Anda di halaman 1dari 7

FORM PENDAFTARAN JOGJA JAVA CARNIVAL

Informasi Komunitas *)
Nama Komunitas/Perwakilan (yang akan disebutkan pada saat karnaval) Alamat lengkap :

Kota : Kode Pos : Propinsi : Telepon : Handphone : Email : Website :

*) Lampirkan Daftar Kegiatan dan Prestasi yang pernah diraih baik oleh Kelompok maupun
Individu dalam kelompok, lampiran ini akan menjadi salah satu pertimbangan dalam menentukan Calon Peserta Jogja Java Carnival

INFORMASI PENANGGUNJAWAB
Nama lengkap : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamat :

Kota : Kode Pos : Propinsi : Telepon/Fax : Handphone : Email : FB/Twitter : Website :

Foto : kapasitas 100 kb

PILIHAN TEMA KEAJAIBAN DUNIA


1. 2. 3. ........................................................ ........................................................ ........................................................

INFORMASI KEGIATAN
Apakah keikutsertaan dalam Carnaval ini mendapatkan sponsor/bantuan dari pihak lain? Ya, sebutkan ................................... Tidak Belum

ISI NAMA 3 PERSONIL PENDUKUNG UTAMA ANDA

Personil 1
Sutradara/Koreografer/ Perancang Artistik *) : *) coret yang bukan kriteria atau sebutkan

Nama lengkap : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamat :

Kota : Kode Pos : Propinsi : Telepon/Fax : Handphone : Email : FB/Twitter : Website :

Personil 2
Sutradara/Koreografer/ Perancang Artistik *) : *) coret yang bukan kriteria atau sebutkan

Nama lengkap : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamat :

Kota : Kode Pos : Propinsi : Telepon/Fax : Handphone : Email : FB/Twitter : Website :

Personil 3
Sutradara/Koreografer/ Perancang Artistik *) : *) coret yang bukan kriteria atau sebutkan

Nama lengkap : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamat :

Kota : Kode Pos : Propinsi : Telepon/Fax : Handphone : Email : FB/Twitter : Website :

URAIAN KEGIATAN
Karya Inovatif Jelaskan : (Dalam Bentuk Lampiran) 1. Konsep karya yang akan dipentaskan

2. Desain Vehicle dan Kostum (Gambar dilampirkan)

3. Inovasi apa yang ada dalam karya tersebut

4. Apa yang Anda harapkan mengikuti Jogja Java Carnival ini ?

5. Kegiatan apa saja yang akan Anda lakukan untuk mempersiapkan karya ini ?

BAHAN PENDUKUNG
VCD/DVD salah satu karya sebelumnya dapat disertakan, bisa lebih dari satu

Kirimkan dokumentasi Anda dalam bentuk VCD/DVD karya via pos ke :

Sekretariat : PANITIA HUT KOTA YOGYAKARTA KE-255


Jl. Tamansiswa No. 150 F Yogyakarta Telp. 0274-9740953 Fax : 0274-376022 Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kota Yogyakarta, Jl. Suroto No. 11 Telp. 0274-588025

E-mail : info255@jogjajavacarnival.com

www.jogjajavacarnival.com