OLEH Anggri septianto S.Ked.

Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Status Marital Nomor Rekam Medis Tanggal Pemeriksaan

: : : : : : : :

Ny. W 16 tahun Perempuan Dagang Gebang Ilir Belum Menikah 240110 25 Januari 2010

Keluhan Utama :

Batuk Berdarah

Os datang ke RSUD Waled diantar oleh keluarganya dengan keluhan batuk berdarah. Keluhan ini dirasakan oleh os sejak 3 hari yang lalu. Setiap kali batuk, darah yang keluar sebanyak 1 sampai 2 sendok makan dan berwarna segar. Sebelumnya, batuk sudah dirasakan os sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit dan hanya batuk berdahak tanpa adanya darah, disertai demam yang sering tinggi pada malam hari, disertai dengan berkeringat dingin. Ketika batuk, os sering disertai mual dan muntah.

Keluhan lain yang os rasakan yaitu sesak. Rasa sesak dialami os sejak mulai timbulnya batuk dan terus-menerus sampai sekarang. Rasa sesak tidak berkurang oleh perubahan posisi, dan memberat ketika berjalan. Sehingga os sering sukar tidur karena rasa sesaknya ini. Selain sesak, os juga sering merasakan berdebar-debar di dada sebelah kiri.

Os mengatakan bahwa tidak nafsu makan, dan berat badannya turun sejak beberapa bulan terakhir. Os tidak merasakan ada gangguan BAB dan BAK, dan menyangkal pernah bengkak pada tungkai. Bibi os mengatakan bahwa os waktu berumur 5 tahun pernah menjalani pengobatan penyakit paru selama 6 bulan, tetapi tidak teratur. Keluhannya mulai timbul karena sering membantu bibinya berdagang dan sering kecapean. Dan ibu os juga meninggal dengan keluhan yang sama seperti os waktu ketika os bayi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu os meninggal dengan keluhan yang sama ketika os masih bayi.

Keadaan Umum : Kesadaran : Tinggi Badan : Berat Badan : Status Gizi :

tampak sakit sedang compos mentis 153 cm 40 kg kgBB = 40 kg = 40 (TB)2 (1,53 m)2 2,34 = 17,1 (underweight)

Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Tubuh

: : : :

100/60 mmHg 120 x/menit 32 x/menit 37,4 0C

Kepala Wajah Mata Telinga

Hidung

: rambut hitam dan tidak rontok, tidak teraba benjolan : tidak ditemukan kelainan : conjuctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+ : tidak ditemukan tanda radang dan serumen : tidak ditemukan sekret, tidak ada deviasi septum, tidak ada polip

Mulut dan Tenggorokan : bibir tidak pucat, bibir basah, gusi tidak ada perdarahan, gigi tidak ada karies, lidah tidak kotor, tonsil To/To, faring hiperemis. Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada pembesaran tiroid, JVP 5-2 cmH2O, retraksi otot sternokleidomastoideus.

Inspeksi

: pergerakan dada simetris kanan dan kiri, pernapasan cepat dan dangkal Palpasi : fokal premitus taktil mengeras kanan dan kiri Perkusi : hipersonor kanan dan kiri Auskultasi: vocal breathing sound mengeras kanan dan kiri, terdapat suara tambahan ronkhi kering +/+

Inspeksi Palpasi

: ictus cordis terlihat di dada kiri : ictus cordis teraba ICS V linea midclavicularis sinistra Perkusi : batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dextra Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra Batas jantung atas : ICS II linea parasternal sinistra Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ I dan BJ II murni, tachycardia

Inspeksi

: datar, tidak terlihat sikatrik dan tidak ada massa Palpasi : tidak teraba limpa dan hati, tidak ada nyeri tekan Perkusi : timfani Auskultasi: bising usus normal

tidak terlihat perbuhan warna kulit dan benjolan, acral hangat, tidak ada oedem, kekuatan otot 5 5 5 5

Laboratorium : Hemoglobin Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Diff count LED

: : : : : : :

12,1 mg/dl 7.400 /mm3 298.000 /mm3 4.590.000 /mm3 37 gr% 0/0/1/57/31/11 19 mm/jam

Radiologi Jantung : normal Paru-paru : gambaran sarang tawon di kedua lapang paru-paru dengan noda-noda keras dan garisgaris fibrotik curiga masih berbercak. Kesan : Kp duplex lama, mungkin masih aktif

Seorang wanita datang dengan keluhan batuk berdarah sudah dialami sejak 3 hari yang lalu, sebelumnya batuk hanya berdahak sejak 1 minggu sebelum ke RS. Darah berwarna segar dan sekali batuk sebanyak 1-2 sendok makan. Keluhan ini disertai demam dan keringat dingin pada malam hari.

Keluhan lain os merasakan sesak yang tidak hilang dengan perubahan posisi, memberat ketika berjalan dan sering berdebar-debar. Keluhan lain os tidak nafsu makan, mual dan muntah, serta merasakan penurunan berat badan. Os juga mengalami gejala seperti ini ketika berumur 5 tahun dan pernah pengobatan penyakit paru selama 6 bulan tetapi tidak teratur. Os mempunyai riwayat keluarga yang mengalami keluhan seperti os.

Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 120 x/menit, suhu 37,4 0C, respirasi 32 x/menit. Pemeriksaan fisik didapat retraksi otot SCM, pergerakan dada cepat dan dangkal, vocal fremitus taktil mengeras ka=ki, hipersonor ka=ki, vbs mengeras ka=ki, suara tambahan ronkhi kering +/+. Jantung terdapat takikardi. Laboratorium Hb 12,1 gr/dl, Leukosit 7.400/mm3, trombosit 298.000/mm3, eritrosit 4,59 jt/mm3, Ht 37 gr%, diff count 0/0/1/57/31/11, LED 19 mm/jam. Radiologi ditemukan gambaran sarang tawon di kedua lapang paru-paru dengan nodanoda keras dan garis-garis fibrotik curiga masih berbercak.

Observasi hemoptoe et causa tuberkulosis paru Alasan : os mengalami demam subfebris, batuk dengan dahak berdarah, keringat dingin pada malam hari, sesak napas, penurunan berat badan, lemah lesu/malaise, mempunyai riwayat kontak dengan pasien TB, dan riwayat pengobatan penyakit paru ketika berumur 5 tahun. Dari paru didapatkan kelainan hipersonor, vocal premitus taktil mengeras, vbs mengeras, ronkhi kering, dan dari rontgen thorax didapatkan gambaran sarang tawon di kedua lapang paru dengan noda-noda keras dan garisgaris fibrotik.

Observasi dyspnoe et causa PPOK eksaserbasi akut Alasan : terdapat gejala respirasi yaitu berupa sesak napas yang semakin bertambah berat, purulensi sputum, batuk yang semakin sering dan napas yang dangkal dan cepat. Gejala sistemik ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, peningkatan denyut nadi.

PENATALAKSANAAN Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan : Pemeriksaan sputum BTA : SPS Pemeriksaan biakan sputum BTA Pemeriksaan serologis tuberkulosis Pemeriksaan spirometer

Kategori II (pengobatan tuberkulosis paru) Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif. Pengobatan fase inisial terdiri dari 2RHZES/1HRZE, fase lanjutan yaitu 5H3R3E3 atau 5HRE.

Dosis per hari/kali

Tahap Pengobatan

Lamanya Pengobatan

Tablet Isoniazid @ 300 mg

Kaplet Rifampisin @ 450 mg

Tablet Pirazinamid @ 500 mg

Tablet Etambutol @ 250 mg

Tablet Etambutol @ 500 mg

Vial Strepto misin @ 1,5 Gr

Tahap intensif (dosis harian)

2 bulan

---

0,75 gr

Dilanjutkan

1 bulan

---

---

Tahap lanjutan (dosis 3 x seminggu)

5 bulan

---

---

Pengobatan dyspnoe ec PPOK Antibiotik : cefotaxime 1 gr IV tiap 8-12 jam Bronkhodilator : Aminofilin 200 mg/4-6 jam Salbutamol 2-4 gr/4-6 jam

Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia ad malam