Anda di halaman 1dari 3

Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

H. BAMBANG SUDIARTO, S.Kep NURYATI AGUS WAHYU JATMIKO, Amd.Kep ANITA MACHRUSSANTI, Amd.Kep DIDIK SUPRIYADI ANAK AGUNG PUTU, S, Amd AHMAD KUNDORI DADANG PRAWIRA M. Amd SUPRIYANTO. Amd JOKO SUGENG R EDI PRAYITNO ERNA YLIA ASTUTI DENNY RATNAWATI,Amd.Kep INDAHYATI, Amd.Kep SUKASRI HARI KUSWITO,Amd.Kep

Banyuwangi Banyuwangi

04-02-1967 19-11-1958

P P L P L L L L L L L P P P P L P P

S.I Keperawatan SPK Keperawatan Keperawatan SPK D.III S 1 Kepe. D.III Per. D.III Per. D.III anastesi SPK D.III Kep. D.III Kep. D.III Kep. SPK. 1 D.III Kep. D.III. Kep D.III. Kep

2009 1980 2001 2005 1982 2002 2009 2000 2002 2003 2006 1998 1998 2003 1999 2004 2003 2005

Kedawung Rt.1/4 Desa Aliyan Kec.Rogojampi Balak Kidul Rt.4/II Desa Balak Kec.Songgon Pakis Rt.2/5 Desa Songgon Kec.Songgon Rogojampi Rt.1/II Desa Rogojampi Kec.Rogojampi Padang Kidul, Ds Padang Krajan Rt 02/4 Gendoh Dsn Kendal Rt.02/3 Sumberbaru Singojuruh Desa Sukonatar , Srono Dsn Simbar, Ds.Tampo Dsn Krajan Ds.Bagorejo Gebang Rt. Benelan Kidul desa pakistaji Dsn Krajan Rt.02/2 Desa songgon Dsn Kemiren Rt.01/1 Desa singojuruh Dsn Umbulrejo Rt.04/5 Desa Bagorejo srono Dsn Krajan Rt.01/2 Alasmalang Dsn Krajan Rt.01/3 Temuasri sempu Genteng Regence B 15 Dusun Tojo Rt3/3 ds Temuguruh

Jember15-07-1974 Banyuwangi 07-06-1982

Banyuwangi, 27-09-1962 Gianyar, 16-01-1968 Tuban, 17-05-1973 Banyuwangi, 26-07-1977 Banyuwangi, 07-04-1979 Banyuwangi, 10-12-1969 Banyuwangi, 02-02-1077 Banyuwangi, 24-07-1975 Banyuwangi, 15-02-1980 Banyuwangi, 10-09-1981 Banyuwangi, 16-03-1976 Banyuwangi, 10-08-1982

TUTUS DETA WULANDARI, Amd. Kep Banyuwangi, 18-12-1989 DWI CANRA IRA, Amd. Kep.

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Songgon

Singojuruh

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA