Anda di halaman 1dari 3

Nama Profesi KOMISARIAT

1 2

PPNI ..
3 4 5 6 7 8 9

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NAMA

TEMPAT, TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN PROFESI

Nama INSTITUSI PENDIDIKAN (Lengkap)

Tanggal Lulus LULUS

NOMOR IJASAH

ALAMAT RUMAH

Rachmad Susiyanik M. Zakiyul Ghulam Lailatul Lutfiani Hendri Subroto Sismiatun Adi Karsono Ahmat Turmudi Yati Aniningsih, S. Kep Khusnah Hariyati, Amd. Kep Ahmad Guna E W Deni Yudo Kuswantoro

Banyuwangi Banyuwangi Gresik Banyuwangi Banyuwangi Banyuwangi, 04-07-1959 Surabaya, 29-04-1966 Banyuwangi, 11-11-1967 Banyuwangi, 08-06-1972 Banyuwangi, 01-05-1976 Banyuwangi, 02-06-1983 Banyuwangi, 27-06-1976

7-Sep-1968 7-May-1973 3-Jan-1983 14-Aug-1978 12-Jan-1982

L p L p L P L L P P L L

SPK SPRG AKPER AKPER SPRG SPK SPK SPK S1 Kep AKPER SPRG SPK

1988 1991 2003 2000 2004 1983 1985 1987 2007 1997 2001 1995

Palurejo 03/17 Tembokrejo - Muncar Sidorejo 6/II Purwoharjo Sumberwadung 40/16 Kaligondo Canga'an 7/III Genteng Wetan Pandan 1/II Kembiritan Krajan 3/I Dasri Pandan, 2/II Kembiritan Krajan, 01/II Sempu Krajan, 03/V Gtg Kulon Sumberjo, 2/I Parijatah Yosowinangun, Rt 03/II Jajag Resomulyo, 03/II Gtg Wetan

10

11

12

13

14 MASA LAKU STR

15

16

TEMPAT KERJA

NIRA(no anggota NO SERTIFIKAT prof) UJI KOM

NO.STR(Srt Tanda Reg)

NO. SIK (Srt Ijin Kerja)

NO. SIPP (Srt Ijin Praktek Mandiri

Gentengkulon

Kembiritan

Kode Provinsi

PROVINSI

11 NANGGROE ACEH DARUSSALAM 12 SUMATERA UTARA 13 SUMATERA BARAT 14 RIAU 15 JAMBI 16 SUMATERA SELATAN 17 BENGKULU 18 LAMPUNG 19 KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 31 DKI JAKARTA 32 JAWA BARAT 33 JAWA TENGAH 34 D I YOGYAKARTA 35 JAWA TIMUR 36 BANTEN 51 B A L I 52 NUSA TENGGARA BARAT 53 NUSA TENGGARA TIMUR 61 KALIMANTAN BARAT 62 KALIMANTAN TENGAH 63 KALIMANTAN SELATAN 64 KALIMANTAN TIMUR 71 SULAWESI UTARA 72 SULAWESI TENGAH 73 SULAWESI SELATAN 74 SULAWESI TENGGARA 75 GORONTALO 81 M A L U K U 82 MALUKU UTARA 94 PAPUA