Anda di halaman 1dari 20

Diskusi Kasus

INFARK MIOKARD AKUT

Disusun Oleh : David Noor Umam NIM: G0005074

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA 2012 LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan II. DATA DASAR ANAMNESIS : Autoanamnesis A. Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri seperti diiris-iris sejak 4 jam SMRS yang dirasakan terus-menerus, sampai terasa menjalar ke kedua tangan, sehingga pasien merasa kedua tangan kesemutan, namun nyeri tidak tembus ke punggung. Nyeri mulai timbul sejak 3 jam sebelumnya, namun setelah pasien minum obat jantung (pasien tidak tahu nama obatnya), nyeri dirasakan mulai berkurang. Pasien juga mengeluh sesak napas, berlangsung kumat-kumatan, berkurang dengan posisi duduk. Sebelumnya penderita tidak pernah sesak. Pasien kadang tidur diganjal 1 bantal merasa lebih enak. Keringat dingin (+), batuk (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), pusing (+) kadang-kadang. BAK tak ada keluhan, nyeri (-), panas (-). BAB tak ada keluhan. : Tn. I : 47 Tahun : Laki-laki : Islam : Sopir : Jl. Suryo 79, Jagalan RT 1/RW 6, Jebres, Surakarta : 85 34 09 : 14 Februari 2012 : 17 Februari 2012

Kurang lebih sejak 5 tahun yang lalu penderita sering mengeluh pusing, leher terasa cengeng. Terutama dirasakan saat penderita capai dan stres. Pusing berkurang setelah penderita istirahat. BAK lancar, 4-5 kali sehari @ 1 gelas belimbing, nyeri(-), panas (-), anyang-anyangan (-). BAB lancar 1 kali sehari, kansistensi lembek, warna kuning, darah (-). C. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mondok Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat sakit asma Riwayat alergi D. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat sakit jantung Riwayat sakit darah tinggi Riwayat sakit gula Riwayat asma E. Riwayat Kebiasaan : Riwayat minum jamu Riwayat minum obat obatan Riwayat minum alkohol Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak 20 tahun yang lalu, 1 hari 1-2 pak, namun berhenti sejak sakit 1 minggu yang lalu F. Riwayat Perkawinan, Gizi, dan Sosial Ekonomi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (-) : (+) sejak 5 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin : disangkal : disangkal : disangkal

Pasien adalah seorang pria 47 tahun, dengan 1 isteri dan 2 anak. Sehari-hari pasien bekerja sebagai sopir angkutan barang, jam kerja dari jam 8 pagi jam 4 sore, dan kadang-kadang membantu bongkar muat barang. Pasien makan 3 x/hari dengan nasi, sayur dan lauk pauk seadanya, kadang tahu, tempe, maupun daging, serta buah-buahan. Pasien minum 6-8 x/hari @ 1 gelas belimbing air putih, kadang es teh G. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata : nyeri dada sebelah kiri. : sakit kepala (-), pusing (+), nggliyer (-), rambut mudah dicabut (-). : penglihatan kabur (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), berkunang kunang (-), kuning (-). Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Sistem Respirasi Sistem Cardiovaskuler Sistem Gastrointestinal : pilek (-), mimisan (-). : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). : sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), mengi (-). : sesak (+), nyeri dada (+) sebelah kiri, berdebar (-). : mual (-) , muntah (-) , nafsu makan menurun (-) , perut sebah (-) , perut kaku (-), BAB encer (-), nyeri ulu hati (-). Sistem Muskuloskeletal Sistem Genitourinaria : nyeri otot (-), nyeri sendi (-). : kencing sedikit (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), kencing warna seperti teh (-). Ekstremitas :

Atas Kanan Kiri Bawah Kanan Kiri Neuropsikiatri Integumentum : luka (-), kaku (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari terasa dingin (-) : luka (-), kaku sendi (-), tremor (-), kesemutan (-), bengkak (-), ujung jari terasa dingin (-) : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-), lumpuh (-), gelisah (-), menggigau(-) : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), rambut ketiak rontok (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 Februari 2012 A Keadaan Umum B Tanda Vital . Compos mentis (GCS=E4M6V5), status sakit sedang Tensi Denyut jantung Nadi Suhu BB 55 kg TB 162 cm BMI 20,95 kg/m2 C Kulit D Kepala E Mata Kesan : normoweight, gizi kesan cukup Warna coklat, petechie (-), ikterik (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-) bekas garukan (-) Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-) Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 : 180/100 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 36,80C : luka (-), kaku (-), tremor (-), kesemutan (+), bengkak (-), ujung jari terasa dingin (-), berkeringat (-) : luka (-), kaku (-), tremor (-), kesemutan (+), bengkak (-), ujung jari terasa dingin (-), berkeringat (-)

Frekuensi Respirasi : 28 x/menit Status gizi

F Telinga G Hidung H Mulut

mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau baik, foetor ex ore (-) Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tifoid(-), papil lidah atrofi (-), stomatisis (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-) JVP meningkat (R+4), trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-) Bentuk normochest, simetris, retraksi supraclavicula (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), KGB axilla (-/-), ginekomastia (-).

I J

Leher Thorax

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi

Iktus kordis tidak tampak Iktus kordis tidak kuat angkat Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternal kanan Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternal kanan Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal kiri
Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midklavicula kiri

Auskultasi Pulmo : Depan Inspeksi

kesan : batas jantung tidak melebar. HR : 80 kali/menit reguler Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) Statis Dinamis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi supraclavicula (-) Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka = ki, fremitus raba kanan = kiri Sonor pada seluruh lapangan paru Batas relatif paru hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra

Palpasi

Statis Dinamis

Perkusi Kanan

Batas absolut paru - hepar di SIC VI linea Kiri Auskultasi Kanan medioclavicularis dekstra Batas paru - lambung di SIC VI linea

medioclavicularis sinistra Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-) basal paru, ronchi basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

Belakang Inspeksi

Statis Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostal (-) Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada gerakan tertinggal Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri Sonor pada seluruh lapangan paru Suara dasar vesikuler intensitas normal, wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-), krepitasi (-) Suara dasar vesikuler

Palpasi

Statis Dinamis

Perkusi Auskultasi

Kanan

Kiri

intensitas

normal,

wheezing(-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah K Punggung L Abdomen Inspeksi Auscultasi Perkusi Palpasi M Genitourinaria N Ekstremitas Superior dekstra halus (-), krepitasi (-) Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Distended (-), kolateralisasi dinding perut (-), sikatrik

(-), stria (-), caput medusae (-) Peristaltik (+) normal Pekak alih (-), pekak sisi meningkat, undulasi (-) Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-) petechie (-) Spoon nail (-) kuku

pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), palmar Superior sinistra eritema (-) Edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-) kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-), palmar Inferior dekstra Inferior Sinistra eritema (-) Pitting edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail (-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-) Pitting edema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), deformitas (-), ikterik (-), petekie (-), Spoon nail(-), kuku pucat (-), clubing finger (-), hiperpigmentasi (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium 14 Februari Hb Hct AE AL AT Gol. Drh GDS Ur Cr Protein total Albumin Globulin Natrium Kalium Chlorida 2012 14,1 43,5 4,6 9,6 261 B 98 21 1,3 16 Februari 2012

Satuan
g/dl % 106/uL 103/uL 103/uL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L

139 4,0 105

7,3 4,1 3,2 134 3,6

Ion Ca SGOT SGPT Koles. Total HDL-D LDL-D Trigliserida Asam Urat HbsAg (-) CKMB 33 HBDH EKG tanggal 14 Februari 2012 Kesan V. ASSESSMENT Infark Miokard Akut VI. PLANNING 1.

1,08 109 42 175 49 100 131 4,3 28 613

U/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

: IMA anteroseptal

Pemeriksaan rutin CKMB, SGOT, dan LDH Pemeriksaan echocardiografi EKG serial Non Medikamentosa - Bed rest duduk - Oksigen 3 lt/ menit - Diet Rendah Lemak - Diet Rendah Garam 2. Medikamentosa - Infus RL 20 tpm - Injeksi Furosemid 2 x 20 mg - Injeksi Streptase 1,5 juta unit

VII.TERAPI

- Injeksi Morfin sulfat 2,5 mg iv k/p - Captopril 3 x 25 mg - Spironolacton 1 x 25 mg - Simvastatin 1 x 20 mg - ISDN 3 x 5 mg - Aspilet 1 x 80 mg - Clopidogrel 1 x 75 mg

VIII. PENULISAN RESEP R/ Inf RL ml 500 flab No. III Inf NaCl ml 100 flab No. I Inj Furosemid amp mg 20 No. II Inj Streptase vial 1,5 juta unit No. I Inj Morfin Sulfat vial mg 5 No. I Cum dysposible syringe cc 5 No. II dysposible syringe cc 3 No. II albocath no 18 No. I infus set No. I Simm R/ Captopril tab mg 25 No.XXI S 3 dd tab 1 R/ Spironolacton tab mg 25 No.VII S1000 R/ Simvastatin tab mg 20 No.VII S 1 dd tab 1 R/ ISDN tab mg 5 No.XXI S 3 dd tab 1

10

R/ Aspilet tab mg 80 No.VII S 1 dd tab 1 R/ Clopidogrel tab mg 75 No.VII S 1 dd tab 1

INFARK MIOKARD AKUT A. Definisi Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Kapita Selekta : 437). Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen yang berkepanjangan (Corwin : 367). Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah korener berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan krisis arteri koroner karena arterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan (KMB 2 : 788). B. Penyebab Infark miokard secara umum dapat disebabkan oleh penyempitan kritis arteri koroner akibat ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat embolus atau trombus. Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard.

11

Menurut Kasuari, 2002 ada beberapa etiologi atau penyebab terjadinya infark miokard akut yaitu : 1) Faktor penyebab : a) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard yang disebabkan oleh tiga faktor: i) Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis Spasme Arteritis ii) Faktor sirkulasi: Hipotensi Stenosis aorta Insufisiensi iii) Faktor darah: Anemia Hipoksemia Polisitemia b) Curah jantung yang meningkat: Aktivitas yang berlebihan Makan terlalu banyak Emosi Hipertiroidisme c) Kebutuhan oksigen miokard meningkat, pada: Kerusakan miokard Hipertropimiokard Hipertensi diastolik 2) Faktor predisposisi a) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah: Umur lebih dari 40 tahun . Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause Hereditas

12

Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi b) Faktor resiko yang dapat dirubah: i) Mayor: Hipertensi Hiperlipidemia Obesitas Diabetes Merokok Diet: tinggi lemak jenuh, tinggi kalori ii) Minor: Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional, kompetitif) Stress psikologis berlebihan Inaktifitas fisik C. Tanda dan Gejala Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu: 1. Nyeri : a. Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terusmenerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas. b. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin. e.Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

13

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor. 2. Laboratorium Pemeriksaan enzim jantung : a. CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. b. LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal c. AST/SGOT Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari 3. EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. D. Patofisiologi

14

E. Komplikasi 1. Aritmia 2. Bradikardia sinus 3. Irama nodal 4. Gangguan hantaran atrioventrikular 5. Gangguan hantaran intraventrikel 6. Asistolik 7. Takikardia sinus 8. Kontraksi atrium premature 9. Takikardia supraventrikel 10. Flutter atrium 11. Fibrilasi atrium 12. Takikardia atrium multifocal 13. Kontraksi prematur ventrikel 14. Takikardia ventrikel 15. Takikardia idioventrikel 16. Flutter dan Fibrilasi ventrikel 17. Renjatan kardiogenik 18. Tromboembolisme 19. Perikarditis 20. Aneurisme ventrikel 21. Regurgitasi mitral akut 22. Ruptur jantung dan septum F. Pemeriksaan Penunjang 1. Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu - Lead II, III, aVF : Infark inferior

15

- Lead V1-V3 : Infark anteroseptal - Lead V2-V4 : Infark anterior - Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral - Lead I, aVL : Infark high lateral - Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas - Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu. 2. Ekokardiogram Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasoouns 3. Laboratorium- Peningkatan enzim CK-MB, CK 3-8 jam setelah sernagan puncaknya 10-30 gram dan normal kembali 2-3 hari- Peningkatan LDH setelah serangan puncaknya 48-172 jam dan kembali normal 7-14 hariLeukosit meningkat 10.000 20.000 kolesterol atau trigliserid meningkat sebagai akibat aterosklerosis 4. Foto thorax roentgenTampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel 5. Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan memonitor x-ray yang mengetahui sumbatan pada arteri koroner 6. Tes TreadmillUji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas G. Penatalaksanaan 1. Istirahat total, Tirah baring, posisi semi fowler. 2. Monitor EKG 3. Diet rendah kalori dan mudah dicerna ,makanan lunak/saring serta rendah garam (bila gagal jantung). 4. Pasang infus dekstrosa 5% untuk persiapan pemberian obat intravena. 5. Atasi nyeri : a. Morfin 2,5-5 mg iv atau petidin 25-50 mg im, bisa diulang-ulang.

16

b. Lain-lain : nitrat, antagonis kalsium, dan beta bloker. c. oksigen 2-4 liter/menit. d. sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral 5. Antikoagulan : a. Heparin 20.000-40.000 U/24 wad iv tiap 4-6 wad atau drip dilakukan atas indikasi b. Diteruskan asetakumoral atau warfarin c. Streptokinase / trombolisis 6. Bowel care : laksadin 7. Pengobatan ditujukan sedapat mungkin memperbaiki kembali aliran pembuluh darah koroner. Bila ada tenaga terlatih, trombolisis dapat diberikan sebelum dibawa ke rumah sakit. Dengan trombolisis, kematian dapat diturunkan sebesar 40%. 8. Psikoterapi untuk mengurangi cemas H. Pembahasan Obat PEMBAHASAN OBAT 1. Streptase Adalah protein yang dibuat dari filtrat kultur Streptococcus Bhemoliticus. Berdaya fibrinolitis dengan jalan membentuk kompleks dengan plasminogen yang mengubahnya menjadi plasmin. Digunakan pada gangguan tromboemboli, misalnya emboli paru, dan pada infark miokard jantung, terutama intrakoroner dan intravena (infuse). Keberatannya adalah risisko perdarahan akibat plasminogen berlebihan, sihaingga tidak saja gumpalan fibrin dilarutkan, melainkan juga fibrinogennya bebas. Pada infark luas atau IM baru, trombolitik merupakan pilihan utama (dalam 6 jam pertama serangan IMA) untuk memecahkan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard. Efek sampingnya adalah meningkatnya kecenderungan perdarahan, terutama perdarahan otak, khususnya pada manula. Juga harus waspada pada pasien yang condong mengalami perdarahan, misalnya pada yang baru mengalami pembedahan atau mengalami luka besar. iv

17

2. Morfin Morfin mengandung dua kelompok alkaloida yang secara kimiawi sangat berlainan. Kelompok fenantren meliputi morfin, kodein dan tebain; kelompok ke-dua adalah kelompok isokinolin dengan struktur kimiawi dan khasiat amat berlainan (antara lain non-narkotis), yakni papaveri, narkotin dan narsein. Zat ini berkhasiat analgetis sangat kuat, lagipula memiliki banyak jenis kerja sentral lainnya, antara lain sedative dan hipnotis, menimbulkan euphoria, menekan pernapasan dan menghilangkan reflex batuk, yang semuanya berdasarkan supresi susunan saraf pusat. Morfin juga menimbulkan efek stimulasi SSP, misalnya miosis, mual, muntah, eksitasi dan konvulsi. Efek perifernya yang penting adalah obstipasi, retensi kemih, dan vasodilatasi pembuluh kulit. Pengguannya khusus pada nyeri hebat dan kronis, seperti pascabedah dan setelah infark jantung, juga pada fase terminal dari kanker. Pada intoksikasi digunakan antagonis morfin sebagai antidotum, yakni nalokson. 3. Captopril Merupakan obat anti hipertensi yang bekerja dengan cara menghambat enzim konversi angiotensin (penghambat ACE) sehingga menghambat pembentukan angiotensin II. Dari efek penghambatan tersebut, dapat terjadi vasodilatasi dan penurunan aldosteron yang dapat menyebabkan terjadi ekskresi Na dan air. Penghambat ACE tidak menimbulkan efek samping metabolik pada penggunaan jangka panjang, yaitu tidak mengubah metabolisme karbohidrat, kadar lipid dan asam urat dalam plasma. Penghambat ACE juga mengurangi resistensi insulin sehingga terpilih sebagai anti hipertensi dengan DM tipe II, atau dengan obesitas.

18

DAFTAR PUSTAKA 1. Doenges, M.E., et.all. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2. Hudak & Gallo. (2007). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik. Edisi VI. Jakarta : EGC. 3. Price, S.A. & Wilson, L.M. (2001). Patofisiologi. Jakarta : EGC. 4. Rokhaeni, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Harapan Kita. 5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. 6. A. Price, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. (2002). Pathophysiology Fourth Edition. Mosby Year Book. Michigan. 7. Doenges, Marylinn E. et al. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC. 8. Long. B. C. (2001). Perawatan Medikal Bedah ( Suatu Pendekatan Proses Keperawatan ). Yayasan IAPK Universitas Padjadjaran. Bandung.

19

9. Soeparman. Et al. (2000). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.

20