Anda di halaman 1dari 7

REKAM MEDIS DOKTER MUDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD WALED

Identitas Nama lengkap Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Status kawin Agama : Tn. S : 63 tahun : laki-laki : Buruh bangunan : Buntet : Sudah menikah : Islam

Nomor rekam medis : 211914 Tanggal masuk RS : 10 oktober 2010

Anamnesis [auto anamnesis ] Keluhan utama : Perut membesar

Riwayat penyakit sekarang : Os datang ke RSUD Waled diantar oleh keluarganya dengan keluhan perut membesar sejak satu bulan yang lalu, os merasakan perutnya semakin hari semakin membesar. Pada awalnya os hanya mengangap perutnya kembung biasa, os merasa perutnya melebar ke samping ketika os berbaring terlentang tetapi tidak disertai nyeri. Os juga merasa perutnya tegang dan terasa penuh. Selain itu, kaki os juga bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Os menyangkal adanya bengkak di wajah dan kelopak mata. Keluhan bengkak seperti ini baru dirasakan os untuk pertama kalinya.

Os mengaku matanya kuning sejak 1 bulan yang lalu, telapak tangan dan muka os juga terlihat kuning. Os menyangkal pernah mempunyai penyakit kuning sebelumnya. Os juga mengaku adanya panas 1 bulan, panas hilang timbul tidak setiap hari, panas naik turun tetapi os mengaku panasnya tidak sampai tinggi sekali. Os menyangkal panas disertai menggigil dan keringat dingin. Ketika panas os mengkonsumsi obat penurun panas dari warung. Keluhan lain yang os rasakan adalah mual yang terus menerus tapi os menyangkal ada muntah, os juga menyangkal pernah muntah darah sebelumnya. Os mengatakan nafsu makan berkurang semenjak os dirawat dirumah sakit selama dirumah os makan seperti biasa. Os mengaku badannya terasa lemas terutama dibagian kaki, sehingga os tidak bisa berjalan. Os mengaku BAK lancar dan tidak sakit, BAK berwarna seperti teh. BAB os lancar berwarna kuning, os mengaku pernah BAB bercampur darah sebelum masuk RS, BAB berwarna merah segar, 1 kali sekitar 1 gelas aqua. Os menyangkal adanya batuk dan sesak nafas. Os mengatakan sering mengkomsumsi jamu serbuk cap pegel linu, bintang tujuh, sariawan usus dan ulu hati. Os mulai mengkonsumsi jamu-jamuan mulai dari usia muda sampai sekarang kurang lebih 40 tahun. Os mengaku jika capek setelah bekerja os suka mengkonsumsi jamu-jamuan, tetapi os menyangkal rutin minum jamu-jamuan setiap hari. Os menyangkal sering mengkonsumsi alcohol, os juga menyangkal pernah transfuse sebelumnya. os juga menyangkal di pijat bagian perutnya. Os mempunyai riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu, os tidak rutin control berobat dan minu mobat darah tinggi. Tensi paling tinggi yaitu 200/150mmHg. Os menyangkal mempunyai penyakit kencing manis maupun asma. Os mengaku pernah dirawat di RS, pernah di operasi hernia tahun 2006. Os tidak mempunyai alergi terhadap obat, makanan, maupun minuman. 2

Riwayat penyakit dahulu : Os mengaku punya riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu meyangkal adanya penyakit kencing manis dan asma. Os pernah di opeasi hernia tahun 2006 Riwayat penyakit keluarga: Os menyangkal keluarganya mempunyai penyakit yang sama dengan yang os derita sekarang. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tinggi badan Berat badan Status gizi (normoweight) Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu tubuh : 170/80 mmhg : 112 x/menit : 22 x/menit : 37 C : Compos mentis : 165 cm :56 kg : BB/(TB) = 56 kg/(1,65) m = 56/2,72 = 20,5 kg/m

Status generalis Kepala Wajah Mata Telinga Hidung : Rambut hitam dan tidak rontok,tidak teraba benjolan : Tidak di temukan kelainan : Conjungtiva pucat, sclera ikterik, pupil isokor,reflek cahaya +/+ : Tidak di temukan tanda radang dan serumen : Tidak di temukan secret,tidak ada deviasi septum,tidak ada polip 3

Mulut dan tenggorokan

: Bibir tidak pucat, bibir basah, gusi tidak ada perdarahan, gigi karies molar 1 kanan bawah dan premolar 1 kiri atas, lidah tidak kotor, tonsil T1/T1.

Leher

: tidak ada pembesaran KGB,tidak ada pembesaran tiroid, JVP 5-2 cmH2O.

Thorax Paru I P P : Pergerakan dada simetris kanan dan kiri. : Fokal premitus taktil kanan dan kiri normal : Batas paru hepar : sonor ke pekak, Linea midclavicula dextra ics 6 Batas paru lambung: sonor ke timpani linea axilaris anterior sinistra ics8 A : Vesikuler +/+, whizzing -/-, Ronkhi -/-

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak terlihat iktus cordis : tidak teraba iktus cordis : Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas jantung atas Pinggang jantung : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS V linea midclavicula sinistra : ICS II linea parasternal sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : BJ Idan BJ II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Distensi, tidak terlihat benjolan ataupun sikatrik, tidak ditemukan venektasi dan spider nevi Palpasi : Nyeri tekan (-), Undulasi (+), hepar dan lien tidak bisa dinilai karena asites 4

Perkusi

: Redup, siffting dullness (+) ,

Auskultasi : Bising usus (+) normal Lingkar perut: 85 cm Ektremitas : Tidak terlihat benjolan, telapak tangan kuning. acral hangat, edema +/+ , kekuatan otot 5555 Pemeriksaan genital : Tidak di lakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang

Tgl Pmx Hb Leukosit Trombosit Eritrosit Hematokrit Diff. count Ureum Kreatinin SGOT SGPT Bil. Total Bil. Direct Bil. Indirect Na Kalium Clorida Alkali fosfatase Albumin Gamma GT HBS Ag Anti HCV

11-10-10 7,2 9.600 325,000 3,2 juta 20 0/0/1/77/3/9

12-10-10

13-10-10

16-10-10

17-10-10

18-10-10 7,2 7.500 229.000 3,25 juta 22 0/1/1/67/16/15

76 3,6 78 37 38 29,1 8,9 135 3,1 110 99 3,3 50 Negative Positif 2,8 3,6 71 33 29,9 19,0 10,9 84 86 16,4 65 34 13,9

Radiologi USG abdomen : prostat tidak membesar, buli cystitis tidak tambak vesiclithiasis, hepar tidak membesar, fatty liver, asites (+), ginjal kanan dan kiri normal, lien : splenomegali > 18cm, pancreas : densitas parenkim meningkat, kandung empedu cholecystitis.

RESUME Dari Anamnesis ditemukan : Perutnya terasa membesar sejak I bulan yang lalu Mata kuning, muka dan telapak tangan kuning sejak 1 bulan Terasa mual yang terus menerus Panas naik turun 1 bulan Edema tungkai di kanan dan kiri Minum jamu dalam jangka yang lama BAK seperti air teh Badan lemas Riwayat BAB berdarah Riwayat Hipertensi 4 tahun

Dari pemeriksaan fisik didapat: Mata : conjungtiva anemis, sclera ikterik Pemeriksaan abdomen: distensi, undulasi (+), siffting dullness (+), asites (+) DIAGNOSA : obs acites dan ikteric e.c sirossis hepatis

PENATALAKSANAAN Pengobatan : Terapi konservatif 6

Istirahat tirah baring diet rendah garam : untuk asites ringan di coba dulu dengan istirahat dan diet rendah garam serta penderita dapat berobat jalan dan apabila gagal maka penderita harus di rawat

diet Hati III

Farmakologi Nacl 1000 cc /24 jam Cefotaxim Ranitidin Furosemid Omeprazol Paracetamol 3x1gr 2x1amp 2x1amp 2x1tab 3x1amp

Spironolakton 100 mg 2x1tab Curcuma Albumin 100 cc 3x1 tab

PROGNOSIS Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Functionam :ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam