TUGAS STATUS BAGIAN ILMU bedah

DISUSUN OLEH KELOMPOK V

TERRY MAHARDIKA ANDI AZHARI FAUZAN SYAMSUL BAHRI AI NURBANI DEWI MAYASARI FS PURMAITA ZURAIDA HAFNI RIZA EVANTINA USWATUN HASANAH ERIK PRAMARDHIKA (03-278) (04-008) (04-036) (04-085) (05-003) (05-031) (05-104) (05-156) (06-157) (06-185) (08-10.P)

YANTO ARIFIANTO(04-105)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2010

1

Status Ilmu penyakit bedah Universitas malahayati Bandar Lampung

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tanggal masuk Tanggal periksa : Tn. Kosasih : 25 tahun : Laki-laki : Perum Rajabasa Permai Blok S 12, Pramuka : Islam : Karyawan : 3 November 2010 : 3 November 2010

ANAMNESIS Keluhan Utama : Sakit perut di seluruh bagian perut

Riwayat Penyakit Sekarang: Seorang pasien laki-laki umur 25 tahun datang ke UGD RS BAH dengan keluhan sakit perut di seluruh bagian perut. Os mengatakan sakit perut awalnya di rasakan di bagian ulu hati dan sekarang sakit perut di rasakan di seluruh bagian perut. Pada awalnya sakit perut di rasakan os hilang timbul dan sekarang di rasakan terus menerus. Sakit perut dirasakan perih dan tajam, os mengaku sakit perut bertambah saat os melakukan aktifitas. Os mengaku sebelumnya menderita demam 7 hari yang lalu. Os merasa tidak enak perut selama os menderita demam kemudian sakit perut bertambah secara mendadak. Os mengatakan kalau demamnya naik pada malam hari tetapi agak turun waktu pagi hari. Os mengatakan tidak ada mengigil pada saat demam dan tidak ada berkeringat setelah demam di rasakan agak turun. Os juga mengatakan pusing kepala yang senut senutan. Untuk mengurangi demam dan pusing kepalanya os mengaku meminum obat yang di belinya dari warung.

Os mengaku nafsu makan berkurang, os juga mengaku merasakan mual dan muntah setiap kali makan saja dan pada saat muntah, muntahan tidak menyembur. Os mengaku BAK tidak ada keluhan namun setelah sakit perut di rasakan di seluruh perut BAK menjadi jarang. Os mengatakan BAB tidak ada keluhan tetapi selama demam BAB menjadi jarang dan setiap kali BAB , BABnya tidak berlendir dan berwarna kuning kecoklatan.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya apakah pernah menderita penyakit seperti ini? (tidak) Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti ini. Riwayat habituasi Pasien mengaku tidak pernah makan di rumah, sering makan di warung pinggir jalan. Riwayat alergi Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu. Riwayat pengobatan Pasien meminum obat dari warung untuk mengobati demam dan pusingnya Riwayat pembedahan Pasien mengaku tidak pernah mengalami pembedahan.

VITAL SIGN
Keadaan umum Kesadaran T.Darah HR RR Temperatur : Sakit sedang : apatis : 100/80 mmhg : 100x / menit : 20x / menit : 38,60 C

PEMERIKSAAN FISIK
3

KEPALA : Rambut Mata : warna rambut hitam dan tidak mudah dicabut : kelopak mata normal, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflex cahaya mata kanan dan kiri baik,Edema palpebra tidak ada. Hidung: Pernapasan normal, mukosa dalam batas normal, tidak ada deviasi septum, sekret dalam batas normal. Telinga: Simetris telinga kiri dan kanan, tidak ada secret, reflex cahaya membrane tympani (+) Mulut Leher : Mukosa bibir Normal, tidak ada sianosis, lidah kotor & hiperemis : JVP tidak ditemukan, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, retraksi suprasternal ( - ) THORAX Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri kanan, nafas tidak tertinggal : fremitus thoraks kiri-kanan : Normal : Sonor di seluruh lapangan paru kiri dan kanan

Auskultasi : Thoraks kiri-kanan = vesikuler Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat penonjolan iktus kordis : Iktus tidak teraba : Pinggang jantung ICS III Linea Parasternalis Sinistra Batas kiri ICS VI Midclavikula Sinistra Batas kanan ICS IV Linea Sternalis Dextra Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I & II, tidak terdengar bunyi tambahan Abdomen Inspeksi : abdomen cembung, distensi dinding abdomen

Auskultasi Palpasi Perkusi

: Suara peristaltik usus berkurang sampai hilang (ileus paralitik) : Adanya nyeri tekan lepas atau rebound tenderness Adanya defans muskular. :Timpani sampai dengan hipertympani, pekak hepar menghilang, nyeri ketok.

Pemeriksaan perineum Pemeriksaan Inguinal Pemeriksaan urogenital

: Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas Normal

Pemeriksaan anorektal : - Massa :Tidak teraba massa - Mukosa : non hiperemis - Tonus m.spinkter ani menurun - Ampula rekti tidak kolaps (berisi udara) - Nyeri pada gerakan jari kesemua arah (tidak seperti pada apendicitis yang nyerinya pada arah jam 10-11). Ekstremitas Status gizi Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 60 kg Keadaan gizi : cukup Kekuatan otot Sensibilitas : 4 : dalam batas normal

Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : tidak ada Edema : tidak ada

Status lokalis Nyeri pada seluruh kuadran abdomen. 5

Usulan Pemeriksaan : - Darah Rutin - Urine Rutin - Pemeriksaan elektrolit darah - Kimia darah - Pemeriksaan Feses - Pemeriksaan serologi - Pemeriksaan mikrobiologi - Crossmatch - Bleeding time - Foto polos abdomen 3 posisi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN Hb Ht Eritrosit Leukosit Hitung jenis Limfosit Monosit Basofil Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen LED Crossmatch : : 10 gr% : 45 % : 6 juta : 3600 mm3 : Shift to the left : 25 % :7% :0% :7% :5% : 47 % : 19 mmHg : Golongan darah O

Bleeding time test

: 8 menit

Kimia darah
Kreatinin Ureum : 1,2 mg/dl : 45 mg/dl

Pemeriksaan Elektrolit
Na : 160 mEq/L(meningkat)

Kalium : 5,7 mEq/L(meningkat) ClMg : 110 mEq/L(meningkat) : 75 mEq/L (menurun)

Urin :
warna Kekeruhan Reaksi Reduksi Protein Glukosa Sedimen leukosit Eritrosit : kuning jernih : tidak ada : asam : (-) : (-) : (-) : 0-2 : 0-2

Feses Warna Konsistensi Lendir Darah : kuning coklat : lunak : negatif : positif

Parasit Eritrosit Leukosit Telur cacing

: negatif : positif : positif : negative

Serologi
Uji widal : O 1/320 , H 1/640

Pemeriksaan mikrobiologi
Kultur Salmonella Test sensitifitas : positif : Ceftriaxone

Diagnosis Diagnosis banding

: Peritonitis ec tifus Abdominalis (Suspect) : Peritonitis ec Perforasi lambung Peritonitis ec perforasi duodeni Peritonitis ec Apendicitis perforata

Terapi : Non Farmakologi 1. Tirah baring 2. Pasien di minta berpuasa 3. Pemasangan NGT (decompresi) :

4. Pemasangan Catheter Farmakologi 1. Antibiotic 2. Antiemetic 3. Infus RL :

: Ceftriaxone 1 gr/hari i.v : Cisapride 0,2mg/kgbb/hari : 4/15x10%60x1L= 1600cc (rms daldixon) 8

1600 + 5%(1600) = 2400cc (dehidrasi ringan)

Tindakan Operatif Edukasi

: Laparostomi Cito

makan makanan lunak 2 minggu pasca penyembuhan Jaga kebersihan makanan dan alat makan Kurangi kebiasaan makan di pinggir jalan

Prognosis Dubia ad bonam

10