Anda di halaman 1dari 5

Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Suprapto Sutrisno Dian Purnamasasi Evi Dwi Fatmawati Andriono Yeti Dwi Riris Rita Yulianti Markuadi DHONI HADI SULISTYO SUPRIYANTO DENY RATNASARI JOKO SUPADI SUWARTIK ENY PURWATI A. FAUZI YUSUF ELOK SARI UTAMI WARDANA DIANA INUNG KARTININGSIH FINDY SETYORINI APRILIA YUNI ARISTAWATI H. SUDARMAWAN, SKM. H. SURYANTO H. WAHYUDI,Amd.Kep. Hj. BUDHIYATI MUKLAS NURJAENI,Amd.Kep. KARTINI,Amd.

Sidoarjo Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi TLGUNG, 24-5-1969 BWI, 06-08-1960 BWI, 22-06-1962 BWI, 17-04-1956 BWI, 05-07-1965 LUMJG, 05-07-1966 BWI, 20-08-1977

08 - 03 - 1965 17 - 07 - 1971 14 - 10 - 1981 07 - 03 -1974 02- 05 - 1976 27- 11 - 1977 08-07-1980 17-04-1977 20-07-1979 22-08-1979 02-11-1980 06-11-1977 05-09-1979 24-05-1981 09-04-1980 22-03-1984 21-04-1983 21-07-1986 20-06-1984

L L P P L P P L L L P L P P L P P P P L L L P L L P

SKM D3 Keperawatan D3 Keperawatan S1 Keperawatan SPK SPK D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan SKM SPK AKPER SPR SPK AKPER AKPER

1985 2002 2000 2009 1999 1997 2002 2004 2001 2000 2002 2000 2001 2007 2002 2005 2004 2006 2006 2010 1987 2002 1976 1986 2004 2000

Simbar Tampo Kepatihan cluring Sukomukti Srono Kembiritan Genteng Krajan Tamanagung Rejosari Benculuk Plampangrejo Trembelang Cluring Sumberwaru Tamanagung Cluring Purwosari Benculuk Cluring Kaliboyo Kradenan Purwoharjo Sumberwaru Tamanagung Cluring Purwoharjo Kec. Purwoharjo Krajan Tegalharjo Glenmore Rejomulyo Sarimulyo Cluring Kebonsari Benculuk Cluring Krajan Tampo Cluring Krajan Tampo Cluring Krajan Benculuk Cluring Tapanrejo, RT.04/IV Muncar Kedungringin, RT.04/I Temurejo Krajan RT.02/II Cluring Simbar I RT.01/IV Tampo Krajan, RT.02/VIII Plampangrejo Simbar I, RT.03/II Tampo Plosorejo, RT.01/IV Kaliploso

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM


35.10.11.009 35.10.11.114 35.10.11.113 35.10.11.115 35.10.11.110 35.10.11.112

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Per. Ponkesdes JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB JPKMB SWADAYA SWADAYA SWADAYA SWADAYA SWADAYA Tampo

35.10.11.104 35.10.11.118 35.10.11.104 35.10.11.116 35.10.11.108 35.10.11.122 35.10.11.106

082141474966

35.10.11.119 35.10.11.123 35.10.11.111 35.10.11.105 35.10.11.003 35.10.11.109 35.10.11.120 35.10.11.121 35.10.11.107 35.10.11.117

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA