LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA PRINCIPIOS FISIOLOGICOS BASICOS Al administrar lquidos a cualquier paciente y sobretodo a los nios debemos tener

en cuenta ciertos principios fisiolgicos bsicos que nos ayudarn a entender cmo formularlos dependiendo del tipo de patologa a la cual nos estemos enfrentando.Entonces tendremos en cuenta qu tipo de solucin se va a administrar, por qu va, a qu goteo y por cunto tiempo.Estos principios se pueden resumir de una forma sencilla as: 1.OSMOLARIDAD: Es dada por el nmero de partculas(osmoles) disueltas en un disolvente, no dependen del tipo, de la valencia o del peso de ellas.Se expresa en miliosmoles por Kg de agua( o litro).Su frmula es: 2Na +Glucosa/18 +BUN/ 2.8 ms otras partculas que se encuentren en solucin. Recordemos aqu que cada miliequivalente(mEq) de sodio aporta un miliosmol y como en el plasma va acompaado del in cloruro que tambin aporta un miliosmol por cada mEq entonces el sodio se multiplica por 2. Cuando la sustancia se expresa en mg/dl como la glucosa o el nitrgeno ureico esta cifra se debe multiplicar por 10 para pasarlo a litro y dividir entre el peso molecular(PM). El PM de la glucosa es 180, el del nitrgeno ureico es 28.Entonces si un paciente tiene una cifra de glicemia de 90mg/dl y un BUN de 15mg/dl quedara as: Para la glucosa 90 x10/180 que simplificando quedara 90/18 igual 5 mosm por litro. Para el BUN 15x10/28 que simplificando quedara 15/2.8 igual 5.35 mosm por litro. Se podra simplificar la osmolaridad as 2Na + 10. Para el caso de la dextrosa al 5%( 5 gramos en 100cc= 50000mg por litro) la osmolaridad sera 50000/180= 277 mosm siendo una sustancia isoosmolar pero como no tiene sodio se comportar como una sustancia hipotnica.( La glucosa entra a las clulas por efecto de la insulina quedando agua que posteriormente se distribuir en los 3 compartimentos). Sin embargo para que estas particulas produzcan presin osmtica estas deben ser incapaces de atravesar la membrana celular quedando confinadas en su mayora a un slo espacio; esto determinar la distribucin del agua entre los diferentes compartimentos. Estas partculas confinadas en su mayora a un slo espacio se denominan osmoles efectivos que determinarn la osmolaridad efectiva o TONICIDAD. 2. TONICIDAD: Osmolaridad efectiva.Cada uno de los compartimentos posee un soluto limitado principalmente a dicho compartimento y, por lo tanto, constituye el determinante fundamental de su presin osmtica: las sales de sodio son los principales osmoles del espacio extracelular y actan reteniendo agua en este

espacio; por el contrario, las sales de potasio representan casi la totalidad de los osmoles intracelulares y actan reteniendo agua dentro de las clulas.La rea al ser una sustancia lipoflica atravesar fcilmente las membranas celulares y por tanto NO constituir un osmol efectivo. PARA QUE SIRVE ESTO? Si se administran sustancias hipertnicas( mayor concentracin de sodio que la del plasma como la solucin salina al 3%) por va intravenosa estas modificarn la osmolaridad del plasma aumentndola por tanto atraern agua al espacio intravascular; si se administran sustancias hipotnicas (aquellas que tienen una concentracin de sodio menor a la del plasma, entre ellas agua destilada, dextrosa,solucin salina al 0.45%,etc) modificarn la osmolaridad del plasma disminuyndola y se distribuirn en los tres compartimentos; por el contrario si se administran soluciones isotnicas(concentracin de sodio similar a la del plasma SSN 0.9%, lactato de ringer) estas no modificarn la osmolaridad del plasma por tanto quedarn confinadas al espacio extracelular. 3. El agua constiyuye el componente ms importante del organismo y se podra afirmar que el cuerpo humano es escencialmente una solucin acuosa que contiene inumerables solutos distribuidos en diferentes compartimentos permitiendo el transporte de sustancias nutritivas y de desecho y el control trmico corporal. En los recin nacidos pretrminos, el agua constituye un 90% del peso corporal, disminuyendo esta cifra a un 80% al nacer y a un 60 a 70% al ao de edad mantenindose esta proporcin hasta la edad adulta.A partir de la pubertad hay mayor contenido de agua en los hombres que en las mujeres debido al mayor depsito de grasa en stas ltimas.Cuando el individuo envejece, la proporcin de agua disminuye an ms.Del agua corporal total, el msculo contiene 50%, la piel 20%, la sangre 10% y los otros organismos o sistemas el 20% restante. 4. DISTRIBUCION DEL AGUA El agua corporal total (ACT proporcin de agua con respecto al peso) se divide en dos grandes compartimentos: el intracelular y el extracelular.Este ltimo a su vez, se divide en tres compartimentos el intersticial, lquido que baa las clulas constituye el lquido de reserva para el plasma, el intravascular compuesto por los elementos figurados y el plasma; y el transcelular que comprende el agua contenida en el tubo digestivo( secreciones digestivas),el lquido cefalorraqudeo, y las cavidades pleural, peritoneal,sinovial y ocular(humor vteo, humor acuoso), ste ltimo compartimento cobra gran importancia en ciertas patologas como la diarrea, obstruccin intestinal,fstulas, etc que lo aumentaran a expensas de los otros compartimentos produciendo cuadros de deshidratacin. El ACT va disminuyendo con el paso de los aos de tal manera que en etapas embrionarias puede constituir hasta un 95% del peso corporal, disminuyendo a un 90% en etapas fetales incluidos los recin nacidos pretrminos y a un 80% en los

recin nacidos a trmino.Entre el primero y los tres aos de edad se logra alcanzar la madurez de los diferentes compartimentos hacindose similar al de los adultos donde el ACT ocupa un 60% del peso corporal. La distribucin de los compartimentos se puede ejemplificar en un paciente de 10 aos que pesa aproximadamente 30 Kg as: 10 aos 30 kg

ACT (60%) 18 litros Intracelular (2/3) 40% del peso 12 litros Intersticial 14% 4.5 lts Extracelular (1/3) 20% del peso 6 litros intravascular transcelular 5% 1.5 lts 1% 300ml

5. TRANSPORTE ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS El principio bsico es: para que una sustancia llegue desde el espacio intravascular al espacio intracelular o del intracelular al intravascular tiene que pasar primero por el espacio intersticial. Entonces, debemos conocer las barreras que existen entre estos compartimentos: Entre el intersticio y la clula: membrana semipermeable que bsicamente deja pasar el agua ms no los electrolitos( estos ltimos pasan pero selectivamente consumiendo energa).

Entre el espacio intravascular y el intersticial: capilares sanguneos( endotelio) con sus poros interendoteliales( dimetro de 4 nanometros) a travs de los cuales podrn pasar sustancias dependiendo del tamao de las mismas.Todo lo que mida menos de 4 nanmetros podr pasar.Aqu se encuentra el agua, los electrolitos, la glucosa.Las proteinas por su gran tamao no atraviesan.Por tanto el contenido intersticial de proteinas es casi cero. Esto es importante porque nos permite saber como se repartiran las diferentes soluciones, as: SOLUCION HIPOTONICAS: SE REPARTE EN LOS TRES ESPACIOS. Tienen menos sodio que el plasma,entre ellas tenemos agua destilada o dextrosa( sin sodio) que por ser sustancias hipotnicas modifican la tonicidad plasmtica disminuyndola por tanto se distribuyen en los 3 espacios.Saldra agua desde el espacio intravascular hasta los otros 2 espacios para tratar de equlibrar las osmolaridades.Si suministramos un litro de cualquiera de estas dos sustancias se repartira como se reparten los espacios previamente descritos (ya que estas sustancias no tienen sodio y el agua fluye libremente) as: 2/3 se ira para el espacio intracelular (660 ml) 1/3 se ira para el espacio extracelular (330 ml) De estos ltimos 330 ml 3/4 se iran para el espacio intersticial (250 ml) y 1/4 se ira para el espacio intravascular (80 ml es decir 1/12). Esta distribucin aplica para las soluciones que no tienen sodio. Para aquellas que tienen sodio pero son hipotnicas sale agua desde el espacio intravascular pero en menor proporcin, ejemplo SS al medio(77 meq por litro) se queda 1/6 de la cantidad suministrada en el espacio intravascular y de la solucin salina al tercio( 50 meq por litro) se queda 1/8 en el espacio intravascular. SOLUCION ISOTONICA:SE QUEDA EN EL ESPACIO EXTRACELULAR.Tienen sodio similar al plasma entre ellas SSN (154 mEq litro de sodio), lactato de ringer (130 mEq litro de sodio).Al suministrarlas al espacio intravascular no modifican su tonicidad por tanto se reparten en el espacio extracelular en las siguientes proporciones 3/4 para el intersticial y 1/4 para el intravascular.Entonces si suministro un litro de SSN 750 ml quedaran en el espacio intersticial y 250 ml en el espacio intravascular.OJO estas soluciones no entran a la clula. SOLUCION HIPERTONICA:SE QUEDA EN EL ESPACIO EXTRACELULAR.Tienen mayor concentracin de sodio que el plasma.(SS al 3%)aumentan la tonicidad y atraen agua hacia este espacio comportndose como un expansor plasmtico.Disminuyen el agua del espacio intracelular. 6. COMO PREPARAR LAS DIFERENTES TIPOS DE SOLUCIONES En el comercio existen soluciones que ya vienen preparadas tales como SSN, lactato de ringer, Dextrosa al 5%, Dextrosa al 10%, dextrosa al 50%; las dems tienen que prepararse; las ms utilizadas son: SS al medio, SS al tercio, SS al 3%,

y las dextrosas diferentes a las mencionadas.Recordemos que el natrol es cloruro de sodio y cada ml tiene 2 mEq de sodio y 2 mEq de cloro.Las concentraciones de electrolitos siempre se dan por litro.Entonces veamos como se preparan estas soluciones: a. Solucin salina al 0.45%: (77 mEq litro de sodio): se puede preparar de dos formas: la primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada ms natrol.Preparemos 500ml: Primera 250 ml de SSN ms 250 ml de agua destilada (solucin 1:1) Segunda: 480 ml de agua destilada ms 20 ml de natrol. b. Solucin salina al 0.33%: ( 50 mEq por litro): se puede preparar de dos formas: la primera con agua destilada y SSN y la segunda con agua destilada ms natrol.Preparemos 500 ml: Primera: 166 ml de SSN ms 333 ml de agua destilada (solucin 2:1) Segunda: 487.5 ml de agua destilada ms 12.5 ml de natrol c. Solucin salina al 3%: (500 mEq por litro): se puede preparar de dos formas; con agua destilada ms natrol o con SSN ms natrol.Preparemos 500 ml: Primera: Agua destilada 375 ml ms 125 ml de natrol ( 3 partes de agua destilada por una de natrol). Segunda: Solucin salina 400 ml ms 100 ml de natrol ( 4 partes de solucin salina por una de natrol). d. Dextrosa al 7.5%: mitad de dextrosa al 5% y mitad de dextrosa al 10% e. Dextrosas de concentracin mayor al 10%: requieren necesariamente dextrosa al 50% para su preparacin.Todas se pueden preparar con agua destilada ms dextrosa al 50%.Ejemplo preparar Dextrosa al 15% 100ml. Se toman 30 ml de dextrosa al 50% y 70 ml de agua destilada.Dextrosa al 20% se toman 40 ml de dextrosa al 50% y 60 ml de agua destilada y as sucesivamente.Sin embargo como el agua destilada an es no pos,entonces las dextrosas mayores al 10% se pueden preparar con Dextrosa al 50% ms dextrosa al 5% o al 10%. Se sabe que en 1 cc de dextrosa al 50% hay 0.5 gramos;en 1 cc de dextrosa al 10% hay 0.1 gr y en 1 cc de dextrosa al 5% hay 0.05 gr.Entonces,se puede utilizar la siguiente frmula para preparar 100cc de cualquier dextrosa. Numerador:diferencia entre la dextrosa que voy a preparar y la dextrosa de menor concentracin. Denominador:diferencia en gramos que hay por cc entre las dextrosas con las que voy a preparar la dextrosa deseada. El resultado de esta divisin da los cc de dextrosa al 50%. Ejemplo: deseo preparar 100 cc de dextrosa al 15% con dextrosa al 50% y dextrosa al 10%. 15-10/0.5-0.1 esto da 5/0.4 es decir 12.5 cc de dextrosa al 50% y el resto 87.5 cc de dextrosa al 10%.

7. ADMINISTRACION DE LIQUIDOS Para administrar lquidos debemos tener en cuenta varios aspectos: a. Lquidos basales b. Prdidas previas ( deshidratacin) c. Prdidas actuales d. Tipo de solucin para requerimientos basales o segn la patologa con la que cursa el paciente. Desglosemos cada uno de los puntos anteriores: a. LIQUIDOS BASALES: necesidades mnimas diarias que requiere cualquier persona.Estas se pueden calcular de acuerdo al gasto calrico, donde por cada calora consumida se necesita 1 ml de agua para metabolizarla.Las necesidades de caloras y por tanto de agua por da BASALES se pueden calcular as de acuerdo a la regla del 100-50-20: Menores de 10 Kg: 100 kilocaloras por kilo por da, por tanto 100 ml por kilo por da de agua. Ejemplo paciente de 8 kilos 800 ml para 24 horas. De 10 a 20 kg: 1000 ml por los primeros 10 Kg ms 50 ml por cada Kg adicional. Ejemplo 15kg: 1000 ml ms 50ml por 5= 1250 ml Mayores a 20 Kg: 1500 ml ms 20 ml por cada Kg adicional.Ejemplos: 25 Kg: 1500ml ms 20 ml por 5 = 1600 ml. 60 Kg: 1500 ml ms 20 por 40 = 2300 ml para 24 horas. Esta frmula sirve hasta 90 Kg osea 1500 ml ms 20 por 70( 1500)= 2900ml. De all en adelante as pese ms, lo mximo que se debe administrar es esa cantidad como lquidos basales. GOTEO: Siempre se deben formular los lquidos en ml o cc por hora. Por tanto la cantidad calculada se debe dividir entre 24 y nos da el goteo. Ejemplos: 8 Kg= 800 ml entre 24 = 33ml por hora. 18Kg = 1400 ml entre 24 = 58 ml por hora 70Kg = 2500 ml = 105 ml por hora. Existe una frmula sencilla para calcular el goteo aproximado por hora PARA LIQUIDOS BASALES en forma directa que se denomina la regla del 4-2-1 que tiene que ver con la regla del 100-50-20 as: Menores de 10 Kg: se multiplica el peso por 4 y nos da el goteo aproximado. Ejemplos: 8 Kg = 32 ml por hora 6 Kg = 24 ml por hora 10 Kg= 40 ml por hora

De 10 a 20 Kg: por los primeros 10 Kg llevamos 40 ml por hora y por cada kilo adicional 2ml. Ejemplos: 13 kg: 40 ml por hora ms 3 por 2(6) en total 46 ml por hora 18 kg: 40 ml por hora ms 8por 2 (16) en total 56 ml por hora 20 Kg: 40 ml por hora ms 10 por 2 (20) en toatl 60 ml por hora. Mayores de 20 Kg: 60 ml por hora ms 1 ml por cada Kg adicional. Ejemplos: 25 Kg: 60 ml ms 5 por 1(5) en total 65 ml por hora 70 Kg: 60 ml por hora ms 50 por 1 (50) en total 110 ml por hora En mayores de 20 Kg una regla ms sencilla an y que da lo mismo que la anterior es peso ms 40. Veamos: 25 Kg: 25 ms 40 = 65 ml por hora 70 Kg: 70 ms 40 = 110ml por hora En muchos sitios no contamos con bombas de infusin para administrar los lquidos( EL RURAL);entonces debemos pasar los lquidos en gotas por minuto.Existen diferentes equipos de goteo.Microgoteo (1 ml igual a 60 microgotas) ,normogoteo (1 ml igual a 20 normogotas) y macrogoteo ( 1 ml igual a 10 macrogotas). Entonces para convertir ml a gotas en equipo de microgoteo la cantidad de ml por hora ser igual a microgotas minuto ( ej. 90 ml hora igual a 90 microgotas minuto), en equipo de normogoteo las gotas minuto sern la tercera parte de los ml hora( ej. 90 ml hora igual a 30 normogotas minuto) y en el de macrogoteo las gotas minuto sern la sexta parte de los ml hora( ej. 90 ml hora igual a 15 macrogotas minuto). b. PERDIDAS PREVIAS ( DESHIDRATACION) La deshidratacin se divide en tres grados.A los lquidos basales se les deben sumar los lquidos calculados para la deshidratacin as Para nios menores de 12 Kg por cada grado de deshidratacin 50 ml por kilo.Ejemplos: 8 Kg deshidratado grado II: Liquidos basales 800 ml Deshidratacin grado II: 100 ml por Kg= 800 ml TOTAL: 1600 ml para 24 horas. 7 Kg deshidratado grado I: Lquidos basales 700 ml Deshidratacin grado I: 50 ml por kilo= 350 ml TOTAL: 1050 ml para 24 horas

Para nios mayores de 12 Kg por cada grado de deshidratacin 30 ml por Kilo.Ejemplos: 15 Kg deshidratado grado I: Lquidos basales 1250 ml Deshidratacin grado I: 30 ml por kilo= 450ml TOTAL: 1700 ml para 24 horas. 18 Kg deshidratado grado II: Lquidos basales 1400 ml Deshidratacin grado II: 60 ml por kilo= 1080 ml TOTAL: 2480 ml para 24 horas. COMO SE SUMINISTRAN LOS LIQUIDOS CUANDO EL PACIENTE ESTA DESHIDRATADO? Se divide el da en dos partes; primeras 8 horas y siguientes 16 horas: Primeras 8 horas: se pasa la mitad de la deshidratacin ms los basales de 8 horas( tercera parte de los basales). Siguientes 16 horas: se pasa el resto. Ejemplos: Paciente de 9 Kg deshidratado grado II: Basales 900 ml Deshidratacin: 100x9= 900 ml Primeras 8 horas: 750 ml Mitad de la deshidratacin 450 ml ms basales de 8 horas 300 ml. Goteo de primeras 8 horas 750/8 = 83 ml por hora por 8 horas Siguientes 16 horas: el resto. En este caso sera 1800 ml (total) menos 750ml = 1050ml. Esta cantidad se divide entre 16 y nos da el goteo: 65 ml por hora por 16 horas Paciente de 6 Kg deshidratado grado I: Basales: 600 ml Deshidratacin: 50 x 6: 300 ml Primeras 8 horas: 350 ml Mitad de la deshidratacin 150 ml ms basales de 8 horas 200ml Goteo de las primeras 8 horas 350/ 8= 43 ml por hora Siguientes 16 horas: el resto 900 ml menos 350 ml = 550 ml Goteo de 16 horas: 36 ml por hora. En los casos de choque hipovolmico o DHT grado III por diarrea se administran inicialmente bolos de lquidos isotnicos de 20 ml por Kg hasta que ceda el choque.Estos bolos se descuentan posteriormente a los lquidos correspondientes a la DHT.Ejemplo: Paciente de 9 Kg en choque por diarrea se le administra un bolo de 20 ml por kilo es decir, 180 ml en una hora

Basales 900 ml DHT grado III 1450ml 180 ml = 1270 ml Posteriormente se divide en dos partes como vimos anteriormente. c. PERDIDAS ACTUALES De acuerdo al tipo de prdida se debe reponer con la solucin respectiva.Por va intravenosa las prdidas gstricas se reponen con SSN (0.9%), las prdidas por diarrea se reponen con lactato de ringer todo volumen a volumen. Por va oral si es por diarrea en menores de 6 meses por cada deposicin lquida se reponen entre 3 y 4 onzas y si es mayor de 6 meses entre 5 y 6 onzas con suero de rehidratacin oral de 45 a 60 mEq / litro.

d. TIPO DE SOLUCION Necesidades basales de electrolitos: Dextrosa al 5% En agua destilada ( D5%AD) 500 ml Natrol 10 ml Katrol 5 ml Esta solucin contiene 40 mEq/litro de sodio y 20 mEq/litro de potasio.Cuando administramos 100 ml/Kg de agua en un menor de 10 Kg se aportan 4 mEq/kg de sodio y 2mEq/kg de potasio por da.Es una mezcla muy hipotnica por tanto no debe administrarse en pacientes hospitalizados por riesgo de hiponatremia.Quizs la nica indicacin sera en pacientes que van a ser sometidos a una ciruga programada y se suspenda la va oral.En especial los lactantes(ej.lactante programado para broncospcopia), ya que en los nios mayores o adultos se puede utilizar lactato de ringer o solucin salina normal. OJO: Esta solucin no la administren cuando haya cualquier tipo de prdida gastrointrestinal as como tampoco a los pacientes quemados o los pacientes que estn en choque sptico o pacientes en estado crtico ya que puede ocasionar hiponatremia. Tampoco se recomienda en los POP ya que en estas situacin clnica se puede presentar SSIHAD y agravara la hiponatremia.

 Cuadros gastrointestinales Diarrea vmito D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Esta solucin contiene 80mEq litro de sodio y 30 mEq litro de potasio.Esta solucin tambin se utilizara en pacientes con infeccin urinaria con vmito Trauma Incluye trauma craneoenceflico, quemaduras,trauma abdominal, torxico, politraumatizados, heridas por arma de fuego, etc. Se utilizan soluciones isotnicas Lactato de ringer o SSN (0.9%). Cuando el paciente est cursando con edema cerebral se podran utilizar soluciones saloinas hipertnicas al 3%. Cirugas de urgencias Se incluye apendicitis aguda, obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis: Lquidos isotnicos. Cetoacidosis diabtica Se pueden utilizar lquidos isotnicos o soluciones salinas al medio.Ver gua de cetoacidosis diabtica. Choque Incluye todos los tipos de choque; se utilizan lquidos isotnicos. Sangrado agudo Lquidos isotnicos. En los siguientes ejemplos se ver la utilizacin de los lquidos de acuerdo a diferentes estados clnicos: 1. Paciente de 6 meses, 6 Kg de peso con cuadro de diarrea de 2 das de evolucin.No tolera la va oral. Ingresa DHT grado II.No signos de choque. Lquidos basales 600 ml DHT grado II 600 ml Primeras 8 horas: 300ml ms 200ml= 500ml Siguientes 16 horas: 700ml Solucin a administrar: D5%AD 500 ml +natrol 20 ml +katrol 7.5 ml

La orden quedara as: D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Pasar a 60 ml por hora por 8 horas y luego a 44 ml por hora por 16 horas.Inicialmente sin va oral por 4 horas mientras cede la cetosis y el vmito y luego se reinicia y los lquidos se irn disminuyendo segn tolerancia oral 2. Paciente de 3 meses 5 Kg con cuadro de bronquiolitis y dificultad respiratoria severa.Se deja sin va oral.est hidratado. Lquidos basales 500 ml Solucin a administrar: D5%AD 500ml + natrol 20 ml +katrol 5 ml La orden quedara as: D5%AD 500ml Natrol 20 ml Katrol 5ml Pasar a 21 ml por hora. 3. Paciente de 4 aos 15 Kg sufre trauma craneoenceflico Glasgow 12.ingresa hidratado sin choque. Lquidos basales: 1250 ml Solucin a administrar SSN 0.9% La orden quedara as: SSN al 0.9% a 50 ml por hora. 4. Paciente de 6 aos 20 Kg con cuadro de apendicitis aguda.Hidratado sin choque. Lquidos totales 1500ml Solucin a administar Lactato de Ringer a 60 ml por hora. 5. Paciente de 10 meses 10 Kg con cuadro de diarrea y vmito abundantes.Ingresa en choque y DHT grado III.

Lquidos basales 1000ml DHT grado III 1500 ml Se pasa un bolo de 20 ml/Kg de Lactato de Ringer en una hora con mejora del choque.Total 200ml. Estos se descuentan a la DHT.( 1300 ml en totall por DHT) Primeras 8 horas: mitad de DHT calculada descontando bolo: 650 ml + basales 330 ml. Total 980 ml Siguientes 16 horas: 1320 ml Orden mdica: Lactato de Ringer 200 ml en una hora luego:

D5%AD 500 ml Natrol 20 ml Katrol 7.5 ml Pasar a 125 ml por hora por 8 horas y luego a 83 ml por hora por 16 horas. OJO Katrol slo iniciar si ya ha orinado el paciente!! 8. LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN RN Primer Da: 70 ml x kg por da con DAD10% sin electrolitos. Ej. RN que se va a dejar sin va oral por SDR y pesa 3kg. Entonces 70 x 3 = 210 dividido por 24= 9ml por hora. Se deja as DAD10% a 9ml por hora. Flujo metablico de glucosa debe estar entre 4 y 8 mg por kg por minuto. Frmula Concentracin de dextrosa X cantidad dividido entre peso X 6. El ej anterior da 10 x 9 dividido 18 = 5mgxkgxmin. Si nace con asfixia perinatal o hijo de madre toxmica o diabtica o prematuro se deja mezcla as DAD 10% 100ml ms 2ml de gluconato de calcio al goteo calculado. Es decir el primer da se le puede adicionar solo gluconato de calcio.

Segundo da: LEV a 80 ml por kg. Mezcla DAD 10% 100ml ms 2ml Natrol sin katrol y si tiene riesgo de hipocalcemia adicionar 2ml de Gl. Calcio.

Tercer da: =90 ml por Kg. Mezcla de DAD10% 100 ml ms 2cc natrol 1ml de katrol y si requiere calcio 2ml.

Cuarto da 100ml x Kg x da Mezcla DAD10% 100 ml mas 2ml natrol 1ml de katrol.

Todo neonato hasta 30 das con diarrea debe ser hospitalizado. Los LEV se dejan si es mayor de 4 das basales 100ml x Kg ms DHT. Mezcla con Dextrosa que puede ser al 5, 7.5 o 10% segn flujo metablico.

En la prctica clnica diaria, sobretodo en pacientes crticos nos encontramos con varias situaciones que implican algn trastorno hidroelectroltico y slo con un juicioso ejercicio que incluya inicialmente una adecuada historia clnica con todos sus componentes,para luego analizar en conjunto los paraclnicos solicitados llegaremos un poco ms fcil a un diagnstico adecuado y por ende a un correcto manejo. Debemos recordar que el agua corporal as como los electrolitos se encuentran regulados muy estrechamente por varios mecanismos fisiolgicos que involucran varios sistemas interregulados entre s tales como el sistema nervioso, hormonal, cardiovascular,etc.Expliocar muy sencillamente algunos de ellos: HORMONA ANTIDIURETICA:sintetizada en el hipotlamo, almacenada posteriormente en la neurohipfisis y posteriormente secretada al torrente sangineo (de acuerdo a diversos estmulos muy sensibles y especficos) para luego dirigirse a diferentes sitios a cumplir funciones muy especficas. Cules son esos estmulos?Existen estmulos osmolares y no osmolares. a. Osmolaridad srica: el ms sensible de todos ya que con slo un 1% en el cambio de la osmolaridad srica se puede estimular o inhibir su secrecin.Por ejemplo si nuestra osmolaridad es de 290, un aumento de 3 mosm hasta 293 puede iniciar la secrecin de la HAD. b. Hipovolemia: es el ms importante ms no el ms sensible.Se requiere una prdida de volumen entre 8 a 10% para iniciar la secrecin de la hormona.Es el ms importante ya que se prefiere mantener una adecuada perfusin de los diferentes rganos independiente de la osmolaridad srica.Ejemplo en un dado caso de hiponatremia hipovolmica a pesar de la hipoosmolaridad srica la hormona HAD se secretara. c. La hipotensin arterial tambin desencadena su secrecin. Entonces qu hace esta hormona cuando se secreta? a. Se dirige, al rin y all en los tbulos colectores (los cuales son sensibles en todo su trayecto a esta hormona) producen reabsorcin de agua sin electrolitos o la denominada agua libre.Disminuyendo as la osmolaridad srica y aumentando el agua corporal total. b. En los vasos sanguneos produce liberacin de factor VIII que est adherido al endotelio, efecto no clnicamente significativo. Qu patologas se derivan de sus alteraciones?

Basicamente dos: una por exceso en su secrecin denominada sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica( SSIHAD) y otra por defecto ya sea en su produccin(disminucin de la misma: Diabetes inspida central) o por defecto en su accin(resistencia: Diabetes inspida nefrognica). Entonces si pensamos en el mecanismo de accin de la HAD nos quedar fcil entender las consecuencias clnicas de las patologas derivadas de ellas. SSIHAD:Exceso en produccin.En donde su secrecin ser inadecuada para la osmolaridad srica de ese momento.Es decir a pesar de osmolaridad srica baja la HAD se sigue secretando.Esto se produce generalmente por patologas del SNC especialmente infecciones, o por otros diversos estmulos tales como dolor,nusea, vmito,POP,hipoxia,muchos medicamentos entren los ms utilizados por nosotros Barbitricos(fenobarbital), carbamazepina,AINES, morfina,ciclofosfamida. Entonces qu ocurre? Sigamos los pasos: a. Aumento de HAD lo que produce b. Aumento de reabsorcin de agua libre en tbulo colector; lo que produce c. Disminucin de la diuresis;lo que produce d. Aumento de la osmolaridad urinaria y e. Aumento del agua corporal total; lo cual produce f. Hiponatremia que produce g. Disminucin de la osmolaridad srica

Entonces, cmo estara nuestro paciente?Con una anamnesis que sea compatible(meningitis) Hidratado,Oligrico,bien perfundido,normotenso,sin edemas evidentes.Con o sin cambios en el estado de conciencia dependiendo del grado de hiponatremia.Con funcin renal normal.Y si medimos los electrolitos entonces hiponatremia euvolmica y aumento en la concentracin urinaria de sodio.Cul sera el tratamiento? RESTRICCION DE AGUA bsicamente a las prdidas insensibles ms diuresis.

DIABETES INSIPIDA: Dficit en su produccin o alteracin en su funcin.El dficit en diferentes patologas principalmente crnicas del SNC entre las ms frecuentes:enfermedades granulomatosas(TBC,hongos),Histiocitosis,y tumores casi invariablemente en Craneofaringioma,etc. Por resistencia en patologas nefrolgicas ya adquiridas.Entonces qu ocurre? Sigamos los pasos: a. No hay HAD o no acta, lo que produce b. Disminucin de la reabsorcin de agua libre en tbulo colector, lo que produce c. Aumento de diuresis, lo que produce d. Disminucin de osmolaridad urinaria y e. Disminucin del agua corporal total, lo que produce f. Aumento del sodio srico,lo que produce g. Aumento de la osmolaridad srica Entonces cmo estara nuestro paciente?Con una patologa que sea compatible(tumores,etc), polirico,con algn grado de deshidratacin, es decir con agua corporal total disminuida.Con alteraciones de conciencia dependiendo del grado de hipernatremia.Y si medimos los electrolitos sricos habr hipernatremia y dsiminucin de la osmolaridad urinaria.Cul ser el tratamiento? Administracin de agua libre,HAD y en caso de nefrognica diurticos como hidroclorotiazida. HASTA AQU FACIL CIERTO? Pero as seguir.Continuemos. Otra sustancia que regula el agua es PPTIDO ATRIAL NATRIURETICO; que se secreta bsicamente cuando existe aumento del volumen srico, lo cual aumenta la distensibilidad de la aurcula derecha liberando as este pptido.esto va a producir aumento en la secrecin urinaria de sodio y por tanto aumento de la diuresis. En el diagnstico diferencial de SSIHAD y Diabetes Inspida en especial en patologas del SNC tambin tenemos que tener presente El Sindrome Cerebral Perdedor de Sal cuya causa en escencia no es muy clara.Es un sndrome que tiene algunas caractersticas de las dos anteriores.Al parecer se secreta un sea congnitas o

pptido similar al PAN independientemente del intravascular.Entonces que se producira? Sigamos los pasos: a. Aumento del pptido en mencin que produce b. Natriuresis aumentada que produce c. Arrastre de agua con poliuria, lo cual produce d. Disminucin de agua corporal total e. Se produce ms prdida de sodio que de agua,entonces habr f. Hiponatremia srica con exceso de sodiuo urinario, lo que produce g. Hipoosmolaridad srica con hiperosmolaridad urinaria

volumen

Entonces cmo estara nuestro paciente?Con una patologa compatible, por ejemplo trauma del SNC,tumores,etc.Con disminucin del agua corporal total produciendo deshidratacin, con poliuria, hiponatremia,sodio urinario muy aumentado(ms de 100 meq/lt).El tratamiento? ADMINISTRAR SODIO Y AGUA. Si ustedes ven esta patologa tiene de SSIHAD la hiponatremia pero no la oliguria y adems el paciente est deshidratado.Y de diabetes inspida la poliuria y la deshidratacin pero no la hipernatremia. OJO NO CONFUNDIR LAS TRES PATOLOGIAS PORQUE EL TRATAMIENTO ES TOTALMENTE DIFERNTE COMO YA SE DESCRIBIO.

ALDOSTERONA:Se produce en la corteza suprarrenal y es liberada al torrente sanguneo para dirigirse al tbulo controneado distal produciendo all: reabsorcin de sodio y agua y excrecin de potasio e hidrogeniones.Se convierte as en uno de los principales reguladores del potasio srico. Sus alteraciones bsicas son: Hipoaldosteronismo(disminucin en produccin siendo la ms frecuente), pseudohipoaldosteronismo(nivel de hormona normal pero no acta;raro) e hiperaldosteronismo( aumento de produccin) HIPOALDOSTERONISMO: Disminucin de aldosterona.Pasos: a. Disminucin en reabsorcin de sodio y agua en TCD lo cual produce

b. Aumento en la excrecin de sodio y agua urinarios(ms sodio que agua) lo cual produce c. Disminucin del ACT e hiponatremia d. Disminucin en la excrecin de potasio e hidrogeniones en el TCD lo cual produce e. Hiperkalemia y acidosis metablica Entonces el paciente estar deshidratado, con signos de mala perfusin,con Hiponatremia,hipercalemia y acidosis metablica.OJO cuadro electroltico similar a Falla renal aguda con necrosis tubular aguda. El pseudohipoaldosteronismo ser similar pero el nivel de aldosterona est aumentado. El tratamiento depender del nivel de sodio y potasio encontrados as como de la patologa de base que caus el cuadro.Por ejemplo hiperplasia suprarrenal congnita HIPERALDOSTERONISMO:Generalmente secundaria a patologas disminuyan el flujo sanguneo renal efectivo: como en la cirrosis. que

JUAN CARLOS BUSTOS ACOSTA PROFESOR ASISTENTE UNIVERSIDAD NACIONAL