distributor untuk menindaklanjuti kekosongan tersebut maka hal ini akan ditetapkan sebagai suatu faktor penilaian wanprestasi Distributor terhadap pelayanan obat PT. Pengajuan IFRS/Apotek harus menyertakan laporan kondisi stok obat dengan jumlah minimal 20% dari rata-rata pemakaian. akibat ketiadaan bahan baku. PT Askes (Persero) membayar sesuai dengan harga DPHO/DOT.kandungan zat aktif yang sama. penghentian produksi atau hal-hal lain maka Pihak Produsen wajib memberitahukan kepada PT Askes (Persero) mengenai hal tersebut. Askes (Persero) setempat terlebih dahulu.  Apabila kekosongan obat terjadi pada pihak Produsen Obat.Askes (Persero).

maka pasien wajib dilayani tanpa dibebani biaya apapun. Pelayanan Gawat Darurat a. Apabila pasien memerlukan perawatan lebih lanjut. Askes (Persero). Askes (Persero) akan memberikan penggantian seperti diatur dalam manlak ini. Puskesmas dibenarkan membeli obat dari dana kapitasi sesuai kebutuhan yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian yang dilegalisir oleh Dinas Kesehatan kabupaten/kota. Pelayanan kesehatan RJTL dan pelayanan RITL di Rumah Sakit dilakukan secara terpadu sehingga biaya kesehatan diklaim dan diperhitungkan sebagai satu kesatuan menurut tarif JKA. 6. Peserta JKA dari Jamkesmas mendapatkan pelayanan tranportasi rujukan baik gawat darurat maupun bukan darurat tetapi kondisi pasien butuh rawat inap di fasilitas yang dirujuk. Pasien yang datang langsung ke RS. Untuk itu. Dalam hal peserta JKA mengalami kondisi gawat darurat berobat tanpa rujukan. Penderita gangguan jiwa yang tidak dijemput oleh keluarganya dapat dipulangkan dengan seorang pendamping ke rumahnya dengan menggunakan kenderaan umum. 7. Pada kasus gawat darurat pasien dapat dilayani pada fasilitas kesehatan terdekat. kecuali untuk pilihan naik kelas dan fasilitas kesehatan swasta yang tidak ada kerjasama dengan program Jamkesmas 5. Untuk peserta JKA dari pembiayaan Jamkesmas yang dirawat di rumah sakit akan dilayani sama dengan JKA. d. 3. tetapi keadaanya tidak gawat darurat. maka PT. dan menyerahkan surat rujukan balik ke Puskesmas setempat. 4. c. maka petugas unit gawat darurat wajib memberitahukan kepada petugas Askes Center. Dalam hal fasilitas kesehatan yang menolong pasien tersebut tidak dikontrak oleh PT. sedangkan peserta JKA non Jamkesmas hanya mendapatkan pelayanan tranportasi pada kondisi gawat darurat. maka pasien tersebut wajib membayar semua jasa dan obat yang diperlukan. b. mengingat kebutuhan obat bervariasi jenis dan jumlah serta waktu kebutuhan maka dibutuhkan pengadaan obat yang cepat agar pelayanan tetap terjamin dan berkualitas kepada rakyat. 33 .k) Pengadaan obat di Puskesmas.

Besaran penggantian klaim sesuai dengan ketentuan penyelenggaraan JKA. meminta “obat merek tertentu diluar DPHO dan DOT JKA“ 10. Dalam pemberian pelayanan medis kepada peserta yang sesuai haknya. atau memaksa dokter atau dokter gigi agar ia dirujuk ke RS untuk pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut. tindakan. Pelayanan gawat darurat di luar fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero). ketentuan dan tarif PT. Pembiayaan pelayanan kesehatan JKA di seluruh Fasilitas Kesehatan lanjutan mengacu pada tarif sebagaimana terlampir.4. Pelayanan Kesehatan Peserta JKA di luar Wilayah Provinsi Aceh 1. 34 . atau layanan yang disedikan JKA tidak memiliki kualitas yang baik sehingga pasien.8. Pelayanan Rumah Sakit diharapkan dapat dilakukan dengan cost-effective dan cost efficient agar tercapai biaya pelayanan seimbang. Jika tetap meminta maka pasien harus mengisi formulir permintaan tersebut dan seluruh biaya akibat pelayanan rujukan tidak ditanggung oleh JKA 11. biaya pelayanan kesehatan dibayar terlebih dahulu oleh peserta. Fasilitas Kesehatan tidak boleh ada iur biaya apapun kepada peserta dengan alasan apapun. Dokter umum/gigi/spesialis dilarang memberikan keterangan (twisting) yang menimbulkan kesan bahwa obat. kecuali implant orthopedic. mendesak. Peserta/Pasien dilarang meminta. Dalam hal pasien yang bersangkutan tidak mampu membayar. untuk menetapkan perlu tidaknya rujukan. 9. 3. Askes (Persero) di wilayah setempat. karena dokter memiliki otonomi dan kewenangan penuh. 4. bedah saraf dan jantung. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penduduk Aceh yang bepergian keluar wilayah Aceh dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. misalnya. maka pihak rumah sakit bersangkutan dapat menghubungi PT. hanya yang bersifat gawat darurat dengan menunjukan identitas peserta JKA. selanjutnya ditagihkan ke PT Askes (Persero) di Wilayah Aceh dengan melampirkan surat keterangan gawat darurat dari dokter yang merawat dan kwitansi biaya pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan peserta JKA yang dilakukan di luar wilayah Provinsi Aceh dilaksanakan sesuai prosedur. sesuai keilmuannya. Askes (Persero) setempat.

Dana Pelayanan Kesehatan.01.01. dan k) Fasilitas pelayanan lainnya yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan Aceh dan PT.1. Askes (Persero) selaku Badan Penyelenggara melakukan administrasi pengelolaan dana program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) secara efektif dan efisien dengan menerapkan prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya (Managed Care).02. Sumber Dana Dana untuk Program Jaminan Kesehatan Aceh ini berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh (APBA) Mata Anggaran Program Kemitraan Peningkatan Pelayanan Kesehatan yang dialokasikan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Aceh (DPA SKPA) Dinas Kesehatan Nomor 1.5.1.Askes (Persero).BAB V PENDANAAN PROGRAM 5. dialokasikan sebagai berikut : a. Dana Pelayanan Kesehatan Langsung (90% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk Pelayanan yang meliputi : 1) Pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) di: a) Puskesmas b) Dokter Keluarga/Dokter Gigi Keluarga c) Rumah Sakit Umum d) Rumah Sakit Khusus e) Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM) f) Balai Laboratorium Kesehatan g) Laboratorium Kesehatan Daerah h) Apotek i) Optikal j) Unit Transfusi Darah (UTD) atau PMI.28. 5.2.2 Tahun Anggaran 2011.02. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan kegiatan penunjang dengan rincian sebagai berikut : 1. 35 . Pemanfaatan Dana PT.

Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung (10% dari total biaya pelayanan kesehatan) digunakan untuk: 1) Kegiatan Tim Pengawas 2) Kegiatan Tim Sekretariat JKA Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota 3) Administrasi Kepesertaan 4) Sosialisasi 5) Penyusunan Pedoman Pelaksanaan 6) Penelitian dan Pengembangan 7) Evaluasi Unit cost untuk kegiatan pelayanan kesehatan tidak langsung sesuai dengan standar biaya yang ditetapkan oleh Pemerintah Aceh. sedangkan transportasi rujukan biasa hanya berlaku bagi peserta JKA Jamkesmas dari Rumah Sakit Kabupaten/Kota ke Rumah Sakit yang lebih tinggi. Biaya penyusunan laporan e. Biaya pembinaan manajemen f.962. Biaya penyusunan petunjuk teknis i. Biaya umum d.290.738. Biaya pengembangan SIM h. 2. Kegiatan tim koordinasi 36 . Biaya administrasi c. Dana Operasional PT Askes (Persero) dibayarkan sebesar Rp. Biaya pegawai b. Biaya monitoring dan evaluasi j.(Delapan belas milyar tujuh ratus tiga puluh delapan juta Sembilan ratus enam puluh dua ribu dua ratus Sembilan puluh rupiah) dan digunakan untuk kegiatan PT Askes (Persero) yang meliputi : a.2) Transportasi rujukan gawat darurat berlaku bagi Peserta JKA Jamkesmas dan JKA Non Jamkesmas. Biaya pendidikan dan latihan g. b.18.

maka PT Askes (Persero) wajib memberitahukan kepada Pemerintah Aceh secara tertulis. Mekanisme Pencairan Dana & Tahap Pencairan Dana Penyaluran dana Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pemerintah Aceh dengan PT Askes (Persero) melalui mekanisme sebagai berikut : 1. Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada Bank persepsi untuk mencairkan dana. Bank persepsi membayarkan dana JKA melalui transfer ke rekening PT Askes (Persero) pada Bank Pembangunan Daerah Aceh. 4.3. PT. Askes (Persero) namun belum dibayarkan ke PPK (Hutang. Berdasarkan SPM-LS tersebut. 3. Kepala Dinas Kesehatan Aceh selaku Pengguna Anggaran/KPA menerbitkan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) ke Kepala Dinas Pengelolaan Keuangan dan Kekayaan Aceh selaku Bendahara Umum Daerah (BUD) untuk membayarkan dana kepada PT Askes (Persero). 2.Askes (Persero) melalui Kantor Cabang Banda Aceh mengajukan surat tagihan dana Jaminan Kesehatan Aceh berdasarkan PKS ke Dinas Kesehatan Aceh. 37 . OSC dan IBNR). Mekanisme Penyetoran Sisa Dana Dalam hal pada akhir Tahun (31 Desember 2011) terjadi sisa dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung. Sisa dana yang disetor memperhitungkan nilai klaim yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) dan klaim yang sudah diajukan ke PT. Berdasarkan SP2D tersebut. Apabila perhitungan sisa dana JKA pada bulan berjalan tidak cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan langsung untuk dua bulan berikutnya. Apabila Pemerintah Aceh belum menambah kekurangan dana dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diberitahukan sebagaimana dimaksud diatas.4. maka saldo dana tersebut disetorkan ke kas Pemerintah Aceh paling lambat tanggal 10 Januari 2012. kecuali terdapat ketentuan lain yang akan disampaikan oleh Pemerintah Aceh. Berdasarkan surat tagihan tersebut.5. 5.

1. JKA menerapkan sistem pembayaran prospektif (ditetapkan besarannya di muka dan ditinjau tiap dua Tahun) yang dikaitkan dengan kualitas kinerja layanan fasilitas kesehatan (performance based payment system).000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. 38 . PT Askes (Persero) membayarkan kapitasi kepada Puskesmas sebesar 100% dari jumlah peserta JKA yang telah ditetapkan Kepala Dinas Kesehatan Aceh. dan Rp. PT Askes (Persero) membayarkan biaya kapitasi RJTP ke masing masing Puskesmas melalui transfer bank dengan tembusan ke Dinas Kesehatan Aceh dan Kabupaten/Kota.5. 2. dan Rp 1.500/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. Jumlah peserta JKA definitif per Puskesmas ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. 2.500/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas. dengan skema sebagai berikut:  Untuk Puskesmas biasa: Rp. Untuk menjamin akses layanan yang kualitasnya dapat diterima oleh seluruh peserta.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas. b. 3. 5. 2. 2. e. Pembayaran Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama kepada Puskesmas: a.  Untuk Puskesmas terpencil: Rp. Mekanisme Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan 1. Sedangkan untuk klaim pelayanan kesehatan yang belum diajukan ke PT Askes (Persero) sampai dengan batas waktu yang ditentukan menjadi tanggung jawab fasilitas kesehatan yang bersangkutan. Biaya kapitasi RJTP masing masing Puskesmas ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Aceh d. dan Rp. c.  Untuk Puskesmas sangat terpencil: Rp. Pembayaran kapitasi dilakukan menurut karakteristik wilayah kerja Puskesmas.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas.maka PT Askes (Persero) hanya menjamin biaya pelayanan kesehatan sampai dengan 14 (empat belas) hari kedepan.

sapu.. bahan habis pakai (BHP).000. alat kesehatan. alat kesehatan.000. 3) Sisa dana setelah dikurangi point 1 dan 2 di atas dapat dipergunakan untuk jasa petugas pelayanan Puskesmas dan atau jasa RJTP sesuai pola remunerasi Puskesmas yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas masingmasing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan mempertimbangkan profesi. Pembelian obat. terpencil dan sangat terpencil ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati/Walikota. 6. hari aktif masuk kerja dan hari aktif memberikan pelayanan di poliklinik. Besaran jasa (transport lokal) mengacu kepada ketentuan pemerintah Kab/Kota. strata pendidikan. dan bola lampu) maksimal Rp. masa kerja. Sedangkan bagi Puskesmas rawat inap melayani 24 jam untuk pelayanan darurat dan rawat inap. 5. Puskesmas rawat inap dan non rawat inap harus membuka pelayanan rawat jalan sesuai jam kerja yang berlaku di daerah setempat.000. Ketentuan Puskesmas biasa. dapat dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan. 4) Puskesmas diwajibkan membuat laporan penggunaan biaya kapitasi per triwulan kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT. yang dibuktikan dengan kuitansi pembelian bermaterai Rp. Askes (Persero) Cabang setempat. 2) Sebanyak 20% dari penerimaan kapitasi digunakan untuk jasa kegiatan luar gedung (preventif dan promotif khusunya program imunisasi) yang mekanisme kegiatannya mengacu kepada manajemen Puskesmas. g. BHP. Pengelolaan dan pemanfaatan dana Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan jaringannya diatur oleh kepala Puskesmas masing – masing atas persetujuan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten/kota dengan ketentuan sebagai berikut: 1) Biaya untuk obat.dan faktur pembelian yang sah.(lima juta rupiah) dari total dana kapitasi setiap bulan. 39 . dan biaya pemeliharaan sarana prasarana ringan (antara lain : ember.. f.

maka kapitasi Puskesmas akan ditinjau kembali oleh Dinas Kesehatan Aceh. Pembayaran terhadap pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan sarana rujukan kesehatan lainnya berdasarkan tarif paket (terlampir). Khusus untuk tindakan medik operatif khusus dapat dilakukan diluar ketentuan (terlampir) dengan persyaratan sebagai berikut: 40 . a Apabila dari hasil telaah utilisasi ternyata ditemukan bahwa rasio rujukan terhadap kunjungan melebihi standar yang ditetapkan. Pembayaran dana kapitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas kinerja fasilitas kesehatan (performance based payment system). Jumlah biaya kapitasi yang dipotong wajib dikembalikan kepada Pemerintah Aceh melalui PT.5) Puskesmas diwajibkan membuat laporan kunjungan dan rujukan perbulan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang tembusannya disampaikan kepada PT Askes (Persero) setempat 3. c Indikator kinerja Puskesmas yang menjadi prioritas evaluasi dan besarnya pemotongan dana kapitasi akan ditetapkan lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Aceh. b Pemotongan dana kapitasi dapat dilakukan apabila hasil evaluasi berkala menunjukkan tidak terjadi peningkatan kinerja Puskesmas. Askes (Persero). paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya dengan mempergunakan format terlampir dengan melampirkan bukti kunjungan pasien JKA / bulan (format terlampir). Pemerintah Aceh berhak memotong dana kapitasi yang diterima Puskesmas setiap bulan jika kinerja Puskesmas dinilai tidak optimal. Rasio rujukan maksimal pasien JKA berdasarkan kriteria puskesamas : a) Puskesmas Biasa 15% b) Puskesmas Terpencil 11% c) Puskesmas Sangat Terpencil 7% Apabila rasio rujukan Puskesmas dalam bulan berjalan melebihi dari ketentuan di atas maka diberlakukan pemotongan untuk bulan berikutnya sebesar 10% (sepuluh persen). sebagai berikut. Puskesmas wajib melaporkan jumlah kunjungan dan rujukan setiap bulan. 4.

Pembayaran ke Rumah Sakit dan sarana rujukan lainnya dilakukan PT Askes (Persero) melalui transfer ke rekening bank masing – masing Rumah Sakit. pejabat struktural dan pengelola) rumah sakit maksimal sebesar 10%. Askes (Persero) atas rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bahwa rumah sakit dapat melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim ke PT Askes (Persero) setempat dengan lampiran : 1) 2) 3) 4) Surat pengantar pengajuan klaim Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). a. e. Persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh dan PT. f. Dana yang diperoleh rumah sakit dari pembayaran klaim JKA digunakan untuk: 1) Jasa pelayanan maksimal 44%. Penagihan Klaim Prosedur penagihan klaim pelayanan kesehatan adalah sebagai berikut : 1. Tarif yang diberlakukan untuk tindakan medik operatif khusus tersebut maksimal adalah tarif JKA untuk tindakan medis operatif khusus di rumah sakit tipe B. d. 5. Pelayanan Kesehatan. 4) Manajemen (Direktur.6. Penghasilan Rumah Sakit yang diperoleh dari pembayaran klaim JKA tidak disetorkan ke Kas Pemerintah Daerah sebagaimana diatur dalam Pasal 51 UU nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. b.a. Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) Rekapitulasi tagihan 41 . 2) Jasa sarana dan prasarana minimal 20% 3) Bahan habis pakai minimal sebesar 26%. Surat pernyataan dari direktur Rumah Sakit yang menyatakan memiliki tenaga ahli dan sarana yang menunjang untuk melakukan tindakan medik operatif khusus tersebut. c.

Apabila perhitungan selisih lebih antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas.5) Bukti pendukung Kesehatan pelayanan yang telah dilakukan Fasilitas b. d. 3) Kuitansi Asli bermaterai rangkap 3 (tiga) 4) Rekapitulasi tagihan 5) Surat penggunaan alat transportasi rujukan yang ditandatangani Direktur RS atau Pejabat yang ditunjuk dan peserta atau keluarganya. c. Penagihan klaim untuk pelayanan kesehatan peserta JKA dari Jamkesmas adalah selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas. dengan melampirkan: 1) Fotocopi SKP 2) Fotocopi bukti pelayanan kesehatan Jamkesmas 3) Format perhitungan selisih biaya antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas. Penggantian biaya transportasi rujukan berdasarkan tarif sebagaimana tercantum dalam pedoman ini 42 . Bila perhitungan selisih kurang antara tarif JKA dan tarif Jamkesmas. b. hitungan hari rawat adalah tanggal keluar peserta dikurangi tanggal masuk. maka PT Askes akan membayar selisih. yang diketahui Direktur Rumah Sakit. maka PT Askes (Persero) tidak membayar selisih. Untuk pelayanan rawat inap. Fasilitas kesehatan/Rumah Sakit mengajukan klaim bersamaan dengan klaim pelayanan kesehatan lainnya ke PT Askes (Persero) setempat dengan melampirkan: 1) Surat pengantar pengajuan klaim. Transportasi a. 6) Kwitansi biaya penggunaan alat transportasi rujukan. e. Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. 2) Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga). 2.

a. dan radio bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga Surat Penawaran Harga Berita Acara Negosiasi Harga Surat Pemesanan untuk melakukan kegiatan wawancara Kuitansi Honorarium Narasumber (Dikenakan Pph 21). Sosialisasi melalui media televisi. Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung Proses pengadaan barang dan jasa mengacu pada peraturan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. sedangkan besaran biayanya mengacu pada pola pembiayannya sesuai ketentuan Anggaran Pendapatan Belanja Aceh (APBA). Fasilitas Kesehatan wajib mengajukan klaim paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya. Askes (Persero). Sosialisasi melalui surat kabar bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) Surat Permintaan Penawaran Harga Surat Penawaran Harga Berita Acara Negosiasi Harga Surat Pemesanan advetorial Kuitansi 43 . b. 3. PT Askes wajib membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah klaim selesai di verifikasi dengan catatan dana biaya pelayanan kesehatan langsung masih tersedia. Proses verifikasi pelayanan yang dilakukan oleh PT Askes (Persero) paling lama 20 hari kerja.c. Kuitansi (Televisi/ Radio) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) Materi wawancara 10) Bukti tayang (kaset/VCD/DVD) 11) Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan.

44 . Kontrak/ SPK. e. Surat Penawaran Harga. d. Berita Acara Negosiasi Harga. Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN) melalui spanduk/baliho bukti pertanggungjawaban c. kepala desa dan bidan desa bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) Undangan. Berita Acara Negosiasi Harga. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). Kuitansi. 10) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). Kuitansi. Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Sosialisasi JKA dilakukan melalui poster dan leaflet bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga.6) 7) 8) 9) Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN) Bukti tayang Advetorial Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Sosialisasi langsung melalui kegiatan penyuluhan tingkat kecamatan yang melibatkan unsur muspika. kepala Puskesmas. Bukti tayang Advetorial. Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. Dokumentasi. Surat Pemesanan spanduk/ SPK. Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). Surat Penawaran Harga. Sosialisasi keuangannya adalah: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Surat Permintaan Penawaran Harga.

45 . Biaya entry data dan pengemasan kartu peserta JKA apabila dikerjakan oleh institusi atau perorangan bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) Kontrak/SPK. Foto copy KTP. Rekapitulasi data yang di entry . Dokumentasi. Biaya validasi data dan distribusi kartu peserta JKA pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) SK Tim validasi data dan distribusi kartu peserta. card holder dan amplop) bukti pertanggungjawaban keuangannya adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Surat Permintaan Penawaran Harga. g. Kuitansi/Daftar penerimaan uang transportasi peserta. Berita Acara Negosiasi Harga. Kuitansi/Daftar Honor Pembicara (Dipotong PPh ps 21). Pernyataan dari user bahwa kegiatan telah dilakukan. Kontrak/ SPK. Faktur pajak standar (apabila dikenakan PPN). Rekapitulasi data yang dikumpulkan/ berita acara dan tanda terima kartu. 3) 4) Foto copy KTP Kuitansi/ Bukti Pembayaran. Kuitansi/ Bukti Pembayaran. Bukti pembelian konsumsi. Biaya pencetakan blanko kartu peserta JKA dan pendukungnya (formulir isian peserta.2) 3) 4) 5) 6) 7) Daftar Hadir. Surat Penawaran Harga. Dokumentasi. f. Kuitansi. h. Materi sosialisasi.

8. Laporan Arus Kas. 2. Laporan Aktivitas. Catatan atas laporan keuangan. Laporan Posisi Keuangan. Laporan Aktivitas. c. b. Pelaporan Keuangan Pertanggungjawaban keuangan berupa laporan keuangan merupakan bagian dari laporan program yang harus disampaikan oleh PT Askes (Persero) kepada Dinas Kesehatan Aceh. Dana Pelayanan Kesehatan Langsung dan Tidak Langsung yang belum digunakan disetorkan ke kas Pemerintah Aceh. kecuali untuk Pemberi Pelayanan Kesehatan di luar wilayah Provinsi Aceh. Catatan atas laporan keuangan. Laporan Arus Kas. Laporan Tahunan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+1 bulan yang terdiri dari : a. Masa Berlaku Klaim 1. Laporan Arus Kas. Laporan Posisi Keuangan. 3. c. 10) Surat Pengukuhan PKP (apabila dikenakan PPN). Laporan keuangan tersebut meliputi pengelolaan dana pelayanan kesehatan langsung dan tidak langsung sebagai berikut : 1. Laporan Aktivitas. Laporan triwulan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a. Laporan bulanan paling lambat diterima oleh Dinas Kesehatan Aceh pada N+15 [tanggal 15] bulan berikut yang terdiri dari : a.9) Berita Acara Penerimaan Barang/ Jasa oleh P2BJ. 5.7. 46 . Laporan Posisi Keuangan. 5. Perhitungan klaim Pemberi Pelayanan Kesehatan 4 (empat) bulan terakhir disampaikan paling lambat tanggal 4 Januari Tahun berikutnya 3. d. b. 2. Kadaluarsa klaim terhitung sejak 4 (empat) bulan pelayanan di berikan. c. d. b.

kecuali ditentukan lain oleh Pemerintah Aceh.e.9. 4. Laporan posisi saldo keuangan akhir Tahun per 31 Desember 2010 (CMS) paling lambat diterima oleh Pemerintah Aceh pada tanggal 10 Januari Tahun 2011. OSC & IBNR. 47 . Ketentuan Tambahan Dinas Kesehatan Aceh sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh Bidang Kesehatan merupakan representatif Pemerintah Aceh dalam pelaksana teknis JKA dan memiliki wewenang menyusun ketentuan-ketentuan tambahan untuk kelancaran dan akuntabilitas JKA. 5.

Tim Pengawas berfungsi untuk menjaga dan menjamin kelancaran dan kesesuaian Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh di fasilitas kesehatan. Provinsi Gubernur membentuk Tim Koordinasi Provinsi yang diketuai oleh unsur Pemerintah Aceh dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Aceh. Tim Koordinasi tingkat Provinsi dan Kabupaten/Kota dan Tim Pengawas tingkat Provinsi. b. Tim Koordinasi Provinsi di dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta.Askes. Kabupaten/Kota dan Kecamatan. Melakukan evaluasi penyelenggaraan JKA dan melakukan analisis utilisasi dan . Pembentukan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas bertujuan untuk menjamin penyelenggaraan JKA sesuai ketentuan dan terkendali baik kendali mutu maupun kendali biaya. Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA. dan pelayanan/manfaat yang diberikan kepada peserta. LSM. Melakukan pengaturan tariff dan prosedur pelayanan bersama PT. organisasi profesi. penerima manfaat (peserta). PPK. Tim Koordinasi berfungsi utama sebagai regulator dalam penyelenggaraan JKA. tokoh masyarakat. dan lain-lain. dokter spesialis dan asosiasi tenaga kesehatan di wilayah Aceh. Kegiatan Tim Koordinasi Provinsi dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. Askes (Persero). Tim Koordinasi 1. Dinas Kesehatan Aceh adalah pelaksana teknis JKA sebagai Satuan Kerja Perangkat Aceh bidang Kesehatan dan bertangung jawab kepada Gubernur Aceh. dan pihak lain yang terkait. Kegiatan koordinasi Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh akan melibatkan lintas sektor dan stakeholders terkait dalam berbagai kegiatan seperti pertemuan konsultasi. 6. Tugas Tim Koordinasi Provinsi adalah : a. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA. ahli/konsultan asuransi. 48 d. kajian kecukupan dana untuk perhitungan anggaran Tahun berikutnya dengan membentuk tim evaluasi/konsultan ahli. dsb. pembinaan. dengan jumlah tim maksimal sebanyak 20 orang. PT Askes (Persero). sosialisasi. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. c. e.1.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) terdiri dari Dinas Kesehatan Aceh.

f. Tim Pengawas Pemerintah Aceh membentuk Tim Pengawas Tingkat Provinsi. LSM. dengan jumlah tim maksimal sebanyak 9 orang. 2. Kegiatan Tim Koordinasi Kab/Kota dibiayai dari dana yang bersumber dari dana operasional PT. RSU Daerah. dsb. Melakukan pertemaun dan konsultasi dengan Dinas Kesehatan Aceh. Pihak RSU Zainoel Abidin. Tim Pengawas Provinsi Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Provinsi : 1. PPK. Melakukan validasi atas laporan tim pengawas 2. Askes (Persero).2. PT.2. Mendapatkan laporan pelaksanaan Program JKA dari pihak pelaksana program secara berkala. 4. dan penanganan keluhan atas pelayanan kepada peserta. Kegiatan Tim Pengawas dibiayai dari dana yang bersumber dari Dana Pelayanan Kesehatan Tidak Langsung. Melakukan koordinasi dan sinkronisasi dengan Tim Pengawas dan Badan Penyelenggara. Mengkonsultasikan permasalahan yang tidak bisa diselesaikan ke Tim Koordinasi tingkat Provinsi. 3. Kabupaten/Kota Bupati/Walikota membentuk Tim Koordinasi Kabupaten/Kota yang diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota dengan anggota terdiri dari unsur Dinas Kesehatan Kab/Kota. organisasi profesi. PT Askes (Persero). dan pihak lain yang terkait. RSU Swasta dan 49 . manajemen pengobatan. Memberikan solusi dalam mengatasi hambatan dan masalah yang terjadi terhadap penyelenggaraan program JKA di tingkat Kabupaten/Kota. Merumuskan dan mengusulkan kebijakan terkait Penyelenggaraan JKA. Memberikan saran dan bantuan teknis kepada pihak pelaksana program guna memperlancar dan meningkatkan mutu pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi peserta. 6. Askes. 5. Tim Koordinasi Kab/Kota dalam menjalankan tugas dan fungsinya dapat mengadakan forum dialog terbuka kepada semua pihak terkait dalam program ini termasuk perwakilan peserta. Tugas Tim Koordinasi Kabupaten/Kota adalah : a. Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan. 6.1. Kabupaten/Kota dan Kecamatan yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan dengan biaya terkendali. b. d. c. tokoh masyarakat. Melakukan pengawasan terhadap implementasi pedoman pelaksanaan (Manlak) Program JKA dalam pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta.

Menyampaikan laporan hasil pengawasan kepada Gubernur Aceh pertriwulan dan laporan Tahunan para pihak yang berkepentingan. Tim pengawas kecamatan bertanggung jawab kepada bupati/walikota melalui Camat setempat. Tim Pengawas Kabupaten/Kota Tugas dan tanggung jawab Tim Pengawas Kabupaten/Kota : 1. Tim Pengawas kabupaten/kota bertanggung jawab kepada Gubernur Aceh melalui bupati/walikota setempat. Memberikan pelaporan (format terlampir) pelaksanaan kegiatan tim pengawas Kecamatan sebagai pertanggung jawaban ke PT. penanganan keluhan tentang pelayanan kesehatan kepada peserta. 4.3. 6. Tim Pengawas Kecamatan Tugas dan Tanggung Jawab Tim Pengawas Kecamatan : 1. Askes (Persero) Cabang Setempat sebagai pertanggung jawaban. Menyampaikan hasil pengawasan kepada tim pengawas Kab/Kota 8. 6.2. 5. Melakukan pengawasan terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Membantu petugas dalam memberikan informasi pelayanan JKA kepada masyarakat. 3. Membuat laporan pertanggung jawaban kegaitan pengawasan (format terlampir) 7.2. 5. 3.2. 6. 9.para pelaksana lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan Program JKA. 2. Melakukan pengawasan terhadap administrasi dan manajemen pelayanan kesehatan di Puskesmas 4. 2. Melakukan pengawasan terhadap kegiatan pelayanan kesehatan peserta JKA di Puskesmas. Memberikan umpan balik atas pelaksanaan Program JKA berdasarkan hasil pengawasan ataupun pemantauan dilapangan. 6. Menyampaikan pelaporan hasil pengawasan kepada tim koordinasi dan PT. Askes (Persero) Cabang setempat setiap kali melakukan kegiatan pengawasan. Menampung aspirasi/keluhan baik petugas maupun masyarakat terhadap pelayanan kesehatan JKA. 50 . Melakukan pengawasan manajemen kepesertaan. Membantu petugas di dalam mengatasi permasalahan pelayanan kesehatan yang timbul dalam masyarakat.

Direktur RSUD Kabupaten/Kota PT Askes (Persero) Kabupaten/Kota. Tugas dan fungsi PT. Kepala PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. Kepala Dinas DPKKA. 51 . Ketua Bappeda. Askes (Persero) sebagai pengelola Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Gubernur Aceh dengan PT. 2.4. 6. Askes (Persero) Pusat. : Kepala Cabang PT Askes (Persero). PT. PT. Wakil Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Aceh.6. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Askes (Persero) Regional. Askes (Persero) Cabang dan Kantor Askes Kabupaten/Kota.4. PT. 3. : Sekretaris Daerah Kabupaten/Kota.3. Unsur PT Askes (Persero) Cabang Banda Aceh. Ketua Tim Asistensi Bidang Kesehatan Gubernur. Askes (Persero) tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Aceh Nomor 05/PKS/2011 dan nomor 100/KTR/0411. : Ketua Komisi yang membidangi kesehatan DPRK. Tingkat Kabupaten/Kota Pengarah Ketua Wakil Ketua Sekretaris Anggota : Bupati/ Walikota.2. Badan Penyelenggara Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) dilaksanakan oleh PT. Susunan Tim Koordinasi 6. Askes (Persero) yang didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Pengarah B. : Kepala Bappeda Aceh. Sekretariat : Unsur Dinas Kesehatan Aceh. Perwakilan Akademisi. 6. Pelaksana Ketua Sekretaris Anggota : Gubernur Aceh : Sekretaris Daerah Aceh : Kepala PT Askes (Persero) Regional I.1. Kepala Bidang Pembinaan Pelayanan Kesehatan. Tingkat Propinsi A. Kepala Biro Kesra Direktur RSUD dr.4. Zainoel Abidin. Kepala Biro Hukum Setda Aceh.

Tim Pengawas Tingkat Provinsi diangkat oleh Gubernur. Perwakilan PDGI Cabang. 3. 6. Anggota Pengawas Medik masing-masing 1 (satu) orang dari : 1. C.3. Ketua : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tokoh Masyarakat. Anggota : 4 (empat) orang dari Unsur Medis. SK tim Pengawas Tingkat 52 . 4. Ketua Tim Pengawas : Akademisi D. Susunan Tim Pengawas 6. Tokoh masyarakat Kecamatan setempat. Perwakilan Komite Medik. Tim Koordinasi Provinsi diangkat oleh Gubernur atas usulan Kepala Dinas Kesehatan 2.5. 2. Tingkat Kabupaten/Kota A. Aceh. B. Untuk Tingkat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan Pemerintah Aceh mendelegasikan kepada Bupati/Walikota untuk membuat Kabupaten/Kota dan Tingkat Kecamatan.2. 4. Perwakilan IDI Cabang.5. Perwakilan IBI. Berprilaku baik 6. 2. Bersedia dan mampu melakukan pengawasan langsung dan tidak langsung tanpa pamrih. 3.6. Prosedur Pengangkatan Tim Koordinasi dan Tim Pengawas 1.5. Perwakilan PPNI Cabang. 2. 1 (satu) orang dari Unsur Akademisi. Anggota Pengarah : Sekretaris Daerah Aceh C.5. Tingkat Kecamatan Tim Pengawas Tingkat Kecamatan beranggotakan maksimal sebanyak 3 (tiga) orang yang diusulkan oleh Kecamatan 1 (satu) orang dan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2 (dua) orang dengan kriteria sebagai berikut: 1. Peduli terhadap kesehatan masyarakat. LSM Bidang Kesehatan. Sehat Jasmani dan Rohani 5. 5. B.6. Tim Koordinasi Kabupaten/kota diangkat oleh Bupati/Walikota atas usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Anggota Pengawas Non Medik masing-masing 1 (satu) orang dari : 1.1 Tingkat Provinsi A. Pengarah : Gubernur Aceh. 2 (dua) orang Unsur Pemerintah Aceh. 6. Sekretaris : Unsur Pemerintah Aceh E.

7. 3. 5. 4. 9. Terlayaninya peserta JKA di seluruh fasilitas kesehatan. Terlaksanaanya pelayanan kesehatan yang terkendali mutu dan biaya. Adanya Badan Penyelenggara JKA. 4. 6. kabupaten/kota dan kecamatan. 7. 2. 6. Tersedianya sistem informasi manajemen JKA. Indikator Proses 1. 3. 8. Indikator output 1. 2.1. 7. Tersedianya data base kepesertaan Hasil survey kepuasan peserta dan fasilitas kesehatan JKA Tidak ada penolakan peserta JKA yang membutuhkan pelayanan kesehatan Keluhan peserta dapat ditindaklanjuti Tersedianya data dan informasi penyelenggaraan JKA Terpenuhinya kebutuhan dana dalam penyelenggaraan JKA Angka utilisasi rawat jalan primer sekitar 15-20 % dari peserta per bulan Angka rujukan rawat jalan tingkat pertama maksimal 20 % dari angka kunjungan atau 4% dari jumlah penduduk. Tersedianya data base kepesertaan. Adanya Tim Pengawas tingkat propinsi. Terlaksananya verifikasi pertanggung jawaban pemanfaatan dana JKA di fasilitas kesehatan.1. Tersedianya dana APBA untuk penyelenggaraan JKA. 2.1. Terlaksananya validasi dan pemutakhiran data kepesertaan.1. Tersedianya Pedoman Pelaksanaan (Manlak). 7.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI 7.1. 4. 8. Terlaksananya penyampaian pertanggungjawaban pemanfaatan dana dari fasilitas kesehatan. 5.2. 7. 3. Indikator Program Indikator keberhasilan pelaksanaan Jaminan Kesehatan Aceh memiliki beberapa indikator diantaranya adalah. Adanya Tim Koordinasi tingkat provinsi dan kabupaten/kota. Angka rawat inap 5% dari total peserta per Tahun 53 . Indikator Input 1. 6. Tersedianya jaringan fasilitas kesehatan. 5.3. Terlaksananya pelaporan penyelenggaraan JKA secara periodik.

b. Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan kondisi kesesuaian rencana dengan pelaksanaan. Kegiatan Pemantauan dan Evaluasi 1. Manajemen pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan peserta. kecukupan biaya JKA dan pertanggungjawaban keuangan. Ruang lingkup pemantauan : a. Kunjungan lapangan. Manajemen keuangan meliputi jadwal pembayaran fasilitas kesehatan. Rata-rata lama perawatan di RS 6 hari kecuali penderita psikiatri yang dirawat. kepemilikan kartu JKA. 54 . Pertemuan dan Koordinasi. c. 3. Laporan media massa. Tujuan Pemantauan dan Evaluasi. Analisa laporan. b. Penanganan keluhan. Manajemen kepesertaan yang meliputi pembentukan master file. f. 2. dokumentasi peserta dan penanganan keluhan.10. Sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. 11.2. d. Tingkat kepuasan peserta minimal 75% 7. c. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi : a. Survey dan Kajian. e.

sehingga memuaskan semua pihak. JKA bukanlah program yang mampu mengubah sesuatu yang belum sesuai harapan dalam waktu singkat. JKA juga diharapkan menjadi kebanggaan penduduk Aceh. Konsep JKA adalah reformasi sistem pembiayaan kesehatan dalam pelayanan kesehatan di Aceh. Aspek aturan yang belum sejalan dengan harapan ideal desain JKA. Dukungan dari berbagai pihak sangatlah menentukan keberhasilan pelaksanaan JKA.BAB VIII PENUTUP Pelaksanaan JKA diharapkan dapat meningkatkan produktifitas penduduk sebagai investasi jangka panjang Pemerintah Aceh. pelaksanaan JKA pada tiga Tahun pertama masih mengalami banyak kendala seperti penduduk di daerah dengan fasilitas kesehatan terbatas. Alokasi kewajiban pendanaan yang mencukupi sebagaimana diatur undang-undang memerlukan komitmen kuat dari eksekutif dan legislatif agar JKA memberikan hasil yang maksimal. Keterbatasan anggaran merupakan kesulitan tersendiri untuk menyempurnakan sistem pelayanan. Sesuatu yang berat dapat dilalui dengan mudah jika semua pihak mendukung JKA. Reformasi ini membutuhkan pengorbanan baik materil maupun non materil. JKA tidak serta-merta dapat memperbaiki kualitas layanan karena banyak faktor. Program ini dirancang secara bertahap sesuai dengan kondisi daerah agar pelaksanaan JKA tidak mengalami kegoncangan sistem yang sedang berjalan. Kesiapan fasilitas kesehatan untuk menyediakan layanan yang berkualitas merupakan 55 . JKA dalam jangka panjang akan meningkatkan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan untuk mewujudkan penduduk Aceh yang sejahtera dalam kemakmuran dan berkeadilan. penduduk desa relatif belum optimal menikmati manfaat JKA dibandingkan penduduk di perkotaan. Selain memenuhi hak rakyat sebagaimana amanat Undang-Undang dasar 1945 dan UU No 11 tentang Pemerintahan Aceh. JKA perlu disempurnakan terus menerus agar pada suatu waktu kelak penduduk yang memiliki kemampuan akan termotivasi berkontribusi iuran karena sistem jaminannya bermutu dan terpercaya. Tenaga kesehatan belum merata dan perlu peningkatan kualitasnya. Prilaku pelayanan yang sudah berlangsung lama tidak mudah diubah seketika. Oleh karena itu. Oleh karena itu.

insentif dokter. Perilaku masyarakat untuk selalu menjaga kesehatan diri dan lingkungan sehingga mengurangi risiko sakit sangat menentukan pengendalian biaya JKA. Pemerintah Aceh bersama Kabupaten/Kota untuk terus memperbaiki aturan. 56 . baik gagasan pemikiran. kebijakan. Semoga apa yang menjadi harapan masyarakat dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. perubahan status rumah sakit ke bentuk badan layanan umum.esensi tujuan penyelenggaran JKA. dan kualitas tenaga kesehatan agar harapan kita semua mendekati kenyataan. data kependudukan. Pemerintah Kabupaten/Kota belum diajak berkontribusi untuk JKA agar kabupaten/kota bisa berkonsentrasi pada pembenahan fasilitas kesehatan. Amin. tenaga kesehatan. dan meningkatkan perluasan peserta program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Allah SWT.

Tindakan medis sederhana. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas. d. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA  RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. b. Puskesmas Keliling (Pusling). Pemberian surat rujukan. Pelayanan imunisasi dasar f. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis h. Perawatan di ruang perawatan. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdiri dari : 1 . Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum. Pemberian surat rujukan  RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket meliputi: a. c. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Balkesmas dan Rumah Sakit dan Unit Gawat darurat (UGD) di Rumah Sakit. Puskesmas Pembantu. e. Pemeriksaan. Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi g. pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter/ tenaga keperawatan c. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Jenis Pelayanan : a. Pemeriksaan penunjang diagnostik. 2. 2. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. II. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. f. termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi e.LAMPIRAN II : Peraturan Gubernur Aceh Nomor : 56 Tahun 2011 Tanggal : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) I. Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Perawatan) 2. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan b. Poskesdes/Polindes. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana d. dan g.

baygon) keadaan umum masih baik Intoksikasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah. Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket c. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : nadi tidak teraba 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 . aritmia Edema / bengkak seluruh badan Epitaksis.a. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak Panas tinggi > 400 C Sangat sesak. anak ikterus Bayi kecil/ prematur Cardiac arrest / payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. Paket pemeriksaan (Paket I) termasuk konsultasi. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi Berat Hipotensi / syok ringan s/d sedang Intoksikasi (minyak tanah. Tindakan medis yang terdiri dari : 1) Paket tindakan medis (Paket III) 2) Tindakan medis non operatif d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e. Pemberian surat rujukan 3. gelisah. Yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat adalah sebagai berikut : NO. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal ginjal akut Gangguan kesadaran. konsultasi gizi dan assesment rehabilitasi medik b. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) f. BAGIAN I ANAK DIAGNOSA Anemia sedang / berat Apnea / gasping Bayi ikterus. kesadaran menurun.

Abdomen e. Leher c. Intra cranial b. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.NO. Genetalia CVA bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastrokikis Gigitan binatang / manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax 3 II BEDAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 . BAGIAN 26 27 28 29 DIAGNOSA tekanan darah terukur termasuk DSS. Thorax d. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Anggota gerak f. antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis akut Corpus alienum pada : a. Tetanus Tidak kencing > 8 jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acute Atresia ani (anus malformasi) BPH dengan retensio urin Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b.

BAGIAN 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 DIAGNOSA Hematuria Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerata Hidrochepalus dengan TIK meningkat Hirschprung disease Ileus Obstruksi Internal Bleeding Luka Bakar Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel / myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pankreatitis akut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patah tulang tertutup Periappendicullata infiltrat Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Tension pneumothoraks Tetanus generalisata Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Cor Pulmonale decompensata yang akut Edema paru akut Henti jantung 4 III Kardiovaskular 1 2 3 4 5 .NO.

CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada Sesak nafas karena payah jantung Syncope karena penyakit jantung Abortus Distosia Eklampsia Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Inversio Uteri Febris Puerperalis Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi Benda asing di kornea mata / kelopak mata Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endoftalmitis/panoftalmitis Glaukoma : a. Erosi b. Ablasio retina b. BAGIAN 6 7 8 9 10 11 12 13 14 DIAGNOSA Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati. Trauma fotoelektrik/ radiasi c. Trauma tumpul b.NO. CRAO c. Akut b. Vitreous bleeding Selulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Descematolis Semua trauma mata : a. Ulkus / abses c. Trauma tajam/tajam tembus Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan perdarahan 5 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 9 10 11 . Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

O.P.NO.M Exacerbasi akut Pneumonia sepsis Pneumathorax ventil Reccurent Haemoptoe Status Asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue (DBD) Demam tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal ginjal akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Leptospirosis Malaria Observasi shock Abses di bidang THT & kepala leher Benda asing laring/ trachea/bronkus. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung Disfagia Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasialis akut Perdarahan di bidang THT Syok karena kelainan di bidang THT 6 VI Paru-paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VII Penyakit Dalam VIII THT . BAGIAN 12 DIAGNOSA Uveitis/ skleritis/iritasi Asma bronchitis moderate severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumathorax P.

dan e) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B). Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. tindakan medis dan pelayanan obat. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. dapat diberikan pelayanan : a. 3) Tindakan medis. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 1. terdiri dari : a. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA a. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. Konsultasi 3. Paket tindakan medis (paket III) c. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan c) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis d) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA). Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan d.NO. Paket penunjang diagnostik (Paket II) dan penunjang diagnostik luar paket b. yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) 7 . BAGIAN 11 12 13 DIAGNOSA Trauma (akut) di bidang THT . Observasi c. Paket pelayanan satu hari (One Day Care). Perawatan dan akomodasi setelah 6 (enam) jam sampai 24 (dua puluh empat) jam tanpa menginap b. penunjang diagnostik. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas tertentu dan rumah sakit. 2. Kepala dan Leher Tuli mendadak Vertigo (berat) Kejang Stroke Meningo enchepalitis IX Syaraf 1 2 3 B.

b. dan ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. ICCU. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III) b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan medis non operatif 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) 5) Pemberian Surat Rujukan D. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Pelayanan Luar Paket. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. tindakan medik dan pelayanan obat. 8 . Jenis Pelayanan : Pelayanan paket penunjang diagnostik dapat diberikan pada Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain b) Perawatan akomodasi di ruang perawatan ICU/ NICU/ PICU. Paket Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas dan Rumah Sakit b. dan lain-lain) 2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B).b) Tindakan Medis Operatif c) Tindakan Medis non operatif 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) 5) Pemberian Surat Rujukan 2. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care). alat monitoring jantung dan paru-paru. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket rawat inap. ICCU dan HCU (oksigen. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Ruang ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU c) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket II A) d) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan e) Pemakaian alat perawatan yang tersedia di ruang ICU/ NICU/ PICU. 3) Tindakan medis. penunjang diagnostik. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK a. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG KHUSUS a.

Urine. I. dan Faeces NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Darah : Eosinofil Eritrosit Golongan Darah Hematokrit Hemoglobin Hitung Jenis Leukosit Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit Sisa makanan 9 .1) Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) meliputi : Paket Darah.

biaya pemeriksaan radiodiagnostik tanpa memperhitungkan jumlah exposure NO.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 5. 11 Warna 2) JENIS PELAYANAN Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS PELAYANAN Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) Foto Basis Kranii Foto Bone Age Foto Cephalo Foto Clavicula / Clavicula bilateral Foto Costae Foto coxae Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi : 1.NO. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Foto Genu AP & Lat Foto Genu AP/Lat. SkyLine & ViewTunnel Foto Gigi Biasa Foto Jaringan Lunak Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Foto Kolumna Vertebralis Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya) Foto Mandibulla Foto Mastoid Foto Metacarpal / tangan Foto Nasal Foto Orbita Foto Panoramik Foto Pelvis Foto Rahang Foto Rheese Foto RLD Toraks 10 . Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2.

JENIS PELAYANAN 1 Anel Test 2 Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni 3 Biometri 4 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 5 Elektrokardiografi 6 Facialis Parase 7 Free Field Test 8 Funduscopy 9 Gonioscopy 10 Keratometri (Fitting kontak lens) 11 12 13 14 15 16 17 18 Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri 11 . JENIS PELAYANAN 28 Foto Scapula / Scapula Bilateral 29 30 31 32 33 Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) 34 Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) 35 Foto Top lordotik 36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) : 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya) 37 Foto Wrist join Ka/Ki 3) Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) NO.NO.

Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket. Jenis Pelayanan : Pelayanan Luar Paket dapat diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 19 Tonografi 20 Tonometri JENIS PELAYANAN 2. 1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JENIS PELAYANAN KIMIA DARAH Amilase Darah Amilase Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I 12 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. dan Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket.NO. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET a.

1 2 3 4 VI. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS PELAYANAN Troponin T DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/ kurve harian FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida HEMATOLOGI Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi Morfologi Sumsum Tulang NAP 13 . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 IV. 1 2 3 4 5 6 7 III. 1 2 3 4 V. 30 II.NO.

11 12 13 14 15 16 17 VII. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JENIS PELAYANAN Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang SIBC (Serum Iron Binding Capacity) Sugar Water test TIBC (Total Iron Binding Capacity) Transferrin SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HIV Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HVS II IgM Anti Influenza A-B Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMV IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid 14 .NO.

SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah. kerokan. OAT Lini 1 BTA 1 x. Biakan Medium Cair BTA 3 x. sputum. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IX. 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 VIII. kerokan. Resistensi Medium Cair . 1 2 JENIS PELAYANAN FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) VDRL Viral Load HIV Widal MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana. 1 2 3 4 5 X. OAT Lini 1 . Biakan. cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah. cairan tubuh lain) Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) BTA 1 x. OAT Lini 1 . Resistensi Medium Cair . Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif HORMON Estradiol Estrogen 15 . sputum. OAT Lini 2 BTA 3 x.NO. Biakan.2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat.

NO.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest 16 . 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 XI. 1 2 3 XII 1 2 XIII 1 JENIS PELAYANAN FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron Tiroid Stimulating Hormon (TSH) CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi FAECES Analisa Faeces (pencernaan) Benzidine Test DRUG MONITORING Aminophylin XIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial) Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.

colon 1 . sumsum tulang) PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang 17 . 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PELAYANAN IT Ratio IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif ANA Titrasi Anti ds . colon 3 . ginjal.2 botol Biopsi esofagus. gaster. 20 XV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 XVI. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XVII a.4 botol atau lebih Biopsi Khusus (hati. gaster.NO.DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC) PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus.

Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl) 2) Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol Ablasi kiste simple Appendicogram Arteriografi Arthrogram Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. TOPO. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryo-blatoin Cystogram Dacryografi 18 .NO. CrbB2/HER 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 c. 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan Urine Serial 3x IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR. I. P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS Paket Limfoma. b.

NO. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 JENIS PELAYANAN Diskography Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP(Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Follow Through Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Scoliosis Program Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Survey Tulang/Bone Survey Sympathetic block 19 .

NO. 59 60 61 62 63 64 65 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 JENIS PELAYANAN Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC .99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Devertikulum Meckel Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131 Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI) Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I-131Oral Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin 20 .

EMG Elementer. EMGNCV. JENIS PELAYANAN 36 Ventilasi Lung Scan 37 WholeBody Scan (MIBI) 3) Jenis Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. EMG Sensorik. EMG F Wave 21 . VER. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 JENIS PELAYANAN ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas) ABR Click / Tone Burst (Komunitas) ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) Amnioscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing Bronkoskopi dan Laser Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas) Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS) Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP.NO.

EEG Sleep Record 38 Fasialis N VII 39 Fibroscan 40 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) 41 Foto Fundus 42 Fundus Floresin Angiografi (FFA) 43 Gastroscopy 44 Holter Monitoring 45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 46 Kolposcopy 47 Laparascopy / Peritoneoscopy 48 Laryngoscopy/Telelaryngoskopi 49 OCT / HRT 50 Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi 51 PEG (SCBS)/Gastrotomi 52 Pemeriksaan Urodinamik 53 Pemeriksaan Uroflowmetri 54 Periteneoskopi Diagnostik 55 Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi 56 Posturografi Neuro Otologi 57 Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) 58 Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi 59 Sinuscopy (Anestesi Lokal) 60 Skrining Metabolik 61 Spirometri rutin + Uji Bronkodilator 62 Telemetri 63 Terapi Reposisi Otolit 64 Tes Keseimbangan dengan Frenzels 65 Tes Keseimbangan Sederhana 66 Torakoskopi medik 67 Transbronchial needle aspiration 68 Transbronschial lung biopsy 69 Transnasal Esofagoskopi 70 Traso Eshopageal Echo (TEE) 71 Treadmill 72 Tuntunan USG pada Biopsi. EMGNCV. Aspirasi. EMG elementer. JENIS PELAYANAN 37 Evoked Potensial: SSEP. Operasi (USG Guide) 73 Urethroscopy / Cystoscopy 74 USG Bahu 75 USG Bahu Bilateral 76 USG Bayi 77 USG Cimino 22 . Punksi .NO.

USG Thorax 101 USG Pedis 102 USG Pedis Bilateral 103 USG Prostat Trans Rectal 104 USG Whole Abdomen 105 USG Wrist 106 USG Wrist Bilateral 107 Vektor Cardiographi 108 Vibrasi 109 VO2 Max E. Paket Tindakan Medis (Paket III) a. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 23 . TINDAKAN MEDIK 1. JENIS PELAYANAN 78 USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. Vena Cava. Buli-buli. USG Ginjal. Vena Porta) 79 USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) 80 USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) 81 USG Doppler Testis 82 USG Lengan 83 USG Lengan Bilateral 84 USG Parotis 85 USG Abdomen Atas / Bawah 86 USG Ankle 87 USG Ankle Bilateral 88 USG Appendiks 89 USG Cardia 90 USG Colour Doppler 3 dimensi 91 USG Elbow 92 USG Elbow Bilateral 93 USG Genu 94 USG Genu Bilateral 95 USG Kandungan . USG Soft Tissue 5. dan Prostat 2. Aorta. USG Testis 3.NO. USG Kepala 4. USG Pelvis 6.Ibu Hamil (per trimester kehamilan) 96 USG Mammae/ Tiroid 97 USG Mata/ Paru 98 USG Musculosckletal lain 99 USG Musculosckletal lain Bilateral 100 USG Organ : 1.

Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Paket III A.b. Jenis Pelayanan : Paket tindakan medis (PIII) dapat dilakukan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Anti jamur Intra bladder Dialisis Peritoneal Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver) BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dg komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Sal akar gg anterior Pengisian sal akar gg posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik 24 . Paket Pelayanan satu hari (One Day Care). 1) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III A adalah sebagai berikut : NO. Paket III B. dan Paket III C yang dilakukan dengan tindakan anastesi lokal di ruang biasa dan Unit Gawat Darurat.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 JENIS TINDAKAN Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol. Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar V 1 2 3 4 VI 1 2 VII 1 2 3 4 5 6 BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pesarium BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung 25 .NO.

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JENIS TINDAKAN Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas) Spooling Cerumen Telinga Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test VIII BAGIAN PSIKOLOGI 1 Tindakan Psikoterapi / Psikometri IX 1 2 3 X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre .NO.CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran 26 .

I 1 2 II 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN BAGIAN ANAK BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi Ventrikel Tap BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap 27 . 14 15 16 17 18 19 20 21 XII 1 XIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS TINDAKAN Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas Fitting dan check out ortosis & prostesis BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik .NO.rawat Inap 2) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.

8 III 1 2 3 4 5 6 7 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 V 1 2 3 VI 1 VII 1 VIII 1 JENIS PELAYANAN Tindakan Businasi BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks Pendalaman vestibulum BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks BAGIAN SARAF Tindakan Punksi Lumbal 28 .NO.

NO. Sendi Kecil BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia) BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi 29 XI 1 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 .5 / 1 / 2 cc) a. IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 X 1 2 3 JENIS PELAYANAN BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch Taping & strapping Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0. Sendi Besar b.

NO. 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 XIII 1 XIV 1 2 3 4 5 6 XV 1 XVI 1 2 JENIS PELAYANAN Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT) BAGIAN PARU Uji jalan 6 menit KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks . I BAGIAN ANAK 1 ITT 2 Pungsi Ascites JENIS TINDAKAN 30 .pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra BAGIAN UMUM Akupuntur (4 x tindakan) Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG 3) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III C adalah sebagai berikut : NO.

II 1 2 3 4 5 6 7 III 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty BAGIAN GIGI DAN MULUT Bone graft Insisi Epulis Splint gnato Tindakan Deepening Sulcus IV BAGIAN GINJAL HIPERTENSI 1 Injeksi kelenjar paratiroid V BAGIAN GASTROENTOLOGI 1 Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) 2 STE Hemoroid 3 Urea Breath Test (UBT) VI BAGIAN KULIT 1 Tindakan pada Keratosis Seboroika VII 1 2 3 4 5 VIII 1 2 3 4 5 6 BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis Transthoracal needle aspiration (TTNA) IX KEBIDANAN 1 Kolpoperineorafi 31 .NO.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b.NO. yaitu : 1) Kelompok I 2) Kelompok II 3) Kelompok III 32 . JENIS TINDAKAN 2 Marsupialisasi Kista Bartholini 3 Mini Laparotomy X 1 2 3 4 6 7 XI 1 2 3 4 5 XII 1 2 3 4 5 6 7 ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus Eksisi dengan Lokal Anestesi Ganti Nefrostomi HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati Aspirasi Abses Kista Hati Aspirasi Hepatoma Aspirasi Limpa Aspirasi Pankreas UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Pasang kateter dengan mandrain XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleepnasoendoskopi XIV BAGIAN ANASTESI 1 CVP/CVC 2 Resusitasi di ICU / ICCU 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF a. Jenis Pelayanan Tindakan Medis operatif dilakukan di Kamar operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.

4) Kelompok Khusus 1) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV JENIS TINDAKAN ANAK Biopsi insisi tumor Biopsi rectum full thickness Biopsi/eksisi KGB. Ganglion. Lipoma. Atheroma Eksisi Granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Baougie Skleroterapi Varises Esofagus GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose KEBIDANAN 33 .

dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( singe) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw 34 . atheroma.NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS TINDAKAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/diratase kuretase dengan narkose Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif .Hitroscopy Marsupialisasi Abses Bartholin Purandare Repair Perinium Grade III .IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simpel Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma.

Various Lesions Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). Elbow (medical epicondyle). fracture Eksisi Jari. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 JENIS TINDAKAN arthoplasty Sendi (jari). tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Dibredement Fraktur Terbuka Drainage Jari.STSG (TR. superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space). Nekrotomy. defect (multiple digits) 35 . jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang . Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Jaringan Granulasi . various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve. contracture Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Jari Debridement. tumors) Eksisi bony fragment .MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis.01) Koreksi syrdactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor Local Flap Kulit dan jaringan subkutis.NO. abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas).

instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari. deformity.14) Reposisi tertutup. Arthrogram. entrapment PLASTIK Angkat Arch Bar Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi Tragus Acsesories Eksisi Xantelasma Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal Terapi Sklerosing Trauma jaringan lunak wajah sederhana 36 . deformity. instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA. Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari.NO. contracture Terminalisation Jari. dan Hemispica pada DDH Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . 41 42 43 44 45 46 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2) Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Trauma Transposisi Nerve ulnar.

IX 1 2 3 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 XI 3 4 2 5 6 7 XII 1 2 3 4 5 6 7 XIII 1 JENIS TINDAKAN SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak dengan narkose THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung. Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti Meatotomi Operasi Hernia tanpa komplikasi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein UMUM Vena Seksi 37 .lidah.NO.

2) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok II adalah sebagai berikut : NO. JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Appendectomy simpel 2 Eksisi Baker Cyst/ ganglion 3 Eksisi Gynaecomasti 4 Eksisi hemangioma sedang 5 Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple 6 Eksisi Kista Brachialis 7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 8 Fistulektomy perianal 9 Gastroduodenoskopi 10 Ligasi Tinggi unilateral 11 Orchidectomy/orchidopexy unilateral 12 Polypectomy rectum 13 Potong Stump (Rectum) 14 Prosedur Thiersch (Prolaps anus) 16 Septectomy (Potong Septum) 17 Sphyngterotomy II DIGESTIF 1 Apendektomi Perforata 2 Herniotomi III GIGI DAN MULUT 1 Extirpatie Plunging Ranula 2 Reposisi Fixatie (Compucate) 3 Tindakan Blok Resectie IV KEBIDANAN 1 Eksisi Kista Tiroglosus 2 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 3 Operasi Manchester Fortegil 4 Salpingoofarektomi unilateral V MATA 1 Anterior / Posterior Sklerotomi 2 Biopsi tumor orbita 38 .

dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi bilateral Segmentektomi ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari. deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum .> MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu 39 .NO.ORIF (TR. JENIS TINDAKAN 3 Eksisi tumor adneksa sedang 4 Goniotomi 5 Koreksi Extropion / Entropion 6 Koreksi Symblepharon 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Fornix Plastik Tindakan Cyclodia Termi Trabekulektomi ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae abberant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma.14) Fracture Artikuler . atheroma.

Defect/contracture (single/multiple) Rekontruksi Limb Leg Inequality .24) 53 Revisi Jari/Digit. Screw) 47 Repair Nerve-digital. fracture/dislocation Rekonstruksi Jari. paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. injury.IV 51 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 52 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA. (microsurgical) 48 Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital 49 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 50 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III . Nail. Osteotomy 54 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 40 . Carpus. Bowstringing/entrapment 46 Removal of implants (Plate. Stump.Bone 44 Rekontruksi Instability Joint Infection 45 Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas).NO.Bone Lengthening Transport 43 Rekontruksi Neglected Case . 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 JENIS TINDAKAN hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease IDET Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang .MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb.

deformity.NO. JENIS TINDAKAN 55 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 56 Total Knee/ Shoulder Replacement 57 Total Patellectomy dan rekonstruksi 58 Transfer Jari. instrinsic muscle VIII 1 2 3 4 5 6 7 IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yg simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abses Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi nasofaring Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal.oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Trakestomi dengan penyulit 41 .

NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN ANAK Anoplasti sederhana (Cut Back) Biopsi/ Proof laparatomy Detorsi Testis dengan Orchidopexi Eksisi Kista Urachus Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scroloplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma 42 . X THORAX 1 Rewiring Sternum 2 Tracheostomi XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 JENIS TINDAKAN UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Funikokelektomi Hidrokel per skrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta XII VASKULER 1 Eksplorasi Abses Multiple 3) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok III adalah sebagai berikut : NO.

Miomektomi+Kromotubasi Kistektomi : 1. Kistektomi+Kromotubasi 4.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi 8 3. Miomektomi Multiple 2. Kistektomi+Miomektomi 9 Operasi Tumor Jinak Ovarium 10 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) V 1 2 3 4 5 6 7 MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 . II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5 6 7 JENIS TINDAKAN DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Orthognatic surgery Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang KEBIDANAN Ekstipasi Adenomiosis Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy 1.2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior 43 . Kistektomi Bilateral 2.NO.

ankle . Blount disease. wrist. triple arthrodesis) 6 Arthroscopy Therapeutik 7 Arthrotomy/Synovectomi 8 Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. malunion fraktur) 10 Debridement and anterior fusion in TB Spine 11 Debridement Mayor desloughing 44 .Flap lokal) Salpingoofarektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi VII ORTHOPEDY 1 Acetabuloplasty (Salter Innominate. 8 9 10 11 12 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 JENIS TINDAKAN Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas lokal Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG.NO. Dega) pada kasus panggul 2 Alar transverse fusion 3 Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) 4 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) 5 Arthrodesis sendi ( panggul . kelainan kongenital . lateral condyle) 9 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. FTSG. Pemberton.

NO. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JENIS TINDAKAN Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23) PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangiona kompleks Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Koreksi ektropion Latisimus Dorsi Flap Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Degloving Injury Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction 45 .

NO. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 JENIS TINDAKAN band Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra Rekonstruksi Kontraktur Difus Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Rekonstruksi Palpebra Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand Rekonstruksi Repair tendon Complikata Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap Rekonstruksi Vagina 38 Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks 39 Release Syndactil kompleks 40 Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur 41 Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah 42 Reposisi Fraktur maksila / Zygoma 43 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 44 Reposisi Fraktur mandibula sederhana 45 Salvaging operasi mikro 46 Tram Flap 47 Trauma jaringan lunak wajah kompleks 48 Uretroplasti IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 THT BSEF/FESS 1 : Mini BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana 46 .

NO.esofagoskopi.bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil. 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 JENIS TINDAKAN Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF.orofaring UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial 47 .laringoskopi.

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 JENIS TINDAKAN ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium Eksisi Teratoma Retroperitoneal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik Esofageal Replacement Procedure Esofagomytomy (Operasi Heller) Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty.NO. vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms 48 . 27 28 29 30 31 32 33 XI 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Solenektomi Urethrektomi 4) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Khusus adalah sebagai berikut : NO.

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS TINDAKAN Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave. Duhamel. Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi 49 .NO. Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Reapai Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada VUR Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia.

NO. IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VI 1 2 JENIS TINDAKAN MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi sinblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 .4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter 50 .

Tulang Belakang. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.NO. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana Dekompresi Syaraf Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) Koreksi Fraktur Impresif Kraniotomi / trenpanasi konvensional Kraniotomi+Bedah Mikro Kraniotomi+Endoskopi Laminektomi Kompleks Laminektomi Sederhana Neurektomi/Neurolise Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 51 . 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 JENIS TINDAKAN Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 IX 1 X JENIS TINDAKAN Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) Rekontruksi Meningokel Spina bifida Simple Functional Neuro Surgery Ventrikulostomi / VE Drainage THT BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor.NO. penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Desection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) THORAX Explorasi Arteri Femoralis UROLOGI 52 .

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 JENIS TINDAKAN Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Neobladder Operasi Ileal Condoit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi 53 .

NO. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 71 72 73 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Psoas Hitch/ Boari flap Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra RPLND Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Urethrenuscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasovasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A Vistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi 54 .

Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis Simpatektomi Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral Skleroterapi dengan anestesi Splenektomi ec.NO. debridement ligasi vena perforantes/penyulit Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi Trombektomi dengan atau tanpa debridement PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi 55 .

Paliatif 2 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a. Paliatif d. Naso Orbita Edmoe (NOE) PARU Paket Bedah Paru.Dikortikasi .Lobektomi .Air Plumbage . Radiasi Eksterna NO. Kuratif Definitif b.NO. terdiri dari : . Kuratif Adjuvant c. Kuratif Adjuvant c.Pnemonektomi . Radiokastrasi / Non Keganasan Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat 3 Bantu a.Segmentektomi .Slevece Lobektomi .Reseksi Trachea .Trakeoplasi 3. Kuratif Adjuvant c.Muscle Plombage .Omentumpexy . Paliatif 56 . 13 14 15 XIII JENIS TINDAKAN Reposisi / fiksasi Fr. Kuratif Definitif b. TINDAKAN RADIOTERAPI a) Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi b) Jenis Pelayanan Tindakan radioterapi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan Jenis Tindakan Radioterapi dibagi dalam kelompok sebagai berikut : a. Kuratif Definitif b. JENIS TINDAKAN 1 Pesawat + Simulator a.Torakoplasty .Slevece Pnemonektomi . orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula Reposisi/fiksasi Fr.

1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 4 Perineal Implantasi a. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 3 Nasofaring Intralumen a. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi c. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 7 Base of Tounge a. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2 Cervix Intrakaviter Lengkap a. Kuratif Booster Stereotactic Radiotherapy (SRT) a. Kuratif Definitif b. Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b. Paket Brachyterapi NO. Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix Stereotactic Rediosurgery (SRS) a. Radiasi Interna NO. Kuratif Booster IMRT / IGRT a. JENIS TINDAKAN 1 Ovoid a. JENIS TINDAKAN 1 Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi 2 Terapi Samarium 50 mCi 57 . Kuratif Definitif b. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi 5 Cervix Implantasi a. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 6 Lidah Anterior a. Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi c.4 5 6 7 3D a.

MSCT dan MRI dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan. Jenis Pelayanan Dalam hal Pelayanan persalinan di rumah sakit. ESWL Fase II c. MSCT. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. ESWL Fase I b. ESWL. PELAYANAN DARAH 1. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 2. B. Jenis Pelayanan Pelayanan darah untuk transfusi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN DARAH. RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2. Pemeriksaan CT Scan baik dengan atau tanpa kontras adalah sebagai berikut : NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Rumah Sakit 2. IV. Pemeriksaan ini dapat diberikan sesuai dengan indikasi medis. Jenis Pelayanan : a. CT Scan.Kelompok I · Ekstermitas Atas / Bawah · Kepala · Nasofaring · Sinus Paranasal · Thorax 58 . MRI. Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. Jenis Pelayanan Pemeriksaan CT Scan.III. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan ESWL 2. PELAYANAN PERSALINAN 1. 1 2 3 4 5 JENIS PELAYANAN . CT SCAN 1. JKA hanya menanggung tambahan jasa medis terhadap pelayanan jampersal sebagaimana tercantum dalam lampiran II dan III.

MULTI SLICE COMPUTER TOMOGRAPHY (MSCT) 1.5 tesla dengan kontras MRI > 1.5 tesla dengan kontras E. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN MSCT < 64 slice tanpa kontras MSCT < 64 slice dengan kontras MSCT 64 slice tanpa kontras MSCT 64 slice dengan kontras F. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis . 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN MRI < 1.5 tesla tanpa kontras MRI > 1. 6 JENIS PELAYANAN · Thyroid . 59 . TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI 1. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MRI adalah sebagai berikut : NO. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MSCT adalah sebagai berikut : NO. Jenis Pelayanan Tindakan Radiologi Intervensi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di RS yang memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi intervensi. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit 2.NO.5 tesla tanpa kontras MRI < 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MRI 2.Kelompok III · Whole Abdomen · Wholebody 1 2 3 1 2 D. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MSCT 2.

A.A.Intrakranial 3 Chest port 4 IV Cavagram 5 IVC Filter 6 Pemasangan stent non vascular 7 Pemasangan TIPS 8 Penggantian kateter dialisis 9 Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG 10 Rekanalisasi central line 11 Transjuguler liver biopsi 12 Trombolisis . PELAYANAN JANTUNG 1. Renalis -. Extremitas inf/sup .Jenis Tindakan Radiologi Intervensi adalah sebagai berikut : NO. .A.A. Karotis . sebelum dan setelah tindakan dilakukan yang terdiri dari : a) Akomodasi paket rawat inap b) Bahan dan alat habis pakai c) Penunjang Diagnostik d) Pelayanan obat e) Tindakan Medik Operatif V.Extremitas inferior .Stroke . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 60 .Dialisis graft .Dialisis graft . JENIS PELAYANAN 1 Angioplasti . PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.Extremitas inf/sup.Vasospasme intracranial 2 Angioplasti/Stenting .Trombosis intrakranial G.Intrakranial . Carotis . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit 2. renalis . Jenis Pelayanan : Merupakan paket tindakan medik yang diperlukan untuk pelayanan Transplantasi organ baik penerima maupun pendonor.

2. Jenis Pelayanan : Pelayanan jantung di RS terdiri dari pelayanan paket. Pemberian surat rujukan Pelayanan Jantung terdiri dari : 1) Penunjang Diagnostik NO. c. dan f. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan b. tindakan jantung dan pelayanan obat. e. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. meliputi : a. luar paket. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). Tindakan jantung terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan yang diberikan sesuai indikasi medis. JENIS TINDAKAN 1 Pemasangan arteri line 2 Intubasi 3 Pasang WSD 4 Tracheostomi 5 Pemasangan CVP 6 Pasang PD catheter 7 Reposisi TPM 61 . JENIS TINDAKAN 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek PPM 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable 2) Paket Rawat Inap Dengan Tindakan NO. Penujang diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis d.

NO. JENIS TINDAKAN 8 Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial 9 Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi 10 Punksi Perikad /Punksi Pleura 11 Kateterisasi Anak 12 Corangiography + TPM 13 Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi 14 BAS di Cath lab /Pemasangan Coil 15 Nitrit Oxide 16 Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI) 17 Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi 18 Paket PTCA 19 PTCA + 1 STENT (BMS / DES) 20 PTCA + 2 Stent (BMS / DES) 21 PTCA + 3 Stent (BMS / DES) 22 PTCA + 4 Stent (BMS / DES) 23 Chest Re Open Rekonstruksi 24 PDA Ligasi 25 Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / 26 PTCA + TPM 27 Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) 28 Intra Aortic Baloon Pump (IABP) 29 Elektro Physiologi Study (EP Study) 30 CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) 31 PTA Carotis tanpa Stent 32 Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta 33 Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) 34 PTA + 1 Buah (sub clavia. renalis) 35 Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi 36 37 38 Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV 62 . femoralis.

JENIS TINDAKAN 39 Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair 40 41 42 43 Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD Pulmonal Valve Replacement Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 63 .NO.

PELAYANAN DIALISA 1. JENIS TINDAKAN 65 Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS 66 PVR+TVR+Infidibulectomy 67 PTA + 2 Stent 68 AV Replacement (AVR) 69 CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner 70 Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler 71 Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD 72 73 74 VI. b. Jenis Pelayanan Dialisis terdiri dari : a. Pelayanan HD terdiri dari 3 komponen yaitu : • Pemasangan cimino • Jasa operasional rumah sakit di Rumah Sakit • Penyediaan consumable set HD b. Pelayanan dialisis merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat life saving dan dilaksanakan dalam jangka panjang 2.NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Rumah sakit yang ditetapkan berdasarkan rekomendasi PERNEFRI dan memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Pelayanan CAPD terdiri dari 2 komponen yaitu : • Pemasangan alat CAPD di Rumah Sakit • Penyediaan cairan CAPD dan alat untuk pelaksanaan CAPD 64 . Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD) 3. Komponen pelayanan dialisis : a. Hemodialisis (HD) b. Pelayanan dialisis merupakan tindakan yang dilakukan pada kasus Gagal Ginjal dimana dibutuhkan terapi pengganti ginjal.

Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes yang berlaku. VIII. 65 . meliputi : 1. Pelayanan obat sitostatika / obat kanker 3. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. Paket kedokteran forensik pemeriksaan dalam (Otopsi) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksaan otopsi forensik. Pelayanan obat biasa b. 2. antibiotika tertentu yang bersifat life saving c. Jenis Pelayanan obat : a. PELAYANAN OBAT 1. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK Pelayanan kedokteran forensic diberikan sesuai indikasi medis. pelayanan di unit gawat darurat di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus.VII. rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan. Pelayanan obat khusus yang meliputi cairan nutrisi. 2. 4. Paket kedokteran forensik (Pemeriksaan luar) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksan fisik bagian luar.

Puskesmas Biasa 2 Peserta JKA Jamkesmas . JENIS SARANA 1 2 RS KELAS A & B RS KELAS C & D 1 TARIF (Rp) 100.Puskesmas Sangat Terpencil .Puskesmas Terpencil . PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 2 RS KELAS C & D 22. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA NO. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SPESIALISTIK NO.LAMPIRAN III : Peraturan Gubernur Aceh Nomor : 56 Tahun 2011 Tanggal : 25 November 2011 29 Dzulhijjah 1432 BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN ACEH (JKA) I. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT GAWAT DARURAT NO.000 2.000 2.000 13.500 2.000 II.000 2. JENIS PELAYANAN 1 Paket rawat inap per hari TARIF (Rp) 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) NO. JENIS PELAYANAN 1 Peserta JKA non Jamkesmas .Puskesmas Biasa B.Puskesmas Sangat Terpencil .000 TARIF (Rp) 80. PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DI BALKESMAS DAN RUMAH SAKIT A.000 80.500 1.000 1.000 .000 B. JENIS SARANA TARIF (Rp) 1 RS KELAS A & B 25.Puskesmas Terpencil . RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Biaya kapitasi per jiwa per bulan NO. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. 1 2 JENIS SARANA RS KELAS A & B RS KELAS C & D TARIF (Rp) 15.

KELAS RUMAH SAKIT PER HARI (Rp) 1 Kelas A 1.000. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS a. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET IIA (P IIA) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIA 40. RUANG INTERMEDIATE / HIGH CARE UNIT (HCU) DAN RUANG PERAWATAN LAIN YANG SETARA NO. JENIS PELAYANAN I.000 D.C.000 2. 1. 1 2 3 4 KELAS RUMAH SAKIT Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D TARIF PAKET PER HARI (Rp) 400. KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C KELAS D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III Kelas III Kelas III TARIF PER HARI (Rp) 200. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA NO . 2.000 4 Kelas D 500.000 200. 4. PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.200.000 150.000 125.000 175. RAWAT INAP 1.000 250.000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIA (PIIA) NO.000 350.000 2 Kelas B 1. 3. Darah : 1 Eosinofil 2 Eritrosit 3 Golongan Darah 4 Hematokrit 5 Hemoglobin 6 Hitung Jenis Leukosit 2 . ICU / ICCU / NICU / PICU TARIF PAKET NO.000 b.000 3 Kelas C 750.

PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIB (P IIB) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIB 100. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II.000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIB (PIIB) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS PELAYANAN Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit Sisa makanan Warna 2. JENIS PELAYANAN 1 Foto Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) 2 Foto Basis Kranii 3 .NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 III.

JENIS PELAYANAN 3 Foto Bone Age 4 Foto Cephalo 5 Foto Clavicula / Clavicula bilateral 6 7 8 9 Foto Costae Foto coxae Foto Cubiti / Cubiti bilateral Foto Ekstremitas Atas 2 Posisi : 1. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 5. SkyLine & ViewTunnel Foto Gigi Biasa Foto Jaringan Lunak Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Foto Kolumna Vertebralis Foto Leher (AP/Lateral/Keduanya) Foto Mandibulla Foto Mastoid Foto Metacarpal / tangan Foto Nasal Foto Orbita Foto Panoramik Foto Pelvis Foto Rahang Foto Rheese Foto RLD Toraks Foto Scapula / Scapula Bilateral Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) Foto Top lordotik 4 .Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Foto Genu AP & Lat Foto Genu AP/Lat.NO. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4.

JENIS PELAYANAN 1 Anel Test 2 Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni 3 Biometri 4 Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan 5 Elektrokardiografi 6 Facialis Parase 7 Free Field Test 8 Funduscopy 9 Gonioscopy 10 Keratometri (Fitting kontak lens) 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri Tonografi Tonometri 4.000 . PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIC (P IIC) PAKET PELAYANAN TARIF (Rp) PIIC 50.000 PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIC (PIIC) NO.NO. PELAYANAN LUAR PAKET a. JENIS PELAYANAN 36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) : 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya) 37 Foto Wrist join Ka/Ki 3. JENIS PELAYANAN I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET NO. KIMIA DARAH 1 Amilase Darah 5 TARIF (Rp) 30.

000 20.000 17.000 50.500 17.000 108.000 165.000 50.000 24.500 24.000 20.000 120.500 24.500 17.500 17.000 17. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 II.500 17.000 25.000 165.000 27.000 20.500 17.000 16.000 100.500 50.000 16.000 17.000 75.000 16.000 75.000 25.000 75. 1 2 3 4 5 6 7 III.000 25.500 20.000 35.000 36.500 25.000 67.000 .500 17.000 60.NO. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN Amilase Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I Troponin T DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/ kurve harian FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total 6 TARIF (Rp) 25.

000 75.000 25.000 65.000 50.000 350. 1 2 3 4 V. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15 16 17 VII.000 200.NO. 1 2 3 4 VI.500 20.000 30.000 65.000 35.000 16.000 . 5 6 7 8 9 IV.000 30.000 350.500 30.000 175.000 17.000 20.000 145.000 150.000 22.000 60.000 135.500 22.000 90.000 50.000 30.000 250.000 50.000 20. 1 2 3 4 5 6 JENIS PELAYANAN Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida HEMATOLOGI Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi Morfologi Sumsum Tulang NAP Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang SIBC (Serum Iron Binding Capacity) Sugar Water test TIBC (Total Iron Binding capacity) Transferrin SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM 7 TARIF (Rp) 35.000 60.000 20.000 25.000 60.000 25.

000 200.000 200.000 100.000 50.000 100.000 65.000 100.000 125.000 200.000.000 150.000 1.000 65.000 200.000 250.000 100.NO.000 150.000 100.000 100.000 85.000 50.000 155.000 150.500 150.000 200.000 250.000 65.500 65.000 35. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 JENIS PELAYANAN Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HIV Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Influenza A-B Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMV IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) VDRL Viral Load HIV Widal 8 TARIF (Rp) 127.000 100.000 150.000 250.000 150.000 50.000 90.000 100.000 250.000 .000 100.000 200.000 50.000 100.000 250.000 35.000 100.

000 250.000 20.000 145.000 72.SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah.000 350. OAT Lini 1 BTA 1 x.000 230.000 30. Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana.000 300. VIII. Biakan.2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. Biakan. kerokan. 1 2 3 4 JENIS PELAYANAN MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat.000 70. OAT Lini 1 . cairan tubuh lain) Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) BTA 1 x. 1 2 3 4 5 X.000 210. Resistensi Medium Cair .000 6 7 8 9 10 11 12 13 14 IX.000 160.000 350. OAT Lini 1 .000 200.000 60. OAT Lini 2 BTA 3 x.000 215. Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif HORMON Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron 9 TARIF (Rp) 36.000 100.000 20.000 400. sputum.000 70. Resistensi Medium Cair .000 150. sputum.000 70. cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah. Biakan Medium Cair BTA 3 x.000 .000 15.000 160.000 150.000 15. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 175.000 150.000 25. kerokan.000 160.000 5 200.NO.

000 165.000 200.NO.000 225.000 20.000 55.000 85.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest IT Ratio IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif ANA Titrasi Anti ds . 1 2 3 XII 1 2 XIII 1 XIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 XV 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN Tiroid Stimulating Hormon (TSH) CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi FAECES Analisa Faeces (pencernaan) Benzidine Test DRUG MONITORING Aminophylin HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial) Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.000 50.000 55.000 160.000 250.000 55.000 150.000 150.000 150.000 50. 13 XI.000 80.000 175.000 65.000 50.000 450.000 30.000 .000 210.000 50.000 55.DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) 10 TARIF (Rp) 90.000 50.000 54.000 90.000 225.000 250.000 100.000 150.000 250.000 110.

000 250. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 XVI.000 300. 1 2 3 4 5 6 7 8 b.000 350.000 30.000 25.2 btl Biopsi esofagus.000 300.000 470.NO.500 153.200 76.000 215.000 215.000 75.000 250.000 350.000 120.000 95.000 105. colon 3 .000 70.000 70. gaster.900 .000 400.000 600. sumsum tulang) PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan 11 TARIF (Rp) 55.000 125. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 XVII a.000 175. colon 1 . ginjal.000 42.000 600.000 700. 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PELAYANAN Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC) PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus. gaster.000 70.500 250.000 350.000 178.4 btl atau lebih Biopsi Khusus (hati.000 750.000 287.000 215.000 20.500 55.

000 300.000 200.500.000 1.000 1.500.200.000 150.000 200.100.500.000 900.000 7. KASUS SUKAR Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl) PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol.000 200.000 200.500. 9 C 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PELAYANAN Urine Serial 3x IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR.000 1.500.000 1.500. TOPO.000 250.000 1.500. P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS PAKET LIMFOMA.000 300.000 240.000 300.000 1.500.500.000 300.NO. Ablasi kiste simple Appendicogram Arteriografi Arthrogram Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T.000 300.000 300. CrbB2/HER 2.500. I.000 b.000 350.000 340.000 1.000 198.000 1.000 1. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryo-blatoin Cystogram Dacryografi Diskography Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Follow Through Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block 12 TARIF (Rp) 78.500.870. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 TARIF (Rp) 130.000 1.000 1.000 .000 2.000 300.000 200.000 1. NO.

000 230.NO.000 285.000 200.000 127.000 1.500.000 160.000 1.500.000 200.000 200.000 130.000.000 300.000 160.000 .000 300.500.000 300.500.000 300.000 150.000 1.000 200.000 200.000 200.000 294.000 86.750 340.000 200.000 200.000 1.000 1.500.000 130.200.000 200.000 1.000 200. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 II.000 200.000 1. 1 JENIS PELAYANAN Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Scoliosis Program Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Survey Tulang/Bone Survey Sympathetic block Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin 13 TARIF (Rp) 100.000 1.000 1.000 320.500.000 110.500.000 500.

JENIS PELAYANAN 1 ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas) 2 ABR Click / Tone Burst (Komunitas) 3 ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) 14 TARIF (Rp) 100.000 300.000 430.500 500.000 200.000 500.000 50.000 c.000 .500.000 200.000 600.000 500.000 200.000 600.000 200.000 450.000 360.000 475.000 150.000 200.000 300.000 100.99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Devertikulum Meckel Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131 Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI) Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin Ventilasi Lung Scan WholeBody Scan (MIBI) TARIF (Rp) 300.000 173.000 250.000 400.000 600.000 1.NO. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET NO.000 325.000 450.000 600.000 750.000 173.000 281.000 250.000 750. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 JENIS PELAYANAN Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC .000 475.000 240.000 425.000 500.000 210.

000 200.000 600.000 1.500.000 1.000 360.000 1.500.000 200. EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP.000 1.000 240.000 1.000 1.000 1.000 200.500.500.000 1.000 1.000 2.000 220. EMGNCV.000 100.000 1.000 450.500.000 50.000 200.500.000 190.000 1.500.000 750.000 270.000 1. EMG elementer.000 250.NO.000 1.000 2.500. EMG Elementer. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 JENIS PELAYANAN Aminoscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing* Bronkoskopi dan Laser* Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage* Bronkoskopi untuk Elektrokauter* Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial* Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas) Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG)(Spasmofilia/NCV/Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS)* Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi(Biasa/Biopsi/Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP.000 265.000 230.500.000 .000 1.000 1. EEG Sleep Record Fasialis N VII Fibroscan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus Fundus Floresin Angiografi (FFA) Gastroscopy Holter Monitoring 15 TARIF (Rp) 70.000 50. EMG Sensorik.000 1. EMGNCV.500.500.000 400.500.500. VER.000 1.500.500.000 300.500.000 45.500.500.500.

000 300.000 350.500.500.000 50.000 1.000 130.000 450.250.NO.000 300. Operasi (USG Guide) Urethroscopy / Cystoscopy USG Bahu USG Bahu Bilateral USG Bayi USG Cimino USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis.000 50.000 1.000 50.000 900.000 160.000 160.000 50. JENIS PELAYANAN 45 Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy/Telelaryngoskopi OCT / HRT Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi PEG (SCBS)/Gastrotomi Pemeriksaan Urodinamik Pemeriksaan Uroflowmetri Periteneoskopi Diagnostik Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturografi Neuro Otologi Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi Sinuscopy (Anestesi Lokal) Skrining Metabolik Spirometri rutin + Uji Bronkodilator Telemetri Terapi Reposisi Otolit Tes Keseimbangan dengan Frenzels Tes Keseimbangan Sederhana Torakoskopi medik* Transbronchial needle aspiration Transbronschial lung biopsy* Transnasal Esofagoskopi Traso Eshopageal Echo (TEE) Treadmill Tuntunan USG pada Biopsi.000 1.000 160. Aorta. Vena Cava.000 300.000 125.000 130.000 1. Punksi . Vena Porta) USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) USG Doppler Testis USG Lengan USG Lengan Bilateral USG Parotis 16 TARIF (Rp) 1.000 190.000 50.200.000 300.000 160.000 430.000.000 1.000 250.000 200.000 200.000 .000 90. Aspirasi.000 200.000 300.000 50.000 170.000 1.500.500.000 750.000 164.500.000 1.000 3.500.

NO.000 JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIA (P IIIA) NO.000 130.000 120. 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 JENIS PELAYANAN USG Abdomen Atas / Bawah USG Ankle USG Ankle Bilateral USG Appendiks USG Cardia USG Colour Doppler 3 dimensi USG Elbow USG Elbow Bilateral USG Genu USG Genu Bilateral USG Mammae/ Tiroid USG Mata/ Paru USG Musculosckletal lain USG Musculosckletal lain Bilateral USG Organ : 1.000 50.000 160.000 160. Buli-buli.000 160.000 180.000 144. dan Prostat 2.000 130.000 130. ATAU RUANG PERAWATAN a. PAKET IIIA (P IIIA) PAKET TINDAKAN P IIIA TARIF (Rp) 53. PAKET TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLI KLINIK.000 300.000 160. USG Thorax USG Pedis USG Pedis Bilateral USG Prostat Trans Rectal USG Whole Abdomen USG Wrist USG Wrist Bilateral Vektor Cardiographi Vibrasi VO2 Max TARIF (Rp) 180.000 160. USG Ginjal. TINDAKAN MEDIS 1. UNIT GAWAT DARURAT.000 200.000 200.000 100.000 160.000 E.000 180.000 160.000 130. USG Soft Tissue 5.000 130. USG Pelvis 6.000 200. JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 Anti jamur Intra bladder 2 Dialisis Peritoneal 17 .000 130. USG Testis 3.USG Kepala 4.

NO. 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

JENIS TINDAKAN Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver) BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Saluran akar gigi anterior Pengisian sal akar gigi posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol.
18

NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 V 1 2 3 4 VI 1 2 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JENIS TINDAKAN Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD (Bukan pasca persalinan) Pasang Pesarium BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas) Spooling Cerumen Telinga
19

NO. 18 19 20 21

JENIS TINDAKAN Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test

VIII BAGIAN PSIKOLOGI 1 TindakanPsikoterapi/Psikometri IX 1 2 3 X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 XII 1 BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas Fitting dan check out ortosis & prostesis BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur
20

XIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 JENIS TINDAKAN BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik . JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi 2 Ventrikel Tap II 1 2 3 4 5 6 7 8 III 1 2 3 4 5 6 BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap Tindakan Businasi BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks 21 .000 JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIB (P IIIB) NO.NO. PAKET IIIB (P IIIB) PAKET TINDAKAN P IIIB TARIF (Rp) 200.rawat Inap b.

NO. JENIS TINDAKAN 7 Pendalaman vestibulum IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 V 1 2 3 VI 1 VII 1 BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks

VIII BAGIAN SARAF 1 Tindakan Punksi Lumbal IX 1 2 3 4 5 6 7 8 BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch
22

NO. JENIS TINDAKAN 9 Taping & strapping 10 Terapi Okupasi (4 x tindakan) 11 Terapi Wicara (4 x tindakan) X 1 2 3 BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc) a. Sendi Besar b. Sendi Kecil BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia) BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis
23

XI 1 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

NO. 30 31 32 33 34 35 36 37

JENIS TINDAKAN Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)

XIII BAGIAN PARU 1 Uji jalan 6 menit XIV 1 2 3 4 5 6 XV 1 KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks - pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra

XVI BAGIAN UMUM 1 Akupuntur (4 x tindakan) 2 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG c. PAKET IIIC (P IIIC) PAKET TINDAKAN P IIIC

TARIF (Rp) 540.000

JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIC (P IIIC) NO. JENIS TINDAKAN I BAGIAN ANAK 1 ITT 2 Pungsi Ascites II 1 2 3 4 5 6 7 BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty
24

III 1 2 3 4 IV 1 V 1 2 3 VI 1 VII 1 2 3 4 5 VIII 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN BAGIAN GIGI DAN MULUT Bone graft Insisi Epulis Splint gnato* Tindakan Deepening Sulcus BAGIAN GINJAL HIPERTENSI Injeksi kelenjar paratiroid BAGIAN GASTROENTOLOGI Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) STE Hemoroid Urea Breath Test (UBT) BAGIAN KULIT Tindakan pada Keratosis Seboroika BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis Transthoracal needle aspiration (TTNA) KEBIDANAN Kolpoperineorafi Marsupialisasi Kista Bartholini Mini Laparotomy ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus 25 IX 1 2 3 X 1 2 3 4 .NO.

TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) a. KELAS RUMAH SAKIT 1 RS Kelas A & B 2 RS Kelas C & D TARIF (Rp) 2. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO. Atheroma 4 Eksisi Granuloma Umbilikal 26 . JENIS TINDAKAN 6 Eksisi dengan Lokal Anestesi 7 Ganti Nefrostomi XI 1 2 3 4 5 XII 1 2 3 4 5 6 7 HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati Aspirasi Abses Kista Hati Aspirasi Hepatoma Aspirasi Limpa Aspirasi Pankreas UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Pasang kateter dengan mandrain XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleepnasoendoskopi XIV BAGIAN ANASTESI 1 CVP/CVC 2 Resusitasi di ICU / ICCU 2.000* 2. Ganglion.NO. Lipoma.500. JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah.000* * Khusus untuk tindakan kuretase dan manual plasenta. JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Biopsi insisi tumor 2 Biopsi rectum full thickness 3 Biopsi/eksisi KGB.000.

257. 477.dan RS tipe C/D : Rp.-) Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif – Hitroscopy 27 . 5 6 7 8 9 II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS TINDAKAN Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Baougie Skleroterapi Varises Esofagus GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose KEBIDANAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/diratase kuretase dengan narkose (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp.NO.000.000.

dan RS tipe C/D : Rp. 9 10 11 12 13 14 15 16 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS TINDAKAN Marsupialisasi Abses Bartholin Purandare Repair Perinium Grade III . atheroma. 257. contracture 28 .IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta (Tambahan jasa medis RS tipe A/B : Rp.NO..000. Various Lesions Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari).-) Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simpel Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma. various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve.000.dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( singe) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw arthoplasty Sendi (jari). 477.

jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang . dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekomoresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Dibredement Fraktur Terbuka Drainage Jari. abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). Elbow (medical epicondyle). tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors) Eksisi bony fragment . defect (multiple digits) Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia 29 . fracture Eksisi Jari. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 JENIS TINDAKAN Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka pada anak Debridement Jari Debridement.STSG (TR.MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space).NO. Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Jaringan Granulasi .01) Koreksi syrdactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. Nekrotomy.

Trauma Transposisi Nerve ulnar. Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari.14) Reposisi tertutup. instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak (PA. deformity. instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari. Arthrogram. entrapment PLASTIK Angkat Arch Bar Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi Tragus Acsesories Eksisi Xantelasma Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal Terapi Sklerosing Trauma jaringan lunak wajah sederhana SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi 30 .NO. contracture Terminalisation Jari. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IX 1 2 JENIS TINDAKAN ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2) Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). dan Hemispica pada DDH Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . deformity.

NO. JENIS TINDAKAN 3 Punksi cairan otak dengan narkose X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 XI 1 2 3 4 5 6 XII 1 2 3 4 5 6 7 THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti Meatotomi Operasi Hernia tanpa komplikasi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein

XIII UMUM 1 Vena Seksi

31

b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 3.500.000* 2.500.000*

* Khusus untuk KET, JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah.
JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 II 1 2 III 1 2 3 IV 1 ANAK Appendectomy simpel Eksisi Baker Cyst/ ganglion Eksisi Gynaecomasti Eksisi hemangioma sedang Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple Eksisi Kista Brachialis Eksisi Kista Ductus Thyroglosus Fistulektomy perianal Gastroduodenoskopi Ligasi Tinggi unilateral Orchidectomy/orchidopexy unilateral Polypectomy rectum Potong Stump (Rectum) Prosedur Thiersch (Prolaps anus) Repair defek Hernia Umbilikal Septectomy (Potong Septum) Sphyngterotomy DIGESTIF Apendektomi Perforata Herniotomi GIGI DAN MULUT Extirpatie Plunging Ranula Reposisi Fixatie (Compucate) Tindakan Blok Resectie KEBIDANAN Eksisi Kista Tiroglosus
32

JENIS TINDAKAN

2 3 4 V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) (Tambahan jasa medis RS tipe

A/B : Rp. 624.000,- dan RS tipe C/D : Rp. 558.000,-)
Operasi Manchester Fortegil Salpingoofarektomi unilateral MATA Anterior / Posterior Sklerotomi Biopsi tumor orbita Eksisi tumor adneksa sedang Goniotomi Koreksi Extropion / Entropion Koreksi Symblepharon Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Fornix Plastik Tindakan Cyclodia Termi Trabekulektomi

ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae abberant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma,dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi bilateral Segmentektomi ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari, deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder
33

Carpus.ORIF (TR. (microsurgical) Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III .14) Fracture Artikuler . Nail.IV 34 . Defect/contracture (single/multiple) Rekontruksi Limb Leg Inequality .Bone Rekontruksi Instability Joint Infection Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Screw) Repair Nerve-digital.Bone Lengthening Transport Rekontruksi Neglected Case .MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb. Bowstringing/entrapment Removal of implants (Plate. fracture/dislocation Rekonstruksi Jari.12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum . injury. paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari.> MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease IDET Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang .

51 52 53 54 55 56 57 58 VIII 1 2 3 4 5 6 7 IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak (PA. oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi 35 . Stump.24) Revisi Jari/Digit. deformity. Osteotomy Revisi Total Knee/ Shoulder replacement Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Total Knee/ Shoulder Replacement Total Patellectomy dan rekonstruksi Transfer Jari. instrinsic muscle PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yang simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abses Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi nasofaring Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal.

500.000* * Khusus untuk tindakan Sectio Caersaria.000* 3. KELAS RUMAH SAKIT 1 RS Kelas A & B 2 RS Kelas C & D TARIF (Rp) 4. JKA hanya memberikan tambahan jasa medis terhadap klaim Jampersal sesuai jumlah yang tertera dalam tabel jenis tindakan dibawah. T 2 I 3 N 4 D 5 A 6 K 7 A 8 N 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 XII 1 c. Tracheostomi Trakestomi dengan penyulit THORAX Rewiring Sternum Tracheostomi UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Funikokelektomi Hidrokel per skrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta VASKULER Eksplorasi Abses Multiple TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO.750. JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO. JENIS TINDAKAN I ANAK 1 Anoplasti sederhana (Cut Back) 2 Biopsi/ Proof laparatomy 3 Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4 Eksisi Kista Urachus 36 .27 28 X 1 2 XI 1 c.

5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS TINDAKAN Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scroloplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5 IV 1 2 3 4 5 6 7 DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Orthognatic surgery Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang KEBIDANAN Ekstipasi Adenomiosis Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy 1. Kistektomi+Kromotubasi 4. Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi 3. Kistektomi+Miomektomi Operasi Tumor Jinak Ovarium 37 8 9 . Miomektomi Multiple 2.NO. Miomektomi+Kromotubasi Kistektomi : 1. Kistektomi Bilateral 2.

FTSG. 733. 1.dan RS tipe C/D : Rp.2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas lokal Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG.000) V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 VII 1 MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laksity Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 .. Dega) pada kasus panggul 38 .000. 10 JENIS TINDAKAN Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) (Tambahan Jasa Medis RS tipe A/B : Rp.Flap lokal) Salpingoofarektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi ORTHOPEDY Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton.NO.063.

kelainan kongenital . wrist. ankle . 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 JENIS TINDAKAN Alar transverse fusion Anterior cervcal discetomy + Fusuon (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Arthrodesis sendi ( panggul . triple arthrodesis ) Arthroscopy Therapeutik Arthrotomy/Synovectomi Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar.23) PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangiona kompleks Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Koreksi ektropion Latisimus Dorsi Flap 39 . malunion fraktur) Debridement and anterior fusion in TB Spine Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty Posterior Cervical Fusion Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation Posterolateral Fusion Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel) (SP. Blount disease.NO. lateral condyle) Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV.

constriction band Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra Rekonstruksi Kontraktur Difus Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Rekonstruksi Palpebra Rekonstruksi Radial Ulna Club Hand Rekonstruksi Repair tendon Complikata Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap Rekonstruksi Vagina Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Release Syndactil kompleks Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah Reposisi Fraktur maksila / Zygoma Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks Reposisi Fraktur mandibula sederhana Salvaging operasi mikro Tram Flap Trauma jaringan lunak wajah kompleks Uretroplasti THT BSEF/FESS 1 : Mini BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 40 .NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 IX 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Degloving Injury Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stensoni sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili.

laringoskopi. bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil.orofaring UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 41 . esofagoskopi.NO.Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 JENIS TINDAKAN Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.

NO.000.000.000.000 5 Eksisi Kista Duktus Kholedokhus 17.000 6 Eksisi Neuroblastoma 13.000 42 . 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 XI 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Reparasi penis Skrotoplasti VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Solenektomi Urethrektomi d.000 9 Eksisi Teratoma Saccrococcygeal 11.000.000 11 Esofageal Replacement Procedure 18. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS HANYA DI RS KELAS A DAN B NO.000 2 Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy 11.000.000.000.000 4 Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus 9.000.000.000 7 Eksisi Teratoma ovarium 8.000 3 Eksisi hemangioma besar / multiple 10.000 8 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 17.000 12 Esofagomytomy (Operasi Heller) 7.000. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) I ANAK 1 Cystoyeyunostomy 9.000 10 Endoskopi terapeutik 13.000.000.

500.000 15.000.000.000.950. Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation 43 TARIF (Rp) 11.000.000 17.000 11. Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Reapai Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada VUR Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia.000 7.000 7.000 12.000 10.000.000 13.000.000.000 .000 21.000 13.000.000 15.000 14.000.000.000 15. vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave.000.000.000.000.000.000.500.000 10.000 7.000 1.000 13. Duhamel.000 9.000.000.500.000.000 7.000 11.000.000.000.000 11.000 9.000.500.000 17.000 11.000 11.000 11.500.000 7.000 10.000 11.000 9.000.500. 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 II 1 2 3 4 5 6 7 8 JENIS TINDAKAN Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty.000.000 10.000 9.000 5.000 6.000 11.500.000 8.000 8.000.500.NO.500.000.000 13.500.000.

500.000 9.500.000.500.000 9.000.000.000.000 11.4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 44 TARIF (Rp) 6. 9 10 11 12 III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 V 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi sinblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 .000 7.000.000 7.500.700.000 7.000 6.000 8.000 14.000 10.500.000.000 6.500.NO.500.000 .000 7.000 8.000 10.000 9.000 11.000 8.500.000 7.000 7.000.500.500.000.500.000 7.000 18.000 19.000.500.000.000 6.000 6.500.500.000.000.000.000.000.000 18.000.000 12.000 10.000 9.000 7.500.000 13.000 6.000.000.500.000 7.000 6.000 14.500.000 6.000.000.000 11.000 8.

500.000 7.500.000 10.000 14.000.000 10.000 14.000.000 7.000.000.000 6.000.000 7.000.000.000 10.000 18.000.000 11.500.000.000. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation.000 10.000 7.000 10.000.000 5.000.000 7.NO.000.600.000 12.000 13.400.500.000 5.600. Tulang Belakang.000 10.000.000 13.000.500.000 7. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block 45 TARIF (Rp) 9.500.000 6.000 .000 7. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum.000 18.000 14.000 10.500.500.000 8.000.000 14.200.000 8.000.500.000 13.000 15.500.500.000. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 VII 1 2 JENIS TINDAKAN Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation.

500.000 16.500.500.000 5.500.000.000 18. penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring 46 TARIF (Rp) 18.500.000.000 16.000 13.000.000.500.000 6.000 .000 5.500.000 10.000 10.000.000 14.000 18.000.000 14.000 6.000.500.000 15.000 14.500.000.000.000.500.000.500.500.000 10.000 18.000.NO.500.000 15.000. JENIS TINDAKAN 3 Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks 4 Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana 5 Dekompresi Syaraf 6 Dekompresi Syaraf tepi 7 Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium 8 EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) 9 Koreksi Fraktur Impresif 10 Kraniotomi / trenpanasi konvensional 11 Kraniotomi+Bedah Mikro 12 Kraniotomi+Endoskopi 13 Laminektomi Kompleks 14 Laminektomi Sederhana 15 Neurektomi/Neurolise 16 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 17 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 18 Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer 19 Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur 20 Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer 21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis 22 Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf 23 Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest 24 Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal 25 Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal 26 Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal 27 Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) 28 Rekontruksi Meningokel Spina bifida 29 Simple Functional Neuro Surgery 30 Ventrikulostomi / VE Drainage VIII THT 1 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid 2 3 4 BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor.000 14.000 10.000 14.000.000.000 5.500.000 6.000 17.000.000.000 14.000 18.000 5.000 10.000 15.000 16.000 14.000.

500.000.000 5.500.000 .000.NO.500.000 9.000 12.000.000 5.000 11.000.000.500.000 5.500.000 5.000 8.000 5.000 7.000 6.500.000.000 7.000.000.000 8.000 5.500.000 8.000 9.500.500.500.000 9.000 7.000 7.000 6.000 12.600.000.000 8.000.000 5.000 5.500.500.500.000 5.000.000 8.500.500.000.500.000.600.500.000 6. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 IX 1 X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 JENIS TINDAKAN Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangatan massa tulang Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Desection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2) THORAX Explorasi Arteri Femoralis UROLOGI Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis perlaparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II 47 TARIF (Rp) 5.000 8.000 6.350.500.000 7.000 7.700.000 5.000.000 5.500.000 13.000.000 5.000 5.000 6.500.000 10.500.000 7.

000.000 8.000 6.000 8.000 6.000 5.000.500.000 5.000 8.000 6.500.000.000 5.000.000.000 6.000 5.500.000.000 12.800.000.000 6.000.500.000 8.000 6.500.000.000 .500.500.000.000 5.000 5.000.000 12.000 5.000 5.500.000.200.300.000 10.000.000 12.000 15.000.NO.000 6.000 8.000 7.000.000 5.500.500.000 5.000 6.000 8.500.000 6.000.500.500.000 5.000 7.000 5.000.000 6.000.000 6.000.500.500.000 8.000 5. 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 JENIS TINDAKAN Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Neobladder Operasi Ileal Condoit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi Psoas Hitch/ Boari flap Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra RPLND Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi 48 TARIF (Rp) 7.000 6.500.000 5.500.500.500.000 6.000.000.000 12.

000 7.000 13.000 5.000 5.000.680.000.000 12.000.000 5.500.800.000 8.000 15.800.000 12. 63 64 65 66 67 68 71 72 73 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 JENIS TINDAKAN TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Urethrenuscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A Vistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite 49 TARIF (Rp) 5.000.000.500.000 8.000 7.000.000.580.340.000 7.000 9.500.000 5.000 6.000 6.100.800.000.000 15.000 .000 12.480.300.000 4.500.000 15.300.300.500.000 5.000.000 5.000 8.000.000 6.000 6.000 6.000 15.800.000.500.000 14.000 7.NO.000 5.000 7.740.900.600.680.000 5.000 5.500.000 16.800.

000 15.000 8.000 18. JENIS TINDAKAN 27 Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI 28 Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) 29 Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) 30 Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer 31 Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic 32 Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai 33 Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi 34 Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis 35 Simpatektomi 36 Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral 37 Skleroterapi dengan anestesi 38 Splenektomi ec.500.700.000. debridement ligasi vena perforantes/penyulit 41 Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi 42 Trombektomi dengan atau tanpa debridement XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi Reposisi / fiksasi Fr.200.000 15.000 15.000 11.600.600.000 9.000 9. Naso Orbita Edmoe (NOE) 50 TARIF (Rp) 16.300.500.600.000 8.000 9.000.940.000 9.000.600.000.040.000.000 6.NO.600.000 8.540.000 4.100.000 5. orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula Reposisi/fiksasi Fr.000 17.000 9.000 7.000.000 18.000 9.000 .000.000 9.000 5.540.000 9.600.000 8.000 9.600.340.000 14.000 15.000 13.700.280.000.000 19.800. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain 39 Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi 40 Stripping varises 1 tungkai.600.000 9.100.

000 25.Reseksi Trachea .Pnemonektomi .000.500.000.NO.500.000 3. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) XIII PARU Paket Bedah Paru.Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b.Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery 51 24.000 17.000 7. Kuratif Definitif b.000.000. Kuratif Definitif b.500. Paliatif 2 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a.000.000. Kuratif Booster 6 Stereotactic Radiotherapy (SRT) a. Radiokastrasi / Non Keganasan 3 Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu a. Kuratif Adjuvant c.000 6.000 9.000.000 10. JENIS TINDAKAN 1 Pewasat + Simulator a.000 20.000 3. Kuratif Adjuvant c.Muscle Plombage .000.000 TARIF (Rp) 8.Slevece Lobektomi .Lobektomi .Segmentektomi .Omentumpexy .Dikortikasi .000. RADIASI EKSTERNA NO.000 6.Slevece Pnemonektomi . terdiri dari : .Trakeoplasi 3. Kuratif Definitif b.000. Kuratif Adjuvant c.000 10.500. Kuratif Booster 5 IMRT / IGRT a. Paliatif 4 3D a.000.000 12.000 2.000 .000.000 3.000 25.Air Plumbage . Kuratif Definitif b. Kuratif Definitif b.000. Paliatif d.000.Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix 7 Stereotactic Rediosurgery (SRS) a.Torakoplasty . TINDAKAN RADIOTERAPI a.000 7.

52 .400. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 3 Nasofaring Intralumen a. JENIS TINDAKAN 1 Ovoid a.000 15.000 630. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Perineal Implantasi a.NO. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Lidah Anterior a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2 Cervix Intrakaviter Lengkap a.500. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi b.000 12.000.000 9. RADIASI INTERNA NO.600.000 III.1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.800. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c.000 15.000 18.000 12.000 9.800.200. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi b.000.000 10.000 4 6 7 TARIF (Rp) 735.400. PELAYANAN PERSALINAN Persalinan pada PPK Tingkat Lanjutan : Untuk persalinan normal maupun persalinan dengan penyulit per vaginam (ekstraksi forsep/vakum) menggunakan tarif Jampersal.000 9.000 8. PAKET BRACHYTHERAPY NO.1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi Base of Tounge a.800.400.600.000 8.000 8. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.200.600.Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery TARIF (Rp) 7.800. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi 5 Cervix Implantas a.000 10.000 8.000 12. JENIS TINDAKAN 1 Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi 2 Terapi Samarium 50 mCi TARIF (Rp) 8. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b.000 b.000.800. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi c. JENIS TINDAKAN b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi c.

URAIAN TARIF (Rp) ESWL : 1 .Kelompok I 1 · Ekstermitas Atas / Bawah 2 · Kepala 3 · Nasofaring 4 · Sinus Paranasal 5 · Thorax 6 · Thyroid .Kelompok II 1 · Abdomen Atas / Bawah 2 · Lumbal 3 · Pelvis .000.000 B.250.000 TARIF (Rp) 600. MSCT.000 C.Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis 53 TARIF (Rp) 660. PEMERIKSAAN CT SCAN 1) CT Scan Dengan Kontras NO.000 1. ESWL.900.ESWL Fase I 2.Kelompok III 1 · Whole Abdomen 2 · Wholebody 2) CT Scan Tanpa Kontras NO.Kelompok I 1 · Ekstermitas Atas / Bawah 2 · Kepala 3 · Nasofaring 4 · Sinus Paranasal 5 · Thorax 6 · Thyroid .000 2 .200. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LIKOTRIPSY (ESWL) NO.IV. MRI. PELAYANAN DARAH. CT SCAN.000 1.000 700. RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN A.000 1 2 3 . JENIS TINDAKAN 1 Darah Per Bag TARIF (Rp) 250. PELAYANAN DARAH NO.ESWL Fase II 1. JENIS PELAYANAN . JENIS PELAYANAN .

000.000 15.000 3.000.Extremitas inf/sup.Dialisis graft .000 15.500.000. JENIS TINDAKAN 1 Angioplasti . renalis .000. PEMERIKSAAN MS CT NO.Intrakranial . PEMERIKSAAN RADIOLOGI INTERVENSI NO. Renalis -. Karotis .000 2.A.000 3.000.NO.000. JENIS PELAYANAN .000.000 600.5 tesla dengan kontras 1.500.Extremitas inferior 54 TARIF (Rp) 500.000.5 tesla tanpa kontras 1.000 TARIF (Rp) 15. Extremitas inf/sup .A. JENIS PELAYANAN 1 MSCT < 64 slice tanpa kontras 2 MSCT < 64 slice dengan kontras 3 MSCT 64 slice tanpa kontras 4 MSCT 64 slice dengan kontras F.000 15. Carotis .Vasospasme intracranial 2 Angioplasti/Stenting .000 2.000 1.000 15.000. PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) NO.000 1.000 15.A.000 E.000 1.000.000 3. .Intrakranial 3 Chest port 4 IV Cavagram 5 IVC Filter 6 Pemasangan stent non vascular 7 Pemasangan TIPS 8 Penggantian kateter dialisis 9 Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG 10 Rekanalisasi central line 11 Transjuguler liver biopsi 12 Trombolisis .000 1 2 D.A.000 .5 tesla dengan kontras MRI > 1.000 15.000.Kelompok III · Whole Abdomen · Wholebody TARIF (Rp) 1.000 2 3 4 MRI < 1.000.5 tesla tanpa kontras MRI > 1. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) 1 MRI < 1.000.000 15.100.000.000.000.

PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN NO.Trombosis intrakranial TARIF (Rp) G.000 250.000 1.000 V.Dialisis graft .000 75.NO. PENUNJANG DIAGNOSTIK NO.000 600.000 200.450.000 3.000 100.300.300.000 11.000 200.000 1.000 300. JENIS TINDAKAN .500. PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT) DI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH A.000 . JENIS TINDAKAN 1 Transplantasi Organ (Penerima) 2 Transplantasi Organ (Pendonor) TARIF (Rp) 95.900.000 4.800.200.000 1.Stroke .000.000 150.000 60. PAKET RAWAT INAP DENGAN TINDAKAN NO.000 550.000 85.000 550.000 75.500.000 500.000 350.000 350.000 1.000 B.000 1.000 15. JENIS TINDAKAN 1 Pemasangan arteri line 2 Intubasi 3 Pasang WSD 4 Tracheostomi 5 Pemasngan CVP 6 Pasang PD catheter 7 Reposisi TPM 8 Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker 55 TARIF (Rp) 1. JENIS TINDAKAN 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek PPM 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable TARIF (Rp) 400.400.

000 9. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 JENIS TINDAKAN (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi Punksi Perikad /Punksi Pleura Kateterisasi Anak Corangiography + TPM Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi BAS di Cath lab /Pemasangan Coil Penggunaan Nitrit Oxide Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI) Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi Paket PTCA PTCA + 1 STENT (BMS / DES) PTCA + 2 Stent (BMS / DES) PTCA + 3 Stent (BMS / DES) PTCA + 4 Stent (BMS / DES) Chest Re Open Rekonstruksi PDA Ligasi Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / PTCA + TPM Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) Elektro Physiologi Study (EP Study) CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) PTA Carotis tanpa Stent Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) PTA + 1 Buah (sub clavia. renalis) Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV 56 TARIF (Rp) 4.000 22.000.000.000 37.150.500.000.000 14.NO.000 23.000 39.000 5.000.000.500.000 19.000.000 6.000.400.000 39.000 33.000 71.000 86. femoralis.000.000 14.000 25.000.100.000.000 21.000.650.000 42.000 .000.000 30.000.000 96.500.000 16.000.000.000 40.000 8.500.000 25.000 18.000 18.000.000 21.500.000 32.000.000 16.500.000 27.200.000.000.

000 66.000 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 55.000 61.000.000.000 52.800.000.000 48.000 60.000.000.000 63.000.000 50.000.800.500.500. 39 40 41 42 43 JENIS TINDAKAN Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD Pulmonal Valve Replacement Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava 57 TARIF (Rp) 41.300.000 60.000 46.500.000.000 48.000 70.000 48.000.000 52.500.500.000 .000.000 42.000 58.500.500.000.000 53.000 45.000 44.000.000.000 44 45 46 47 48 49 50 51 47.NO.500.000 69.000 56.500.000 57.000 64.

500.000 81.000 3.350.000.000 5 6 58 .400.000 99.000 1.000.000 3.750.500.700.000 100.000 130. 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 JENIS TINDAKAN Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS PVR+TVR+Infidibulectomy PTA + 2 Stent AV Replacement (AVR) CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD TARIF (Rp) 72.Temporer .000 1.000 2.400.500.000.000.000 140.000 82.700.350.Semi permanen Hemodiafiltrasi off line Hemodiafiltrasi on line TARIF (Rp) RS A & B RS C & D 218.000 3.000 2.000 1.000 3.000 2.000.500.000 1.000.000 VI. 1 2 3 4 JENIS TINDAKAN Jasa Tindakan HD (termasuk Heparin injeksi dan NaCl Infus) Pemasangan Cimino Operasi Pasang Kateter Tenckhoff Insersi Kateter Double Lumen .000.750.000.000.000 75.000 4.000 74.000 77.000 90. PELAYANAN DIALISA NO.000.000 218.NO.000.

VII.312. cannulated.835 1. 8 holes. cannulated.5mm Cortex Screw. L 112mm LCP L-Buttress Plate 4. 11 holes.000 500.5/5. L 77mm LC-LCP 3.628. L 125/32mm 6.5. green.965 284.5. self-tapping. 9. L 20mm 4.425 2. self-tapping.5mm Cortex Screw.740.475 8. 11 holes DCP 3.692. 6 holes Condylar Buttress Plate 4. L 135mm LC-DCP 4.850 8. 6 holes.060. 9 holes.. hook depth 18mm One-third Tubular Plate 3.330 319. L 100mm (4..065 10.5.465 .885 1. broad.510 2.007.5mm dia.783.455.5. 8 holes.574.5mm Cancellous Bone Screw. short. L 164mm T-Buttress Plate 4. narrow. 6 holes. self-tapping.769.330 1. right. 7.0. 10. narrow.390 3. 8 holes LC-LCP 4. PELAYANAN IMPLAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN 3. L 142mm LC-LCP 4.660 1. 95°/80mm LCP Distal Tibial Plate 2.145 2.868.5mm Cortex Screw. broad.. 60mm blade Condylar Plate.0.880.0. 6 holes.000 VIII.020 No 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN Unreamed Humeral Nail UHN.5/5.076.5. broad. 6 holes. left leg. L 22mm 4.230 1.262. L 280mm Solid Tibial Nail UTN.0. L 36mm 4. 6 holes. right 59 TARIF (RP)* 9.591.5mm Cancellous Bone Screw.5mm Cortex Screw.5. L 40mm Semi-Tubular Plate 4. 8 Holes. left. right leg.238.085. L 360mm Antegrade Femoral Nail AFN. 6 holes.895 324.710 26. narrow.5mm Cortex Screw. L 76mm TARIF (RP)* 184.5.5. 8 holes T-Plate 4.5.410 2.5.040 9.0mm dia.5/5.769. 8 holes. medial.0mm core diameter) LC-DCP 3.5.560 6. L 380mm Angled Blade Plate 90°. L 103mm Clavicle Hook Plate 3. L 46mm 6.525 155. 9 holes.810 1.340 20. 10 holes 3.135 923.295 287. L 142mm LC-LCP 4.760 1. with collar.5/5. L 221mm Locking Calcaneal Plate.794.040 2. JENIS TINDAKAN 1 2 Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Dalam (Otopsi) TARIF (Rp) 200. right.065 2.020 12. 40mm blade Angled Blade Plate 90°.102.613.0mm dia.177.5.7/3.819. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK NO. 6 holes LC-DCP 4.

L 300mm USS Rod Connector.040 1. L 125/32mm 6. 9.880. L 10m Reduction Wire.411 4.50mm Unreamed Humeral Nail UHN. 1.5/5. 6 holes. 10.5mm Cortex Screw..434.710 26. ø 7. with eye L 600mm K-Wire2.007.640 13.25mm dia.5.0.0mm dia. 1.120 3. 1.800.110.5. right LC-DCP 2.000 * Belum termasuk PPN dan PPH.5mm Cancellous Bone Screw. 8 holes LC-LCP 4.447.800. narrow.0mm dia.868. L 100/75mm for quick coupling 5. 8 holes. L 142mm LC-LCP 4. 8 Holes.885... 11 holes DCP 3. L 100mm (4..327. 6. 7.894.000 2.525 155. closed.32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 LCP Proximal Femoral Plate 4.2mm dia.620 4.. self-tapping L 40mm Universal Femoral Nail. L 200mm Cross-Link System Clamp.875 1. PELAYANAN ALAT KESEHATAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 NAMA/TYPE/JENIS IMPLAN 3.5mm dia.000 35.5mm Cortex Screw.330 1. L 20mm 4.600.000 15.770 10. side-opening L 40mm 5. L 360mm 4.5mm Cancellous Bone Screw.353. 2. left.051. length 247mm Dorsal Distal Radius Plate.102. L 36mm 4.with trocad tip L 280mm Unipolar Arthroplasty implant Bipolar Arthroplasti implant Total Hip implant Total knee implant 24.5. 10.810 1. narrow.5/5. right USS Rod.761. narrow.835 1.8mm dia.177. self-tapping. L 27mm Universal Tibial Nail.894.. shaft 8 holes. broad. L 40..527. L 400mm Threaded Rod.083.. self-tapping.141. with spade point.150 2. 4 holes.5.0mm dia.769.760 1.5mm dia.125 4.485.750 7.730 2.683. L 365mm Wire Coil.262..356.625 1.0. 3.800 1.5/5.140 3.0mm USS Pedicle Screw.015 4. L 142mm 60 TARIF (RP)* 184..780 518.0mm dia.055 8.885 1. L 77mm LC-LCP 3.. IX.635 1.0mm dia.065 . L 135mm LC-DCP 4.238.692.780 9. 8 holes.533.5mm Cortex Screw.145 2. 45. L 225/200mm for quick coupling Drill Bit.9mm Locking Bolt. 6 holes LC-DCP 4.0mm core diameter) LC-DCP 3. L 25mm 4. hard.965 284.466 14.0.0mm dia.280 8. side-opening L 40mm monoaxial Pedicle screw ø 55mm L 40-60mm Drill Bit. L 46mm 6.500..0.7mm dia. L 26mm Cerclage Wire. L 380mm Solid Tibial Nail UTN.000 22.895 324.230 1.800.5. broad.0mm USS Pedicle Screw.671.713.0mm USS Pedicle Screw.

5mm Cortex Screw. 6 holes.135 923. left.000 2. PELAYANAN ALAT KESEHATAN NAMA/TYPE/JENIS ALAT No KESEHATAN KEPALA Nilai 1 2 3 4 5 Alat bantu hidrosephalus/VP Shunt Kacamata IOL/Intra Oculer Lens Alat Bantu Dengar Prothese Gigi Full (Gigi Rahang Atas & Gigi Rahang Bawah) Full (Gigi Rahang Atas atau Gigi Rahang Bawah) Gigi 1 s/d 8 6 7 8 Prothese Mandibula Vitrektomi set Penyangga Leher / Collar Neck Jaket penyangga patah tulang belakang/corset Mesh DJ stent Anus buatan/coloctomi/pesarium 61 TARIF (RP) ganti ditetapkan oleh Direktur RS dengan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Aceh 200.5/5.0mm Schanz Screw with flat tip.000. L 103mm Clavicle Hook Plate 3.0.000.085. broad. with collar.295 287.000 1.960 319. 6 holes.000. PELAYANAN DARAH No NAMA/TYPE/JENIS TINDAKAN 1 1 Kantong Darah TARIF (RP)* 250.000 350. L 22mm 4. L 76mm 2.000 250. hook depth 18mm One-third Tubular Plate 3.5.5.000 * Untuk peserta Jamkesmas dibayar sebesar tarif diatas dikurangi tarif Jamkesmas XI. 10 holes 6.000 500.5mm Cortex Screw.794.000 LEHER DADA 9 350.13 14 15 16 17 18 19 LC-LCP 4.850 8.330 813.000.819.000 200. self-tapping.000 PERUT 10 11 12 .000 1.000 1. 6 holes.000 750.000 150.5.000 3.000.660 1. L 175mm 3.020 X. L 40mm Semi-Tubular Plate 4.

000 4.000 2.000.000 300.000 500.000.000 1.000.000 2.000 1.000.000 500.500.VASKULER 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Double Lumen kateter untuk CAPD Triple Lumen kateter untuk CAPD Double Lumen kateter untuk CPC Vaskuler graft Prothese alat gerak Tualang buatan Sendi buatan Kruk Kursi roda Colon set DJ Stan 1.500.000 EXTREMITAS ATAS/BAWAH PENCERNAAN SALURAN KENCING 62 .500.000.000 2.000 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful