Anda di halaman 1dari 5

Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Ordiono Basuki Sutikno Wiri Puji Astutik Sri Rahayu Dodi Setiawan H.Tulus Ediyanto Sukarsi Wijianik,Amd.Kep. H.Agus Yulianto H.Miseni H.Agus Hartonoo Sonika Kurniawan ANDI SUSILA. N ELY N.F.
FARIDA NUZULIYAH MIFTAHUL FITRIYAH RICO AGUNG SUBEKTI WINARNO

Bwi.05/06/1968 Bwi.27/07/1968 Bwi.16/12/1978 Bwi.01/10/1974 Bwi.29/12/1982 Bwi,10-11-1956 Bwi,07-04-1963 Bwi,30-10-1969 Bwi,22-07-1956 Bwi,13-02-1969 Bwi,17-08-1971 Bwi,18-01-1978 Bwi,10-4-1988 Bwi, 09-03-1984
BWI, 2/4/82 BWI, 25/6/86 BWI, 21/7/89 BWI, 27/5/85 P P L L

L L P P L L L P L L L L P P

SPK SPK Akper SPRG D3 Keperawatan Perawat SPK Akper SPKC SPK SPK Akper AKPER AKPER
D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan D3 Keperawatan

1987 1988 2002 1994 1980 1983 2002 1975 1989 1991 2002 2008 2005

Wringinagung Cluring Yosomulyo Genteng Kaligondo Jajag Tamansari Jajag Karangdoro Karangdoro Karangmulyo Kalibaru Dasri

SITI ROWIYAH IBNI UTOMO SUGIMIN SUMANTRI MANSUR SULIS SETYOWATI ANGGA MARDIKA

Banyuwangi Surabaya Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi

4-6-1964 24-7-1973 17-3-1973 1-2-1972 5-4-1969 4-9-1981 1-12-1986

P L L L l P L

SPK SPRG SPK D.III Keperawatan SPK SPK D.III Keperawatan

1984 1991 1994 1992 1989 2000 2007

Tm.suruh RT 03/III Bangorejo Banje 03/I Desa Bubuk Rg.jampi Kr.doro RT 01/II Tegalsari Ys.winangun RT 02/II jajag Sidorejo 03/III Ysmulyo Bulurejo 06/I Ngadirejo Pw.harjo Krajan 2/II Siliragung

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Yosomulyo

Tegalsari

JPKMB
RSIA ABDI FAMILI JAJAG RSIA ABDI FAMILI JAJAG RSIA ABDI FAMILI JAJAG RSIA ABDI FAMILI JAJAG 278 279 280 281

Jajag PNS PNS PNS PNS PNS CPNS

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA