3

BAB II LAPORAN KASUS

II.1 IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat : Ny. A : 28 tahun : Laki-laki : Jl. S.T Mansyur Lr. Sungai itam RT 15 RW 05 bukit lama Ilir Barat 1 Palembang Status Pekerjaan Agama Nomor Register Nomor Rekam Medik MRS Tanggal pemeriksaan : Kawin : Ibu Rumah Tangga : Islam : RI12009952 : 0000607426 : 3 April 2012 : 4 April 2012

II.2

ANAMNESIS ( Autoanamnesis, 04 April 2012) A. Keluhan utama Demam tinggi sejak 4 hari SMRS

B. Riwayat perjalanan penyakit Sejak 4 hari SMRS, os mengeluh demam tinggi, demam terjadi terus menerus, menggigil (+), berkeringat (-), sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), nyeri menelan (-),mimisan (-), badan lemah (+), bintik-bintik merah di badan (-), nyeri sendi (+), nyeri otot (+), nyeri kepala (+), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), frekuensi muntah 1 kali, isi muntah apa yang dimakan gelas aqua, BAB biasa, BAK biasa, os kemudian berobat ke dokter umum, diberi 4 macam obat (obat mual, obat nyeri ulu hati, vitamin dan satu lagi os lupa nama obatnya), tetapi keluhan tidak berkurang, selama demam os

tidak pernah mengkonsumsi obat penurun panas, os kemudian berobat ke IRD RSMH dan dirawat.

C. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit malaria disangkal Riwayat berpergian ke daerah endemik malaria disangkal

D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga di sangkal. Riwayat tetangga dekat sakit dengan keluhan yang sama di sangkal.

E. Riwayat Sosioekonomi Os tinggal di daerah yang lembab, di belakang rumah terdapat got dengan aliran got yang tersumbat dan menjadi sarang nyamuk, os menggunakan air PAM dan selalu menampung air di bak-bak tertutup. Kesan: Status ekonomi kurang.

II.3

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Keadaan umum Kesadaran Dehidrasi Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan IMT : tampak sakit sedang : compos mentis : tidak : 110/70 mmHg : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 22 x/menit, thoracoabdominal, reguler : 36,2 C : 50 kg : 155 cm : 20,81 kg/m2

Gizi

: Baik

B. Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibula, leher, axilla, supraklavikula, infraklavikula, dan inguinal. Nyeri tekan (-).

Kepala Normocephali

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Edema subkonjugtiva (-).

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus(-), tidak ada perdarahan dan pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), Lidah kotor (+), atrofi papil (-), hipertrofi ginggiva (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), faring tidak ada kelainan.

Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH O, pembesaran kelenjar
2

getah bening (-).

Thoraks Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), bintik-bintik merah tidak ada.

Pulmo I : Statis, dinamis kiri sama dengan kanan, simetris kiri sama dengan kanan, sela iga tidak melebar. P : Stem fremitus normal kanan = kiri. P : Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri. A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

Cor I : ictus cordis tidak terlihat. P : ictus cordis tidak teraba. P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri linea mid klavikula sinistra. A : HR = 82 x/menit, regular, murmur (-), gallop (-).

Perut I : Datar

P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba P : Timpani (+). A : bising usus (+) normal.

Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas Atas Ptechiae (-), Rumple leed (+), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritema palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-).

II. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Darah rutin ( 3 April 2012 jam 10.00 WIB) No 1 2 3 pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Hasil 14,4 gr/dl 41 vol% 2.400 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl 37-43 vol% 5.00010.000/mm3 4 5 LED Trombosit 56 mm/jam 57.000 /mm3 P < 38 mm/jam 200.000500.000/mm3 6 Diff.Count Basofil :0% Basofil : 0-1 % Shift to the right Meningkat Normal Interpretasi Normal Normal Menurun

Eosinofil : 0 % Batang : 1 % Segmen : 67 %

Eosinofil : 1-3 % Batang : 2-6 % Segmen: 50-70%

Limposit : 24 % Monosit : 8 %

Limposit :20-40% Monosit : 2-8 %

Darah rutin ( 3 April 2012 jam 22.00 WIB) No 1 2 3 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Hasil 13,8 gr/dl 40 vol% 3.000 /mm3 63.000 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl 37-43 vol% 5.00010.000/mm3 4 Trombosit 200.000500.000/mm3 Normal Interpretasi Normal Normal Menurun

Darah rutin ( 4 April 2012 jam 09.00 WIB) No 1 2 3 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 14,1 gr/dl 41 vol% 53.000 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl 37-43 vol% 200.000500.000/mm3 Interpretasi Normal Normal Normal

Darah rutin ( 4 April 2012 jam 21.00 WIB) No 1 2 3 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 11,9 gr/dl 35 vol% 42.000 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl 37-43 vol% 200.000500.000/mm3 Interpretasi Menurun Menurun Normal

Darah rutin ( 5 April 2012 jam 09.00 WIB) No 1 Pemeriksaan Hemoglobin Hasil 13,7 gr/dl Nilai normal P 12-16 g/dl Interpretasi Menurun

2 3

Hematokrit Trombosit

39 vol% 54.000 /mm3

37-43 vol% 200.000500.000/mm3

Menurun Normal

Darah rutin ( 5 April 2012 jam 21.00 WIB) No 1 2 3 4 5 6 pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit LED Trombosit Hasil 13,4 gr/dl 4.900.000 39 vol% 4.800 /mm3 34 mm/jam 68.000 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl P 4.0-5.0 juta/mm3 37-43 vol% 5.000-10.000/mm3 P < 38 mm/jam 200.000500.000/mm3 7 Diff.Count Basofil :0% Basofil : 0-1 % Shift to the left Normal Menurun Meningkat Normal Interpretasi Normal

Eosinofil : 1 % Batang : 1 % Segmen : 34 % Limposit : 54 % Monosit : 10 %

Eosinofil : 1-3 % Batang : 2-6 % Segmen: 50-70% Limposit :20-40% Monosit : 2-8 %

Darah rutin ( 6 April 2012 ) No 1 2 3 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit Hasil 12,9 gr/dl 38 vol% 94.000 /mm3 Nilai normal P 12-16 g/dl 37-43 vol% 200.000500.000/mm3 Interpretasi Menurun Menurun Normal

10

Kimia Klinik (3 April 2012 jam 10.00 WIB) No 1 2 3 4 pemeriksaan Ureum Creatinin SGOT SGPT Hasil 17 mg/dl 1.1 mg/dl 167 U/I 75 U/I Nilai Normal 15-39 mg/dl P 0.6-1.0 mg/dl < 40 U/I < 41 U/I Interpretasi Normal Meningkat Meningkat Meningkat

Kimia Klinik ( 7 April 2012 ) No 1 2 pemeriksaan Natrium Kalium Hasil 146 mmol/l 3,6 mg/dl Nilai Normal 135-155 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l Interpretasi Normal Normal

Sero - Imunologi Dengue Marker ( 7 April 2012 ) No 1 2 pemeriksaan IgM IgG Hasil Negatif Positif Interpretasi Negatif Positif

Diagnosis Banding Demam Chikungunya Demam Tifoid

Diagnosis Kerja Demam Dengue

Penatalaksanaan Istirahat Diet bubur biasa IVFD RL gtt XXX/ menit Paracetamol 3 x 500 mg tablet ( bila suhu badan > 38,5 C ) Domperidon 2 x 10 mg

11

Omeprazole 1x20 mg (KP) Vit B1, B6, dan B12 3x1

Rencana pemeriksaan Hb, Hematokrit, Tombosit / 12 jam Serologi dengue

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Bonam

II.5.

FOLLOW UP Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu 3 April 2012 Demam (+), Lemas (+), Mual (+) Compos mentis 110/70 mmHg 90 x/menit 24 x/menit 37,6 oC

Kepala

Conjungtiva palpebra anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Jantung Paru-paru HR 90 x/menit. Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-),Wheezing (-)

Abdomen

I : Datar

12

P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba P : Timpani (+). A : bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Extremitas Atas Ptechiae (-), Rumple leed (+), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritem palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-)

A P

Demam Dengue Non Farmakologi Tirah baring Diet Bubur Biasa

Farmakologi IVFD RL gtt XXX/ menit Paracetamol 3x500 mg Domperidon 2x10 mg

Rencana Pemeriksaan

Hb, hematokrit, Trombosit 12/Jam

Tanggal S

4 April 2012 Demam (-), lemas (+), mual (+)

13

O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala

Compos mentis 100/70 mmHg 88 x/menit 22 x/menit 36,8 oC Conjungtiva palpebra anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Jantung Paru-paru HR 88 x/menit. Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-),Wheezing (-)

Abdomen

I : Datar P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba P : Timpani (+). A : bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Extremitas Atas Ptechiae (-), Rumple leed (+), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritem palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-)

Demam Dengue

14

Non Farmakologi Istirahat Diet bubur biasa

Farmakologi IVFD RL gtt XX/ menit Domperidon 2 x 10 mg Vit B1, B6, dan B12 3x1

Rencana pemeriksaan

Hb, hematokrit, Trombosit 12/Jam Serologi dengue

Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

5 April 2012 Demam (-), Lemas (+), mual (+) Compos mentis 110/70 mmHg 86 x/menit 22 x/menit 36,4 oC

Kepala

Conjungtiva palpebra anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Jantung Paru-paru HR 86 x/menit. Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-),Wheezing (-)

Abdomen

I : Datar

15

P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae, tepi tajam, rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba P : Timpani (+). A : bising usus (+) normal.

Ekstremitas

Extremitas Atas Ptechiae (-), Rumple leed (-), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritem palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-) A Demam Dengue

Non Farmakologi Istirahat Diet bubur biasa

Farmakologi IVFD RL gtt XX/ menit Domperidon 2 x 10 mg Vit B1, B6, dan B12 3x1

Rencana pemeriksaan

Hb, Hematokrit, Trombosit 12/Jam

Tanggal S O: Kesadaran

6 April 2012 Demam (-), lemas (+), mual (-) Compos mentis

16

Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kepala

120/80 mmHg 74 x/menit 24 x/menit 36,8 oC Conjungtiva palpebra anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Jantung Paru-paru HR 74 x/menit. Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-),Wheezing (-)

Abdomen

I : Datar P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba P : Timpani (+). A : bising usus (+) normal.

Extremitas Atas Ekstremitas Ptechiae (-), Rumple leed (-), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritem palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-)

Demam Dengue

Non Farmakologi Istirahat

17

Diet bubur biasa

Farmakologi IVFD RL gtt XV/ menit Vit B1, B6, dan B12 3x1

Rencana pemeriksaan

Hb, Hematokrit, Trombosit 12/Jam

Tanggal S O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu

7 April 2012 Demam (-), lemas (-), mual (-) Compos mentis 120/70 mmHg 70 x/menit 24 x/menit 36,4 oC

Kepala

Conjungtiva palpebra anemis (-) Sklera ikterik (-)

Leher

JVP (5-2) cmH2O Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax: Jantung Paru-paru HR 74 x/menit. Murmur (-), Gallop (-), Thrill (-) Vesikuler (+) normal. Ronkhi (-),Wheezing (-)

Abdomen

I : Datar P : Lemas, nyeri tekan di regio epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba P : Timpani (+).

18

A : bising usus (+) normal.

Extremitas Atas Ekstremitas Ptechiae (-), Rumple leed (-), Edema (-), jaringan parut (-), akral dingin (-) , eritem palmar (-).

Extremitas Bawah Ptechiae (-), Edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), lebam (-)

Demam Dengue

Non Farmakologi Istirahat Diet bubur biasa

Farmakologi IVFD RL gtt XV/ menit Vit B1, B6, dan B12 3x1

Rencana pemeriksaan

Hb, Hematokrit, Trombosit 12/Jam