Anda di halaman 1dari 3

Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Drs. Sumanto, Amd Kep Paidi, Amd Kep Nursamsiati, Amd Kep Sugeng Budi Prayitno Nanik Yumeini, Amd Kep Lilis Suryani, Amd Kep Yeti Sulistyorini, Amd Kep Arjudin Syafi'I Abbas Imam Ahmadi Amd, Kep Dwi Midha Ermawan, Amd Kep Jajuk Wahjuningsih Yunita Kusumawati Sukiman Purmanto Arys Munandar Ririn Wulandari Wagito Pairin Suharnanik Farid Hermansyah Faat Fauzi Ida Widiyati Lilik Sumiyati Suharman Budi Santoso H. T u s I a n a . SKM Pipit Estuti Retno Sri Hariyanti Ruswiyanto Hadi Kusmanto Katirin Kalung Lutvia Kurniawati Fitri Ayu Wardhani Nur Fitria

Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Jember Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Malang Jember Banyuwangi Jember Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Kulon Progo Bwi, Bwi, Bwi, Banyuwangi Pasuruan Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Jember Bwi, 19 Mei 1988 Bwi, 23 Maret 1990

28-12-1959 25-02-1965 01-02-1975 07-12-1966 01-05-1981 20-07-1982 16-03-1979 16-06-1974 22-03-1974 14-05-1981 27-06-1957 21-06-1971 22-01-1969 11/11/1973 31-12-1967 2/9/1974 1/4/1970 1/10/1973 5/11/1978 30-12-1981 3/4/1980 13/3/1982 21-03-1957 11-09-1961 18-10-1979 26-1-1967 7/9/1957 2/7/1970 25-5-1968 3/4/1964 23-2-1983

L L P L P P P L L L P P L L L P L L P L L P P L L L P L P L P P P

D III Kep D III Kep D III Kep SPK D III Kep D III Kep D III Kep SPK D III Kep D III Kep SPKU+ P2B SPK+P2B SPK D.III Kep SPK AKPER SPK SPRG SPK AKPER AKPER AKPER SPK SPK SPK Training SPK SPK SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

2002 1998 1996 1987 2002 2004 2002 1993 1997 2002 1997 1991 1988 2009 1988 1995 1990 1993 2001 2003 2002 2003 22-09-1982 05-02-1983 12-10-1997 8/4/1978 26 - 6 - 1989 14 - 7 - 1988 27 - 10 - 2001 12/9/2005 10/15/2011 9/12/2011

145/01/D-III.KEP./2011 141/2011

Krajan 02/05 Kedungrejo Krajan 02 / 11 Tembokrejo Krajan 01/18 Tembokrejo Krajan 01/13 Tembokrejo Palurejo 01/01 Sumbersewu Krajan 01/01 kedungrejo Kumendung 04/03 Tegalpare 02/02 Wringinputih Krajan 02/02 Sb. Sewu Krajan 01/06Tb. Rejo Sumberberas-Muncar Sumberberas-Muncar Sumberberas-Muncar Kedungasri-Tegaldlimo Sumberberas-Muncar Kedungrejo-Muncar Sumberberas-Muncar Sumberberas-Muncar Kedunggebang-Tegaldlimo Plampang-Cluring Jatirejo-Purwoharjo Bagorejo-Srono Dsn Krajan 2/2 Blambangan Dsn Krajan 3/4 Tembokrejo Dsn Krajan 4/2 Tapanrejo Dsn Krajan Rt 05 Dsn Palurejo Rt 03 Dsn Kalimati Rt 04 Dsn Palurejo Rt Dsn Krajan Rt RW Dsn Palurejo Rt Umbulrejo 03/04 Desa Bagorejo srono Kalimati 01/04 Desa Kedungrejo Muncar

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Kedungrejo

Sumberberas

Tapanrejo

Tembokrejo

Pkm Kedungrejo Pkm Kedungrejo

35.10.08.029 35.10.08.027

P2T/6930/03.02/XII/2010 P2T/10600/03.02/01/XII/2011

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA